Bài 13 điều tra xử lý dịch

Dịch:Dịch: là sự xuất hiện bệnh truyền nhiễm với số người mắc bệnh vượt quá số người mắc bệnh dự tính bình thường trong một khoảng thời gian xác định ở một khu vực nhất định; nói cách

NGUYÊN TẮC ĐIỀU

TRA VÀ XỬ LÝ MỘT VỤ DỊCH

BS.CKII: Nguyễn Trung Nghĩa

MỤC TIÊU BÀI HỌC

1 Hiểu được các khái niệm: Dịch, Vụ dịch, chùm

ca bệnh, sự lan truyền dịch

2 Nắm được mục đích, ý nghĩa và khi nào

tiến hành điều tra vụ dịch

3 Nắm vững nội dung các bước cơ bản tiến hành

điều tra vụ dịch;

4 Biết lựa chọn biện pháp xử lý dịch

1 CÁC KHÁI NIỆM: DỊCH, VỤ

DỊCH, CHÙM CA BỆNH, SỰ LAN TRUYỀN DỊCH

1.1 Dịch:

Dịch: là sự xuất hiện bệnh truyền nhiễm với số

người mắc bệnh vượt quá số người mắc bệnh dự tính bình thường trong một khoảng thời gian xác định ở một khu vực nhất định; nói cách khác, đó là sự gia tăng tỷ lệ mới mắc bệnh vượt quá ngưỡng bình thường vốn có trong một giới hạn không gian, thời gian, ở một cộng đồng dân

cư xác định.

1.2 Vụ dịch, chùm ca bệnh :

- Vụ dịch: là chỉ các trường hợp bệnh có liên quan với nhau và có cùng một nguyên nhân

Chùm ca bệnh: Là tập hợp các ca bệnh xuất hiện tương đối bất thường, trong cùng không gian và thời gian tại một vùng, một địa điểm

* Dịch thường bắt nguồn từ một nguồn lây đầu tiên, sau

đó các cá thể cảm nhiễm có thể tiếp xúc với một hay nhiều nguồn lây khác nhau, từ đó dịch lan rộng.

* Số ca bệnh trong vụ dịch phụ thuộc vào các yếu tố gây

bệnh, phương thức lây truyền, kích cỡ và loại hình dân cư phơi nhiễm, địa điểm, thời gian…Do đó , có những bệnh có tốc độ lây lan rất nhanh, có bệnh lây lan chậm.

1.3 Sự lan truyền dịch:

Một vụ dịch thông thường có 3 giai đoạn:

- Giai đoạn tiền dịch: Quá trình phơi nhiễm/tiếp xúc với

nguồn bệnh tăng.

- Giai đoạn phát dịch: Số ca bệnh mắc mới tăng lên nhanh

chóng, phạm vi và quy mô dịch mở rộng.

- Giai đoạn sau dịch: dịch lui dần, mức phát bệnh trở lại

bình thường (dịch có thể chấm dứt hoặc chuyển thành bệnh lưu hành địa phương).

Các giai đoạn của vụ dịch :

2 ĐIỀU TRA DỊCH:

Điều tra dịch là tổ chức và tiến hành thu thập đầy đủ thông tin dịch tễ học cần thiết về cường

độ và sự phân bố bệnh trong cộng đồng nhằm đạt được mục tiêu của dịch tễ học trong một chương trình đã hoạch định.

- Mô tả sự lan truyền bệnh và dân số nguy cơ.

-Lựa chọn các hoạt động can thiệp thích hợp để kiểm soát dịch.

-Tăng cường hoạt động dự phòng để tránh dịch

bệnh bùng phát trở lại trong tương lai.

→ Giám sát, kiểm soát và phòng chống dịch

Tại sao phải điều tra vụ dịch ?

