Komplikationsmanagement in der Traumatologie pdf

Im Pschyrembel ist für eine Komplikation folgende Definition aufgeführt:  „Das Auftreten eines Ereignisses oder Umstandes, der ein bestehendes Krankheitsbild ungünstig beeinflusst.“  D

in der Traumatologie

Herausgegeben von Karl-Klaus Dittel Kuno Weise Mit Beiträgen von

K.-K Dittel

C Eingartner M.-R Felenda

K Ulsenheimer

K Weise

776 Abbildungen

11 Tabellen

Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese

Pub-likation in der Deutschen Nationalbibliographie;

detaillierte bibliographische Daten sind im

Internet über http://dnb.ddb.de abrufbar

Kapitel 2 erschien in der Zeitschrift Arzt und

Krankenhaus (Heft 9/2001) unter dem Titel

„Risk-Management als juristische Qualitätssicherung“

Der Abdruck erfolgt mit freundlicher Genehmigung

des Hansischen Verlagskontors H Scheffler, Lübeck

© 2003 Georg Thieme Verlag

Zeichnungen: Andrea Schnitzler, Bad Soden

Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe

Umschlaggrafik: Martina Berge, Erbach

Satz: Ziegler und Müller, Kirchentellinsfurt

Druck: Druckerei Grammlich, Pliezhausen

ISBN 3-13-129161-3 1 2 3 4 5 6

insbesondere was Behandlung und medikamentöseTherapie anbelangt Soweit in diesem Werk eine Dosie-rung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leserzwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber undVerlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese

Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des kes entspricht.

Wer-Für Angaben über Dosierungsanweisungen und plikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr

Ap-übernommen werden Jeder Benutzer ist angehalten,

durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der deten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultationeines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebeneEmpfehlung für Dosierungen oder die Beachtung vonKontraindikationen gegenüber der Angabe in diesemBuch abweicht Eine solche Prüfung ist besonders wich-tig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die

verwen-neu auf den Markt gebracht worden sind Jede rung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers Autoren und Verlag appellieren an jeden Be-

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Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie

der Eberhard-Karls-Universität Tübingen

Schnarrenbergstraße 95D-72076 Tübingen

V

Die unfallchirurgische Behandlung wird – wie alle

the-rapeutischen Maßnahmen in der Medizin – durch

Über-prüfung und Erforschung der pathophysiologischen,

biochemischen und biomechanischen Grundlagen

stän-dig weiterentwickelt und verbessert Diese Maxime hat

die Unfall- und Wiederherstellungschirurgie am Ende

des vergangenen und zu Beginn dieses Jahrhunderts

geprägt und zu beachtlichen Fortschritten und

Ergebnis-sen geführt Was vordem noch Wunschtraum von

Ärz-ten und PatienÄrz-ten war, ist heute in vieler Hinsicht

Reali-tät geworden

Angesichts dieser unbestreitbaren Erfolge bedarf es

bei den ständig diffiziler werdenden

Behandlungs-techniken, aber auch weiterhin auftretenden

Komplika-tionen und Fehlleistungen einer kritischen Vorsorge,

gründlichen Beachtung und eines konsequenten

Mana-gements

Von dem bekannten französischen Chirurgen Judet

stammt der Satz:

„Erfahrung heißt, aus Fehlern lernen.“

Die Autoren dieses Buches, meine früheren Schüler und

Mitarbeiter, Prof Dr K.-K Dittel und Prof Dr K Weise,

haben sich der aktuellen Thematik des

„Komplikations-managements“ angenommen und in mühsamer

Klein-arbeit die Komplikationsmöglichkeiten – geordnet nach

Primärdiagnose und -therapie – bearbeitet

Für den noch weniger Erfahrenen ist diese Art derFort- und Weiterbildung – die auch weltweit im Rah-men der praktischen Kursveranstaltungen (case discus-sions, fireside-sessions etc.) immer mehr Praxis und An-erkennung findet, bisher in der Literatur allerdings we-nig Niederschlag gefunden hat – wertvoll und in seinerArt und Aufmachung wegweisend

Die Lektüre und das Studium der einschlägigen undinstruktiven Bilder dient der Vermeidung sowie einerzeitgemäßen Behandlung von Komplikationen und da-mit nicht zuletzt unserer ureigenen ärztlichen Aufgabe.Den Autoren gebührt Dank und Anerkennung: demBuch darf man schon heute eine weite Verbreitungwünschen!

Tübingen, August 2003

em Prof Dr med Dr h c mult Siegfried Weller

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Goe-Komplikationen im Rahmen des osteosynthetischen

Managements sind unangenehm und belastend für

Pa-tient und Arzt Da die Mehrzahl der Fehlschläge nach

Osteosynthesen primär auf mechanische und

verfah-renstechnische Ursachen zurückgeführt werden

kön-nen, lassen sich die Gründe des Versagens

vordergrün-dig meistens einfach erklären Diese zunächst einseitige

Betrachtungsweise wird der Gesamtproblematik im

Rahmen der operativen Frakturenbehandlung jedoch

nicht in vollem Umfang gerecht, stellt der Knochen doch

eine lebende Struktur dar, die ihre eigenen

Gesetzmä-ßigkeiten beinhaltet

Der Erfolg eines operativen Eingriffs wird aber auch

durch den Patienten und das Nachbehandlungsregime

richtungsweisend beeinflusst Jede Fehleranalyse hat

alle Aspekte zu berücksichtigen, um durch die

Schluss-folgerungen ein Komplikationsmanagement zu

gewähr-leisten, welches eine weitere Optimierung der

Behand-lungskonzepte ermöglicht Diese Forderung dient nicht

nur dem Patientenschutz, sie ist auch aus forensischen

Gründen für den Eigenschutz des Behandlers von

größ-ter Bedeutung und muss ebenso selbstverständlich sein

wie eine regelmäßige und effiziente Weiterbildung

Ein Problem der besonderen Art bietet die

Weiterent-wicklung bereits bewährter Behandlungskonzepte und

in noch entscheidenderem Maße die Einführung

inno-vativer Verfahren Die Komplikationsrate, primär

basie-rend auf der jeweiligen Lernkurve und sekundär

be-gründet durch Indikationsausweitungen, polarisiert sich

konträr zur Erwartungshaltung des Patienten, der aus

seiner Sicht einerseits überhöhte Maßstäbe an die

Be-handlungsergebnisse stellt, andererseits aber von

Inno-vationen nicht ausgeschlossen werden möchte Im

Ver-laufe eines Jahrzehnts hat sich das aktuelle

Behand-lungsmanagement infolge solcher Innovationen in

ent-scheidenden Punkten gewandelt Basierend auf einem

erweiterten Frakturverständnis, neu entwickelter

Im-plantate und atraumatischer Operationstechniken hat

sich ein nachhaltiger Trend zu biologischeren und damit

verstärkt weichteilorientierten Behandlungsstrategien

entwickelt

Die kasuistische Darstellung häufiger nen in Wort und Bild, zu gleichen Teilen projiziert aufdie obere und untere Extremität, soll dazu beitragen,grundlegende Strategien für deren Bewältigung aufzu-zeigen Einschränkend ist hervorzuheben, dass die indi-viduelle Situation der einzelnen Komplikation Beson-derheiten aufweist, die erkannt und spezifisch behan-delt werden müssen Der allgemeine Teil inklusive desjuristischen Notfallkoffers ist als eine Art Überblick derwesentlichen Komplikationsmöglichkeiten im Sinne ei-ner Systematik bzw als Checkliste bei Eintreten einesungünstigen Behandlungsverlaufes gedacht

Komplikatio-Der Unfallchirurg ist gefordert, im Rahmen der plikationsanalyse und des nachfolgenden Komplika-tionsmanagements einen Lernprozess zu durchlaufen,der Häufungen derselben Komplikation in der Zukunftvermeiden sollte Letztendlich werden wir diesbezüg-lich auch an unserer Glaubwürdigkeit gemessen Quali-tätskontrollmechanismen sind unabdingbar, jedoch darfniemals vergessen werden, dass der Patient dabei nichtGefahr laufen darf, in den Hintergrund zu geraten Somöge dieses Buch dazu beitragen, im Interesse unsererPatienten Schwachstellen aufzuzeigen, um die Behand-lungsergebnisse zukünftig noch weiter zu verbessern

Kom-Stuttgart, August 2003 Tübingen, August 2003

VII

1 Klavikula, SC- und AC-Gelenk · · · 54

1.1 Klavikula – Pseudarthrose nach

Volkmann-4.7 Verzögerte Frakturheilung · · · 106

4.8 Posttraumatische Instabilität · · · 108

4.9 Reluxation · · · 110

4.10 Fortbestehende luxation · · · 112

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1 Grundlagen und Prinzipien

des Komplikationsmanagements

Einleitung

In den Berufsordnungen der Ärztekammern steht

nie-dergeschrieben, dass die Berufsausübung mit

Gewissen-haftigkeit nach den Geboten der ärztlichen Ethik

erfol-gen muss Die Erhaltung und Wiederherstellung der

Ge-sundheit des anvertrauten Patienten als das wesentliche

Gebot des Handelns und das Handeln nach den Geboten

der Menschlichkeit sind unabdingbar Diese

Grundvor-aussetzungen für eine ordnungsgemäße

Berufsaus-übung sind nicht nur für den primären operativen

Ein-griff von elementarer Bedeutung, sondern sie haben

ei-nen noch höheren Stellenwert beim Auftreten einer

Komplikation Die Auseinandersetzung mit

Komplika-tionen gehört zu den schwierigsten und wichtigsten

Be-reichen der Medizin, weil die Ursachenanalyse jeweils

fallbezogen völlig unterschiedliche Ansätze erforderlich

macht und unter den jeweils speziellen Gegebenheiten

situationsgerechte Verhaltensweisen erfordert

Im Pschyrembel ist für eine Komplikation folgende

Definition aufgeführt:

 „Das Auftreten eines Ereignisses oder Umstandes, der

ein bestehendes Krankheitsbild ungünstig beeinflusst.“ 

Der Duden beschreibt eine Komplikation als:

 „Die Verschlimmerung einer Krankheit durch einen

un-vorhergesehenen Umstand.“ 

Die Definition der Komplikation wird an beiden Stellen

zunächst einmal rein deskriptiv dargestellt, ohne jeden

Bezug auf einen möglichen Kausalzusammenhang

Letztendlich besteht das Auftreten einer Komplikation

zunächst einmal in einer Verschlimmerung eines

Befun-des im Gegensatz zum erwarteten komplikationsfreien

Verlauf, beispielsweise dann, wenn sich nach

konserva-tiver oder operakonserva-tiver Behandlung einer Tibiafraktur ein

Kompartmentsyndrom entwickelt Bei jeder

auftreten-den Komplikation wird die grundsätzliche Frage zu

be-antworten sein, ob es sich um einen Krankheitsverlauf

handelt, der sich schicksalhaft und unabhängig von der

ärztlichen Handlungsweise entwickelt hat und somit

keinerlei Indiz für ein schuldhaftes Verhalten vorliegt,

oder ob durch die Behandlung oder die Unterlassung

ei-ner Behandlung ein Verschuldungsprinzip vorliegt

Bereits 1972 hat S Weller hinsichtlich der

Vermei-dung technischer Fehler bei der operativen Behandlung

von Frakturen wiederholt Stellung bezogen:

 „Die Mehrzahl der Misserfolge nach operativer gung eines Knochenbruches sind auf technische Fehlleis- tungen zurückzuführen Diese Tatsache unterstreicht im- mer wieder die Bedeutung, welche einer genauen Beach- tung der operativen Prinzipien zukommt.

Versor-Die Osteosynthese eines Knochenbruches erfordert nicht nur ein mechanisches Denken, sondern auch die Berück- sichtigung biologischer Faktoren Das bedeutet, sich da- rüber im Klaren zu sein, dass der Knochen im Gegensatz zum toten Material der Techniker (Holz, Eisen usw.) ein le- bendes Gewebe darstellt, welches laufenden Stoffwechsel- und Umbauvorgängen unterworfen ist Und noch ein Fak- tor erschwert unsere Situation bzw unterscheidet unser Substrat von dem eines Technikers, nämlich, dass der Kno- chen zur Erhaltung und Wiederherstellung seiner biome- chanischen Einheit auf seine Hülle, d h seinen Weichteil- mantel mit der Blutversorgung, angewiesen ist Wird diese Einheit durch die verletzende Kraft von außen oder innen oder – was im Zusammenhang mit dem vorbestehenden Thema besonders wichtig ist – durch unzweckmäßige the- rapeutische Maßnahmen bei der Osteosynthese gestört bzw zerstört, dann ist dadurch zwangsläufig die Knochen- bruchheilung infrage gestellt.

Neben den Fehlern bei der technischen Durchführung ner Osteosynthese spielen somit die Nachteile, welche durch einen ungünstigen Zugang mit oft zu ausgedehnter Entblößung des Frakturbereiches entstehen, eine wichtige Rolle Heilungsverzögerungen, sekundäre Instabilitäten infolge avitaler Fragmente und ausgedehnten Nekrosen ganzer Knochenabschnitte können Ursache eines Misser- folgs sein So ist auch ein postoperatives Röntgenbild mit einwandfrei eingebauten Metallimplantaten noch kein absoluter Beweis für eine technisch perfekt durchgeführte Operation.“ 

ei-Vertrauensbildende Maßnahmen müssen bereits bei derersten ambulanten Vorstellung erfolgen Sie können dasweitere Prozedere entscheidend beeinflussen Bei un-fallchirurgischen Notfällen ist eine klare situationsange-messene Information des Patienten geeignet, im Vorfelddurch Kompetenz Überzeugungsarbeit zu leisten unddamit die Zuversicht zu erhalten, die für den betroffenen

Patienten von besonderer Bedeutung ist Das tionsmanagement beginnt somit bereits präoperativ!

