THỦNG DẠ DÀY - TÁ TRÀNG potx

 Vị trí lỗ thủng thường ở mặt sau tá tràng được tuỵ bịt lại, hoặc dịch dạ dày chảy vào hậu cung mạc nối qua khe Winslow chảy vào ổ bụng gây viêm phúc mạc...  Dấu hiệu Blumberg dương tí

THỦNG DẠ DÀY - TÁ

TRÀNG

 Tuổi thường gặp từ 20 - 50 , nam gặp nhiều hơn nữ

 Đây là một cấp cứu ngoại khoa đứng thứ hai sau viêm ruột thừa

 Nếu bệnh nhân đến muộn , hậu quả chủ yếu của thủng là viêm phúc mạc cấp tính toàn thể, dễ gây tử vong , nên cần được phát hiện kịp thời và mổ sớm

 Thủng dạ dày - tá tràng có khi tự bịt lại do túi mật, mạc nối lớn, đại tràng đến bịt lỗ thủng lại gọi là thủng bịt

 Vị trí lỗ thủng thường ở mặt sau tá tràng được tuỵ bịt lại, hoặc dịch

dạ dày chảy vào hậu cung mạc nối qua khe Winslow chảy vào ổ

bụng gây viêm phúc mạc

 Thủng ổ loét dạ day tá tràng nếu được xử trí sớm thì tiên lượng tốt

và tỷ lệ tử vong chỉ chiếm 0,5 -1%, nhưng nếu để muộn tì rất

nặng và tỷ lệ tử vong lên tới 10 -15%

 Ung thư dạ dày

 Ung thư dạ dày thủng ít gặp,chỉ chiếm

GIẢI PHẪU BỆNH LÝ

• Rất ít khi có hai hay nhiều lỗ thủng.

hoặc ổ loét non

 Mặt trong ổ thủng thường rộng hơn mặt ngoài

 Đây có thể do đáy của ổ loét bị bào mòn gây nên thủng hoặc do

đã thủng từ trước được giả mạc,

• Ổ loét có thể mềm mại hoặc

xơ chai là do loét non hay

loét mãn tính

Tình trạng ổ bụng

 Ổ bụng sạch hay bẩn tuỳ thuộc vào bệnh

nhân đến sớm hay muộn, có hẹp môn vị

hay không, mới ăn xong hay ăn đã lâu

 Trong ổ bụng thường có hơi và dịch dạ

dày

 Dịch trong ổ bụng khi mới thủng còn sạch ,

có mầu lờ đục hoặc vàng nhạt có khi lẫn

dịch mật

 Trường hợp thủng ở bệnh nhân hẹp môn

vị, dịch trong ổ bụng có màu đen, bẩn, có

khi lẫn barit nếu bệnh nhân mới chụp X

quang dạ dày

 Khi bệnh nhân đến muộn dịch trong ổ

bụng nhiễm khuẩn, các quai ruột và xung

quanh ổ thủng có nhiều giả mạc

 Hầu hêt các trường hợp thủng đều có hơi

trong ổ bụng

 Vì vậy trên lâm sàng thấy gõ vang vùng

 Đau lan lên vai , lên ngực, ra sau lưng

 Đau liên tục, không lúc nào cảm thấy dễ chịu.

 Nôn

• Thông thường ở giai đoạn sớm bệnh nhân không có nôn

• Chỉ khi có kèm theo chảy máu hoặc ở giai đoạn muộn có thể

có nôn

 Bí trung đại tiện

• Triệu chứng này bao giờ cũng có, nhưng khi phát hiện thì đã

muộn và cũng ít có giá trị

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

 Triệu chứng thực thể

• Nhìn bụng không tham gia nhịp thở, các múi cơ thẳng nổi rõ

• Sờ thấy các cơ thành bụng trước co cứng toàn bộ có cảm giác như sờ vào một tấm gỗ.