- Do yêu cầu của cộng đồng nơi xãy ra dịch

- Là cơ hội tốt cho nghiên cứu và đào tạo: là cơ hội duy nhất để nghiên cứu sự phát triển tự nhiên của bệnh Điều tra vụ dịch đòi hỏi tư duy logic, khả năng giải quyết vấn đề, khả năng xét đoán và hiểu biết về dịch tễ học…

Tại sao phải điều tra vụ dịch: (tt)

- Điều tra dịch để cân nhắc đề xuất và triển khai thực hiện các chương trình, xác định các vấn đề

- Điều tra dịch, trong nhiều trường hợp cũng còn

…

2.2.2 Khi nào tiến hành điều tra vụ dịch?

- Khi nhận được báo cáo về một vụ nghi là dịch

- Khi phân tích định kỳ các số liệu giám sát dịch tễ phát hiện có sự gia tăng tỷ lệ mới mắc, tăng số tử vong một cách bất thường

- Khi nhà lâm sàng cảnh báo cho cơ quan y tế về sự xuất hiện bất thường của bệnh tại bệnh viện hay phòng khám

- Khi cộng đồng phát hiện các trường hợp tử vong, mắc bệnh không đến khám ở các cơ sở y tế

- Có hiện tượng tử vong không rõ nguyên nhân hoặc nguyên nhân bất thường

3 CÁC BƯỚC TIẾN

HÀNH ĐIỀU TRA MỘT

VỤ DỊCH

Bước 1 Chuẩn bị cho cuộc điều tra thực địa

Bước 2 Xác minh chẩn đoán

Bước 3 Khẳng định sự tồn tại của vụ dịch

Bước 4 Định nghĩa ca bệnh

Bước 5 Tiến hành mô tả dịch bệnh theo thời gian, địa điểm và

con người

Bước 6 Xây dựng giả thuyết về dịch

Bước 7 Đánh giá và kiểm định giả thuyết

Bước 8 Hoàn thiện giả thuyết và thực hiện nghiên cứu bổ sung

Bước 9 Áp dụng các biện pháp phòng ngừa và kiểm soat

Bước 10 Thông báo kết quả điều tra vụ dịch:

10 BƯỚC TỔ CHỨC ĐiỀU TRA VỤ DỊCH

Bước 1: Chuẩn bị cho cuộc điều tra thực địa

1 Yêu cầu :

Hiểu biết khoa học và đầy đủ phương tiện.

2 Những công việc cần làm ngay :

- Thảo luận với người có kinh nghiệm và hiểu biết (xin ý kiến chuyên gia).

-Xem lại y văn và tập hợp tài liệu có ích (bài báo, mẫu câu hỏi )

- Tham khảo phòng xét nghiệm để chuẩn bị đầy đủ dụng cụ lấy mẫu, môi trường vận chuyển, thiết bị cần thiết

(máy tính, máy ghi âm, )

-Chuẩn bị hành chính (thủ tục giấy tờ liên hệ, giấy

công tác,…).

-Xác định vị trí, vai trò của mình trong điều tra , cần gặp ai

1.3 Nội dung chuẩn bị xuống thực địa:

1.3.1 Chuẩn bị thông tin về dịch bệnh:

Sử dụng kiến thức, kinh nghiệm và tình hình giám sát dịch tễ học thường xuyên ở địa phương để có hướng chẩn đoán sơ bộ:

+ Mời các chuyên ngành có liên quan cùng đi điều tra

dịch.

+ Mời cán bộ phòng thí nghiệm để mang theo dụng cụ và lấy mẫu bệnh phẩm

1.3 Nội dung chuẩn bị xuống thực địa (tt)

1.3.2 Thành lập đội chống dịch lưu động bao gồm: CB dịch tễ, lâm sàng , xét nghiệm,

môi trường, tuyên truyền

- Phân công chức năng nhiệm vụ của đội

trưởng và các thành viên

1.3 Nội dung chuẩn bị xuống thực địa: (tt)

3.Chuẩn bị đồ dùng cá nhân: mang theo quần

áo, mùng mềm, thực phẩm

4.Chuẩn bị phương tiện bảo vệ cá nhân : Quần

áo chuyên dụng vô trùng, mũ, kính, găng tay, khẩu trang, ủng,

5.Chuẩn bị dụng cụ và hóa chất cần thiết : Cloramin B, máy phun, thuốc diệt côn trùng.

