Kế hoạch chăm sóc bệnh nhân nhồi máu não

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NHỒI MÁU NÃO/ TĂNG HUYẾT ÁP Phần I Thu thập dữ liệu 1 Hành chính Họ và tên người bệnh Lê Thị Chất Tuổi 81 Giới tính Nữ Khoa Nội Tim mạch Buồng VI Giường H32 Địa chỉ Xã Vĩn[.]

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NHỒI MÁU NÃO/ TĂNG HUYẾT ÁP Phần I Thu thập dữ liệu

1 Hành chính:

- Họ và tên người bệnh: Lê Thị Chất Tuổi : 81 Giới tính: Nữ

- Khoa: Nội Tim mạch Buồng: VI Giường: H32

- Địa chỉ: Xã Vĩnh Thạnh – huyện Giồng Riềng – tỉnh Kiên Giang

- Nghề nghiệp: Mất sức

- Ngày vào viện: 8 giờ 45 phút, ngày 04/01/2023

2 Lý do vào viện: Liệt nửa người (P), không nói được

3 Bệnh sử:

Theo lời khai của người nhà người bệnh, bệnh khởi phát cách lúc nhập viện 1 tháng với các triệu chứng đau đầu, nấc cụt, nói khó Người bệnh và người nhà đã đi khám ở phòng khám tư nhân và mua thuốc về uống (làm mất đơn thuốc, không nhớ rõ loại thuốc) nhưng không đỡ, đến 8 giờ 35 phút, ngày 04/01/2023 người nhà thấy người bệnh bị liệt nửa người phải, tay (P), chân (P), nửa mặt bên phải, mất cử động, mất cảm giác đau nên đã đưa người bệnh vào nhập viện Trung tâm Y tế huyện Giồng Riềng

4 Tiền sử:

- Bản thân: Phát hiện bị cao huyết áp cách đây 3 năm có điều trị uống thuốc nhưng không liên tục

- Gia đình: Con trai bị cao huyết áp

5 Chẩn đoán:

- Ban đầu: Nhồi máu não cấp/ Tăng huyết áp

- Hiện tại: Nhồi máu não cấp/ Tăng huyết áp

6 Tình trạng hiện tại: lúc 8h00’ ngày 05/01/2023

- Người bệnh tỉnh, tổng trạng gầy, BMI = 43 kg/(1.6)2 = 16.7,

da niêm hồng nhạt, tiếp xúc được, gọi hỏi trả lời khó phát âm, nghe không rõ, vẻ mệt mỏi, yếu liệt ½ người phải

- Glasgow 14 điểm

- DHST: Mạch: 104 lần/ phút; Nhiệt độ: 370C: HA: 160/90 mmHg; Nhịp thở: 20 lần/phút

- Trương lực cơ tay phải, chân phải yếu

- Đánh giá sức cơ đạt 4/5 điểm

- Dấu mất đau ở tay phải, chân phải còn cảm giác

- Bụng mềm, không chướng

- Vùng da phía lưng bên (P) hơi ẩm, đỏ hồng do nằm lâu và

mồ hôi

- Ăn uống kém, sức nhai yếu, ăn cháo, 1 chén cháo thịt/ bữa

- Tiểu tiện không tự chủ, tiểu qua sonde, số lượng nước tiểu

# 4 lít/ 24h, nước tiểu vàng trong

- Đại tiện phân vàng, không đi cầu lỏng, 1 – 2 ngày đi 1 lần

- Nửa người bên phải yếu nên nằm trên giường vận động kém, phải nhờ người nhà xoay trở, vệ sinh cá nhân giúp

- Người bệnh lo lắng về tình trạng bệnh, ngủ ít khoảng 4 – 5 tiếng / đêm

- Người nhà người bệnh thiếu kiến thức về chế độ điều trị, chăm sóc cho người bệnh

7 Hướng điều trị:

- Điều trị nội khoa: Kiểm soát huyết áp, tuần hoàn não, điều trị triệu chứng

- Nâng đỡ thể trạng, chăm sóc tinh thần

- Tập vật lý trị liệu phục hồi chức năng vận động nửa người bên (P)

8 Các y lệnh và chăm sóc:

- Theo dõi DHST 12h/ lần, theo dõi huyết áp

- Thực hiện y lệnh thuốc

- Thực hiện các cận lâm sàng cho người bệnh an toàn

- Theo dõi tri giác, tổng trạng người bệnh

- Chăm sóc theo dõi thể chất, tinh thần: chế độ dinh dưỡng, vận động, vệ sinh cá nhân cho người bệnh, theo dõi các biến chứng, tai biến khác