 Hiện tượng co cứng này là khách quan mà cả thầy thuốc lẫn bệnh nhân cố làm cho mất đi cũng không thể nào làm được

• Ấn đau khắp bụng nhất là vùng thượng vị hoặc hai hố chậu

 Dấu hiệu Blumberg dương tính

• Gõ vùng trước gan vang do hơi lan vào giữa gan và thành

bụng trước

 Gõ vùng thấp đục, nhất là hai hố chậu hoặc hai mạng sườn do dịch trong ổ bụng đọng ở vùng thấp

• Nghe giai đoạn đầu nhu động ruột giảm, giai đoạn muộn có

viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nhu động ruột mất

• Thăm trực tràng túi cùng Douglas phồng ấn đau

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

• Lúc mới thủng có biểu hiện sốc diễn ra trong 5-10 phút

 Bệnh nhân có biểu hiện hốt hoảng, mặt tái nhợt, vã mồ hôi, tay chân lạnh

 Mạch hơi nhanh (khoảng 90 lần/phút) nhưng đập rõ, huyết

áp bình thường hay giảm nhẹ

 Bệnh nhân lúc đầu không sốt, nhưng ở giai đoạn muộn thì

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

• Chiếu hoặc chụp ổ bụng

không chuẩn bị ở tư thế

đứng có thể thấy liềm hơi ở

dưới vòm hoành hai bên

hoặc một bên

• Thông thường thấy liềm hơi

bên phải vì vòm hoành phải

cao hơn trái nên hơi thường

đọng ở trên cao

• Thủng dạ dày thường chỉ

80% là có liềm hơi

• Vì vậy nếu chụp không thấy

liềm hơi nhưng lâm sàng rõ

cũng có chỉ định mổ để giải

quyêt nguyên nhân

 Đang ở trong tình trạng sốc hoặc hôn mê

CÁC THỂ LÂM SÀNG

 Thể điên hình

• Đau thượng vị đột ngột, dữ dội như- dao đâm

3 giai đoạn trong thủng DD (theo G.F.Petrasev -V.V.Uxpenski) 1h - 6h 6h -12h Sau 12h

 Có liềm hơi dư-ới vòm hoành

 Hình ảnh siêu âm ổ bụng ( có liềm hơi, dịch tự do)

 Chẩn đoán thủng ổ loét DD -TT điển hình bằng lâm sàng

DIỄN BIẾN

 Thủng dạ dày tá tràng có thể diễn biến theo hai khả năng sau đây

• Viêm phúc mạc cấp tính toàn thể

 Dịch dạ dày qua lỗ thủng chảy vào trong ổ bụng.

 Lúc đầu là dịch vô trùng có tính chất acid

 Sau 12-24h, vi khuẩn phát triển (sẽ chuyển sang giai đoạn viêm phúc mạc hữu trùng)

 Nếu muộn nữa bệnh nhân sẽ có trạng thái nhiễm trùng nhiễm độc nặng, urê huyết tăng cao, suy thận, hôn mê

• Viêm phúc mạc khu trú

 Dịch dạ dày chảy ra được mạc nối lớn, túi mật , đại tràng khu trú lại thành một ổ áp xe dưới cơ hoành bên phải

• Lúc này đau giảm

• Bệnh nhan có triệu chứng mệt mỏi, sốt cao giao động

• Khám có triệu chứng điển hình của một ổ áp xe dưới cơ hoành bên phải

• Xét nghiệm BC tăng

• Siêu âm có một ổ loãng âm

• Chụp X quang có hình ảnh của một ổ áp xe

CHẨN ĐOÁN

 Chẩn đoán xác định

• Chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày tá tràng thường

dễ vì 80% có triệu chứng điển hình, thường

dựa vào các dấu hiệu chính sau

 Đau đột ngột dư dội như dao đâm vùng thượng vị

 Bụng cứng như gỗ, cảm ứng phúc mạc dương tính

 X quang có liềm hơi dưới cơ hoành

 Nếu bệnh nhân có tiền sử dạ dày thì càng chắc chắn

CHẨN ĐOÁN

 Điểm sườn - thắt lưng bên phải đau

 Amylaza trong dịch rửa ổ bụng và trong máu tăng cao

 X quang: không có liềm hơi

ĐIỀU TRỊ

chuẩn bị mổ ( Không có chỉ định bảo tồn )

pháp Taylor-1946)

• Khâu lỗ thủng đơn thuần

• Khâu lỗ thủng + phẫu thuật

• Khâu lỗ thủng kết hợp với cắt dây X

• Cắt đoạn dạ dày cấp cứu

• Phẫu thuật Newmann

ĐIỀU TRỊ

 Khâu lỗ thủng

thuần-Mikulicz (1888)[TT]

 Không có khả năng vô vảm.