6.Chuẩn bị vật dụng cần thiết cho việc điều tra : Mẫu phiếu điều tra, dụng cụ khám bệnh: ống nghe, máy đo huyết áp, nhiệt kế, ống nghiệm lấy mẫu bệnh phẩm, test-kit để chẩn đoán nhanh,… máy quay phim, chụp ảnh

1.3 Nội dung chuẩn bị xuống thực địa: (tt)

1.3.7 Tập huấn cho đội điều tra:

- Phải có kiến thức và đủ phương tiện

- Nắm vững mục tiêu, nhiệm vụ của cuộc điều tra

- Mối liên quan giữa cuộc điều tra và lựa chọn hoạt động phòng, chống nhằm giảm thiểu số mắc và chết

- Vai trò và trách nhiệm của từng người ở thực địa

3 Nội dung chuẩn bị xuống thực địa: (tt)

• Xác định biến số hoặc hội chứng/triệu chứng chính cần điều tra và tập huấn nhanh mỗi thành viên để nắm vững những thông tin cần thiết, cách thu thập và ghi nhận những thông tin này vào các phiếu, mẫu biểu theo trách nhiệm của từng thành viên, (bảng kê danh sách để tóm lược kết quả phân tích theo thời gian, không gian và nhóm người, đường cong dịch tễ, bản đồ chấm, bản phân tích về các yếu

tố nguy cơ như tuổi, giới, nghề nghiệp, tiền sử tiêm chủng)

1.3.8 Chuẩn bị phương tiện đi lại; ăn, ở, làm việc.

9.Chuẩn bị cho cộng đồng được điều tra:

Thông báo, nêu rõ mục đích, ý nghĩa điều tra

và đề nghị sự hỗ trợ, hợp tác

1.3 Nội dung chuẩn bị xuống thực địa: (tt)

Bước 2 Xác minh chẩn đoán

- Phải làm trước tiên, căn cứ vào nhận định điều tra

sơ bộ của thông báo dịch hoặc căn cứ vào hội chứng lâm sàng của bệnh nhân, mùa dịch,… mà mời bác sỹ lâm sàng, dịch tễ, xét nghiệm và các bác sỹ chuyên khoa khác để cộng tác điều tra dịch

- Mỗi trường hợp bệnh được báo cáo: Trước hết cần

hỏi kỹ BN hoặc người nhà, đồng thời kiểm tra để khẳng định rằng các triệu chứng của họ có đúng với định nghĩa ca bệnh mà ta đang quan tâm; với các BN đang điều trị cần xem xét lại diễn biến LS thảo luận với Bác sĩ điều trị, nếu có điều kiện lấy bệnh phẩm thích hợp gửi XN

- Khi có kết quả XN cần thảo luận kỹ với các cán

bộ chuyên môn trong đội điều tra, BS điều trị

và cb XN xem các kết quả này có phù hợp với

LS không? Nếu không có thể xin ý kiến chuyên gia hoặc cán bộ quản lý chương trình

- Xác minh chẩn đoán căn cứ vào dấu hiệu LS, CLS có thể trước hết là chẩn đoán lâm sàng và sau đó bằng xét nghiệm tuy nhiên không nhất thiết XN tất cả mọi ca bệnh

Bước 2 Xác minh chẩn đoán (tt)

Bước 2 Xác minh chẩn đoán (tt)

+ Sau khi ca bệnh đầu tiên được chẩn đoán cần điều trị kịp thời và chủ động tìm kiếm các ca bệnh có các dấu hiệu và triệu chứng tương tụ ở nơi khác Cần có biện pháp quản lý ca bệnh đã phát hiện để đề phòng

sự lây nhiễm, lan rộng dịch

+ Việc phát hiện BN không chỉ thực hiện ở các cơ sở

Bước 3: Khẳng định sự tồn tại của vụ dịch

- Có thể dựa vào báo cáo từ hệ thống giám sát hoặc kết quả phân tích số liệu từ hệ thống giám sát về

sự tăng lên bất thường có ý nghĩa của các ca bệnh

- Vụ dịch có thể được xác định bằng cách so sánh

số mắc mới với số ca bệnh đã xuất hiện trong thời gian trước đó ở một cộng đồng, một khu vực nhất định, trong khoảng thời gian nhất định.

1 Thường thì một vụ dịch có một nguyên nhân chung nhưng cũng có khi chỉ là những ca bệnh rời rạc không liên quan đến nhau Vì vậy, cần xác định số kỳ vọng là bao nhiêu? Để xác định nhóm

ca bệnh có phải là vụ dịch không?