 Y lệnh thuốc điều trị:

- Piracetam 1000mg/5 ml – 02 ống

01 ống x 2 lần/ (TMC) 8h – 20h

- Cerebrolysin 10ml – 03 ống

01 ống x 3 lần/ (TMC) 8h – 16h – 0h

- Amlodipin 5 mg – 01 viên

(uống) lúc 8h

- Cinarizin 25mg – 02 viên

01 viên x 2 lần/ (uống) 8h – 20h

- Clopidogrel 75mg– 02 viên

01 viên x 2 lần/ (uống) 8h – 20h

- Atovastatin 10mg – 01 viên

01 viên uống lúc 20h

- Omeprazol 20mg – 02 viên

01 viên x 2 lần/ (uống) 8h – 20h

- Vitamin 3B – 02 viên

01 viên x 2 lần/ (uống) 8h – 20h

9 Phân cấp điều dưỡng: Chăm sóc cấp II

Phần II Cận lâm sàng và thuốc:

A Cận lâm sàng:

Xét nghiệm

-CLS Trị số bình thường Kết quả thực tế Nhận xét

Công thức

máu

Các chỉ số nằm trong giới hạn bình thường

Xét nghiệm

-CLS Trị số bình thường Kết quả thực tế Nhận xét

Sinh hóa

Các chỉ số nằm trong giới hạn bình thường

Cholesterol 100 – 200mg/dl 160

HDL-cholesterol 200.0mg/dl35.0 - 60.1

LDL-cholesterol 20.0 – 130.0mg/dl 82.6

Chụp

Nhồi máu não vùng nhân bèo bao trong bên trái

Đo điện tim Nhịp xoang 88 lần/ phút ST

không chênh

B Thuốc:

Nguyên tắc chung: Thực hiện 5 đúng, đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn, luôn mang theo hộp cấp cứu phản vệ, theo dõi tình trạng người bệnh trong và sau dùng thuốc.

Piracetam

1000mg 01 ống x 2 lần

Tiêm tĩnh mạch chậm 8h – 20h

Tác dụng chính:

- Cải thiện chuyển hóa

tế bào thần kinh

- Tác dụng bảo vệ chống lại những rối loạn chuyển hóa do thiếu máu cục bộ

- Thuốc có tác dụng

- Thực hiện

5 đúng

- Theo dõi các tác dụng phụ của thuốc

và tai biến sau tiêm

Tên thuốc Liều dùng Tác dụng ĐD thuốc

chống rung giật cơ Tác dụng phụ:

- Toàn thân: mệt mỏi

- Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, tiêu chảy

- Thần kinh: bồn chồn,

dễ bị kích động Amlodipin

5mg 01 viên uốnglúc 8h Tác dụng chính:- Hạ huyết áp, điều trị

các cơn đau thắt ngực

ổn định mạn tính Tác dụng phụ:

- Nhức đầu, phù nề, mệt mỏi, buồn ngủ, buồn nôn, chóng mặt

- Thực hiện

5 đúng

- Theo dõi các tác dụng phụ của thuốc

Cerebrolysin

10ml 01 ống x 3 lần

Tiêm tĩnh mạch 8h – 16h – 0h

Tác dụng chính:

- Là một thuốc thuộc nhóm dinh dưỡng thần kinh, tuần hoàn máu ở não

- Tăng biệt hóa tế bào thần kinh, đảm bảo chức năng thần kinh và bảo vệ tế bào não tránh khỏi tổn thương do thiếu máu và nhiễm độc gây ra

Tác dụng phụ:

- Ớn lạnh, nhức đầu, tăng nhẹ thân nhiệt

- Thực hiện

5 đúng

- Theo dõi các tác dụng phụ của thuốc

và tai biến sau tiêm

Cinarizin

25mg 01 viên x 2 lần

(uống) 8h – 20h

Tác dụng chính:

- Là thuốc kháng Histamin H1, có tác dụng chống tiết acetylcholin và an thần

- Điều trị các triệu chứng bắt nguồn từ

- Thực hiện

5 đúng

- Theo dõi các tác dụng phụ của thuốc

Tên thuốc Liều dùng Tác dụng ĐD thuốc

mạch máu não: hoa mắt, choáng váng, ù tai, nhức đầu, mất trí nhớ, kém tập trung Tác dụng phụ:

- Gây buồn ngủ

Clopidogrel

75mg 01 viên x 2 lần

(uống) 8h – 20h

Tác dụng chính:

- Thuốc chống tập kết tiểu cầu, dự phòng huyết khối

Tác dụng phụ:

