Mẫu số 02/THE: Đơn đề nghị cấp lại thẻ bảo hiểm y tế được dùng trong trường hợp thẻ BHYT bị mất, rách, hỏng thì viết mẫu đơn này nộp lên cơ quan Bảo hiểm xã hội đề nghị cấp lại, để thuận tiện cho việc khám chữa bệnh. Xem thêm các thông tin về Đơn đề nghị cấp lại thẻ BHYT tại đây
Trang 1Mẫu số 02/THE
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
, ngày tháng năm 20
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI THẺ BẢO HIỂM Y TẾ Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố
Tên tôi là: Nam/nữ: Năm sinh:
Địa chỉ:
Thẻ BHYT số:
Thời hạn sử dụng từ ngày / / đến ngày / /
Lý do cấp lại thẻ BHYT:
Đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp lại thẻ BHYT để thuận tiện khi đi khám chữa bệnh theo chế độ BHYT XÁC NHẬN CỦA TỔ CHỨC, ĐƠN VỊ (HOẶC UBND XÃ, PHƯỜNG, THỊ TRẤN) , ngày tháng năm
NGƯỜI ĐỀ NGHỊ
(Ký, ghi rõ họ tên)