Bước 3 Khẳng định sự tồn tại của vụ dịch (tt)

2. Cần chú ý rằng khi số ca bệnh vượt quá ngưỡng xảy ra dịch hoặc số trường hợp mắc bệnh cao hơn mức bình thường trước đó nhưng

khi kết luận là dịch phải: Chú ý xem xét một cách

thận trọng , khách quan vì số mới mắc có thể tăng lên do nhiều nguyên nhân khác nhau,

ví dụ:

-Sự tăng cường hoạt động giám sát phát hiện

ca bệnh nhiều hơn,

- Thay đổi tiêu chuẩn chẩn đoán ca bệnh,

- Thay đổi về kỹ thuật chẩn đoán,

- Sự đột biến về dân số

Bước 4 Định nghĩa ca bệnh và chẩn đoán

*Ca bệnh được chẩn đoán cả về lâm sàng và về xét nghiệm,

*Ca bệnh có lâm sàng điển hình nhưng không hoặc chưa có xét nghiệm,

- Tuổi, giới, dân tộc, nghề nghiệp, tiền sử tiêm chủng: sẽ cho biết về đặc điểm dịch tễ học mô tả

để xác định những đối tượng có nguy cơ mắc bệnh

4.2 Xác định chẩn đoán và tính số mắc bệnh (tt)

-Lâm sàng, ngày mắc bệnh, nhập viện, tử vong:

sẽ mô tả quá trình diễn biến, mức độ nghiêm trọng của bệnh

- Tất cả những thông tin trên được thu thập theo mẫu

Bước 5 Tiến hành mô tả dịch bệnh theo thời

gian, địa điểm và con người

Tập trung trả lời các câu hỏi cơ bản:

- Bệnh gì đã gây ra dịch?

- Nguồn lây nhiễm là gì?

- Phương thức lây truyền như thế nào?

- Có thể giải thích về vụ dịch như thế nào?

Mô tả dịch theo 3 yếu tố:

- Thời gian - Khi nào?

- Địa điểm - Ở đâu?

- Nhóm người - Ai mắc

bệnh?

Dùng phương phápDTHphântích kiểm

định giả thuyết.

5.1 Phân tích số liệu theo thời gian

Thông thường trình bày diễn biến của dịch bằng cách vẽ biểu đồ các ca bệnh theo ngày mắc bệnh được gọi là đường cong dịch tễ để biểu thị mức

độ và xu hướng phát triển của dịch

Dịch đang ở thời điểm nào, diễn biến tiếp theo của dịch sẽ như thế nào,…

Nếu xác định được tên bệnh và thời gian ủ bệnh của nó có thể suy ra thời kỳ phơi nhiễm và lập mẫu điều tra tập trung vào thời kỳ này

5.1 Phân tích số liệu theo thời gian (tt)

CÁCH VẼ ĐƯỜNG CONG DỊCH TỄ:

Trước hết phải biết ngày mắc bệnh của từng trường hợp sau đó chọn thời gian trên trục X dựa vào thời gian ủ bệnh (nếu biết) và thời gian xảy

ra dịch mà ta chọn

-Đơn vị thời gian trên trục X thường là ¼ (1/3 – 1/8) thời gian ủ bệnh khảo sát Thí vụ viêm dạ dày ruột do Clostridium perfringens có thời gian

ủ bệnh 10 -12 giờ, đơn vị trên trục X là 2 -3 giờ

là thích hợp

-Nếu ca bệnh ít có thể chọn đơn vị trục X và Y bằng nhau để mỗi ca bệnh/thời gian là 1 ô vuông

Giải thích đường cong dịch :

- Nếu đường lên của đường cong dịch có độ dốc cao, nhưng đường cong xuống thoai thoải hơn thì có thể cho biết các trường hợp bệnh xảy ra là

do bị phơi nhiễm cùng một nguồn lây trong khoảng thời gian tương đối ngắn và các trường hợp mắc bệnh có thể xảy ra trong khoảng một thời kỳ ủ bệnh

-Nếu thời gian phơi nhiễm dài đường cong dịch

sẽ có hình cao nguyên thay vì hình đỉnh

CÁCH VẼ ĐƯỜNG CONG DỊCH TỄ: (tt)

-Trường hợp đường cong dịch có hình dích dắc

nguồn lây, thời gian phơi nhiễm

- Đối với dịch bệnh có đường lây truyền từ người

nhiều đỉnh liên tiếp cao thấp khác nhau

Mô tả vụ dịch theo thời gian :

Số trường hợp mắc thương han theo tuần

NGUỒN LÂY NHIỄM

Thường gặp lây truyền qua thức ăn, số đông người

phơi nhiễm trong thời gian ngắn

LÂY QUA TRUNG GIAN TRUYỀN BỆNH

Có hơn 20 ca bệnh trong ngày đầu: là sự gia tăng đột biến do có

số đông người phơi nhiễm cùng một lúc.