- Xuất huyết tiêu hóa, bầm, tụ máu, chảy máu mũi, tiểu máu, đau bụng khó tiêu, viêm dạ dày,

- Thực hiện

5 đúng

- Theo dõi các tác dụng phụ của thuốc

Atovastatin

10mg 01 viên (uống) 20h Tác dụng chính:- Giảm sự tăng

cholesterol toàn phần

- Điều trị tăng nồng độ triglycerid trong huyết tương

Tác dụng phụ:

- Tiêu hóa: táo bón đầy hơi khó tiêu, đau bụng, nôn, tiêu chảy

- Suy nhược, nhức đầu

- Thực hiện

5 đúng

- Theo dõi các tác dụng phụ của thuốc

Omeprazol

20mg 01 viên x 2 lần

(uống) 8h – 20h

Tác dụng chính:

- Điều trị trào ngược dịch dạ dày – thực quản

Dự phòng loét dạ dày

-tá tràng

Điều trị loét dạ dày

-tá tràng lành tính Tác dụng phụ:

- Rối loạn cảm giác, chóng mặt, mệt mỏi

- Thực hiện

5 đúng

- Theo dõi các tác dụng phụ của thuốc

Tên thuốc Liều dùng Tác dụng ĐD thuốc

- Nhức đầu buồn ngủ, chóng mặt

- Nổi mày đay, ngứa, nổi ban

Vitamin 3B 01 viên x 2

lần (uống) 8h – 20h

Tác dụng chính:

- Điều trị đau nhức dây thần kinh lưng, hông, dây thần kinh sinh ba

- Các trường hợp mệt mỏi, kém ăn, suy dinh dưỡng, rối loạn tiêu hóa Tác dụng phụ:

Quá mẫn với các thành phần của thuốc

- Thực hiện

5 đúng

- Theo dõi các tác dụng phụ của thuốc

Phần III: Chẩn đoán điều dưỡng:

1 Người bệnh gầy yếu, mệt mỏi do ăn uống kém và tình trạng bệnh

2 Nguy cơ loét tỳ đè do nằm tại chỗ, không tự vận động được, yếu nửa người bên phải

3 Người bệnh ngủ ít hoặc mất ngủ do lo lắng về tình trạng bệnh

4 Người nhà người bệnh thiếu kiến thức về chế độ điều trị, chăm sóc cho người bệnh

5 Nguy cơ thiếu dinh dưỡng do ăn uống kém

Phần IV: Can thiệp điều dưỡng

1 Người bệnh gầy yếu, mệt mỏi do ăn uống kém và tình trạng bệnh:

- Theo dõi cân nặng của người bệnh 2 tuần/ lần

- Theo dõi tri giác và DHST chú ý huyết áp của người bệnh

- Hướng dẫn người nhà cho người bệnh ăn theo chế độ dinh dưỡng hợp lý

- Thực hiện thuốc theo y lệnh : thông báo cho người bệnh và người nhà biết tác dụng phụ của thuốc để báo với nhân viên y tế

- Theo dõi số lượng nước tiểu người bệnh và phát hiện sớm dấu hiệu nhiễm trùng tiểu

2 Nguy cơ loét tỳ đè do nằm tại chỗ, không tự vận động được, yếu nửa người bên phải

- Nhận định, theo dõi vùng da có nguy cơ loét

- Hướng dẫn người nhà xoay trở cho người bệnh 4 giờ/ lần

- Hướng dẫn người nhà vệ sinh cá nhân cho người bệnh sạch

sẽ, xoa bóp, giữ khô vùng da có nguy cơ loét

- Cho người bệnh nằm đệm nước, hướng dẫn người nhà kê, chèn vùng da có nguy cơ loét

3 Người bệnh ngủ ít do lo lắng về tình trạng bệnh

- Cho người bệnh nằm phòng thoáng mát, yên tĩnh, hạn chế người nhà thăm nuôi và buổi tối

- Giải thích cho người bệnh và người nhà về tình trạng bệnh

- Động viên trấn an tinh thần để người bệnh yên tâm điều trị

4 Người nhà và người bệnh thiếu kiến thức về bệnh, chăm sóc cho bênh nhân

- Hướng dẫn người nhà cho người bệnh ăn chế độ dinh dưỡng hợp lý

- Phụ giúp và hướng dẫn người nhà xoay trở cho người bệnh 4h/ lần, xoa bóp, giữ khô da vùng lưng chống loét

- Hướng dẫn người nhà vệ sinh cá nhân cho người bệnh sạch sẽ

- Tập vận động nửa người bên phải cho người bệnh, hướng dẫn cho người nhà làm theo và duy trì hàng ngày

5 Nguy cơ thiếu dinh dưỡng do ăn uống kém.

- Động viên, an ủi người bệnh an tâm điều trị.

- Công tác tư tương hỗ trợ tinh thần cho người bệnh ăn

uống tốt để bệnh tiến triển tốt hơn và nhanh chóng khỏi

- Hướng dẫn chế độ chăm sóc dinh dưỡng cho người nhà

người bệnh hiểu để bổ sung chế độ dinh dưỡng cần thiết trong thời gian điều trị và sau khi xuất viện

Phần IV: Kế hoạch chăm sóc

Chẩn

đoán

điều

Mục tiêu chăm

Kế hoạch chăm sóc Lý do Tiêu

chuẩn lượng

dưỡng sóc giá

1 Người

bệnh gầy

yếu, mệt

mỏi do ăn

uống kém

và tình

trạng

bệnh

Người bệnh được đảm bảo chế

độ ăn đầy đủ dinh dưỡng

và hết mệt mỏi

- Theo dõi cân nặng của người bệnh 2 tuần/ lần và ghi nhận vào hồ sơ theo dõi, nếu không thấy cải thiện báo bác sĩ xử trí

-Theo dõi tri giác người bệnh, nếu tri giác có dấu hiệu trì trệ báo bác sĩ

Theo dõi DHST, chú ý huyết áp của người bệnh

có đáp ứng với thuốc không, nếu huyết áp vẫn tăng khi đang dùng thuốc, báo bác sĩ kịp thời

- Hướng dẫn người nhà cho người bệnh ăn theo chế độ dinh dưỡng hợp

lý, thức ăn mềm, dễ tiêu, bữa ăn đầy đủ 4 nhóm thực phẩm: đạm( thịt, cá, trứng, sữa), tinh bột(gạo, ngũ cốc), chất béo( thay thế mỡ động vật bằng dầu thực vật), vitamin, chất xơ (rau, củ, quả) và nên ăn nhạt phù hợp với tình trạng bệnh

- Thực hiện thuốc theo y lệnh :

+ Piracetam 1000mg/5 ml

01 ống x 2 lần - TMC 8h – 16h

+ Cerebrolysin 10ml

01 ống x 3 lần TMC 8h – 16h – 0h + Amlodipin 5 mg

01 Viên uống sáng 8h + Cinarizin 25mg

Cải thiện tổng trạng cho người bệnh giúp người bệnh hết mệt mỏi

- Người bệnh hết mệt mỏi,

ăn uống được, cơ thể khỏe hơn

- Nhanh chóng hồi phục thể

trạng

01 viên x 2 lần - uống 8h – 16h

+ Clopidogrel 75mg

01 viên x 2 lần - uống 8h – 16h

+ Atovastatin 10mg

01 viên uống 20h Omeprazol 20mg

01 viên x 2 lần - uống 8h – 20h

Vitamin 3B

01 viên x 2 lần - uống 8h – 16h

- Thực hiện tiêm thuốc cho người bệnh thực hiện

3 kiểm tra, 5 đối chiếu , 5 đúng, đảm bảo công tác

vô khuẩn

- Thông báo cho người bệnh và người nhà biết tác dụng phụ của thuốc

để báo với nhân viên y tế

- Theo dõi số lượng nước tiểu người bệnh và phát hiện sớm dấu hiệu nhiễm trùng tiểu

2.Nguy cơ

loét tỳ đè

do nằm

tại chỗ,

không tự

vận động

được, yếu

nửa người

bên phải

Người bệnh không

bị loét

- Nhận định, theo dõi vùng da có nguy cơ loét qua từng ngày chăm sóc

- Phụ giúp, hướng dẫn người nhà xoay trở cho người bệnh 4 giờ/ lần, xoa bóp những vùng bị tỳ

đè như vai, hai bên hông… để máu được lưu thông và giữ cho da vùng

có nguy cơ loét được khô, thoáng

- Hướng dẫn người nhà vệ

Giúp người bệnh được chăm sóc tốt

và không

bị loét

Người bệnh không bị loét

sinh cá nhân cho người bệnh sạch sẽ: ,vệ sinh răng miệng ngày 2 lần, tắm rửa thay đồ hàng ngày, vệ sinh sạch sẽ sau khi người bệnh đại tiện

và

- Cho người bệnh nằm đệm nước, hướng dẫn người nhà kê, chèn gối ở vùng da có nguy cơ loét

cứ 4h lại đổi bên 1 lần 3.Người

bệnh ngủ

ít do lo

lắng về

tình trạng

bệnh

Người bệnh ngủ được

- Cho người bệnh nằm phòng thoáng mát, yên tĩnh, hạn chế người nhà thăm nuôi và buổi tối -Giải thích cho người bệnh và người nhà về tình trạng bệnh, khuyên người bệnh và người nhà tuân thủ chế độ điều trị, dinh dưỡng đầy đủ trong bữa ăn, duy trì chế độ vệ sinh cá nhân sạch sẽ và chế độ vận động hàng ngày , như vậy tình trạng bệnh sẽ được cải thiện hơn

- Động viên trấn an tinh thần để người bệnh yên tâm điều trị

Giúp người bệnh bớt lo lắng và ngủ được

Người bệnh ngủ được, hết lo lắng

4.Người

nhà và

người

bệnh

thiếu kiến

thức về

bệnh,

chăm sóc

cho bênh

nhân

Người nhà và người bệnh được cung cấp kiến thức đầy đủ

về bệnh

và chế

- Giải thích cho người bệnh và người nhà hiểu

về tình trạng bệnh là do

bị nhồi máu não cấp bắt nguồn từ bệnh tăng huyết áp không được điều trị liên tục, sẽ gây ra tình trạng yếu liệt , nói khó… vì vậy để cải thiện tình trạng bệnh người nhà và người bệnh nên

Giúp người nhà và người bệnh có kiến thức về bệnh và người bệnh được

Người bệnh và người nhà có kiến thức

về bệnh

và chế

độ vệ sinh

độ chăm sóc

tuân thủ chế độ điều trị, chăm sóc đầy đủ về thể chất( ăn uống, vệ sinh, vận động), tinh thần lạc quan… như vậy tình trạng bệnh sẽ nhanh được cải thiện

- Hướng dẫn người nhà cho người bệnh ăn chế độ dinh dưỡng hợp lý

Phụ giúp và hướng dẫn người nhà xoay trở cho người bệnh 4h/ lần, xoa bóp, giữ khô da vùng lưng chống loét

- Hướng dẫn người nhà vệ sinh cá nhân cho người bệnh sạch sẽ

- Tập vận động nửa người bên phải cho người bệnh, hướng dẫn cho người nhà làm theo và duy trì hàng ngày

chăm sóc tốt

5 Nguy

cơ thiếu

dinh

dưỡng do

ăn uống

kém

Hỗ trợ tinh thần giúp người bệnh ăn uống đầy đủ dinh dưỡng

- Hướng dẫn người nhà cách chế biến thức ăn đầy đủ chất dinh dưỡng

và giúp người bệnh ngon miệng

- Giải thích tình trạng bệnh cho người bệnh hiểu giúp người bệnh cố gắng ăn, uống đủ chất để bệnh nhanh hồi phục

Người nhà và người bệnh chưa có kiến thức về dinh dưỡng

Người bệnh ăn uống đủ chất dinh dưỡng

Phần VI: Nội dung giáo dục sức khỏe:

 Tại bệnh viện

- Hướng dẫn người bệnh và người nhà thực hiện đúng nội quy khoa phòng

- Thực hiện đúng chế dộ điều trị ,không tự ý bỏ thuốc hay mua thuốc thêm

- Hướng dẫn người nhà phát hiện những bất thường sau khi dùng thuốc thì báo ngay cho nhân viên y tế

- Hướng dẫn người hành duy trì chế độ ăn đầy đủ dinh dưỡng cho người bệnh, vệ sinh sạch sẽ, duy trì xoay trở cho người bệnh 4h/ lần và tập vận động nửa người bên phải cho người bệnh hàng ngày

- Hướng dẫn giải thích cho người bệnh về thời gian điều trị

để người bệnh yên tâm, tuân thủ chế độ điều trị đồng thời phải phòng bệnh để tránh tái phát

- Khuyên người bệnh và người nhà tránh lo lắng làm tình hình bệnh xấu đi

 Tại nhà (ra viện):

- Hướng dẫn người bệnh uống thuốc đúng theo toa và tái khám sau khi ra viện

- Hướng dẫn về chế độ tập luyện phục hồi chức năng

- Luyện tập hàng ngày với sự hỗ trợ từ người nhà theo chế

độ vận động từ ít đến nhiều

- Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng hạn chế các loại thực phẩm

có chất kích thích; mỡ động vật, chất béo, hạn chế mặn Tăng cường chất xơ, đạm

Giổng Riềng, ngày … tháng … năm 2023

Người hướng dẫn