Komplika-Das Komplikationsmanagement ist aber keine bahnstraße, sondern ein Netzwerk von Faktoren, die alleEinfluss auf den Verlauf nehmen können, der eine Kor-rektur erforderlich macht Komplikationsmanagementbeginnt somit zwar präoperativ, bedeutet jedoch gleich-zeitig eine fortlaufende perioperative und postoperativeEinflussnahme auf den Verlauf und den erwünschten

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Ausgang Die Interaktion des Operationserfolgs hängt

aber nicht nur vom Operateur und der

Operationsindi-kation ab, sondern in entscheidendem Maße auch von

der primären Verletzungsschwere, der Compliance des

Patienten und der Qualität der Nachbehandlung Jeder

Einzelfaktor kann das Ergebnis und den weiteren Verlauf

entscheidend beeinflussen, im positiven wie im

negati-ven Sinne Es ist deshalb zwingend, alle Einzelfaktoren

zu berücksichtigen, ihre gegenseitige Wechselwirkung

zu beachten und eine entsprechende Dokumentation

durchzuführen

Eine bekannte Tatsache ist, dass jede atypische

Wen-de im postoperativen Verlauf Wen-den Patienten in seiner

oh-nehin angespannten Gemütslage zusätzlich belastet

Dies bedeutet, dass eine besondere Verantwortung des

Behandlers darin besteht, die Ängste des Patienten ernst

zu nehmen und ihm das Gefühl zu vermitteln, dass sich

der Arzt seine Sorgen zumindest gedanklich zu eigen

macht Diese im Regelfall eine tiefe Vertrauensbasis

bil-dende Maßnahme wird nicht nur die Einsicht in ggf

er-forderliche korrigierende operative Eingriffe positiv

be-einflussen, sondern sie kann auch effizient verhindern,

dass ungerechtfertigte und unbedachte

Beschuldigun-Die überwiegende Zahl unserer Patienten ist heutesehr umfangreich darüber informiert, was nach schwe-ren Verletzungen durch effiziente diagnostische undtherapeutische Maßnahmen zu erreichen ist Dies bein-haltet nachfolgend die Konsequenz, dass sehr hoheMaßstäbe, aber auch vielfach überhöhte Maßstäbe andie Behandlungsergebnisse gestellt werden Die Erwar-tungshaltung des einzelnen Patienten kann dabei auchunangenehme Folgeerscheinungen beinhalten Viele Pa-tienten sind heute nicht mehr bereit, selbst unter un-günstigsten lokalen Umständen, unbefriedigende Folge-zustände automatisch als schicksalhaft zu akzeptieren.Trotz aller Fortschritte unter technologischen, material-technischen und praktischen Gesichtspunkten sind vieleoperative Verfahren jedoch noch andererseits verbesse-rungswürdig und die Aufgabe der kommenden Jahremuss es sein, die bisher unbeantworteten Fragen sorg-fältig zu klären und die richtigen Antworten darauf zufinden

1982 hat S Weller die Wertigkeit seiner gen auch unter diesem Aspekt noch einmal brillant for-muliert Sie haben an Aktualität nichts verloren undstellen die Basis für jede erfolgreiche Arbeit am Kno-

Tabelle 1.1 Aktuelles Therapiemanagement in der

Unfallchi-rurgie aufgrund eines modifizierten Frakturverstndnisses,

neu-er Implantatentwicklungen und atraumatischneu-er Opneu-erationsvneu-er-

Operationsver-fahren

Was hat sich gendert?

" gedankliche Neuorientierung

– so viel Stabilitt wie nçtig

– so wenig Implantat wie mçglich

– keine iatrogene Fragmentdevastierung

– berbrckende Osteosynthesen

– keine Behinderung der Bruchheilung

– Osteosynthesen mit biologischer Absttzung

Was hat sich gendert?

Abb 1.1 a, b Doppelplattenosteosynthese an Tibia und Fibula

wegen geschlossener kompletter distaler Unterschenkelfraktur.Ausgedehnter posttraumatischer Weichteilschaden mit Haut-nekrosen (AO-Klassifikation: 43 A2-2)

Präoperative Aufklärungsmodalitäten

Seit etwa einem Jahrhundert geht die Jurisprudenz

da-von aus, dass jeder in die körperliche Integrität des

Pa-tienten durchgeführte ärztliche Eingriff nur dann

legiti-miert ist, wenn eine wirksame Einwilligung des

betrof-fenen Patienten vorliegt und wenn der Eingriff nach

den allgemeingültigen Regeln der ärztlichen Kunst

er-folgte Eine rechtswirksame Einwilligung kann nur

vor-liegen, wenn der Patient vorher durch den Arzt über die

Art des Eingriffes umfassend aufgeklärt wurde

einge-schlossen der erforderlichen Hinweise auf sich daraus

möglicherweise ergebende Komplikationen Die

Aufklä-rung im Hinblick auf die Tragweite eines speziellen

Ein-griffes muss sich daher darauf beziehen,

Erfahrungswer-te mitzuErfahrungswer-teilen, welche Folgen das UnErfahrungswer-terlassen eines

ope-rativen Eingriffes unter Umständen mit negativen

Fol-gen für den Patienten hat, so dass dieser abwäFol-gend

ent-scheiden kann, ob er das Risiko einer Erkrankung gegen

das Risiko einer Behandlung auf sich nehmen möchte

oder nicht Grundsätzlich sollte der Arzt seinen

Patien-ten bei der Entscheidung beraPatien-tend überzeugen, wenn

ein operativer Eingriff notwendig erscheint, ihn aber

grundsätzlich nicht zu einem solchen Eingriff

überre-den In diesem Zusammenhang ist es auch wichtig, dass

mögliche und häufige Risiken angesprochen und

darge-stellt und nicht verharmlost werden Hierbei kann es

leicht zu einer Verletzung der Aufklärungspflicht

kom-men, wenn bekannte Operationsrisiken bagatellisiert

oder gar verschwiegen werden In diesem

Zusammen-hang muss auch erwähnt werden, dass der Umfang der

Aufklärung in direkter Abhängigkeit von der

Dringlich-keit eines Eingriffes oder eines Notfalleingriffes ist Je

zwingender eine Maßnahme sofort durchzuführen ist,

um Schaden vom Patienten zu wenden, desto geringer

sind die Anforderungen des Gesetzgebers, speziell

be-züglich der Risikoaufklärung neben der Aufklärung

hin-sichtlich diagnostischer oder therapeutischer

Maßnah-men Ein wichtiger Punkt ist auch die Aufklärung durch

sog „Aufklärungs- und Anamnesebögen“, die zwar für

die Erhebung bestimmter Fragestellungen aus der

Kran-kenanamnese von Wichtigkeit sind, die aber bezüglich

den Anforderungen an die Patientenaufklärung

keines-falls das persönliche ärztliche Gespräch mit dem

Patien-ten ersetzen können LetzPatien-tendlich kann ein

Aufklä-rungsbogen lediglich der vorbereitenden Information

gelten und ersetzt niemals die Notwendigkeit eines

bila-teralen Gespräches zwischen Arzt und Patient

Das Aufklärungsgespräch unter 4 Augen muss

recht-zeitig vor einem geplanten operativen Eingriff erfolgen

Vorteilhaft ist es, bereits bei der ersten ambulanten

Vor-stellung ein solches persönliches Gespräch zu führen,

damit der Patient genügend Zeit hat, über die geplanten

Maßnahmen ausreichend nachzudenken und sich dann

nach reiflicher Überlegung entscheiden zu können

Die-se Möglichkeit besteht natürlich bei notfallmäßigen

Ein-griffen nicht, bei denen die Operationsindikation

viel-fach nur wenige Stunden vor der Operation gestellt

wird Je früher die Aufklärung erfolgt, desto besser Bei

Aufklärungen am Vorabend einer Operation kann

erfah-rungsgemäß davon ausgegangen werden, dass der

Pa-tient bei kleineren Operationen genügend Zeit hat, umdie Kosten, den Nutzen und mögliche Risiken gegenei-nander abzuwägen Dies betrifft nicht nur die geplanteOperation, sondern auch die Anästhesieverfahren.Die Wirksamkeit einer Risikoaufklärung kurz vor ei-nem größeren Eingriff wird daran gemessen werden, obunter den spezifischen Gegebenheiten der betreffendePatient noch ausreichend Zeit hatte, sich innerlich frei

zu entscheiden Die heutige Rechtsprechung geht davonaus, dass eine Risikoaufklärung nicht zu akzeptieren ist,wenn dem Patienten dazu nicht die Möglichkeit einge-räumt wurde Im Zweifel ist es empfehlenswert, den Pa-tienten nochmals zu fragen, ob er für seine Entschei-dung weitere Zeit braucht, andererseits muss aber auchder explizite Wunsch des Patienten Berücksichtigungfinden, einen operativen Eingriff möglichst rasch durch-zuführen, auch wenn die Aufklärung im juristischen Sin-

ne als verspätet angesehen werden muss Das stimmungsrecht des Patienten hat auch in diesem Fallgleichen Vorrang Da die Anforderungen der Rechtspre-chung an eine zeitgerechte und korrekte Aufklärungsehr hoch sind, gehört die Beachtung dieser Prinzipiengleichermaßen zum Komplikationsmanagement, umvon Anfang an einen sog „Entscheidungskonflikt“ erstgar nicht entstehen zu lassen Letztendlich ist die Quali-tät der Aufklärung als zentrale vertrauensbildende Maß-nahme einzustufen, mit der bereits bei der ersten ambu-lanten Untersuchung begonnen werden sollte

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wohl für den betreffenden Patienten als auch den

be-handelnden Arzt, und damit gleichzeitig zentraler

Pfei-ler für ein gutes Arzt-Patienten-Verhältnis Jede

Kompli-kation hat ihre eigenen Besonderheiten in Verbindung

mit der jeweils spezifischen Problematik der Verletzung

Im Umgang damit sind ärztliche, forensische und

ge-setzliche Aspekte zu berücksichtigen, wobei das

Kom-plikationsmanagement dazu beitragen muss, zukünftig

komplikationsträchtige Verläufe durch geeignete

Maß-nahmen zu verhindern oder zumindest zahlenmäßig zu

reduzieren, soweit dies aus der Natur der Sache heraus

überhaupt möglich ist

Ein 6-Punkte-Management kann im Falle einer

Kom-plikation dazu beitragen, erforderliche Verbesserungen

zu erkennen, rasch umzusetzen und damit effizient zu

4 Ausschaltung von Schwachstellen und Umsetzung

erkannter Verbesserungsnotwendigkeiten bezüglich

Die vorausgehenden Empfehlungen aus diesem

6-Punk-te-Plan beziehen ihre Aktualität aus den besonderen

Osteosyntheseproblemen unter den Aspekten der

dring-lichen Therapiestrategie beim aufgetretenen Infekt

Un-abhängig davon, ob es sich um einen Frühinfekt, einen

akuten Spätinfekt oder einen chronischen Spätinfekt

handelt, die Auswirkungen der posttraumatischen oder

Fehleranalyse von Osteosynthesekomplikationen:

1 Fehleinschätzung der primären Verletzungssituation,

2 Nichtbeachtung biologischer, biomechanischer undlogistischer Prinzipien (Instabilität der Osteosynthe-

se, sekundäre Weichteilschädigung, unvollständigesDébridement),

3 insuffiziente postoperative Überwachung und terbehandlung,

Wei-4 ungünstige Patienten-Compliance

Murphys Gesetz: “If anything can go wrong, it will!”

Die Ursachen für das Gesamtspektrum aller denkbarenund möglichen Komplikationen in der operativen Kno-chenbruchbehandlung liegen fast immer in einem mul-tifaktoriellen Geschehen begründet Die Missachtunggrundsätzlicher Voraussetzungen für einen komplika-tionsfreien Verlauf ist umso häufiger nachweisbar, je ge-nauer die Ursachenanalyse erfolgt

Stufenmanagement zur Komplikationsvermeidung:

"differenzierte Traumaklassifikation (Polytrauma –Kombinationsverletzung – solitäre Läsion),

"systematisierte Frakturklassifikation (eingeschlossendie Klassifikation des begleitenden Weichteilscha-dens),

"Spektrum des notfallmäßigen Managements,

"situationsangepasste, bedarfsgerechte sen,

Osteosynthe-a) primär: Fixateur, Nagel, Platte (und in allen nationen),

Kombi-b) postprimär (nach primär konservativem hen),

Vorge-"Revisionseingriffe (Knochen/Weichteile),a) geplant,

b) nicht geplant (second look, Etappendébridement,Weichteilsanierung, Verfahrenswechsel),

Logistische berlegungen im Rahmen des allgemeinen Komplikationsmanagements 5

operativeBehandlungsmaßnahmen+Nachbehandlung

ErgebnisOperateur Indikation

Abb 1.2 Interaktion des Operationserfolgs.

Tabelle 1.2 Komplikationsursachen und ihre Folgen

Folgen

1 Osteitis nach Osteosynthese

2 gestçrte Knochenbruchheilung bzw bildung nach Osteosynthese

Pseudarthrosen-3 Implantatversagen

4 Refraktur nach Osteosynthese und Metallentfernung

Komplikationsformen und -definitionen

Im Rahmen der operativen Knochenbruchbehandlung

ist eine zeitgerechte ungestörte Frakturheilung von

ei-ner nicht zeitgerechten und damit verzögerten oder

ge-störten Frakturheilung abzugrenzen Während im

Ideal-fall ein ungestörter Verlauf auf einer anatomiegerechten

Rekonstruktion, einer zeitgerechten Konsolidierung und

einem guten funktionellen Ergebnis beruht, zeigen die

gestörten Verläufe meist keine anatomiegerechte

knö-cherne Konsolidierung auf der Basis ihrer verzögerten

oder fehlenden Knochenbruchheilung auf

Bei einer bereits eingetretenen knöchernen

Konsoli-dierung einer Fraktur in nicht anatomiegerechter

Stel-lung kann es sich um eine Achsabweichung, eine

Tor-sionsabweichung, eine Längenabweichung oder um eine

verbleibende Gelenkinkongruenz handeln Im Regelfall

wird sich bei entsprechender Fehlstellung die Indikation

für eine Korrektur ergeben, die in diesen Fällen meist

unter günstigeren Voraussetzungen möglich ist als bei

noch nicht abgeschlossener Frakturheilung Gegenüber

den bereits knöchern konsolidierten Frakturen müssen

diejenigen mit verzögerter oder fehlender

Konsolidie-rung differenziert werden, wobei die Problematik einer

anatomischen oder nichtanatomiegerechten Stellung

unter den Gesichtspunkten der Korrektur von

unterge-ordneter Bedeutung sind Die Ursachen bestehen fast

ausschließlich in einem multifaktoriellen Geschehen

oder Hintergrund, sei es eine primäre mangelhafte

Sta-bilität, unzureichende biologische Voraussetzungen

oder ein aufgetretener Infekt Auch Fragmentnekrosen

oder Implantatversagen können parallel laufend eine

atrophische oder hypertrophe Pseudarthrose ursächlich

mit beeinflussen

Die Ursachen, die einen verzögerten, nicht

zufrie-denstellenden Verlauf aufweisen, können

verletzungs-bezogen, verfahrensbezogen oder personenbezogen

sein Während bei den verletzungsbezogenen Ursachen

aufgrund einer komplexen Frakturform, dem Ausmaß

des begleitenden Weichteilschadens und zusätzlicher

Begleitverletzungen meistens eine schicksalhafte

Kom-ponente im Vordergrund steht, trifft dies auf die

verfah-rensbezogenen und personenbezogenen

Komplikatio-nen weniger zu Sie könKomplikatio-nen durch eine insuffiziente

Diagnostik, einer unvollständigen Untersuchung oder

Röntgendokumentation, einer falschen

Indikationsstel-lung oder einer fehlerhaften Osteosynthese begründet

sein Aber auch die Maßnahmen im Rahmen der

Nach-behandlung können entscheidenden Einfluss auf den

Zeitrahmen und das Endergebnis nehmen Schließlich

können verletzungsunabhängig langjährige Vor- und

Begleiterkrankungen mit dadurch verlaufsbedingten

Ir-ritationen die Qualität der Compliance des Patienten

entscheidend beeinflussen

Das gesamte Komplikationsmanagement sowohl vor

der vollständigen knöchernen Konsolidierung als auch

nach stattgehabter knöcherner Konsolidierung erfordert

geradlinige Überlegungen, konsequente Umsetzung der

therapeutischen Notwendigkeiten und engmaschige

Verlaufskontrollen, um jederzeit den Erforderlichkeiten

entsprechend aktuell reagieren zu können

Im Rahmen des Komplikationsmanagements müssengenerell geplante von nicht geplanten Eingriffen unter-schieden werden Auch der Status vor oder nach voll-ständiger knöcherner Konsolidierung ist von erheblicherBedeutung, da in diesem Zusammenhang die Begriffe

„Sekundärosteosynthese“, „Korrekturosteosynthese“und „Reosteosynthese“ einer genauen Begriffsbestim-mung bedürfen Im Regelfall wird bei einer Sekundär-osteosynthese das Erstimplantat belassen, da meistenskeine Stellungskorrektur erforderlich ist, so dass mit ei-nem additiven Zweitimplantat oder einer Sekundär-osteosynthese am zweiten Knochen die notwendigenKorrekturmaßnahmen ausreichend sind Bei der Korrek-turosteosynthese hingegen wird im Regelfall eine Stel-lungskorrektur erforderlich sein, wobei das Erstimplan-tat entweder durch ein identisches Verfahren ersetztwird oder ein kompletter Verfahrenswechsel erfolgt.Der Begriff „Reosteosynthese“ bezieht sich auf den Sta-tus nach erfolgter knöcherner Konsolidierung, wobei fo-kale oder parafokale Frakturen im Rahmen von erneuten

Tabelle 1.3 Algorithmus der Komplikation – Frakturheilung

ungestçrt " anatomiegerechte Rekonstruktion

" zeitgerechte knçcherne Konsolidierung

" gutes funktionelles Ergebnisgestçrt " knçcherne Konsolidierung bei nicht

anatomiegerechter Stellung– Achsenabweichung– Torsionsabweichung– Lngenabweichung– Gelenkinkongruenz

" verzçgerte knçcherne Konsolidierungbei anatomischer oder nicht anatomie-gerechter Stellung

– mangelhafte Stabilitt– fehlende Biologie– Infekt

" fehlende knçcherne Konsolidierungbei anatomischer oder nicht anatomie-gerechter Stellung

– atrophe oder hypertrophePseudarthrose

– Infekt– Fragmentnekrose– Implantatversagen

Tabelle 1.4 Algorithmus der Komplikation – Ursachen

bezogen

verletzungs-komplexe Frakturform, Weichteilschaden,Begleitverletzungen

bezogen

verfahrens-insuffiziente Diagnostik, falsche tion, fehlerhafte Osteosynthese,Nachbehandlungsregime, Infekt imVerlauf (iatrogene Schdigung)personen-

Indika-bezogen

verletzungsunabhngige Vor- undBegleiterkrankungen, Compliance desPatienten, verlaufsbedingte Irritationen

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adäquaten Traumata zu berücksichtigen sind Auch die

Spätinfektion kann eine solche Maßnahme erforderlich

machen, wenn gleichzeitig die Gefahr einer Refraktur

besteht Davon unabhängig sind selbstverständlich die

erforderlichen Maßnahmen zur Behandlung des Infekts

zu berücksichtigen

Komplikationen können sowohl intraoperativ als

auch postoperativ auftreten Konsequenterweise

ermög-licht ein korrektes Behandlungskonzept eine Korrektur

oder eine Behebung einer intraoperativen Komplikation

unmittelbar nach deren Auftreten durch Veränderung

oder Erweiterung des Osteosyntheseverfahrens oder

durch erforderliche adjuvante Maßnahmen Mit der

gleichen Konsequenz müssen auch postoperative

Kom-plikationen angegangen werden, um den

frühestmög-lichst günstigsten Zeitpunkt für erforderliche

Korrektu-ren auszunützen und damit auch unter juristischen

Ge-sichtspunkten dem „Nihil nocere“ zu folgen

Infekt bei liegendem Implantat

Trotz ständiger Verbesserungen in den klinischen

Ver-sorgungsstrategien ist die Infektion immer noch die am

meisten gefürchteste Komplikation in der operativen

Frakturenbehandlung Die Qualität der

Indikationsstel-lung und das operative Geschick des Unfallchirurgen

be-einflussen auch unter Infektbedingungen die

Heilungs-dauer und damit das Rehabilitationsergebnis in

ent-scheidender Weise Als prädisponierender Faktor für

die Entstehung eines Infekts ist an erster Stelle die

Mul-timorbidität des alten Menschen zu berücksichtigen

Kombination aus Weichteil- und Knochendestruktionals charakteristisch für den Infektablauf Berücksichti-gung finden Dementsprechend hat auch die Therapie

an diesen 3 zentralen wichtigen Punkten anzusetzen, inder Entlastung des Verhaltes, einer Verbesserung derStabilität und einem ausreichenden Débridement anWeichteilgewebe und Knochen Nur durch eine rechtzei-tige und umfassende Revision kann der Übergang in ei-

ne chronisch-rezidivierende Infektform vermieden den

wer-Der Infekt bei einliegendem Marknagel stellt denOperateur vor eine besonders schwierige Aufgabe, dadie intramedulläre Infektion die Ausbreitung des Infektssehr begünstigen kann Den Prinzipien der Infektchirur-gie entsprechend kann durch eine erneute Markraum-aufbohrung ein radikales Débridement erreicht undgleichzeitig durch den Abrasionseffekt einer Revaskula-risation neue Chancen eröffnet werden Neben derHerdsanierung sind die erneute Schaffung einer stabilenOsteosynthese und die Verbesserung der Vaskularitätauf klinischer Erfahrung basierende Prinzipien jederOsteitistherapie

Bei einer akuten Infektion ist die Beachtung der folgenden Empfehlungen dringlich anzuraten:

nach-"Infektsanierung mit Aufhebung der tion, radikales Débridement, ggf mit Implantationvon lokalen Antibiotika-Trägern und ausreichenderDrainagesituation

Weichteilreten-"Bei stabiler Fraktursituation Belassen des tes in situ bis zur definitiv abgeschlossenen Fraktur-heilung

Implanta-"Schaffung eines soliden und gut vaskularisiertenHaut- und Weichteildefektverschlusses, ggf durch

Infekt bei liegendem Implantat 7

Tabelle 1.5 Algorithmus der Komplikation – Management

Vor vollstndiger knçcherner Konsolidierung (geplant und nicht geplant)

1 Sekundrosteosynthese Erstimplantat verbleibt

(ohne Stellungskorrektur) " additives Zweitimplantat am gleichen Knochen

" postprimre Osteosynthese am 2 Knochen

2 Korrekturosteosynthese Unterteilung

(mit Stellungskorrektur) " primr: nach konservativer Vorbehandlung

" sekundr: nach operativer VorbehandlungErstimplantat wird ersetzt

"Verwendung eines gleichen Implantates (identisches Verfahren)

"Verwendung eines anderen Implantates (Verfahrenswechsel)

Nach vollstndiger knçcherner Konsolidierung (nicht geplant)

3 Reosteosynthese " fokale Frakturen (Umbau-, Nekrosefraktur)

" parafokale Frakturen (Stress-, Dystrophiefraktur)

" erneutes adquates Trauma

"Rechtzeitige erneute Revision am Knochen oder an

den Weichteilen ist eine Conditio sine qua non, wenn

die Klinik ein Infektrezidiv erkennen lässt

"Die Prognose basiert auf der Radikalität der

OP-Tech-nik mit der in der Vitalität geschädigtes Gewebe

ent-fernt wird, ggf auch durch ein sog

Etappen-Débride-ment

Die Therapie jedes Infekts sollte standardisiert und

sta-dienadaptiert durchgeführt werden und in spezieller

Weise alle Besonderheiten des Einzelfalles

berücksichti-gen Hierbei muss relevanten Grunderkrankungen

be-sondere Beachtung gelten Schließlich sind bezüglich

des Verlaufes wiederholte engmaschige

Kontrollunter-suchungen unabdingbar

Aufgrund pathologischer Reaktionen am Knochen

und an den Weichteilen durch implantatspezifische

Me-talle sind biomechanische und metallurgische

Problem-stellungen möglich Dies bedeutet, dass bei der Wahl des

Implantats auch an immunologische Aspekte der

Osteo-synthese gedacht werden muss Insbesondere ist zu

be-rücksichtigen, dass mögliche Zusammenhänge

zwi-schen Komplikationen nach Osteosynthesen und

aller-gischen Reaktionen bestehen Die standardmäßigen

Osteosyntheseimplantate aus Cro/Ni/Mo unterliegen in

gewissem Umfang der Korrosion Insbesondere Nickel

gehört zu den Metallen, die eine Allergie vom

verzöger-ten Typ verursachen können Durch epidemiologische

Untersuchungen wurden postoperative Komplikationen

objektiviert nach Osteosynthesen mit Implantaten aus

diesem Material bei manifester Allergie gegen Nickel

Die pathophysiologischen Abläufe können aufgrund

ei-ner reduzierten osteogenen Aktivität zur vorzeitigen

Implantatlockerung führen mit daraus resultierender

verzögerter Knochenbruchheilung oder einer Infektion

als schwerwiegende postoperative Komplikation

Kommt es zu einer solchen allergischen Reaktion bei

präoperativ leerer Anamnese, insbesondere auch dann,

wenn die Metallallergie eine klinische Manifestation

mit reaktiven Hautveränderungen aufweist, so muss

das primär implantierte Osteosynthesematerial entfernt

werden und eine Korrekturosteosynthese z B mit einem

Titanimplantat erfolgen In diesen Fällen ist sonst nicht

mit einer Knochenbruchheilung zu rechnen Da diese

Al-lergisierungen im Zunehmen begriffen sind, resultieren

in erweitertem Umfang versicherungsrechtliche

Proble-me und ggf Haftungsansprüche Zumindest die

anam-nestische Abklärung bietet einen gewissen Schutz vor

ungerechtfertigten Ansprüchen, da bei frischen

Fraktu-ren eine präoperative diffeFraktu-renzierte Abklärung

unmög-lich ist

Gelenkinfektion

Bezüglich der Therapie haben heute nach wie vor die

of-fenen Verfahren mit Arthrotomie und Synovektomie

ih-re Wertigkeit, wenngleich sich im vergangenen

Jahr-zehnt auch ein Wandel vollzogen hat hinsichtlich

mini-malinvasiver Verfahrensweisen Grundsätzlich stellt

je-de Gelenkinfektion einen akuten Notfall dar, je-der eine

schnellstmögliche Behandlung erforderlich macht, dennauch heute noch sind foudroyante Verläufe, die in eineSepsis hineinführen können oder die schlimmstenfallsletal ausgehen können, trotz aller modernen Antibiotikamöglich Hauptsächlich sind 2 Ursachen einer Gelenkin-fektion zu differenzieren, einerseits können intern indu-zierte hämatogene Infekte bei bestehendem Fokus, an-dererseits extern induzierte Infekte dazu führen Ist be-reits der Infekt an sich häufig die Ursache dafür, dass es

zu haftungsrechtlichen Konsequenzen kommen kann,

so muss der verspätete Therapiebeginn mit daraus licherweise resultierenden weiteren Komplikationenerst recht zu juristischen Konsequenzen zwischen Pa-tient und Arzt führen

mög-Jeder akut aufgetretene Gelenkinfekt, sei er nun matogener, posttraumatischer oder auch iatrogener Ge-nese, stellt eine ernsthafte Bedrohung für das betroffeneGelenk dar Am häufigsten sind das Kniegelenk und dasSchultergelenk befallen, wobei in der Mehrzahl der Fälleeine Infektion mit Staphylokokken vorliegt Daraus re-sultiert die Forderung einer notfallmäßigen stadien-adaptierten Therapie, da die Prognose entscheidend da-von abhängt, welcher Zeitablauf zwischen Infektbeginnund erster therapeutischer Maßnahme vergangen ist.Bereits bei dem Verdacht auf eine Gelenkinfektionsind die nachfolgenden laborchemischen Untersuchun-gen durchzuführen:

hä-Kleines Blutbild, ggf Differenzialblutbild kungsgeschwindigkeit und C-reaktives Protein (CRP),zur Keimgewinnung ergibt sich die Indikation für eineGelenkpunktion, um bereits präoperativ eine möglichstfrühzeitige bakteriologische Diagnose zu erhalten.Der Erfolg der primären operativen Maßnahmenscheint im Wesentlichen vom Spüleffekt abhängig zusein Die Anlage von Spül-Saug-Drainagen wird in letz-ter Zeit vielfach als obsolet eingestuft, da aufgrund derguten Möglichkeit der arthroskopischen Spülung angeb-lich keine Vorteile mehr zu erzielen sind Nach erfolgterSynovektomie, sei sie nun arthroskopisch oder offen er-folgt, hat eine für 1 – 2 Tage eingelegte Spül-Saug-Drai-nage jedoch den Vorteil, dass ein längerdauernder Spül-effekt verbleibt, mit dem Restnekrosen entfernt werdenkönnen, wobei die Spül-Saug-Drainage nach diesemZeitraum in eine einfache Drainage umgewandelt wer-den kann Der Spüleffekt kann außerdem durch Einsatzder Jet-Lavage nicht nur bei den extraartikulären Revi-sionen, sondern auch intraartikulär Vorteile bringen.Nach mechanischer Spülung des Gelenks, sorgfältigemDébridement und Nekrektomie muss das betreffendeGelenk wieder geschlossen werden, da eine offeneWundbehandlung nachvollziehbare Nachteile beinhal-tet Eine frühzeitige funktionelle Nachbehandlung 2 Ta-

Blutsen-ge nach der Gelenkrevision kann dazu beitraBlutsen-gen, dass

ei-ne postoperative Bewegungseinschränkung keiei-ne ßeren Ausmaße annimmt Im postoperativen Verlaufmuss eine engmaschige klinische und laborchemischeKontrolle erfolgen Bereits der Verdacht auf ein Infektre-zidiv erfordert eine ebenso dringliche Indikation zu ei-ner erneuten Revision

grö-Als äußerst vorteilhaft hat sich eine frühe rapeutische Nachbehandlung auch unter adjuvanterVerwendung von Motorbewegungsschienen erwiesen

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Die Behandlungsmöglichkeiten haben sich hierbei nach

dem Verlauf respektive der Rückbildung der

entzündli-chen Veränderungen zu richten Parallel dazu muss eine

i v Antibiose über mindestens 1 Woche erfolgen, um

ei-nen gezielten Effekt zu erreichen und auch nach

Abklin-gen der akuten Symptomatik muss die Antibiose

zumin-dest noch oral weitere 2 Wochen fortgesetzt werden

Ein Hauptproblem der hämatogenen Infektion

be-steht darin, dass vorzugsweise Patienten im hohen Alter

oder mit stark reduziertem Allgemeinzustand betroffen

sind, wobei bestehende Vorerkrankungen generell als

Symptomatik dafür anzusehen sind, dass die Prognose

dadurch bereits ungünstig beeinflusst werden kann

Die Wahrscheinlichkeit durch Revisionsmaßnahmen

ein gutes Ergebnis zu erreichen, ist umso größer, je

ra-scher die Behandlung nach einem postoperativen Infekt

einsetzt Trotz korrekt durchgeführter Maßnahmen im

Rahmen des postoperativen

Komplikationsmanaments kann jedoch nur in ganz seltenen Fällen damit

ge-rechnet werden, dass das ideale Therapieziel der

„Resti-tutio ad Integrum“ erreicht wird In den meisten Fällen

muss mit Dauerfolgen gerechnet werden, die in

Bewe-gungseinschränkungen des betroffenen Gelenks,

chro-nischen Synovialitiden und fortschreitenden

arthroti-schen Veränderungen aufgrund von

entzündungsbe-dingten Knorpelschädigungen münden

Rekonstruktive Verfahren

bei Frakturheilungsstörungen

Korrektureingriffe nach

fehlverheilten Frakturen

Korrektureingriffe am Skelettsystem – vordergründig an

den langen Röhrenknochen – nach fehlverheilten

Frak-turen sind aufwendige und technisch schwierige

Opera-tionen Die objektivierbaren Beschwerden ebenso wie

die funktionellen Behinderungen hängen im

Wesentli-chen von der Lokalisation und dem Ausmaß der

Inkon-gruenz ab Bei Fehlstellungen an der unteren Extremität

muss die Entwicklung einer schweren Arthrose

befürch-tet werden, sofern Achsfehlstellungen einen Winkel von

108 überschreiten Die Indikation zur Korrektur

orien-tiert sich jedoch nicht nach dem Beschwerdebild oder

einer radiologisch sichtbaren Arthroseentwicklung,

son-dern sie hat auch vielfach kosmetische Gesichtspunkte

zu berücksichtigen Der Entschluss, welche operative

Therapie am erfolgversprechendsten ist, hat sich nach

der Lokalisation und der Art der Fehlstellung und dem

Ausmaß bereits vorhandener Sekundärschäden zu

rich-ten Allerdings muss auch die Lebenserwartung des

Pa-währleistet ist Am Femur kann wegen der günstigerenWeichteildeckung eine Korrekturosteotomie subtro-chantär oder suprakondylär im metaphysären BereichVorteile aufweisen, auch wenn die Ursache der Fehlstel-lung in der diaphysären Region lokalisiert ist Der grund-sätzliche Vorteil einer metaphysären Osteotomie liegt ineiner günstig einzustufenden Knochenheilung durchbreit aufliegende spongiöse Osteotomieflächen beigleichzeitiger Kompression

Korrektureingriffe mittels Plattenosteosynthese und Marknagel

Hauptindikationen zu posttraumatischen griffen mittels Plattenosteosynthesen stellen die asepti-sche verzögerte knöcherne Heilung, die manifestePseudarthrose, die fehlverheilte Fraktur bzw Kombina-tionsbefunde aus Fehlstellung und verzögerter knöcher-ner Konsolidierung dar Je komplexer sich der klinischeBefund darstellt und je gelenknäher die Korrektur er-folgt, desto besser bietet sich die Platte zur korrektivenStabilisierung und frühfunktionellen Nachbehandlungan

Korrekturein-Ist es nach einer Osteosynthese in einem Zeitraumvon 6 Monaten zu keiner soliden knöchernen Konsoli-dierung der Fraktur gekommen, so spricht man von ei-ner Pseudarthrose Dies bedeutet, dass ohne weiteretherapeutische Maßnahmen aufgrund allgemeiner kli-nischer Erfahrung mit keiner zukünftigen knöchernenKonsolidierung mehr zu rechnen ist Die Pseudarthrosenlassen sich in aseptische Pseudarthrosen, Defektpseud-arthrosen sowie infizierte Pseudarthrosen oder im un-günstigsten Fall in Infekt-/Defektpseudarthrosen eintei-len Die Ursachen dafür stellen ein breites Spektrum dar.Wohl am häufigsten liegt ihre Ursache in einer fehler-haften Indikation vergesellschaftet mit einer insuffi-zienten Operationstechnik Eine Fragmentdistraktionmit fehlender Kompression im Bruchspalt oder Weich-teilinterpositionen können den direkten Kontakt derBruchflächen zueinander vermindern oder verhindernund damit einer Pseudarthrose Vorschub leisten Auchungenügende Repositionsstellungen oder verbliebeneKnochendefekte bei gleichzeitig unterdimensioniertemImplantat können für die Ursachenentstehung relevantsein Während an der oberen Extremität zur Behandlungder Pseudarthrose die Druckplattenosteosynthese einegute Möglichkeit darstellt, die manifeste Pseudarthrosezur Ausheilung zu bringen, ist der Marknagel an der un-teren Extremität, wann immer möglich, das Implantatder Wahl Erlaubt die Fraktursituation jedoch keineMarknagelung, so stellt die Plattenosteosynthese auchheute noch eine gute Alternative dar, auch im Zusam-menhang mit einer Spongiosaplastik oder einer additi-

Rekonstruktive Verfahren bei Frakturheilungsstçrungen 9

spielsweise bei einer Umnagelung der Fall ist Die

klini-sche Erfahrung zeigt, dass die Plattenosteosynthese an

der Tibia mit einer globalen Komplikationsrate unter

Einbeziehung aller möglichen Komplikationen mit ca

30% belastet ist, wohingegen die

Marknagelosteosyn-these unter gleichen Kriterien lediglich eine

Gesamt-komplikationsrate zeigt, die bei 10% liegt

Ursache für Implantatversager sind neben operativen

Problemen und technischen Fehlern die Probleme der

Qualität des Implantatlagers, Indikationsfehler für die

Platte oder den Nagel sowie Implantatlockerungen

durch Überbeanspruchungen des Implantatlagers bei

primären oder sekundären Knochendefekten oder ein

inadäquates postoperatives Nachbehandlungsregime,

wobei auch die Patienten-Compliance Einfluss nimmt

Die weitaus größte Zahl posttraumatischer

Deformi-täten, aber auch pseudarthrotisch vorliegender

ehemali-ger Frakturzonen im Übergangsbereich zwischen

Meta-physe und DiaMeta-physe oder im direkten Bereich der

Dia-physe, können in Kombination mit einem

intramedullä-ren Kraftträger durch eine Verriegelungsnagelung

zu-verlässig stabilisiert werden Die Marknagelung ist

hier-bei ideal einzusetzen zur Korrektur von Rotations- und

Achsenfehlern, ebenso wie zur Korrektur von

Verkür-zungen und damit zur Verlängerungsosteotomie Um

ei-nen optimalen Erfolg jeder Korrekturmaßnahme zu

ge-währleisten, sind eine exakte präoperative Planung und

die Wahl des geeigneten Implantats erfolgsabhängig

Hierbei darf nicht vergessen werden, dass die

Rekonst-ruktionseingriffe am distalen Femur ebenso wie an der

distalen Tibia bei frakturbedingten Fehlstellungen

schwierige Eingriffe sind zur Wiederherstellung der

knöchernen Stabilität dieses Skelettabschnittes

Funk-tionelle und morphologische Folgeschäden lassen sich

nur dann vermeiden oder in ihrer Progredienz zeitlich

günstig beeinflussen, wenn eine korrekte

Wiederher-stellung anatomischer Verhältnisse gelingt

DieKomplikationenderMarknagelungbeiEtagenfrak-turen der Tibia bedürfen einer besonders sorgfältigen

In-dikationsstellung Die präzise Durchführung der

Korrek-turosteosynthese ist der zentrale Punkt zur Beseitigung

der im Rahmen des Ersteingriffes entstandenen

Kompli-kationen und der Vermeidung zusätzlicher

intraopera-

tiverSekundärkomplikationen.DiesekönnenineinerDis-traktion einer der Frakturen bei kompletten

Unterschen-kelfrakturen, in der Entstehung eines Rotationsfehlers

oder in einem Kompartmentsyndrom begründet sein,

da viele Komplikationen als Folge einer Marknagelung

unter schwierigen Bedingungen auftreten

Das 1940 erstmalig in Berlin von Küntscher stellte Prinzip der Marknagelosteosynthese zur Versor-gung von diaphysären Frakturen von Femur und der Ti-

vorge-bia ist heute in verschiedenen Modifikationen das

Stan-dardverfahren der Osteosynthesetechnik Durch dieKombination von Marknagel und dynamischer bzw sta-tischer Verriegelung wurde die Indikationsbreite derNagelung an Femur und Tibia bereits zu Beginn der 70erJahre auf das 2 – 5 Schaftsechstel erweitert Unverän-dert bestand die Gefahr der Beschädigung der endos-talen Vaskularität durch den Bohrvorgang in der Mark-höhle und seine Folgen für die Knochenbruchheilung

im Sinne der Bruchheilungsstörung aufgrund der Gefahravitaler Teilnekrosen der Schaftkortikalis und einer da-mit erhöhten Infektionsgefahr Daher stellten II8– III8 of-fene Frakturen mit begleitendem schwerem Weichteil-schaden mit ihrer resultierenden Schädigung der peri-ostalen Blutversorgung die Aufbohrung zunehmend in-frage Für diese Frakturformen wurden der unaufge-bohrte Femurnagel (UFN) und der unaufgebohrte Tibia-nagel (UTN) als vorteilhafte Implantate entwickelt, dieeine geringere Schädigung der endostalen Durchblutungund damit eine schnellere Vaskularisierung induzierenmit Reduktion der Komplikationsraten Femur- und Ti-bianägel in unaufgebohrter Technik werden heute vonzahlreichen Herstellern angeboten

Konzepte zur plastischen Defektdeckung

am Unterschenkel

Weichteildefekte

Ansprüche an eine solide Defektdeckung sind:

"Verbesserte Schutzfunktion vor Infektionen,

"Verbesserung der Durchblutung tieferliegenderStrukturen,

"Vorbereitung geplanter rekonstruktiverMaßnahmen am Knochen,

"Schaffung einer belastungsfähigenWeichteildeckung,

"Verhinderung von Kontrakturen und instabilenNarben

Nicht nur Haut- und Weichteildefekte, sondern auchKnochendefekte stellen am traumatisierten Unterschen-kel vielfältige Probleme in der rekonstruktiven Chirurgiedar So spielen die Defektgröße, die fehlende und zu sub-

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stituierende Gewebeart, aber auch die Durchblutung

ei-ne wesentliche Rolle Alter und Allgemeinzustand des

Patienten sowie das Ausmaß des Traumas können die

Notwendigkeit chirurgisch-rekonstruktiver

Maßnah-men zu unterschiedlichen Zeitpunkten ergeben Sie

werden vielfach bereits bei der Erstversorgung, im

se-kundären postoperativen Verlauf, aber in vielen Fällen

auch Jahre nach dem Unfallereignis notwendig Aus

die-sem Grunde sollten bereits bei der Erstversorgung

Über-legungen hinsichtlich möglicher Komplikationen und

evtl erforderlicher weiterer operativer Maßnahmen

er-folgen, da sich dies vorteilhaft auf den weiteren Verlauf

für den Patienten auswirken kann

So bedarf die Entscheidung, welcher Art der

Rekonst-ruktion im Einzelfall der Vorzug zu geben ist, einer

diffe-renzierten Strategie und umfassenden Überlegungen

Während bei isolierten Hautdefekten die einfache

Spalt-haut- oder Vollhauttransplantation die Methode der

Wahl ist, sind freiliegende tiefere Strukturen meist nur

mit größerem Aufwand mit einer adäquaten soliden

Weichteildeckung zu versorgen An lokalen

Lappenplas-tiken stehen kutane, fasziokutane, myokutane und reine

Muskellappen zur Verfügung, wobei die

Einsatzmög-lichkeiten bei weiter distal gelegenen

Defektlokalisatio-nen erfahrungsgemäß eingeschränkt sind Eine

beson-dere Beachtung bei der Durchführung einer lokalen

Lap-penplastik im Rahmen traumatologischer

Defektbildun-gen muss eine mögliche Mitschädigung der

umgeben-den Weichteile durch Quetschung oder Décollement

be-inhalten Eine ausreichende Durchblutung, nicht nur der

betreffenden Extremität, sondern auch des zu

trans-plantierenden Gewebeanteiles muss adäquat gesichert

sein, um keine zusätzliche Schädigung der Extremität

zu bewirken Hier hat sich ein zwei- oder mehrzeitiges

Vorgehen als effizient erwiesen, da im Verlauf eine

mehrfache Beurteilung der lokalen Gewebsstrukturen

möglich ist Größere Defekte mit freiliegendem Knochen

oder Sehnen lassen sich teilweise nur schwierig oder

überhaupt nicht mit lokalen Lappenplastiken decken

Die Entwicklung der Mikrochirurgie begann vor 30

Jahren Aus den unmittelbaren Möglichkeiten der

Mik-Wann immer eine Infektion vorliegt, muss zunächsteine vollständige und radikale Infektsanierung erfolgen,

um die Voraussetzungen für einen mikrovaskulären webstransfer zu schaffen

Ge-Hierbei hat sich zur Defektdeckung eine tive Leiter bewährt, die eine Differenzierung von einfachbis schwierig als Stufenleiter anbietet

rekonstruk-Knochendefekte

Für die Behandlung aseptischer und septischer traumatischer Knochendefekte stehen einerseits dieSpongiosaplastik und andererseits der Segmenttrans-port jeweils in Verbindung mit einem begleitendenosteosynthetischen Verfahren zur Verfügung Bei derEntscheidung, welches therapeutische Verfahren imEinzelfall die besten Aussichten auf eine möglichst ra-sche Ausheilung des Defekts beinhaltet, müssen sowohldie Vor- als auch die Nachteile beider Verfahren Berück-sichtigung finden

post-Die Vorteile der Spongiosaplastik bestehen darin,dass sie ein relativ einfaches, auch mehrfach durchführ-bares und ein relativ zeitsparendes und komplikations-armes Verfahren darstellt Begleitend ist entweder eineFixateur-externe-Osteosynthese oder sind interne Stabi-lisierungsmaßnahmen Voraussetzung

Der Nachteil der Spongiosaplastik besteht darin, dasssie für längere Defekte eher ungeeignet erscheint, da dieMenge der Spongiosa begrenzt und ihre Qualität für einkomplikationsfreies Einheilen häufig gemindert ist DieGefahr einer Refraktur muss adäquate Berücksichtigungfinden und bei Belassen des Implantats in situ sind Kor-rekturen nur in begrenztem Umfang möglich

Die Vorteile des Segmenttransports liegen vor allemdarin, dass auch längere Defekte sehr gut zu überbrü-cken sind, dass aufgrund des Prinzips sich auch überlängere Strecken der Knochen neu bildet und ein gutesRemodelling im Regelfall zu erwarten ist Außerdemkönnen zusätzliche Korrekturen leichter durchgeführtwerden

Die Nachteile des Segmenttransports liegen in seinendifferenzierten, zeitaufwendigen und komplikations-trächtigen Verläufen Er kann in der Regel nur einmaldurchgeführt werden Außerdem müssen die lokalenKallus- und Andockprobleme in Betracht gezogen wer-den

Die Rekonstruktion langstreckiger Schaftdefekte istsowohl für den Patienten als auch den Operateur einlangwieriges und anspruchsvolles Therapiemanage-ment, das für beide gleichermaßen große Belastungenbeinhaltet Das Therapieziel rechtfertigt wiederholteund aufwendige Operationen in der Absicht, für den Pa-tienten ein akzeptables Ergebnis mit belastungsstabiler

Rekonstruktive Verfahren bei Frakturheilungsstçrungen 11

Tabelle 1.6 „Stufenleiter“ zur Defektdeckung

einfach direkter primrer oder sekundrer

Wund-verschluss, sekundre Hauttransplantation(Mesh-graft-Verfahren)

anspruchs-voll

konventionelle ortsstndige und lappenplastiken (Expanderlappenplastik,kutane, faszio- und myokutane Lappen-plastiken)

Fern-schwierig freies Transplantat mit mikrochirurgischer

Gefßanastomosierung

das Prozedere Grundvoraussetzungen für einen

prob-lemfreien Verlauf sind auch hier die Schaffung einer

so-liden Stabilität und eine gute Vaskularität des

Implan-tat- oder Transportlagers

Die Pro- und Kontraindikation beider Verfahren lässt

sich auf einen einfachen Nenner bringen:

Indikation zur Spongiosaplastik Günstig bei

Defekt-bildungen < 3 cm, vorwiegend an der Tibia, bei stabiler

Fibula und einer guten Weichteilsituation Auch

gelenk-nahe Rekonstruktionen sind durch die spongiösen

Strukturen gut geeignet

Indikation zum Segmenttransport Dieser bietet sich

bei Defekten > 3 cm an, wobei auch zusätzliche

Defekt-bildungen an der Fibula nicht hinderlich sind Er bietet

sich außerdem bei gelenkfernen Defekten an, auch unter

Berücksichtigung schlechter Weichteilverhältnisse

Kor-rekturerfordernisse lassen sich günstig durchführen

Zur Infektsanierung und zum Defektstreckenaufbau bei

posttraumatischen Pseudarthrosen oder ausgedehnten

knöchernen Substanzdefekten steht mit der

Kallusdi-straktion ein wirksames Therapiekonzept zur

Verfü-gung, das als „knochenbildendes“ Verfahren

wesentli-che Vorteile gegenüber den gebräuchliwesentli-chen „knowesentli-chen-

„knochen-verbrauchenden“ Verfahrensweisen durch

umfangrei-che Spongiosaplastiken aufweist Um eine rasumfangrei-che

Wie-derherstellung der knöchernen Kontinuität zu

errei-chen, muss eine Sanierung des Weichteilmantels erfolgt

sein und eine Resektion sämtlicher devitalisierter und

infizierter Knochenareale Eine Verkleinerung der

In-fekthöhle kann durch eine initiale Verkürzung der

Extre-mität nach Resektion sämtlicher infizierter

Knochen-areale erreicht werden, wobei in der

Nachbehandlungs-phase mittels Kallusdistraktion der Wiederaufbau eines

radiologisch vollwertigen und belastungsstabilen

Röh-renknochens angestrebt wird Nur dieser kann die

bio-mechanischen Anforderungen, die an eine vollbelastete

Extremität gestellt sind, gewährleisten Für diese

zeit-lich aufwendige Maßnahme können sowohl der

Ring-fixateur als auch die Transportsysteme der AO

erfolg-reich eingesetzt werden Nach Sanierung

posttraumati-scher oder postinfektiöser Defekte erfolgt die

Kortikoto-mie mit einer kontinuierlichen Distraktion bis zur

Do-ckingphase Der Segmenttransport stellt ein sehr zientes Verfahren dar für die Überbrückung großer De-fektzonen und ist häufig die einzige Möglichkeit, einenExtremitätenerhalt zu gewährleisten Die Geschichteder Distraktionsosteogenese (nach Ilizarov stimuliertdie langsame Distraktion des Osteotomiespaltes durchkontinuierlichen Zug die Knochenneubildung) ist eineErfolgsgeschichte, die als bewährtes Verfahren für dieWiederherstellung von Form und Funktion der langenRöhrenknochen steht

effi-Refraktur

Die Problematik der Refrakturen ist ein äußerst schichtiges Geschehen, welches ätiologisch vielfachnicht befriedigend zu erklären ist Unter einer klassi-schen Refraktur versteht man eine erneute Bruchbil-dung im Bereich einer primär konsolidierten Frakturzo-

viel-ne Die Definition der Refraktur wird in der Literaturauch heute noch sehr uneinheitlich dargestellt So wer-den für Refrakturzonen folgende Begriffe verwendet:

Definition der Refraktur

Eine Refraktur ist eine traumatisch bedingte nuität in einem Knochenabschnitt, in dem schon eineprimäre konsolidierte Fraktur, die adäquat versorgt wur-

Diskonti-de, und die ursächlich an der neuerlichen Fraktur ligt ist, stattgefunden hat (Grob u Magerl 1987).Von einer Refraktur sprechen wir, wenn zuvor eineFraktur im gesunden Knochen vorgelegen hatte und die-

betei-se Fraktur nach Abschluss der Behandlung als baut angesehen worden war, bzw im Falle einer operati-ven Frakturbehandlung die Implantate entfernt wordenwaren oder es zu einer neuerlichen Kontinuitätsdurch-trennung ohne adäquates Trauma im alten Frakturbe-reich gekommen ist (Kessler u Schweiberer 1988).Alle Definitionen beinhalten den Versuch, die multi-faktorielle Ätiologie der Refraktur zu definieren Der pri-mär objektivierbare Faktor dabei ist das morphologischeErscheinungsbild einer erneuten Fraktur, die sich auf-grund der Röntgenaufnahmen leicht diagnostizierenlässt Die Literaturangaben über die Häufigkeit der Re-frakturen differieren aufgrund unterschiedlicher Eintei-lungskriterien zwischen 2 und 15%

durchge-Nach Grob u Magerl lassen sich die Refrakturen in 2Hauptgruppen unterteilen Sie unterscheiden einerseitssog „fokale Refrakturen“, wozu die Frakturen zählen, dieidentisch mit der primären Frakturlokalisation sind, an-dererseits die „parafokalen Refrakturen“, bei denen dieSekundärfraktur nicht identisch mit der primären Frak-turlokalisation ist, die jedoch im gleichen Knochenab-

Tabelle 1.7 Differenzialindikation zur Spongiosaplastik und

zum Segmenttransport bei knçchernen Defektzonen im

Schaft-bereich

Spongiosaplastik und Segmenttransport –

pro und contra Indikation zur

Spongiosaplastik Indikation zum Segmenttransport

" Defektgrçße < 3 cm " Defektgrçße > 3 cm

" bei guten

Weichteilen

" bei schlechtenWeichteilen

" gelenknahe Defektlage " gelenkferne Defektlage

" keine

Korrektur-notwendigkeit

" Korrekturnotwendigkeit

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schnitt lokalisiert sind Die im Bereich der Primärfraktur

lokalisierten Refrakturzonen können aufgrund einer

Umbaustörung, aufgrund eines gestörten

Heilungsver-laufes im Rahmen einer lokalen Durchblutungsstörung

oder durch lokale Strukturdefizite bedingt sein

Insbe-sondere die Problematik des dritten Fragmentes kann

Hauptursache für eine Refraktur darstellen, wenn sich

radiologisch eine scheinbar sicher knöchern

konsoli-dierte Fraktur darstellt Die Nichtbeachtung der

indika-torischen Grenzen von Platten- und

Nagelosteosynthe-sen und die Missachtung biomechanischer Prinzipien

können Verläufe nach sich ziehen, die zu einer

verzöger-ten Bruchheilung oder zu einer späteren

Pseudarthro-senbildung führen Beide Befunde sind insbesondere

dann von Bedeutung, wenn radiologisch eine knöcherne

Konsolidierung vorzuliegen scheint, die aber durch

Kno-chenstrukturveränderungen kaschiert werden kann,

beispielsweise auf der Basis einer Osteoporose mit

Rare-fizierung der Knochenbälkchenstruktur in der

ehemali-gen Frakturzone, aber auch beim Befund einer

eburni-sierten Frakturzone mit radiologisch sichtbaren

Struk-turverdichtungen

Bei den fokalen Refrakturen wird vordergründig und

ursächlich eine persistierende Schwachstelle

angenom-men Bei den sog „Umbaufrakturen“ hat die Erstfraktur

noch nicht die volle Stabilität erreicht Gestörte

Kno-chenbruchheilung oder eine Strukturinsuffizienz des

Knochens können weitere Faktoren darstellen, die sich

begünstigend auf eine Refraktur auswirken Auch eine

Fehleinschätzung der Frakturheilung im Röntgenbild

mit frühzeitiger Vollbelastung oder fehlender

Patien-ten-Compliance können mitverantwortlich zeichnen

Bei den parafokalen Refrakturen liegt vielfach ein

adäquates neues Trauma vor, wobei die Nähe zur

Erst-verletzung zufällig gegeben ist Die Differenzialdiagnose

ist schwierig, da eine verbliebene lokale

Strukturinsuffi-zienz (Inaktivitätsosteoporose) oder andere

Stressfakto-ren (Schraubenkanäle nach entferntem Implantat) die

Hauptursache darstellen können Der Zeitraum

zwi-schen Erstfraktur und Refraktur spielt für die Definition

keine Rolle, sofern die Erstfraktur zum Zeitpunkt der

Re-fraktur als klinisch geheilt angesehen wurde

Die Ursachenklärung der Refrakturen sollte bereitsunter Einbeziehung der Primärtherapie der Erstfrakturerfolgen Insuffiziente Osteosynthesetechniken, dieFehleinschätzung der notwendigen Nachbehandlung,

zu frühe Vollbelastung, frühzeitige Metallentfernung inVerbindung mit einem erneuten Trauma ergeben diediskutorischen Rahmenbedingungen bei der Ursachen-forschung nach eingetretener Refraktur Probleme kön-nen auch aufgrund der Röntgentechnik auftreten, wenn

in situ befindliche Osteosynthesematerialien eine

exak-te Beurexak-teilung der lokalen Situation unmöglich machenoder wenn eine hypertrophe Kallusbildung zu einer fal-schen Interpretation der Lokalsituation führt Ein weite-res Problem liegt in der Tatsache begründet, dass nachder Metallentfernung auf eine nochmalige Röntgenkon-trolle verzichtet wird Diese sollte aber insbesondere imSchaftbereich, sowohl nach Platten- als auch nach Mark-nagelosteosynthesen eine Conditio sine qua non darstel-len, da sie eine spätere Erklärung der Refraktur erleich-tern kann In diesem Zusammenhang muss aber auchder adäquate Zeitpunkt der Metallentfernung erwähntwerden, da bei zu früher Metallentfernung die Gefahreiner Refraktur zweifelsohne erhöht sein kann Schließ-lich ist die Patienten-Compliance nach erfolgter Metall-entfernung gleichermaßen verlaufsbedeutend, was eineAufklärung über die erforderlichen Verhaltensweisenbeinhalten sollte

2 Risk-Management als juristische Qualittssicherung

Schadensprävention bei den

rechtlich geprägten Fehlerquellen

Qualitätssicherung wurde und wird in den

Krankenhäu-sern von jeher praktiziert, um auf breiter Basis eine dem

jeweiligen Leistungsstand der Medizin entsprechende

ärztliche Versorgung des Patienten zu gewährleisten

und die Patientenzufriedenheit kontinuierlich zu

ver-bessern Dazu gehört vor allem auch die Stärkung der

Transparenz, der Kommunikation und Kooperation der

Mitarbeiter, der einzelnen Kliniken, Abteilungen,

Insti-tute und anderer Einrichtungen untereinander und

mit-einander Entsprechend ihrer Zielsetzung geht es der

Qualitätssicherung deshalb auch um die frühe

Erken-nung von Gefahren für den Patienten im Krankenhaus

und damit um die Vermeidung von Haftungsrisiken für

die im Krankenhaus Tätigen, also einerseits um den

„Schutz des Patienten“, andererseits aber auch um die

„Sicherung des Arztes vor den forensischen

Konsequen-zen seines Handelns“ (Weißauer 2000)

Interne und externe Qualitätssicherung,

Selbstkon-trolle und FremdkonSelbstkon-trolle, Selbstbewertung und

Fremd-bewertung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität

lassen aber einen ganz wesentlichen Teilbereich,

näm-lich die rechtnäm-lichen Vorgaben bei der

Krankenbehand-lung, gänzlich oder weitgehend unbeachtet, wie die

KTQ-Konzepte sehr deutlich machen, bei denen die

Be-griffe „Recht“ oder „Juristen“ u a nicht auftauchen Hier

setzt das sog Risk-Management als Ergänzung einer

systematischen präventiven Qualitätssicherung in der

Medizin an, indem von außen her die spezifisch

recht-lich geprägten Krankenhaus- und Behandlungsrisiken

vor dem Hintergrund einer ausufernden

Arzthaftungs-judikatur und der Verrechtlichung der Medizin in den

Blick genommen werden Risk-Management zielt auf

Schadensprävention, auf die Vermeidung individueller

und organisatorischer Mängel, insbesondere im Bereich

der sog Schnittstellen, auf die Beseitigung von

Fehler-quellen im Bereich der Arbeitsteilung, der Aufklärung

und Dokumentation, auf die fehlende Umsetzung

ge-setzlicher Vorgaben im Bereich der Gerätesicherheit

und auf das mit vielen Unsicherheiten durchsetzte Feld

des „Verhaltens nach einem Zwischenfall“ ab Dabei geht

es beim Risk-Management immer um eine ganz

be-stimmte, vorbeugend-juristische Perspektive, nämlich

nicht abzuwarten, bis ein Schadensfall infolge eines

Be-handlungs-, Aufklärungs-, Organisations-,

Dokumenta-tionsmangels oder Gerätefehlers eintritt, sondern die

aus rechtlicher Sicht im Krankenhausbetrieb

vorhande-nen Schwachstellen aktiv anzugehen, um Schäden zu

vermeiden, jedenfalls aber zu reduzieren Insofern ist

das Risk-Management als juristische Qualitätssicherung

integraler Bestandteil der medizinischen rung, eine notwendige Ergänzung derselben, aber keinErsatz (Ulsenheimer 1998)

Qualitätssiche-Anstelle immer nur zu reagieren, nachdem etwaspassiert ist, verfolgt das Risk-Management das Ziel,Schadensprophylaxe zu betreiben, damit nichts oder zu-mindest weniger „passiert“ Denn die rechtlichen Risi-ken, die in einem Krankenhaus vorhanden sind, könnenexistenzbedrohend sein, auch wenn sie versichert sind,

da Schadensfälle Ruf und Ansehen eines ganzes kenhauses in der Öffentlichkeit gravierend beeinträchti-gen und sich damit im Konkurrenzkampf der Kranken-häuser untereinander auf die Akzeptanz, die Patienten-zahl und damit die wirtschaftliche Situation verheerendauswirken können Die medizinischen Leistungen kön-nen noch so gut sein, die Verwaltung noch so effektivwirtschaften – Dokumentations- und Aufklärungsmän-gel können zu Klagen und Prozessniederlagen führenund damit Erfolge im Bereich der Krankenbehandlungoder der Unternehmensführung mit einem Schlag zu-nichte machen Jedes Krankenhaus und jeder Arzt istdeshalb gut beraten, der Haftungssituation seine beson-dere Aufmerksamkeit zu widmen und sich nicht in eingleichmütiges Hinnehmen der Prämiensteigerungen fürdie Krankenhaus- bzw Arzthaftpflichtversicherung oder

Kran-in Schuldzuweisungen und Kritik an den „praxisfernen“und „überstrengen“ Sorgfaltsanforderungen der Juristen

zu flüchten Sorglosigkeit bei der Einschätzung des ko- und Haftungspotenzials ist umso weniger ange-bracht, als bekanntlich die Zahl der Zivil- und Strafver-fahren gegen Ärzte in den letzten beiden Jahrzehntendramatisch zugenommen hat und, wenn nicht alle Zei-chen trügen, durch die Regressansprüche der Kranken-kassen und entsprechende Beratung der Patienten wei-ter zunehmen werden

Risi-Bekämpfung der spezifischen normativen Haftungsursachen

Abhilfe kann hier nur ein neues präventives Konzeptschaffen, das der Haftungsexplosion im Heilwesenbe-reich den Boden entzieht, indem es das „Übel an derWurzel packt“, also soweit wie möglich die Ursachendieser Entwicklung beseitigt und damit den Patientenweniger Angriffsflächen, weniger Einwirkungsmöglich-keiten, weniger Grund zum Klagen bietet

Dabei liegt auf der Hand, dass die allgemeinen schaftlichen und medizinischen Gründe für die „Hoch-konjunktur der Arzthaftung“ von Ärzten und Kranken-häusern nicht steuerbar sind, d h.: Das übersteigerteAnspruchsdenken vieler Patienten, die zunehmende Ar-

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beitsteilung im Krankenhaus bei der

Patientenbehand-lung, das geschwundene Vertrauensverhältnis zwischen

Arzt und Patient, die Anonymität der Großkliniken, die

Fortschritte der Medizin, die Rechtsschutzversicherung

vieler Patienten, die anwaltliche Beratung, die

An-schwärzung von Kollegen, unzureichende oder gar

fal-sche Sachverständigengutachten, Personalknappheit

und extreme zeitliche Beanspruchung aller im

Kranken-haus Tätigen, überzogene Aufklärungsanforderungen,

Beweiserleichterungen zugunsten des Patienten im

Arzthaftungsprozess, um nur die wesentlichsten

Ursa-chen in diesem Zusammenhang zu nennen, sind für

Krankenhäuser und Ärzte nicht beeinflussbar Dagegen

können durch ein aktives Risk-Management die

haf-tungsspezifischen, klinikinternen Gefahrenquellen für

Ärzte, Pflegekräfte und Verwaltungsdirektoren

aufge-deckt und im Rahmen der finanziellen, personellen,

ap-parativen und organisatorischen Möglichkeiten

ausge-merzt bzw gesenkt werden Aus Fehlern und

Beinahe-schäden lernen, heißt die ebenso simple wie

wirkungs-volle Devise, Behandlungsfehler, Aufklärungsfehler,

Or-ganisationsfehler, Dokumentationsmängel und

Geräte-fehler zu eliminieren

Dabei muss man sich allerdings im Klaren darüber

sein, dass der Risk-Management-Ansatz auf dem Feld

der Behandlungsfehler nur bedingt greifen kann,

näm-lich durch Hinweise auf Leitlinien, eine Steigerung des

Risikobewusstseins, durch Hervorhebung der

Bedeu-tung von mehr Kontrolle, AnleiBedeu-tung und schriftlicher

Fi-xierung (z B interdisziplinärer Absprachen oder des

Leistungsstandards), durch Betonung der Fortbildung,

durch Unterweisung und Schulung des Personals bei

neuen Techniken, durch eine Förderung der

Vertrauens-beziehung zwischen Arzt und Pflegekraft einerseits und

zum Patienten andererseits Risk-Management bedeutet

dabei keine fachliche Überprüfung von Verwaltung,

Ärz-teschaft und Pflegekräften im Krankenhaus, sondern im

Behandlungsbereich nur die Überprüfung, ob aus

typi-schen Fehlern die gebotenen Konsequenzen gezogen,

wiederkehrende Schadensursachen (etwa

Verbrennun-gen, Lagerungsschäden, wiederholte Verletzung des

N accessorius, Häufung von Dekubitus-Geschwüren

u a.) beseitigt und aus „gerade noch einmal gut

gegan-genen“ Komplikationen die nötigen Einsichten, Lehren

und Informationen für alle im Krankenhaus Tätigen

ge-wonnen wurden

Unmittelbar prägenden Einfluss gewinnt das

Risk-Management dagegen überall dort, wo die

Schadens-quellen normativ, d h durch generelle Forderungen

und Einzelfallaussagen der Judikatur geprägt sind Dazu

gehören vor allem die Krankenhausorganisation, die

ärztliche Zusammenarbeit, die apparative und

personel-le Ausstattung, der Verwaltungs- und Abteilungsaufbau,

die sog Schnittstellen (z B Abgrenzung ärztlicher und

Pflegekräfte sichtbar gemacht und gleichzeitig eine

Fül-le rechtlicher Anforderungen als Lehr- und Lernmaterialformuliert, das in die Praxis umgesetzt werden muss

Dazu ist der Sachverstand von Arzthaftungsspezialistenerforderlich, die ihr Expertenwissen und ihre Erfahrun-gen von außen her an Verwaltung, Ärzte und Pflegekräf-

te herantragen, um die beschriebenen spezifisch lich induzierten Krankenhaus- und Behandlungsrisiken

recht-zu erfassen und durch entsprechende Maßnahmen inden Griff zu bekommen Nur eine solche juristische Qua-litätssicherung kann in Verbindung mit einem sinnvol-len Qualitätsmanagement die jeweils notwendigen Kor-rekturen in der Gesundheitsversorgung bewirken unddie „Haftungsspirale“ zurückdrehen

Das Dreieck Recht – Medizin – Organisation als Grundlage des Risk-Management-Konzepts

Welches Risk-Management-Konzept im Einzelnen zurAnwendung gelangt, ist demgegenüber eine zweitrangi-

ge Frage und hängt angesichts der Vielfalt der Probleme,der Verschiedenartigkeit der Krankenhäuser sowie derbeteiligten Personen weitgehend von subjektiven Präfe-renzen ab Entscheidend ist nur, dass ein echtes Risk-Management durchgeführt wird, und d h.: Im Zentrummüssen die Rechtsprechung und Rechtsvorschriften ste-hen, die der Krankenhausverwaltung, den Ärzten undPflegekräften gleichsam als Spiegel vorgehalten werden,

um sich daran als verbindlicher Richtschnur zu ren

orientie-Weil es um die Schnittstellen zwischen Recht, zin und Organisation geht, sollte das Risk-Management-Team aus einem Juristen, einem Mediziner und einemOrganisationsspezialisten bestehen Für ihr Vorgehen

Medi-hat sich in der Praxis ein 5-Stufen-Modell bewährt.

1 Stufe: das Informationsgespräch

In diesem ersten Abschnitt wird das Konzept von seinen Wurzeln her und in seiner Zielset-zung dargestellt, ein „Problembewusstsein“ geschaffenund für Offenheit, Vertrauen und Kommunikation unter-einander geworben, um ohne Angst vor Kritik, dem Ein-geständnis eines Fehlers oder rechtlichen Konsequenzenüber Zwischenfälle, Komplikationen und Misserfolgesprechen zu können Mit Recht ist seitens der Ärzte, Pfle-gekräfte und Verwaltungsangestellten Skepsis ange-bracht, denn die von außen kommenden Dienstleisterstehen Schlange: Wirtschaftliche Berater (Unterneh-

Risk-Management-1 Stufe: das Informationsgesprch 15

Abteilungsspitze ist, sondern alle im Krankenhaus

Be-schäftigten angeht und deshalb ein Umdenken

voraus-setzt: Psychologische Hemmnisse im Miteinander

müs-sen abgebaut, die innere Bereitschaft aller im

Kranken-haus Verantwortlichen, nicht nur der Ärzte, sondern

auch des Pflegedienstes und der Verwaltung, zur

Aufga-be von Vorurteilen und VorAufga-behalten muss vorhanden

sein, um in gemeinsamen Bemühungen die u U

existen-ziell bedrohlichen Haftungsrisiken aufzuspüren und zu

vermeiden

Die Mitglieder des Risk-Management-Teams

kom-men deshalb nicht als „Kontrolleure mit erhobenem

Zei-gefinger“ und nicht als „Besserwisser“, sondern als

kom-petente Fachleute, die beraten, unterstützen und

absi-chern wollen Wer sich für das

Risk-Management-Kon-zept entscheidet, entscheidet sich deshalb für eine

ob-jektive Beurteilung, der Kritik und Tadel ebenso fremd

sind wie Lob und Auszeichnung Es geht nicht um ein

„gutes“ oder „schlechtes“ Bild der Verwaltung bzw einer

einzelnen Abteilung, nicht um ein „gutes“ oder

„schlech-tes“ Abschneiden bei der juristischen Risikoanalyse,

sondern um eine rechtliche Standortbestimmung vor

dem Hintergrund der zahllosen juristischen Vorgaben,

um die Wahrnehmung der Chance, in diesem Labyrinth

rechtlicher „Fußangeln“ eventuelle Schwachstellen

auf-zufinden, vorhandene Defizite anzusprechen und sich

ihrer ohne konkreten Haftungsfall zu entledigen

2 Stufe: die Risikoanalyse

Die zweite Phase des Risk-Managements besteht aus

Be-sichtigungen im Krankenhaus und Interviews mit der

Verwaltungsleitung, der Pflegedienstleitung und der

Leitung einzelner Kliniken bzw Abteilungen Die

Be-sichtigungen betreffen u a die Intensivstation, den

Kreißsaal, die Notaufnahme, das Archiv, die Technik,

um einige wichtige Bereiche zu nennen Die Interviews

erfolgen schwerpunktmäßig in den haftungsträchtigen

Fachgebieten, also der Geburtshilfe/Gynäkologie, der

Chirurgie und der Anästhesie, wobei insbesondere

fol-gende Sachkomplexe abgefragt werden:

"Vorhandensein eines umfassenden

Organisationssta-tuts für das Krankenhaus, in dem die Funktionsträger,

die Kompetenzen und Entscheidungsvorbehalte,

Zu-ständigkeiten und Vertretungen, Aufgaben und

Kon-trollpflichten klar geregelt sind

"Organisation der Patientenaufklärung und der

Doku-mentation,

"Dienstanweisung für das Verhältnis der

Entschei-dungsträger im Krankenhaus zur Industrie,

"Einhaltung des Facharztstandards,

"Einsatz von AiP im Nacht- und Bereitschaftsdienst

sowie im Kreißsaal und in der Notaufnahme,

"Einsatz übermüdeter Ärzte,

"Einhaltung des Arbeitszeitgesetzes,

"Überwachung genehmigter Nebentätigkeiten

bei Rückwirkungen auf die Ruhephasen,

"personelle Unterbesetzung,

"Prüfung der Qualifikation der Mitarbeiter,

"Kontrolle der Aus- und Fortbildung,

"Kompetenzabsprachen verschiedener Fachgebiete imhorizontalen Bereich,

"Kooperation mit anderen Kliniken, Auslagerung stimmter Aufgaben an externe Leistungserbringerbzw Übernahme zusätzlicher Aufgaben seitens desKrankenhauses für niedergelassene Ärzte und andereKliniken,

be-"Aufklärungsprobleme (Organisation der Aufklärungdurch Dienstanweisungen, Sammlung einschlägigerEntscheidungen zur ärztlichen Aufklärungspflicht,Umfang der Aufklärung, Aufklärung über eingriffs-spezifische Risiken, über Behandlungsalternativen,Aufklärung mittels Formulare, Zeitpunkt und Zeit-dauer der Aufklärung bei stationären, ambulantenund diagnostischen Eingriffen, Aufklärung bei Kin-dern, bei Jugendlichen (14 – 18 Jahre), geistig desori-entierten Personen, Aufklärung bei nicht deutsch-sprachigen Patienten, Verzicht auf Aufklärung,Grundaufklärung, Abhängigkeit des Aufklärungsum-fangs von der medizinischen Indikation und der zurVerfügung stehenden Zeit u a.),

"Anordnung und Durchführung intramuskulärer undintravenöser Spritzen, Abgrenzung der ärztlichenund pflegerischen Verantwortlichkeiten, Aufklärungdes Patienten vor Spritzen, Thromboseprophylaxeund Medikation,

"Dokumentationspflichten (Regelung der tationspflicht durch Dienstanweisung, Führung derKrankenblattunterlagen, Erstellen der Operations-pläne, Fertigung zeitgerechter Operationsberichte,rechtzeitige Abfassung und Versendung der Arztbrie-

Dokumen-fe, Auffindbarkeit der Röntgenaufnahmen u a., vierung, Beachtung datenschutzrechtlicher Bestim-mungen und der ärztlichen Schweigepflicht, Doku-mentation durch Urkunden oder Computer),

Archi-"Abgleich ärztlicher und pflegerischer tion,

Dokumenta-"Wiederholung und schriftliche Bestätigung mündlicherteilter Anordnungen,

"Gerätefehler und Gerätesicherheit

(Gerätebeauftrag-te, Schulung, Einweisung, Dokumentation, Auswahl,Bereitstellung und Wartung von Geräten, Führungdes Gerätebuchs u a.),

"ambulantes Operieren: apparative und personelleVoraussetzungen, Aufklärung, postoperative Betreu-ung des nach Hause entlassenen Patienten,

"Durchführung und Kontrolle von ten,

Hygienevorschrif-"Verhalten nach Zwischenfällen („Wenn der walt kommt“ …),

Staatsan-"Kenntnis der einschlägigen AWMF-Leitlinien desFachgebiets, Anwendung bzw Begründung ihrerNichtbeachtung

Der Zustand der Organisation eines Krankenhausesmuss dessen Standard entsprechen, d h eine Universi-tätsklinik muss höheren Ansprüchen genügen als ein

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kommunales Krankenhaus Immer aber bleibt zu

beach-ten: Die Anforderungen der Haftungsrechtsprechung an

den Organisationsbereich sind streng, zumal sie aus der

Sicht ex-post gestellt werden und man im Nachhinein

bekanntlich immer „schlauer“ ist (Steffen 1999) Daher

wundert es nicht, dass gerade die

Organisationspflich-ten in den letzOrganisationspflich-ten Jahren für die Arzt- und

Krankenhaus-haftung immer bedeutsamer geworden sind und gerade

deshalb die sorgfältige Komplikationsvermeidung auf

diesem Feld viel Positives bewirken kann Die

Empfeh-lungen und Stellungnahmen der jeweiligen

wissen-schaftlichen Fachgesellschaften und Berufsverbände

ge-ben hier wertvolle Hilfestellung für Fragen und

gleich-zeitig für Abhilfemaßnahmen Außerdem bringen

viel-fach die Gesprächspartner von sich aus Mängel bzw

Probleme im organisatorischen Umfeld zur Sprache, so

dass das Expertenteam mitunter nur schon vorhandene

Vorschläge oder Überlegungen übernehmen muss und

eigene Empfehlungen sofort auf fruchtbaren Boden

fal-len

3 Stufe: der Risikobericht

Die Auswertung der Einzelbefragungen und sonstigen

Erhebungen im Krankenhaus bildet die dritte Phase des

juristischen Risk-Managements Dieser Bericht ist

na-türlich eine „Momentaufnahme“ und ganz davon

ab-hängig, ob die gestellten Fragen wahrheitsgemäß bzw

zutreffend beantwortet wurden, ist also weniger

„Analy-se“ als vielmehr Beschreibung eines Ist-Zustandes Da

dieser Bericht nur die haftungsrelevanten

Schwachstel-len enthält, ist manche Verärgerung, Enttäuschung oder

Unzufriedenheit verständlich, wenn die Abteilung ein

mehr oder weniger großes juristisches Risikopotenzial

aufweist In der Sache selbst aber sind solche

Unmuts-äußerungen oder gar eine Anti-Haltung gegenüber dem

Risk-Management-Projekt sachlich verfehlt Denn es

geht bei der Schadensprävention, wie eingangs erwähnt,

nicht um Bewertung und Gütesiegel, Prämierung von

Leistungen und – sei es positive oder negative – Kritik,

sondern um die nüchterne Darstellung mehr oder

weni-ger bedeutsamer Schwachstellen aus rechtlicher Sicht

Dies darf daher nicht zu „Irritationen“ oder gar

An-feindungen gegenüber dem externen Expertenteam

füh-ren, sondern muss als Chance begriffen werden, die

me-dizinische Qualität der Krankenbehandlung noch zu

ver-bessern bzw juristisch unangreifbar zu machen, indem

man die rechtlichen Anforderungen der Gesetze,

Verord-nungen oder Rechtsprechung einhält Diese sind als

Fak-ten vorgegeben und können weder vom Krankenhaus

noch von den Ärzten noch von den Pflegekräften oder

den Experten verändert oder übersehen werden Hinzu

kommt, dass die juristischen „Schwachstellen“ ein sehr

eine Überforderung der Verantwortungsträger und ihrerMitarbeiter vermieden werden Deshalb müssen kurz-,mittel- und langfristige Maßnahmen ebenso unterschie-den werden wie solche, die sofort und nahezu kosten-neutral erfolgen oder aber erst nach einer gewissen Zeitmit erheblichem Zeitaufwand und unter Einsatz be-trächtlicher finanzieller Mittel verwirklicht werdenkönnen So wäre etwa die Einstellung weiterer Ärzte ineiner Abteilung und die Änderung der Organisation inder Zusammenarbeit zwischen 2 oder mehreren Klini-ken eine zumindest mittelfristige und auch kosteninten-sive Maßnahme, während der Umbau eines OP oder derEinbau einer Klimaanlage nur langfristig und mit gro-ßem finanziellem Aufwand verwirklicht werden kann

Dagegen wären die Beschaffung geeigneter formulare für bestimmte Eingriffe, das Vermerken desZeitpunkts und der Dauer des Aufklärungsgesprächs,das Abzeichnen ärztlicher Anordnungen bei Visiten oderdie Ausstellung sog „Spritzenscheine“ zum Befähi-gungsnachweis für diejenigen Schwestern, die intrave-nöse Spritzen geben dürfen, wichtige haftungssenkendeSchritte, die bei entsprechendem Engagement und Be-reitschaft zum Wandel sofort und ohne ins Gewicht fal-lende Mehrkosten möglich sind Immer aber sollte manbedenken, dass große Schäden oft kleine Ursachen ha-ben und daraus sich nicht nur Schadensersatzansprü-che, sondern auch Strafverfahren entwickeln können –mit meist großer Publizität und persönlicher Betroffen-heit

Aufklärungs-Der Risikobericht ist eine auf Vertrauen beruhendeund deshalb auch vertrauliche Darstellung des jeweili-gen Krankenhauses und seiner Abteilungen Es mussdeshalb sichergestellt werden, dass der Risikoberichtsorgfältig verwahrt und vor dem Zugriff Dritter ge-schützt ist Dies bedeutet zum einen, dass keine Infor-mationen über den Inhalt des Berichts an die Presse ge-hen, und zum anderen, dass die Ausführungen der Ex-perten auch nicht für etwaige gerichts- oder staatsan-waltschaftliche Ermittlungsverfahren verwertbar seindürfen

4 Stufe: die praktische Umsetzung

Nach dem Vorliegen des Risikoberichts beginnt die

vier-te Phase des Risk-Managements, in der es um die sche Umsetzung der notwendigen Abhilfemaßnahmenund Verbesserungsvorschläge geht Ebenso wie die me-dizinische Qualitätssicherung ist das Risk-Managementkeine singuläre Maßnahme, sondern eine Dauereinrich-tung, ein Anstoß zur Weiterentwicklung, der – in die Zu-kunft gerichtet – Risikoprävention bewirken will unddeshalb Korrekturen, Ergänzungen, Neuerungen be-dingt Die durch die Risikoanalyse aufgeworfenen Prob-

prakti-4 Stufe: die praktische Umsetzung 17

für Punkt anzugehen, die Bewältigung der gestellten

Aufgaben trotz des „Diktats der leeren Kassen“ möglich

ist

Wie das Krankenhaus dabei vorgeht, ist individuell

verschieden Sinnvoll erscheint z B die

Institutionalisie-rung eines Risk-Managers bzw einer entsprechenden

Kommission im Haus, die – mit der nötigen Sachkunde,

Kompetenz und dem erforderlichen Vertrauen

ausge-stattet – die Durchführung der

Verbesserungsmaßnah-men überwachen, die erforderlichen Anstöße zur

Risi-kominimierung geben und begleitend Vorträge und

Workshops zu den einschlägigen haftungsrelevanten

ju-ristischen Themen arrangieren, Dienstanweisungen

aus-arbeiten oder Entwürfe für Absprachen zur

interdiszipli-nären Zusammenarbeit vorlegen soll Alle diese

Aufga-ben können nur Schritt für Schritt, teilweise auch nur

unter Heranziehung auswärtiger Fachleute, mit

Zähig-keit und Energie, vielleicht auch nur durch Einstellung

zusätzlichen Personals gelöst werden

Auch hier ist wieder das Miteinander aller im

Kran-kenhaus Tätigen gefragt Denn wenngleich die

Beseiti-gung einer Gefahrenquelle oder die Notwendigkeit, aus

einem Haftungsfall Konsequenzen zu ziehen, natürlich

in erster Linie Sache desjenigen ist, in dessen

Verantwor-tungsbereich dies fällt, so geht es doch beim

Risk-Mana-gement um Schutz und Sicherheit des Patienten und

da-mit eine Aufgabe, die nach der Rechtsprechung stets

Vorrang vor allen anderen Aspekten hat und daher jeder

im Rahmen der Krankenbehandlung Tätige als seine

ur-eigene, wichtigste Angelegenheit begreifen muss Da

das Risk-Management-Konzept alle angeht, da jeder aus

dem Risikobericht für sich und seine Mitarbeiter Lehren

ziehen und mitentscheiden sollte, welche

Abhilfemaß-nahmen, Änderungen, Umschichtungen und – vielleicht

schmerzhaften – Einschnitte nötig sind, darf der Bericht

nicht als Druckmittel zur Begleichung „alter

Rechnun-gen“ zwischen Verwaltung, Pflegedienstleitung und

Chefärzten missbraucht werden Das

Risk-Manage-ment-Konzept würde dadurch in fataler Weise in sein

Gegenteil verkehrt und statt Vertrauen und Offenheit

bei den gemeinsamen Bemühungen um

Schadensprä-vention haftungsfördernde Konfrontation und Unruhe

geschaffen

5 Stufe: die Kontrolle des Vollzuges

Etwa 1 – 2 Jahre nach dem Schlussgespräch und damit

dem Beginn der praktischen Umsetzung folgt als fünfte

und letzte Phase die Kontrolle und Überprüfung des

„Vollzuges“, d h eine genaue Synopse der festgestellten

Schwachstellen einerseits und der zu ihrer Beseitigung

bzw Verbesserung getroffenen Maßnahmen seits Bis wann diese vorgenommen sein müssen, solltevon Anfang an in einem verbindlichen Zeitrahmen vor-gegeben werden Denn anderenfalls besteht die Gefahr,dass zwar viele Daten gesammelt und diskutiert, aberschlussendlich die Vorschläge und Ideen nicht verwirk-licht werden Ebenso wenig wie die medizinische darfdie juristische Qualitätssicherung zu reinem Aktionis-mus und Bürokratismus führen „Risikopolitik“ mussTeil der Gesamtstrategie des Krankenhauses sein, durchumfassende, konkrete Qualitätssicherungsmaßnahmen

anderer-zu weniger Schäden, weniger Haftung, niedrigeren mien für die Haftungspflichtversicherung, zu einer bes-seren Partnerschaft zwischen den im Krankenhaus Täti-gen und ihren Patienten und damit letztlich zu einemRückgang des spezifischen Haftungspotenzials von Arztund Krankenhaus zu gelangen Die amerikanischen Er-fahrungen, die auf einem Zeitraum von über 10 Jahrenberuhen, zeigen überdeutlich, dass dies durch ein kon-trolliertes juristisches Risk-Management als Ergänzungder medizinischen Qualitätssicherung zum Nutzen desKrankenhauses, der Ärzte, der Pflegekräfte und der Pa-tienten möglich ist (Oehlert u Ulsenheimer 1999) DerErfolg des Risk-Managements war in den USA so offen-kundig und durchschlagend, dass seine Verwirklichungheutzutage nicht nur eine Selbstverständlichkeit, son-dern eine Grundvoraussetzung ist, ohne die keine Ver-sicherungsgesellschaft eine Police zeichnet Es bleibt zuhoffen, dass sich eine ähnlich positive Entwicklung auchbei uns vollzieht

Qualitäts-Ulsenheimer K Qualitätssicherung und Risk-Management inGynäkologie und Geburtshilfe Zentralbl Gynäkol 1998;120: 593 – 597

Weißauer W In: Ekkernkamp A, Scheibe O (Hrsg) management in der Medizin VIII, 1 Landsberg: ecomed:2000

Qualitäts-Quelle: Dieses Kapitel erschien in der Zeitschrift Arzt

und Krankenhaus (Heft 9/2001) unter dem Titel Management als juristische Qualitätssicherung“ DerAbdruck erfolgt mit freundlicher Genehmigung desHansischen Verlagskontors H Scheffler, Lübeck

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3 Weichteile

Wundheilungsstörung

Traumatisch oder iatrogen entstandene Wunden heilen

nach den Grundsätzen der Physiologie Man kann einen

normalen Ablauf der Wundheilung von einem gestörten

Verlauf unterscheiden

Primäre Wundheilung

Unter primärer Wundheilung versteht man einen

ra-schen Heilungsprozess einer Wunde mit weitgehender

Restitutio ad Integrum durch minimale

Bindegewebs-neubildung, d h Narbenbildung

Voraussetzungen für eine primäre Wundheilung sind

gute Durchblutungsverhältnisse, adaptierte

Wundrän-der und ein geringes Infektionsrisiko InsbesonWundrän-dere bei

elektiven operativen Eingriffen bedeutet eine primäre

Wundheilung das etablierte Ziel Deshalb sind vor jedem

operativen Eingriff ideale Bedingungen herzustellen und

die Operationsindikation unter diesen Gesichtspunkten

zu treffen

Sekundäre Wundheilung

Eine sekundäre Wundheilung erfolgt bei

auseinander-liegenden Wundrändern Diese sind entweder primär

durch fehlenden Wundverschluss oder sekundär durch

Durchblutungsstörungen im Bereich des Wundrandes

infolge von Gewebsquetschung, Schwellung oder

arte-rieller Verschlusskrankheit entstanden Nach

gleicharti-gen Mechanismen führen die Folgleicharti-gen einer

Wundinfek-tion zu einer Störung der Wundheilung Nach längerem

Heilungsverlauf kommt es über eine Auffüllung des

Ge-websdefekts mit Granulationsgewebe zur Ausbildung

einer Narbe Die Reepithelialisierung erfolgt immer

vom Rand ausgehend Während der Latenzphase kommt

es zuerst zur Exsudation, dann zur Resorption In der

an-schließenden Proliferationsphase erfolgt die

Regenera-tion über eine Kollagenneubildung, um schließlich

wäh-rend der Reparationsphase in das Narbenstadium

über-zugehen

direkt über dem Knochen, z B die Knöchelregion oderder Fuß sind bevorzugt betroffen Sollten in diesen Re-gionen zudem Implantate direkt unter der Haut einge-bracht sein, können sich folgenreiche weitere Komplika-tionen entwickeln Erste Zeichen der sich anbahnendenWundrandnekrose sind blutgefüllte Spannungsblasen

am Rand der Hautwunde Ursachen der rose sind lokalisierte Durchblutungsstörungen durchtraumatisiertes, gequetschtes Gewebe, starke Schwel-lung durch Hämatom oder Gewebsödem Iatrogene Fak-toren begünstigen die Entstehung, wobei zusätzlicheTraumatisierung durch Nahttechnik, falscher Opera-tionszeitpunkt, ungünstiger Operationszugang undSchnittführung eine bedeutende Rolle spielen Bei einersich anbahnenden Wundrandnekrose ist bei Nachweiseiner subkutanen Hämatombildung die Hämatomaus-räumung umgehend vorzunehmen Aufgrund der verzö-gerten Wundheilung sollte das Nahtmaterial in diesenBereichen solange belassen werden, bis keine Wundde-hiszenz mehr auftreten kann und die schwellungsbe-dingte Spannung sich weitgehend rückgebildet hat Grö-ßere und tiefere Wundrandnekrosen werden im Stadi-

