KHAM TAI MUI HONG CO BAN

- Khám tiền đình mũi: Dùng ngón tay đẩy đỉnh mũi lên trên, quan sát phần tiền đình mũi Phía trước hốc mũi, phần có lông mũi để: Khi đẩy bệnh nhân có biểu hiện đau không, quan sát tổn thư

KHÁM TAI MŨI HỌNG CƠ BẢN

MỤC TIÊU

1 Thực hiện được cách khám tai, mũi, họng với nguồn sáng là đèn Clar.

2 Quan sát và mô tả được màng nhĩ, mũi trước và sau, họng, hạ họng - thanh quản bình thường

1 BƯỚC 1: CHUẨN BỊ

- Bệnh nhân giả hoặc học viên tình nguyện

- Nguồn sáng: đèn Clar và biến thế thay đổi hiệu điện thế từ 6- 12 volt

- Dụng cụ khám:

 Dụng cụ khám mũi: banh mũi các cỡ, gương Glatzel

 Dụng cụ khám tai: Loa soi tai các cỡ

 Dụng cụ khám họng: Đè lưỡi thẳng và khuỷu

 Gương soi mũi sau, gương soi thanh quản

 Đèn soi tai (Otoscope)

 Kẹp khuỷu

 Que tăm bông

 Đèn cồn

 Bông gạc

 Khay thuốc: Ephedrin 3% (có thể dùng bình xịt Otrivine), oxy già 12 thể tích, Xylocain 10% (có thể dùng bình xịt Lidocaine 10%), Cồn 90 độ

 Bàn, ghế khám, ghế thầy thuốc

2 BƯỚC 2: TIẾN HÀNH

2.1 Tư thế thầy thuốc và bệnh nhân : Đảm bảo các điều kiện sau:

- Ngồi đối diện nhau

- Ngang tầm mắt nhau

- Cách nhau một tầm tay của thầy thuốc

- Thầy thuốc khép chân để phía trong, bệnh nhân khép chân để phía ngoài (thuận lợi cho bệnh nhân ra vào)

- Bàn khám bên tay phải của thầy thuốc

Nếu khám trẻ em phải có người bế: trẻ được cuốn trong chiếc khăn to, tay trái người bế ôm ngang người trẻ, tay phải ôm ngang trán, chân cặp chặt hai chân trẻ, đầu trẻ dựa vào vai phải của người bế

2.2 Đeo đèn và chỉnh đèn: (hình 1)

- Kiểm tra biến thế, kiểm tra đèn Clar Để hiệu điện thế của biến thế thấp hơn 1 đến 2 volt so với số ghi hiệu điện thế trên bóng đèn

- Chỉnh vòng đèn vừa khít đầu, cụm đèn để chính giữa trán

- Tư thế đèn khám: Trục ánh sáng đèn và trục nhìn của mắt trùng nhau

- Chỉnh ánh sáng đèn: Thầy thuốc chỉnh đèn trong tư thế đầu thẳng, mắt nhìn thẳng, để tay trái ngang tầm mắt, cách mắt từ 30cm đến 40cm, chỉnh cho ánh sáng đèn hội tụ vào chính giữa lòng bàn tay Khi đã ổn định, chỉnh biến thế bằng hiệu điện thế ghi trên bóng đèn

2.3 Trình tự khám:

Tiến hành khám theo trình tự: Khám mũi lần I - Khám tai - Khám họng - Khám mũi lần II - Soi mũi sau và soi thanh quản (nếu cần) - Khám vùng cổ

2.4 Cách khám: Mỗi bộ phận cần khám hai phần: Khám thực thể và khám chức năng.

2.4.1 Khám mũi lần I:

- Khám thực thể:

 Nhìn :

+ Thẳng: Tháp mũi, cánh mũi, các vùng tương ứng với các xoang: Đánh giá hình thể giải phẫu, màu sắc da…

+ Nghiêng: Bệnh nhân quay nghiêng 900 để quan sát sống mũi (có thể nổi gồ hoặc sập lõm)

