Mẫu số 01/PYC (Kèm theo Thông tư số 34/2014/TT BTNMT ngày 30 tháng 6 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do Hạnh phúc Sầm Sơn, ngày 24 thá[.]
Trang 1Mẫu số 01/PYC
(Kèm theo Thông tư số 34/2014/TT-BTNMT
ngày 30 tháng 6 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ
Tài nguyên và Môi trường)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-Sầm Sơn, ngày 24 tháng 4 năm 2023
PHẦN GHI CỦA NGƯỜI
NHẬN HỒ SƠ Vào sổ tiếp nhận hồ sơ:
……… Giờ … phút, ngày
…/…/… Quyển số …… Số thứ
tự ………
Người nhận hồ sơ
(Ký, ghi rõ họ tên)
PHIẾU YÊU CẦU CUNG CẤP DỮ LIỆU ĐẤT ĐAI
Kính gửi:
- Chi nhánh văn phòng đăng ký đất đai Tp Sầm Sơn, tỉnh Thanh Hóa
- Phòng tài nguyên môi trường thành phố Sầm Sơn, tỉnh Thanh Hóa
1 Tên tổ chức, cá nhân yêu cầu cung cấp dữ liệu:
Lê Văn Biên Sinh năm 1951
Số CCCD : 038051008535 cấp ngày 20/8/2021 tại Cục cảnh sát quản lý hành chính về trật tự xã hội;
Quốc tịch : Việt Nam
2 Địa chỉ: Tổ dân phố Kiều Đại, phường Quảng Châu, thành phố Sầm Sơn, tỉnh Thanh Hóa
3 Số điện thoại : 0356.243.906
4 Danh mục và nội dung dữ liệu cần cung cấp của thửa đất số 669, tờ bản
đồ địa chính số 01, diện tích 710 m2, chủ sử dụng đất là ông Nam (Bản đồ 299); Bản đồ năm 1994 là thửa số 121, tờ bản đồ số 03, diện tích 632 m2 đứng tên chủ
sự dụng đất là ông Lê Văn Linh; địa chỉ: Tổ dân phố Kiều Đại, phường Quảng Châu, thành phố Sầm Sơn, tỉnh Thanh Hóa
Đánh dấu "X" vào nội dung cần cung cấp thông tin):
□ Thửa đất 1
□ Người sử dụng đất 2
□ Quyền sử dụng đất
□ Lịch sử biến động
□ Quy hoạch sử dụng đất
□ Trích lục bản đồ
□ Hạn chế về quyền
□ Giá đất
Trang 2□ Tài sản gắn liều với đất
□ Tình trạng pháp lý
□ Trích sao GCNQSDĐ, sổ theo dõi cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất mang tên Lê Văn Linh
□ Giao dịch đảm bảo
□ Tất cả thông tin trên
5 Mục đích sử dụng dữ liệu: Bảo vệ quyền và lợi ích hợp pháp của người sử
dụng đất
6 Hình thức khai thác, sử dụng và phương thức nhận kết quả: 01 bộ, nhận trực
tiếp
□ Bản giấy sao chụp
□ Gửi EMS theo địa chỉ
□ Nhận tại nơi cung cấp
□ Fax
□ Lưu trữ điện tử USB, CD
7 Cam kết sử dụng dữ liệu: Tôi cam đoan không sử dụng dữ liệu được cung cấp trái với quy định của pháp luật và không cung cấp cho bất kỳ bên thứ ba nào khác
Lê Văn Biên