C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ Đ c l p – T do – H nh phúcộ ậ ự ạ ———— , ngày tháng năm Đ N XINƠ NGH D NG THAI Y UỈ ƯỠ Ế (V/v Đ ngh ngh d ng thai y u )ề ị ỉ ưỡ ế Kính g i Công ty ử Ông [.]
Trang 1C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
————
………., ngày…. tháng…. năm……
Căn c tình hình th c t c a b n thân.ứ ự ế ủ ả
Tên tôi là:……… Sinh ngày…. tháng…… năm……
Lý do xin nghỉ : ………
Tôi cam k t s tr l i làm vi c sau khi h t th i gian ngh nêu trên, n u không tôi xin hoàn toànế ẽ ở ạ ệ ế ờ ỉ ế
2./Ch d n c a bác sĩ v vi c dỉ ẫ ủ ề ệ ưỡng thai
3./………
Người làm đ nơ
(Ký, ghi rõ h tên)ọ