 Chỉ có 1 đỉnh.

 Đường cong dịch tễ tương ứng cách lây truyền điểm

 Không có đuội vì nguồn lây chấm dứt sau bữa tiệc.

5.2 Mô tả dịch theo địa điểm:

Không chỉ cho biết phạm vi mở rộng của dịch theo địa danh mà còn biểu thị độ tập trung của các ca bệnh và mô hình dịch

Bệnh nhân sống, làm việc và có thể bị phơi nhiễm ở đâu Người ta sử dụng thông tin về địa điểm cư trú trên mẫu biểu báo cáo ca bệnh hoặc bảng kê danh sách để vẽ lên bản đồ theo dõi dịch bệnh theo không gian Nếu có đủ số liệu về dân số thì thể hiện tỷ lệ mắc mới trên bản đồ vùng

* Dùng bản đồ chấm (spot map) là phương pháp đơn giản để mô tả địa điểm:

Ea S up

M 'D rak

Ea H'leo

Ea Kar Buon Don Cu M'gar

Kron g Buk

Krong Pak

Kron g Nan g

B M Thuot

Dùng bản đồ chấm (spot map) là phương pháp đơn

giản để mô tả địa điểm

Krong Ana

Krong Bong

Lak

Bệnh tả ở Đắc Lắc 2010

Tình hình SXHD tại KVPN phân theo tỉnh

tính đến tuần 27/2017

5.3 Mô tả dịch theo con người:

Xác định đối tượng nguy cơ trong cộng đồng dân

số thích hợp như tuổi, giới, dân tộc, tiền sử tiêm chủng, tình trạng hôn nhân, tình trạng phơi nhiễm (nghề nghiệp, sử dụng thuốc, hút thuốc lá, uống rượu,…)

Những đặc điểm này đều có ảnh hưởng đến tình trạng cảm nhiễm của cơ thể và cơ hội bị nhiễm

Mô tả dịch theo con người:(tt)

mắc mới theo tuổi, giới, nghề nghiệp, tình trạng tiêm chủng , phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ, sau đó tính toán và so sánh tỷ lệ tấn công giữa các nhóm có

và không có phơi nhiễm

Việc phân tích các thông tin về con người rất cần thiết cho lập kế hoạch đáp ứng dịch , vì nó mô tả chính xác nhóm dân số có nguy cơ

* Những kết quả phân tích theo con người cũng rất

bổ ích cho việc xác định các biện pháp can thiệp hợp lý và hiệu quả

Bước 6 Xây dựng giả thuyết về dịch:

- Sau khi điều tra các đặc điểm của vụ dịch về thời gian, địa điểm và con người, điều tra viên có thể xác lập được giả thuyết một cách chính xác hơn

- Xây dựng giả thuyết về dịch là hình thành những luận điểm về bản chất của dịch, nó quyết định sự xuất hiện, tồn tại và vận hành của dịch trong quần thể

Bước 6 Xây dựng giả thuyết về dịch: (tt)

Có thể hình thành giả thuyết theo các nội dung:

- Nguồn lây của tác nhân

- Phương thức/đường lây truyền

- Yếu tố trung gian truyền nhiễm hoặc vectơ

- Sự phơi nhiễm

- Các yếu tố nguy cơ

Trên cơ sở khai thác từ bệnh nhân và trao đổi với

cb y tế địa phương để có thêm các thông tin … Các thông tin này sẽ giúp ích cho việc hình thành giả thuyết về dịch

•Hình thành giả thuyết

•Dịch tễ học mô tả cũng là cơ sở để hình thành một

số giả thuyết

Nếu đường cong dịch chỉ ra thời kỳ phơi nhiễm

Bước 7: Đánh giá và kiểm định giả thuyết

* Việc kiểm định giả thuyết có thể tiến hành bằng 2 cách:

của bệnh: nếu có bằng chứng về lâm sàng, xét nghiệm, dịch tễ rõ ràng thì không phải thử lại giả thuyết

rõ ràng thì cần phải dùng nhóm so sánh để đo lường mối liên quan giữa phơi nhiễm và bệnh đồng thời kiểm tra giả thuyết về mối quan hệ "nhân - quả" Tiến hành các nghiên cứu phân tích sau đây để kiểm định giả thuyết: