Kế hoạch chăm sóc bệnh nhân bệnh tiểu đường

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN BỆNH TIỂU ĐƯỜNG Phần I Thu thập dữ liệu 1 Hành chính Họ và tên bệnh nhân Trần Xuân Tr Sinh 1975 Giới nữ Địa chỉ Tổ 7 An Bình Minh Hòa Châu Thành Kiên Giang Nghề nghiệp buôn[.]

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN BỆNH TIỂU ĐƯỜNG

Phần I Thu thập dữ liệu

1 Hành chính:

 Họ và tên bệnh nhân: Trần Xuân Tr     Sinh 1975  Giới:nữ  

 Địa chỉ: Tổ 7 An Bình- Minh Hòa- Châu Thành- Kiên Giang

 Nghề nghiệp: buôn bán

 Ngày vào viện: : 9h 30 phút ngày18/1/2016

2 Lý do vào viện: Đi tiểu nhiều,sốt

3 Bệnh sử: Cách nhập viện 1 tuần, người bệnh hay đi tiểu, tiểu nhiều lần trong ngày, không nhớ được số lần, và không xử trí gì Khoảng 3 ngay trước, người bệnh đi tiểu nhiều hơn kèm sốt và cảm thấy mệt nhiều Người bệnh có đi khám phòng mạch tư nhưng không giảm nên đi vào bệnh viện ĐK Kiên Giang

4 Tiền sử:

 Bản thân: Bị bệnh lao đã điều trị cách đây 3 năm

 Gia đình: Mẹ ruột mắc bệnh tiểu đường từ 7 năm nay đang uống thuốc hàng ngày

5 Chẩn đoán:

 Ban đầu: Viêm đường tiểu

 Hiện tại: Viêm đường tiểu/ Đái tháo đường type II.(typ 2)

6 Tình trạng hiện tại: Lúc 10h ngày 19/1/2016

 Người bệnh tỉnh ,tiếp xúc tốt

 Tổng trạng gầy, niêm hồng, chi ấm,không phù, d ấu v éo da (-)

 Dấu hiệu sinh tồn : M 99 lần/ phút (nhanh), HA 120/ 70 mmHg, T0 39,5 0C (t ăng th ân nhi ệt),

NT 20 lần/phút

 Cân nặng 42kg, chiều cao 1m 65 BMI:  15,42 ( g ầy), ng ư ời b ệnh khai sụt cân 4kg trong 2 tháng

 Người b ệnh cảm th ấy mệt mỏi v à khát nước nhi ều

 Trên da có vài mụn nhọt nhỏ rải rác, ngứa ở v ùng da chi tr ên v à l ưng

 Test đường huyết mao mạch : 244 mg%( chưa từng biết mình bị tiểu đường)

 Ăn uống được, mỗi bữa ăn 3 chén cơm, ngày ăn 3 bữa (kh ông r õ lo ại th ức ăn)

 Mỗi ngày uống khoảng 4lít nước/ng ày

 Ng ười bệnh ít đi lại

 Vệ sinh thân thể được,

 Đi tiểu nhiều lần trong ngày,không rõ số lượng, nư ớc tiểu vàng đ ậm, tiểu có cảm giác rát buốt

 Đ ại ti ện 1 l ần/ng ày, ph ân th ành khu ôn

 Ng ư ời b ệnh khó ngủ,lo lắng nhi ều về bệnh

7 Hướng điều trị:

 Kiểm soát đường huyết

 Bù dịch điện giải

 Kháng sinh

 Điều trị triệu chứng

 Điều trị nâng đỡ

8 Các y lệnh và chăm sóc:

1 Y lệnh điều trị:

 Sodium chcloride 9% 500ml x 2chai (TTM) xxx giọt/phút

 Humulin 70/30  15UI (TDD)  10h30     18h

 Ceftriaxon 1g  2 lọ (TMC)  11h

 Kaldyum 600mg  2v x 2( uống)  10h30   18h

 Paracetamol 0,5 mg  1 v (uống)

2 Y lệnh chăm sóc:

 Theo dõi dấu hiệu sinh tồn

 Theo dõi đường huyết

 Thực hiện y lệnh thuốc

 Thực hiện các CLS theo y lệnh

 Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng cho NB

9 Phân cấp chăm sóc: chăm sóc cấp 2

Phần II

A Cận lâm sàng:

XN cận lâm sàng Trị số bình thường Kết quả thực tế Nhận xét

RBC

PLT

WBC

4.2 – 5.4 M/uL

150 – 400 k/uL

5 -14 K/uL

4.01 M/uL

220  K/uL 17.3 K/uL

Bạch cầu tăng vì có dấu hiệu nhiễm trùng

Na+

K+

135-145 mmol/L 3.5-5.0 mmol//L

129 mmol/L 3,21mmol/L

Natri, Kali giảm do tiểu nhiều mất điện giải

Glucose máu lúc đói

HbA1C

Ceton máu

Áp lực thẩm thấu

4.1- 6.0 mmol/L

4 – 6 % 0,03- 0,3mmol//L 2,72- 2,92 mosm//L

13.26 mmol//L 15,2%

2.99 mmol//L

320 mosm//L

Các kết quả đều tăng cao xác định NB có mắc bệnh tiểu đường

LeuKocytes ( LEU)

Nitrate ( Nit)

( - ) Ngưỡng cho phép : 10-25 Leu/ uL ( - ) Ngưỡng cho phép : 0,05-1 mg/ dL

+++94  Leu/ uL

+++ 7,2   mg/ dL

Tăng, có dấu hiệu nhiễm trùng đường tiểu

Protein nước tiểu

Glucose nước tiểu

Ketone nước tiểu

( - ) Ngưỡng cho phép:

7.5-20 Leu/ dL ( - ) Ngưỡng cho phép : 50-100mg/ dL ( - ) Ngưỡng cho phép : 2,5-5 mg/ dL

++ 100 mg/L

+++ 250 mg/L

+++ 300 mg/L

Tăng cao ,có nguy cơ xảy ra biến chứng ở thận

CRPhs <5mg/L 310,36mg/L Tăng rất cao có giá trị trong

việc phát hiện viêm nhiễm

cấp tính và cơn bùng phát của các bệnh mãn tính

       B.Thuốc:

Sodiumchcloride

9%

500ml

1000 ml (TTM) XXX giọt/ phút

- Tác dụng chính: Bổ sung nước và chất điện giải

- Tác dụng phụ: BN tăng Natri máu, bị ứ dịch

-Thực hiện 5 đúng

- Lấy dấu hiệu sinh tồn trước và sau khi truyền dịch

- Đảm bảo vô khuẩn

- Thực hiện kỹ thuật đúng quy trình

- Theo dõi  BN trước trong sau truyền dịch -Theo dõi tốc độ truyền

Vimotram 1gr 2 lọ

(TMC )

Tác dụng chính: Kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu, nhiễm khuẩn da và

mô mềm

- Tác dụng phụ:NB có tiền sử quá mẫn cảm với Penicillin và tiền sử vàng da tắt mật/ suy giảm chức năng gan

- Mang theo hộp chống sốc khi tiêm thuốc

- Hỏi kỹ tiền sử dị ứng thuốc của NB

- Thực hiện 5 đúng

- Đảm bảo vô khuẩn

- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc

Humulin 70/30 15 UI ( TDD) - Tác dụng chính:Đái tháo

đường có nhu cầu Insulin để duy trì ổn định đường huyết

Kiểm soát ban đầu bệnh đái

-Thực hiện 5 đúng

- Tiêm thuốc đúng cách, đúng vị trí tiêm

tháo đường và đái tháo đường lúc có thai

- Tác dụng phụ: Hạ đường huyết Dị ứng một trong các

TP của thuốc

- Đảm bảo vô khuẩn

- Giải thích TDP có thể xảy ra

- Dặn NB sau khi tiêm thuốc 30 phút mới được

ăn Không được bỏ bữa

sẽ làm hạ đường huyết Kaldyum 600 mg 2 v x 2

( uống)

- Tác dụng chính: Điều trị giảm kali máu

- Tác dụng phụ: khi tăng kali máu, khi thực quản bị chèn ép

Uống thuốc đúng giờ, đúng liều

Paracetamol 0,5

g  

1 v (uống) - Tác dụng chính: Hạ sốt,giảm

đau

- Tác dụng phụ: Suy gan, suy thận, mẫn cảm với  thành phần của thuốc

Uống đúng liều ,đúng thời điểm để hạ sốt cho

BN kịp thời

Lấy DHST (nhiet do) sau khi uong thuoc 15-30 phut

Phần III Chẩn đoán Điều Dưỡng (đ ã s ửa)

1 Người bệnh có sốt do nhiễm trùng đường tiểu

2 Người bệnh tiểu rát do nhiễm trùng tiểu

3 Người bệnh rối loạn quá trình dinh dưỡng do rối loạn chuyển hóa Glucose

4 NB c ó nguy cơ hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu và nhiễm toan ceton

5 NB c ó nguy cơ hạ đường huyết do sử dụng thuốc tiêm hạ đường huyết

6 Người bệnh lo lắng và khó ngủ do bệnh và chưa quen môi trường BV

7 Người bệnh có nguy cơ nhiễm trùng da do vệ sinh kém

Phần IV  Can thiệp Điều Dưỡng (b ổ sung th êm m ột s ố ch ẩn đ oán m ới)

1 Sốt do nhiễm trùng đường tiểu:

- Để NB nằm nghỉ ngơi chỗ thoáng, nới rộng quần áo

- Lau mát cho NB

- Thực hiện thuốc hạ sốt

- Thực hiện thuốc kháng sinh

- Theo dõi nhiệt độ (….)

- Hướng dẫn vệ sinh bộ phận sinh dục sau mỗi lần tiêu tiểu

      2 Rối loạn quá trình dinh dưỡng do rối loạn chuyển hóa Glucose:

       -  Hướng dẫn chế độ ăn phù hợp: Hạn chế đường, cân đối các thành phần dinh dưỡng: chất bột đường 55%, chất béo 20%, chất đạm 25%

      -  Hướng dẫn chia khẩu phần ăn làm nhiều bữa

      - Động viên người bệnh cố gắng tuân theo chế độ ăn uống để góp phần làm bình thường hóa đường máu, ngăn ngừa các biến chứng

      - Theo dõi cân nặng, theo dõi bữa ăn hàng ngày xem BN có thực hiện tốt không

      3 Nguy cơ hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu và nhiễm toan ceton:

      - Tiêm Humulin 70/30  trước bữa ăn 30 phút   10h30

       - Kalidyum 600mg  2v x 2( uống)  10h30  18h

       - Thực hiện y lệnh truyền dịch 10h30

      - Thực hiện và theo dõi sát các kết quả xét nghiệm máu.

      - Theo dõi tri giác của NB

       - Theo dõi các dấu hiệu sớm của nhiễm toan ceton ( buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu

chảy,tăng thông khí: thở nhanh và sâu, kiểu thở Kussmaul)

       - Theo dõi các triệu chứng thần kinh trung ương có thể xuất hiện như:        trạng thái sững sờ, co giật , hôn mê

         4.Nguy cơ hạ đường huyết:

       - Tiêm Insulin đúng giờ, đúng liều vì hạ đường huyết có thể do:

       + Quá liều Insulin ; Insulin hấp thu quá nhanh hoặc quá kéo dài

       + Ăn quá chậm sau khi tiêm Insulin

       + Ăn không đủ

       + Bỏ bữa ăn, ăn quá ít mà vẫn tiêm Insulin, ăn trước khi đi ngủ 2- 3 giờ)

    - Theo dõi dấu hiệu hạ đường huyết: da lạnh, toát mồ hôi,buồn nôn, người run rẩy,

HA tụt, co giật,hôn mê có thể xảy ra

        5 Người bệnh khó ng ủ do bệnh và chưa quen môi trường BV:

       - Môi trường phòng bệnh yên tĩnh, thoáng mát, sạch sẽ

       -  Hướng dẫn vệ sinh cá nhân,thay quần áo sạch sẽ

       - Lau ấm vào mỗi buổi tối trước khi đi ngũ

       - Khuyên NB đi ngũ vào giờ nhất định

       - Khuyến khích NB giải trí  bằng sách báo

 Phần V Nội dung giáo dục sức khỏe :( Khi nằm viện, c ần l àm c ụ th ể th êm)

 Hướng dẫn NB và người nhà thực hiện đúng nội quy khoa phòng

 Thực hiện đúng chế độ điều trị, không tự ý bỏ thuốc hay mua thuốc thêm

 Giữ lịch các bữa ăn đúng giờ

 Hướng dẫn NB thực hiện đúng chế độ ăn uống và dùng thuốc trong suốt thời gian điều trị tại viện cũng như khi ra viện

 Hướng dẫn người nhà phát hiện những bất thường của NB và báo ngay cho nhân viên

y tế

 Thực hiện nghiêm túc chế độ dinh dưỡng và luyện tập, nghỉ ngơi

 Hợp tác với nhân viên y tế trong điều trị

Phần VI Kế hoạch chăm sóc

Chẩn đoánĐD Mục tiêu

chăm sóc

chuẩn lượng giá

1.Sốt do nhiễm

trùng đường

tiểu

Làm giảm

và hết sốt cho NB

- 10h30 thực hiện thuốc hạ sốt Paracetamol 0,5 g 1v Kết hợp lau mát cho NB

- 11h thực hiện y lệnh thuốc kháng sinh  Vimotram 1gr

- Theo dõi nhiệt độ 4h/ lần

(ghi ra)

- Hướng dẫn vệ sinh BPSD sau mỗi lần đi tiểu

- Giúp NB dể chịu

- Thuốc kháng sinh để diệt khuẩn

- Đánh giá sự đáp ứng với thuốc k/sinh

- Tránh nhiễm trùng

NB hết sốt

T = 37 0 C

2.Rối loạn quá

trình dinh

dưỡng do rối

loạn chuyển

hóa Glucose

Xây dựng chế độ dinh dưỡng hợp

lý cho NB DTD

- Hướng dẫn chế độ ăn uống phù hợp

- Hướng dẫn chia khẩu phần

ăn làm nhiều bữa: 3 bữa ăn chính (6h, 11h ,16h)và 3 bữa

ăn phụ ( 9h, 14h, 19h)

-  Động viên người bệnh cố gắng tuân theo chế độ ăn uống

- Theo dõi bữa ăn của NB

Ổn định đường huyết và đảm bảo nang luong

& dinh dưỡng cho NB

Người bệnh có chế độ ăn bệnh lý phù hợp

3.Nguy cơ hôn

mê do tăng áp

lực thẩm thấu

và nhiễm toan

ceton

Không để

NB rơi vào hôn mê

- 10h30 Tiêm Humulin 70/30 15UI (TDD)  

- 10h30 thực hiện thuốc Kaldyum600mg   2v

-10h30 Thực hiện y lệnh truyền dịch

- Theo dõi các dấu hiệu sớm của nhiễm toan ceton:buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy,tăng thông khí: thở nhanh

và sâu, roi loan nhip tho

- Theo dõi các triệu chứng thần kinh trung ương có thể xuất hiện như:sững sờ, co giật , hôn mê

- Duy trì ổn định đường huyết

- Bổ sung kali cho NB để giúp các tế bào hoạt động tốt

- Để phục hồi nước đến các

mô, giam tang ALTT

- Phát hiện và

xử trí kịp thời những diễn biến xảy ra của NB

NB tỉnh táo, tiếp xúc tốt

4.Nguy cơ hạ

đường huyết

Ngăn ngừa

hạ đường huyết

- Hướng dẫn NB ăn sau khi tiêm thuốc 30 phút Không được bỏ bữa sẽ làm hạ đường huyết

- Theo dõi dấu hiệu hạ đường huyết của NB: da lạnh, toát

mồ hôi,buồn nôn, người run rẩy, HA tụt, co giật

- NB không bị

hạ đường huyết

- Phát hiện và

xử lý kịp thời khi NB bị hạ đường huyết

Không có dấu hiệu

hạ đường huyết

5.Người bệnh

khó ngũ do

bệnh và chưa

Ngũ được 6h/24h

- Phòng bệnh yên tĩnh, thoáng mát, không có mùi hôi, ánh sáng dịu.Drap giường ,áo quần

- GiúpNB có cảm giác thoải mái dể chịu

NB ngũ được 6h/24h

quen môi

trường BV

sạch khô ráo

- Lau người bằng nước ấm trước khi đi ngũ

- Khuyên NB không ngũ ngày nhiều, giải trí bằng sách báo tivi

-Khuyên NB đi ngũ vào lúc 20h

- Giúp êm dịu thần kinh

- Ngon giấc vào ban đêm

- Giúp dể ngũ, ngũ yên giấc

NHẬN XÉT CHUNG:

Hình thức bài làm đúng

Nội dung: nhận định CS và chẩn đoán điều dưỡng đã được chỉnh sửa hoàn chỉnh

Can thiệp điều dưỡng cần bổ sung them 1 số chuẩn đoán mới

GDSK: còn quá chung, cụ thể hóa hơn

KHCS (phần kẻ bảng) bổ sung them một số chẩn đoán mới, với các chẩn đoán hiện tại

có nội dung khá ổn

Yêu cầu các nhóm tham khảo có phản biện và hoàn thiện lại cho bản thân

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN ĐAU THẮT NGỰC

Phần I Thu thập dữ liệu

1 Hành chính:

- Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn Hoàng A N Sinh 1946 Giới: nam

- Địa chỉ: Tổ 5 Thắng lợi – Tân Thuận – Vĩnh Thuận – Kiên Giang

- Nghề nghiệp: Làm ruộng

- Ngày vào viện: 21h 34 phút ngày 3/6/2016

2 Lý do vào viện: Đau ngực, khó thở

3 Bệnh sử: (cần ghi rõ hơn)

C ách nh ập vi ện … , ng ư ời b ệnh ………, x ử tr í ……, h ết hay kh ông ? Cho đ ến c ách … ,ng ày… NB đột nhiên thấy chóng mặt, đau ngực , khó thở ngày càng nhiều … khi đang ngồi xem tivi ở nhà,c ó x ử tr í g ì không? >>>> , người nhà đưa vào nhập viện bệnh viện Đa khoa Kiên Giang điều trị

4 Tiền sử:

- Bản thân: THA đang uống thuốc hàng ngày từ năm 2014 đến nay

NB nghiện hút thuốc lá

- Gia đình: Ch ưa ghi nh ận v ấn đ ề s ức kh ỏe c ó li ên quan

5 Chẩn đoán:

- Ban đầu: Cơn đau thắt ngực

- Hiện tại: Bệnh tim- thiếu máu cục bộ

6 Tình trạng hiện tại: Lúc 8h ngày 4/6/2016 (đã chỉnh sửa)

- Bệnh tỉnh ,tiếp xúc tốt,da niêm hồng

- Tổng trạng trung bình, chi ấm, BMI: 18,5

- Dấu hiệu sinh tồn :

M 99 lần/ phút: hơi nhanh

HA 160/ 70 mmHg: THA tâm thu

T 0 37 0 c ( ổn định)

NT 22 lần/phút ( h ơi nhanh)

- NB than còn đau vùng ngực bên trái Mỗi cơn đau kéo dài khoảng 2-3 phút.Khoảng cách cơn đau 4-5h, đáp ứng với thuốc dãn mạch

- NB không có biểu hiện thở gắng sức, đang được thở oxy 2 l/ph

- Tinh thần NB lo lắng

- Ăn uống ít; mỗi bữa ăn chỉ uống 1 ly sữa 200 ml, hoặc ăn 1chén cháo Người bệnh thèm ăn cơm

- Đi lại xung quanh phòng bệnh của mình khi hết đau

- Vệ sinh tự chủ

- Tiểu ngày 1,2 lít, nước tiểu vàng trong, không rát buốt

- Tiêu 1 lần/ngày, phân thành khuôn

- BN khó ngủ,trong đêm ngủ được 4h

7 Hướng điều trị:

- Chẹn canxi

- Ngừa cơn đau ngực

- Chế độ nghỉ ngơi và sinh hoạt hợp lý

- Dinh dưỡng: cháo; súp; sữa

8 Các y lệnh và chăm sóc:

8.1 Y lệnh điều trị:

- Sodium chcloride 9% 500ml x 1chai ( giữ ven)