 Hiện nay có thể sử dụng phư-ơng pháp khâu

lỗ thủng bằng nội soi

 Kỹ thuật

• Lỗ thủng nhỏ: đường kính < 1cm, bờ mềm mại: khâu 2 lớp theo chiều ngang, lớp trong là một mối chữ X toàn thể

bằng chỉ Catgut bịt kín lỗ thủng và cầm máu, lớp ngoài bằng các mối rời thanh mạc cơ, chỉ lanh.

• Lỗ thủng to, đường kính 2 - 3cm, bờ

tương đối mềm mại: khâu theo chiều ngang dạ dày 2 lớp, lớp trong khâu mối rời toàn thể bằng chỉ catgut, lớp ngoài bằng mối thanh mạc cơ ,chỉ lanh Có thể trám thêm mạc nối khi cần

ĐIỀU TRỊ

 Khâu lỗ thủng

• Khâu lổ thủng + tạo hình môn vị

 Phương pháp Hei neke-Mikulicz -1887

 Phương pháp Finey -1902

 Phương pháp Jaboley- 1892

• Lỗ thủng quá to: đường kính 3 -

4cm, bờ chai cứng, mủn nát, không có khả năng khâu bịt kín được thì dùng mạc nối lớn nhét vào lỗ thủng

• Kỹ thuật cụ thể như- sau

 Buộc túm một búi mạc nối lớn (to, bé tùy theo lỗ thủng) nhét vào lỗ thủng rồi dùng mối chỉ buộc túm đó khâu cố định búi mạc nối lớn vào

mép lỗ thủng.

ĐIỀU TRỊ

 Trường hợp ung thư dạ dày, lỗ thủng quá to, mủn nát không thể khâu kín được Để kéo dài đời sống bệnh nhân, người ta làm theo phương pháp Niu - Man (Newmann)(H7) như- sau

• Đặt ống cao su cỡ to vào dạ dày qua lỗ thủng

• Cố định ống cao su với mép lỗ thủng.

• Cuốn mạc nối lớn quanh ống cao su

• Khâu cố định mạc nối lớn vào nhau và vào thanh mạc cơ

dạ dày ở xung quanh lỗ thủng, tạo thành đường hầm

mạc nối quanh ống cao su

• Cố định mặt trước dạ dày hoặc ở xung quanh chân

đường hầm mạc nối lên thành bụng nếu được

• Lỗ thủng ở gần môn vị - tá tràng, sau khi khâu, nếu có

khả năng hẹp tắc thì phải làm bổ sung một phẫu thuật nối vị - tràng

ĐIỀU TRỊ

 Mở thông dạ dày (Gastrostomia)

lòng dạ dày ra ngoài cơ thể và duy trì nó với mục đích đưa thức ăn vào dạ dày trong trường hợp đường ăn bị cản trở hoặc t-

ường hợp bắt buộc phải dẫn lưu dịch dạ

dày ra ngoài.

+ Kỹ thuật: có hai kỹ thuật điển hình:

ĐIỀU TRỊ

 Mở thông dạ dày (Gastrostomia)[TT]

 Kỹ thuật mở thông dạ dày theo kiểu Witzel (để nuôi dưỡng)(H8)

• Khâu (hai) ba mối chỉ căng thanh mạc cơ ở chính giữa mặt trước dạ dày, tạo

thành tam giác đều, cách nhau 1,5 - 2cm.

• Khâu mối túi thanh mạc cơ sát xung quanh các mối chỉ căng.

• Che phủ, bảo vệ vết mổ

• Chọc thủng dạ dày ở giữa các mối chỉ căng bằng dao mổ, hút dịch.

• Đưa ống Sonde đã chuẩn bị vào trong lòng dạ dày, đầu trong Sonde quay về phía tâm vị.

• Khâu cố định ống Sonde vào mép lỗ thủng dạ dày

• Buộc mối túi vùi ống thông.

• Vít ống Sonde dọc theo trục dạ dày, khâu các mối thanh mạc cơ ôm khít lấy ống Sonde tạo thành đường hầm thanh mạc cơ, dài 6 - 8cm.

• Làm lỗ đối chiếu trên thành bụng cho đuôi ống Sonde chui qua ra ngoài.

• Cố định mặt trước dạ dày ở cuối đường hầm lên phúc mạc thành bụng

• Đóng vết mổ, cố định ống Sonde vào da.

• Sau 2 tuần, đường hầm kín bao quanh ống Sonde được hình thành Có thể rút bỏ Sonde, bơm thức

ăn trực tiếp vào qua đường hầm.

• Khi không cần duy trì đường thông nữa thì băng ép, lỗ rò sẽ tự liền sau 2-3 tuần.

• Nếu lỗ rò không tự liền thì phải phẫu thuật đóng kín lỗ rò.

thít được mối túi đầu tiên.

thứ 2, thứ 3 tạo thành một đường hầm thẳng đứng.

ĐIỀU TRỊ

• Nối vị - tràng là phẫu thuật tạo một miệng nối thông từ

dạ dày với quai hỗng tràng đầu tiên

• Phẫu thuật này do Wolfler (Đức) làm lần đầu năm 1881.

• Mục đích: để dịch vị tiêu thoát nhanh chóng không bị ứ

 Ưu điểm: đơn giản, nhanh chóng

 Nhược điểm: phần dạ dày tiết a xít vẫn còn dẫn đến có thể loét miệng nối.

 Chỉ định:

• Hẹp môn vị mà không có chỉ định cắt dạ dày (K dạ dày, sức

khoẻ yếu )

ĐIỀU TRỊ

• Phối hợp trong PT cắt hai dây X , để tránh ứ đọng dạ

dàyỔ loét quá sâu, khó mổ

+ Các phương pháp:

- Nối vị tràng sau - sau (Gastroenterostomia Retrocolica Posteria) (nối mặt sau dạ dày với quai ruột qua phía sau đại tràng ngang) (H10)

* Rạch mạc treo ĐT ngang, kéo mặt sau dạ dày qua lỗ thủng, khâu cố định vào mép mạc treo quanh lỗ thủng, rồi nối thông với quai ruột đầu, kiểu bên - bên

* Miệng nối ở dưới mạc treo đại tràng ngang, quai ruột đến ở về phía bờ cong lớn, quai ruột đi ở về phía bờ

cong bé dạ dày, tạo thành hình chữ fi

ĐIỀU TRỊ

 Nối vị - tràng (Gastroenterostomia)

• Nối vị tràng trước - trước : (Gastroenterostomia Antecolica anterior)

(mặt trước dạ dày nối với quai ruột qua phía trước đại tràng ngang).

• Kiểu này không hợp sinh lý lắm vì miệng nối làm cách góc Treitz 30 -

50cm, bị đại tràng ngang chèn ép, dễ tắc

• Cần làm thêm phẫu thuật Braun, tức là nối bên - bên ở chân quai đi

với chân quai đến.

• Nối vị tràng sau - trước (Gatro -enterostomia Antecolica Posterior) (nối mặt sau dạ dày với quai ruột qua phía trước đại tràng ngang).

• Nối vị tràng trước - sau ( Gastroenterostomia Retrocolica Anterior)

• Nối mặt trước dạ dày với quai ruột qua phía sau đại tràng ngang)

Hai cách sau này ít làm

• Ngoài ra còn có nối vị tràng kiểu chữ Y ( PP Roux – en - Y) : Cắt đôi hỗng tràng, đưa đầu dưới lên nối tận - bên với dạ dày, đầu trên nối tận- bên với hỗng tràng ở đầu dưới.

ĐIỀU TRỊ

pháp Taylor-Hills)

dùng cho ổ loét dạ dày Với điều kiện BN đến sớm, khoang bụng sạch, không kèm hẹp môn vị và phẩu thuật viên phải kinh nghiệm với phẩu thuật cắt dây X.

dây X không phải là dễ đồng thời phải

ĐIỀU TRỊ

 Cắt đoạn dạ dày cấp cứu- Pean (1879):

*Chỉ định: Dựa vào các yếu tố:

- Thủng do K

- Thủng trên BN hẹp môn vị

- Thủng loét xơ chai , có xuất huyết tiêu hoá

*Điều kiện cắt dạ dày cấp cứu:

• Thời gian: đến sớm trước 6 – 12h

• Tổn th-ương GPBL lỗ thủng và ổ loét

• Ổ bụng sạch: không có mủ, giả mạc

• Tuổi đời [ >30 <70];

• Không có bệnh lý nặng kèm theo

• Tình trạng kinh tế, nghề nghiệp, vùng miền của BN

• Điều kiện đảm bảo cơ sở vật chất, trang thiết bị, gây mê

và hồi sức sau mổ

• Trình độ tay nghề phẫu thuật viên

ĐIỀU TRỊ

dày – tá tràng)

Hoàng Tich Tộ (thập kỷ 60)