 Sờ: Sờ dọc sống mũi tìm điểm đau, sự mất liên tục của xương chính mũi, lạo xạo xương gẫy, tràn khí dưới da v.v Ấn các điểm đau của xoang: với mỗi điểm đau, cần tiến hành theo 3 bước: xác định vị trí, kỹ thuật ấn, nhận định kết quả

+ Điểm hố nanh: (Điểm mặt trước xoang hàm)

Vị trí: Ngang cánh mũi ra phía ngoài 0,5- 1 cm

Cách ấn: Dùng đầu ngón tay cái ấn lực vừa phải, từng bên

Nhận định: Bệnh nhân kêu đau hoặc nhăn mặt

+ Điểm Grunwald: (Điểm mặt trước xoang sàng trước)

Vị trí: Góc trên trong hốc mắt

Cách ấn: Dùng đầu ngón tay cái ấn lực vừa phải, từng bên

Nhận định: Bệnh nhân kêu đau hoặc nhăn mặt

+ Điểm Ewing: (Điểm mặt trước xoang trán)

Vị trí: Đầu trên trong của cung mày cùng bên

Cách ấn: Dùng đầu ngón tay cái ấn lực vừa phải, từng bên

Nhận định: Bệnh nhân kêu đau hoặc nhăn mặt

2 Hình 1 Chỉnh ánh sáng đèn Clar

- Khám tiền đình mũi: Dùng ngón tay đẩy đỉnh mũi lên trên, quan sát phần tiền đình mũi (Phía trước hốc mũi, phần có lông mũi) để: Khi đẩy bệnh nhân có biểu hiện đau không, quan sát tổn thương của tiền đình mũi và ước lượng kích thước của lỗ lê để chọn mở mũi thích hợp

- Khám mũi trước (hình 2): Tay trái cầm mở mũi có cán thích hợp, khám mũi theo 2 bình diện:

 Bình diện ngang (trước - sau): Mặt bệnh nhân nhìn thẳng, thầy thuốc đưa mở mũi nhẹ nhàng,

mở rộng cánh mũi để quan sát sàn mũi, cuốn dưới, phần dưới vách ngăn (nếu cuốn dưới co hồi tốt có thể quan sát được một phần vòm mũi họng)

 Bình diện đứng (trên - dưới): đầu bệnh nhân hơi ngửa (Mặt bệnh nhân ngửa 30o – 45o so với mặt phẳng ngang), thầy thuốc quan sát cuốn giữa và khe giữa và phần trên của vách ngăn Nếu khám mũi trẻ em nhỏ thì nên dùng loa soi tai để khám

- Khám chức năng:

 Khám chức năng thở: Dùng gương Glatzel đặt ngang cửa mũi, bệnh nhân ngậm miệng, thở nhẹ, thầy thuốc quan sát nhanh vùng mờ của gương để đánh giá sự thông khí của hốc mũi

 Khám chức năng ngửi: Dùng bộ mùi mẫu để thử

Đặt thuốc co cuốn mũi: Dùng đoạn bấc tẩm Ephedrin 3% đặt dọc cuốn dưới hoặc xịt, nhỏ thuốc co cuốn

2.4.2 Khám tai: Bệnh nhân nghiêng tai cần khám về phía thầy thuốc

- Khám thực thể:

 Quan sát: Vành tai, rãnh sau tai, vùng chũm sau tai

 Ấn các điểm đau:

+ Điểm đau trước tai: Nắp bình tai (1) kéo vành tai lên trên (2), kéo vành tai xuống dưới (3) (các điểm này đau trong các bệnh của ống tai như: Viêm tấy ống tai, nhọt ống tai v.v )

+ Điểm đau sau tai: Điểm sào bào (4): Ngang thành trên ống tai sát rãnh sau tai

Hình 2 Khám mũi trước

Hình 3 Khám mũi theo trục nằm và trục chếch

+ Điểm bờ sau xương chũm (6).

Cách ấn: dùng ngón cái ấn lực vừa phải vào điểm đau

Nhận định: Bệnh nhân kêu đau hoặc nhăn mặt (Các điểm này thường đau trong các bệnh lý của xương chũm như: Viêm xương chũm cấp, viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm v.v )

- Khám ống tai (hình 3): Khám tai nào của bệnh nhân thì dùng tay khác tên của thầy thuốc (khám tai phải bệnh nhân thì dùng tay trái), kéo vành tai lên trên và ra sau, soi đèn Clar vào ống tai để quan sát xem ống tai có nhọt, viêm tấy, dị vật không, ước lượng kích cỡ ống tai để chọn loa soi tai thích hợp

- Quan sát màng nhĩ (hình 4) Thầy thuốc cầm loa soi tai thích hợp bằng tay cùng tên với tai bệnh nhân (khám tai phải thì thầy thuốc cầm loa soi tai bằng tay phải), đưa nhẹ nhàng vào ống tai Quan sát màng nhĩ theo thứ tự: Mấu ngắn xương búa (ở phía trước trên), bóng cán xương búa chạy xuống dưới, ra sau, rốn nhĩ, nón sáng Politze (ở phía trước dưới màng nhĩ), màng chùng Shrapnell phía trên mấu ngắn xương búa (có thể quan sát được cả ngành xuống xương đe)

Bình thường màng nhĩ sáng bóng, các mốc giải phẫu trên quan sát rõ

Để tiện cho việc mô tả tổn thương, có thể chia màng nhĩ ra các phần tư bằng cách dựa vào hai đường thẳng: đường thứ nhất trùng với trục cán xương búa, đường thứ hai vuông góc với đường thứ nhất ở rốn nhĩ (phần màng căng sẽ có: ¼ trước trên, ¼ trước dưới, ¼ sau dưới, ¼ sau trên) Khi phát hiện lỗ thủng màng nhĩ cần nhận định và mô tả lỗ thủng với các tính chất sau: vị trí, hình dạng, kích thước, tình trạng niêm mạc hòm nhĩ, tính chất mủ…

- Khám chức năng: Chức năng nghe và thăng bằng

2.4.3 Khám tiền đình miệng và họng (hình 5)

- Khám tiền đình miệng: quan sát rãnh lợi môi, các răng hàm trên đặc biệt là các răng 5, 6,7

- Khám miệng và họng miệng: dùng đè lưỡi thẳng hay khuỷu đặt vào chính giữa 2/3 trước của lưỡi, đè nhẹ nhàng, ngang với cung răng hàm dưới, quan sát: lỗ thoát của ống Sténon, màn hầu, lưỡi gà, trụ trước, trụ sau, hạch hạnh nhân (amygdale) khẩu cái, thành sau họng

Bình thường niêm mạc họng màu hồng nhạt, hơi ướt, hạch hạnh nhân khẩu cái vượt khỏi trụ trước

ít, mặt hơi gồ ghề, hồng

4 Hình 3 Khám ống tai Hình 4 Cách đặt loa soi tai

2.4.4 Khám mũi lần II: Lấy bấc ra khỏi hốc mũi và khám mũi như khám lần I.

Bình thường: niêm mạc mũi hồng nhạt, hơi ướt, không có dịch xuất tiết trong mũi, các khe sạch, cuốn dưới co hồi nhỏ lại, cuốn giữa như hình giọt nước với chiều cong lõm về phía vách mũi xoang

2.4.5 Soi mũi sau và thanh quản - hạ họng gián tiếp(hình 6)

- Soi mũi sau: dùng gương soi mũi sau có đường kính 0,5 – 1 cm, gây tê họng bằng xịt Xylocaine 10%

 Bệnh nhân ngồi thẳng, lưng rời khỏi thành ghế tựa

 Thầy thuốc: tay trái cầm đè lưỡi làm động tác như khám họng, tay phải cầm gương hơ nhanh trên ngọn lửa đèn cồn Trước khi đưa vào họng bệnh nhân cần thử gương trên tay thầy thuốc Lách gương nhẹ nhàng qua lưỡi gà, quay mặt gương chếch lên trên soi đèn vào mặt gương, quan sát qua gương: cửa mũi sau, nóc vòm, loa vòi nhĩ, nẹp sau loa vòi, hố Rosenmuller …(khi soi bệnh nhân phải thở bằng mũi)

- Soi thanh quản gián tiếp: dùng gương soi thanh quản có đường kính 1 – 2 cm, gây tê họng bằng xịt Xylocaine 10%

 Bệnh nhận ngồi thẳng, lưng rời khỏi tựa ghế, đầu hơi ngửa ra sau, há miệng và thè lưỡi ra ngoài

 Thầy thuốc: tay trái cầm miếng gạc sạch lót và kéo nhẹ lưỡi bệnh nhân Tay phải cầm gương

hơ nhanh mặt gương trên ngọn lửa đèn cồn (trước khi đưa vào họng cũng phải thử như khi soi mũi sau) Đưa gương vào trong họng, mặt gương hướng xuống dưới, soi đèn vào mặt gương, quan sát hạ họng và thanh quản khi bệnh nhân kêu ê ê…Cần quan sát các thành phần của hạ họng và thanh quản: xoang lê, dây thanh, băng thanh thất, khe thanh môn, nắp sụn thanh thiệt, sụn phễu, sự di động của sụn phễu và dây thanh

2.4.6 Khám vùng cổ:

- Quan sát vùng cổ: Màu sắc da vùng cổ, tìm các lỗ dò, các khối u, sẹo mổ cũ…

- Khám hệ thống hạch cổ: Có hai tư thế khám:

 Khám từ phía trước: Thầy thuốc ngồi phía trước bệnh nhân, dùng hai tay khám các nhóm hạch

Hình 5 Khám miệng và họng miệng

Hình 6 Soi thanh quản

Khi khám ở cả hai tư thế, phải khám từng bên một, khi khám bên nào bảo bệnh nhân nghiêng cổ

về bên đó.Cần khám lần lượt các vùng hạch cổ:

+ Vùng I: Nhóm hạch dưới cằm, dưới hàm

+ Vùng II: Nhóm hạch cảnh trên

+ Vùng III: Nhóm hạch cảnh giữa

+ Vùng IV: Nhóm hạch cảnh dưới

+ Vïng V: Nhóm hạch trên đòn, tam giác cổ sau

Nếu có hạch cần nhận định hạch ở vùng nào, 1 bên hay 2 bên, kích thước, hình dạng, mật độ, sự

di động

3 BƯỚC 3: NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

Quan sát và mô tả các hình ảnh bình thường

6

THỰC HÀNH TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bộ môn tai mũi họng – Cách khám tai mũi họng – Bài giảng mắt – Tai mũi họng , 1987, trang

93-98

2 Nguyễn Đình Bảng - Dụng cụ khám tai mũi họng - Nhập môn tai mũi họng, 2004, trang 40 – 42.

3 Nhan Trừng Sơn - Tổ chức phòng khám tai mũi họng - Nhập môn tai mũi họng , 2004, trang 43 –

48

4 Võ Tấn - Dụng cụ của phòng khám, cách tổ chức phòng khám – Tai mũi họng thực hành tập I ,

trang 5 -17

BẢNG KIỂM KHÁM TAI MŨI HỌNG

Mức độ Không đạt (0

điểm)

Đạt (1 điểm)

Tốt (2 điểm)

1. Chuẩn bị bệnh nhân

2 Chuẩn bị dụng cụ

3 Tư thế bệnh nhân

4 Tư thế thầy thuốc

5 Chỉnh đèn và đeo đèn

6 Trình tự khám

7 Khám mũi lần I

10 Khám mũi lần II

11 Khám hạch cổ

12 Nhận định kết quả

Cộng:

Tổng cộng:

Kết quả đánh giá:

Điểm tổng cộng

x 100 = A Điểm tối đa (số thứ tự X 2)