(Ban hành kèm theo Thông tư số 17/2012/TT BYT ngày 24 tháng 10 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp lại Giấy chứng sinh Kính gửi H[.]
Trang 1(Ban hành kèm theo Thông t s ư ố 17/2012/TT-BYT ngày 24 tháng 10 năm 2012
c a B tr ng B Y t ) ủ ộ ưở ộ ế
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Ộ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúc ộ ậ ự ạ
-Đ N -Đ NGH Ơ Ề Ị C p l i Gi y ch ng sinh ấ ạ ấ ứ Kính g i ử :
H tên m /ng i nuôi d ng: ọ ẹ ườ ưỡ
S Ch ng minh nhân dân/H chi u: ố ứ ộ ế
Đ a ch : ị ỉ Sinh cháu: ngày: tháng: năm: 20
T i: ạ
Tên d ki n c a cháu: ự ế ủ
Đã đ c c quan c p Gi y ch ng sinh: tháng ượ ơ ấ ấ ứ năm Đ ngh c quan ề ị ơ c p l i Gi y ch ng sinh cho cháu vì:ấ ạ ấ ứ 1- M t/th t l c/rách nátấ ấ ạ 2- Nh m l n trong Gi y ch ng sinh l n tr c (Ghi c th s nh m ầ ẫ ấ ứ ầ ướ ụ ể ự ầ l n): ẫ
3- Khác (Ghi c th ) □ ụ ể
Xác nh n c a t tr ậ ủ ổ ưở ng dân ph / ố tr ưở ng thôn (Ký tên, ghi rõ h tên) ọ , ngày tháng năm 20
Ng ườ i làm đ n ơ
(Ký tên, ghi rõ h tên) ọ