- Vinzix 1 ống ( TM ) 10h

- Tryplatt 75 mg 1v (u) 10h

- Simlo 10 1v (u) 21h

- Biresort 10mg 1v x2 (u) 10h 21h

- Diurefar 40mg 1 v x2 (u) 10h 15h

8.2 Y lệnh chăm sóc:

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn

- Theo dõi cơn đau thắt ngực

- Thực hiện y lệnh thuốc

- Thực hiện các CLS theo y lệnh

- Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng, nghỉ ngơi cho NB

9 Phân cấp chăm sóc: chăm sóc cấp2

Phần II

A Cận lâm sàng:

XN cận lâm sàng Trị số bình thường Kết quả thực tế Nhận xét

Red Bl ood Cell

PLT

White Bl ood Cell

4.2 – 5.4 M/uL

150 – 400 k/uL

5 -14 K/uL

4.9 M/uL*

340 K/uL 11,5 K/uL

Bình thường

CK-MB

Troponin T hs < 24 U/L< 14 pg/ ml 28,3 U/L20,82 pg/ ml Tăng, biểu hiện cơ timbị tổn thương Glucose máu lúc đói 4.1- 6.0 mmol/L 6,8 mmol//L Bình thường

B.Thuốc:

Sodiumchcloride 9%

500ml 500 ml (TTM) Giữ ven - CĐ: Bổ sung nước và chất điện

giải

- CCĐ: BN tăng Natri máu, bị ứ dịch

-Thực hiện 5 đúng

- Lấy dấu hiệu sinh tồn trước và sau khi truyền dịch

- Đảm bảo vô khuẩn

- Thực hiện kỹ thuật đúng quy trình

- Theo dõi BN trước

trong sau truyền dịch -Theo dõi tốc độ truyền

gan , thận ( lợi tiểu)

- CCĐ:Giảm chất điện giải, quá mẫn với thành phần của thuốc

- Thực hiện 5 đúng

- Đảm bảo vô khuẩn

- Thực hiện kỹ thuật đúng quy trình

- Giải thích TDP

có thể xảy ra

Tryplatt 75 mg 1v (uống) - CĐ:Ngăn ngừa

cục máu đông sau một cơn đau tim

- CCĐ : Quá mẫn với thành phần của thuốc

Uống thuốc đúng giờ, đúng liều

Simlo 10 mg 1viên ( uống ) - CĐ: CHA, điều

trị thiếu máu cơ tim, đau thắt ngực ổn định

- CCĐ: Quá mẫn với thành phần của thuốc, trẻ em

Uống thuốc đúng giờ, đúng liều

Theo dõi TDP của thuốc

Phần III Chẩn đoán Điều Dưỡng

1 NB có cơn đau thắt ngực do TMCT

2 Người bệnh không biết cách ngăn ngừa cơn đau do chưa biết cách thay đổi lối sống cho phù hợp với bệnh

3 NB lo lắng do thay đổi tình trạng sức khỏe

4 Người bệnh khó ng ủ do đau ngực và lo lắng

5 Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do ăn uống kém

>> Bổ sung: NB có tăng huyết áp tâm thu do chưa được kiểm soát tốt

Phần IV Can thiệp Điều Dưỡng

1 Đau ngực do mất cân bằng cung cầu Oxy cơ tim:

- Làm mất cơn đau ngực

- Thực hiện thuốc theo y lệnh

- Thực hiện y lệnh CLS

2 Người bệnh không biết cách ngăn ngừa cơn đau do chưa biết cách thay đổi lối sống cho phù hợp với bệnh

- Hướng dẫn người bệnh biết cách ngăn ngừa cơn đau

- Thuyết phục người bệnh thay đổi lối sống phù hợp với tình trạng bệnh

- Khuyên NB nên bỏ thuốc lá