Wundrandnek-um der definitiven Demarkierung nach trockener handlung exzidiert und die differenzierten Methodender Defektdeckung angewandt

Vorbe-Spannungsblasen

Durch posttraumatische Gewebsschwellung infolge ner Einblutung oder eines Gewebsödems entstehen imVerletzungsareal oder Wundbereich bzw parafokal mitexsudativer Flüssigkeit und/oder Blut gefüllte Hautbla-sen Es liegt eine Durchblutungsstörung der Haut vor,die zur Kapillarwandschädigung mit Permeabilitätsstei-gerung führt Die Spannungsblase zeigt eine kritischeDurchblutungsstörung der Haut an und ist der Indikatorfür eine drohende oberflächliche oder tiefe Hautnekro-

ei-se Die Eröffnung der Spannungsblase und Abtragungder Blasenwand ist zur Infektionsprophylaxe sinnvoll

Intensive abschwellende Maßnahmen sind erforderlich,

um eine progrediente Gewebsnekrose zu verhindern

Hautinzisionen für einen Operationszugang sollten imBereich von Spannungsblasen vermieden werden, dasie nahezu immer zu Wundrandnekrosen führen

Der Begriff Ulkus bedeutet eine schlecht bzw nicht

hei-lende Wunde Diese kann als Folge einer Hautnekrose

entstehen Der prolongierte Verlauf einer sekundären

Wundheilung wird durch verschiedene Faktoren

auf-rechterhalten Der Heilungsprozess eines Ulkus ist somit

abhängig von der Beseitigung dieser auslösenden

Fakto-ren und der Behandlung einer begleitenden Infektion/

Keimbesiedelung Fibrinbeläge auf Granulationsgewebe

und Reste von Gewebsnekrosen sind ein günstiger

Nähr-boden für eine Keimbesiedelung Eine schlecht heilende

Wunde entsteht auch durch trophische Störungen der

Haut auf der Grundlage arterieller oder venöser

Durch-blutungsstörungen

Eine diagnostische Abklärung der

Durchblutungssi-tuation ist erforderlich Hypertrophe Granulationen

und Granulationspilze können auf eine in den tiefen

Weichteilen oder Knochen liegende Abszesshöhle mit

einem ausführenden Fistelgang hinweisen

Zur Lokalbehandlung stehen diverse antiseptische

Lösungen, antibiotikahaltige und fibrinolytische Salben

und Gele, sowie hydrokolloidale Trägerformationen zur

Verfügung

Dekubitalulkus

Minderdurchblutete Gewebsregionen sind durch Druck

der Auflagefläche gefährdet Prädilektionsstellen sind

die Gesäßregion und die Fersenregion bei bettlägerigen

Patienten, bei Patienten mit Paresen, insbesondere

Quer-schnittlähmung Bei Kenntnis gefährdeter Patienten

sind prophylaktische Maßnahmen von entscheidender

Bedeutung Auf eine gute Abpolsterung von

Gipsverbän-den an Gipsverbän-den disponierten Stellen ist besonders zu achten

Die Behandlung umfasst konservative lokale

Maßnah-men und operative Eingriffe Subtile Nekrektomien und

plastische Defektdeckungen sind im Rahmen eines

meist langwierigen Heilverlaufs notwendig

Weichteildefekt

Weichteildefekte sind primär durch traumatische

Ge-webszerstörung oder sekundär durch Gewebsnekrosen

bei Vaskularisationsstörungen verursacht Es werden

oberflächliche und tiefe Weichteildefekte

unterschie-den, wobei in der Tiefe liegende Gewebsdefekte auch

bei intakten Hautverhältnissen entstehen können

Gro-ße tiefliegende Weichteildefekte können durch

ausge-dehnte Muskelnekrosen auch bei einem

Kompartment-syndrom entstehen

Oberflächliche und tiefe Hautdefekte

Oberflächliche und kleine Hautdefekte können unter

entsprechenden konservativen

Wundbehandlungsmaß-nahmen (Konditionierung) spontan ausheilen

Große oberflächliche und tiefe bis zur Faszie

reichen-de Haut- und Unterhautgewebsreichen-defekte entstehen meist

nach Décollementverletzungen Sie bedürfen in der gel einer operativen Defektdeckung durch Hauttrans-plantation

Re-Tiefe Weichteilgewebsdefekte

Tiefgreifende Gewebsdefekte nach Zerstörung von kelgewebe führen nicht selten zu freiliegenden Kno-chen- oder Gelenkstrukturen oder Sehnen Die Behand-lungsmöglichkeiten sind lokalisationsabhängig und anden individuellen Verhältnissen im Einzelfall auszurich-ten Gewebsdefekte können meist nur durch lokale Ver-schiebelappen oder freie Gewebstransfers verschlossenwerden Auch hier wird zunächst eine Wundkonditio-nierung mit operativer Nekrektomie und lokaler Wund-behandlung erforderlich Das Prinzip der Vakuumversie-gelung hat sich zur Wundkonditionierung in diesen Fäl-len bewährt

Mus-Die Grundprinzipien der Weichteildefektsanierungsind:

"spontane Sekundärheilung,

"Sekundärnaht, dynamische Naht,

"Deckung mit Spalthaut oder Vollhaut,

"Weichteildistraktion implantation),

(Gewebsexpander-"lokale gestielte Lappenplastik,

"freier mikrovaskulärer Gewebstransfer(Fernlappenplastik),

– kutan,– fasziokutan,– myokutan,– reine Muskellappen,– kombinierte Verfahren

Die Wiederherstellung der Funktion steht primär vorder Wiederherstellung der Kosmetik Gleichzeitig vor-liegende instabile sowie auch nichtdislozierte, schein-bar stabile Frakturen müssen bei vorhandenen Weich-teildefekten mit einer stabilen Osteosynthese, im Rah-men der Erstversorgung am besten mit einem Fixateurexterne behandelt werden

Weichteilinfektion

Posttraumatische und postoperative Weichteilinfektion

Ursache einer posttraumatischen oder postoperativenWeichteilinfektion sind schwere Weichteiltraumatisie-rungen mit Durchblutungsstörung und Gewebsnekro-sen, Hämatome und Wundtaschen sowie Verletzungenmit kontaminiertem Material, belassene Fremdkörperund mangelnde Operationshygiene Die Art und Viru-lenz der Erreger bestimmt das Auftreten und Ausmaßsowie die Form der Infektion Es werden pyogene, putri-

de und anaerobe Infektionen unterschieden Weiterhin

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erfolgt eine Differenzierung hinsichtlich des

Erreger-spektrums und Infektionsausmaßes

Eine Kolonisation (Anwesenheit von Erregern auf der

Haut, Schleimhaut, in offenen Wunden) ohne klinische

Symptome ist definitionsgemäß keine Infektion

Postoperative Wundinfektionen sind Infektionen, die

innerhalb von 30 Tagen, bei einliegenden Implantaten

innerhalb von einem Jahr nach einer Operation

auftre-ten Der kulturelle Nachweis eines Mikroorganismus

aus steril entnommenem Wundsekret oder aus dem

Wundabstrich bzw Körperhöhlenflüssigkeit oder einer

Gewebskultur ist erforderlich

Das Vorliegen klinischer Infektionszeichen ist

obli-gat Eine spontane oder bewusste Eröffnung der Wunde

mit eitriger Sekretion bestätigt das Vorliegen einer

post-traumatischen oder postoperativen Wundinfektion

Die Diagnostik einer Weichteilinfektion orientiert

sich zunächst an den klassischen klinischen

Entzün-dungszeichen Laborchemische Parameter umfassen in

erster Linie den CRP-Wert, Leukozytose BSG-Werte sind

primär von untergeordneter Bedeutung

Bei Verdacht oder Vorliegen einer Weichteilinfektion

ist die frühzeitige Diagnosesicherung von großer

Bedeu-tung

Bezüglich des therapeutischen Vorgehens wird bei

Vorliegen klinischer Infektionszeichen eine

Differenzie-les (Knochen oder Gelenk) ist eine sche Untersuchung hilfreich

kernspintomographi-Eine bakteriologische Untersuchung von terial oder Punktionsmaterial kann bei akuten Infektio-nen in Form eines Direktausstriches mit GramfärbungHinweise für grampositive oder gramnegative bakteriel-

Abstrichma-le Infektionen geben Nach endgültigem Vorliegen desErgebnisses mit Erregernachweis und der Resistenzprü-fung werden die entsprechenden Antibiotika eingesetzt

Unter nosokomialer Infektion wird eine Infektion standen, die während eines Krankenhausaufenthalteserworben wurde, auch wenn sie erst nach Entlassungevident wird Es dürfen keine Hinweise vorhanden sein,dass die Infektion bereits vor Krankenhausaufnahmebestand oder in der Inkubationsphase war

ver-Der häufigste Erreger bei exogenen traumatischenund iatrogenen oder endogenen postoperativen Wund-infektionen ist Staphylococcus aureus MRSA/ORSA-In-fektionen unterscheiden sich im Krankheitsbild nichtvon anderen Staphylokokken-Erkrankungen Sie weiseneine erhöhte Resistenz gegenüber Methicillin bzw Oxa-cillin auf und damit gegen alle anderen Penicilline undCephalosporine Kommen weitere Resistenzen, z B ge-gen Aminoglykoside hinzu, dann kann lediglich auf 1bis 2 Reserveantibiotika zurückgegriffen werden Diewichtigste Maßnahme, um eine Weiterverbreitung vonMRSA zu unterbinden, ist die Unterbrechung von Infekt-ketten Hier sind definierte hygienische Maßnahmenmit entsprechender Isolierung des Patienten erforder-lich Ein klinikspezifischer Hygieneplan wird von derHygienekommission aufgestellt

Die Behandlung der Weichteilinfektionen umfasst kale Wundbehandlungsmaßnahmen und eine systemi-sche Antibiotikabehandlung Das Auftreten einer post-traumatischen oder postoperativen Wundinfektionstellt im Allgemeinen eine dringliche Indikation zu eineroperativen Revision dar Das Vorgehen richtet sich nachden individuellen Gegebenheiten

lo-Débridement

Das chirurgische Débridement geht auf P J Desault(1744 – 1795) zurück Sämtliche Verunreinigungen, kon-taminiertes und avitales Gewebe werden entfernt undeine offene Wundbehandlung durchgeführt Angesichtsder heutigen Möglichkeiten der Weichteilrekonstruk-tion ist ein radikales Débridement anzustreben Ein stu-fenweises Débridement kann bei ausgedehnten Weich-teilverletzungen bei fraglicher Beurteilbarkeit der Ge-websvitalität sinnvoll sein

Wiederholte Gewebslavagen und der Einsatz der sierenden Jet-Lavage sind vorteilhaft Ein Anibiotikazu-satz zur Spülflüssigkeit bringt keinen zusätzlichen Nut-

Die oberflchliche Infektion beschrnkt sich auf die Haut

und das Unterhautfettgewebe Sie ist nach oberflchlichen

Verletzungen oder oberflchlichen operativen Eingriffen

mçglich, bei denen keine tieferen Strukturen erçffnet

wurden Bei tiefer reichenden Verletzungen oder nach

operativen Eingriffen im Bereich der Knochen und Gelenke

ist die Differenzierung hinsichtlich der Infektionstiefe bzw

der Infektion tieferer Strukturen oftmals schwierig

A2

Tiefe Wundinfektion

Bei der tiefen Weichteilinfektion ist die gesamte Wunde

einschließlich der tiefsten Strukturen und Wundtaschen

infiziert

A3

Infektion von Kçrperhçhlen und Organen

im Operationsgebiet

Infektionen dieser Gruppe erfassen Organe und

Kçrper-hçhlen, die whrend einer Operation erçffnet oder an denen

manipuliert wurde Knochen- und Gelenkinfektionen sind

dieser Gruppe zuzuordnen

Hypertrophe Narbe

Die hypertrophe Narbe beschränkt sich auf den

ur-sprünglichen Wundbereich Sie wird nach Monaten

blasser, flacht ab und bildet sich spontan zurück

Narbenkeloid

Beim Narbenkeloid liegt eine krankhaft gesteigerte

Bin-degewebswucherung nicht genau bekannter Ätiologie

vor Genetische chromosomale Faktoren werden

disku-tiert Die Ausdehnung geht über die ursprüngliche

Nar-benregion hinaus Ohne Trauma entsteht kein Keloid Im

Keloid wurde eine gesteigerte Produktion von

Glukopro-teinen festgestellt Prädispositionen für das Auftreten

ei-nes Narbenkeloids sind die Tiefe des Gewebstraumas,

die Traumatisierung der Wundränder, die

Wundspan-nung und familiäre und rassistische Anlagen Bei

Ju-gendlichen kommt es häufiger zum Auftreten eines

Ke-loids Keloide können zu Kontrakturen führen, Keloide

kommen nur in pigmentierten Regionen vor, sie sind

dunkler als die Umgebung Histologisch wird ein

wach-sendes Keloid vom ruhenden Keloid unterschieden

Die Behandlung besteht in einer Röntgenbestrahlung

bei frischen Keloiden, intrakutanen

Hydrokortison-In-jektionen oder einer Laserabtragung Die Exzision wird

bei alten Keloiden empfohlen

Eine Möglichkeit der Prophylaxe besteht in einer

atraumatischen Wundbehandlung Hautinzisionen

sol-len parallel zu den Langer-Spaltlinien verlaufen

Narbenkontrakturen und funktionsbehindernde

Nar-ben erfordern eine differenzierte Behandlung

Kompres-sionsbehandlung, plastisch-chirurgische Eingriffe mit

den Möglichkeiten der Expanderimplantation werden

angewandt

Gefäßkomplikationen

Intraoperative Blutung

Bei großen operativen Eingriffen in Regionen, in denen

ohne Blutsperre gearbeitet werden muss, ist auch bei

sorgfältiger Blutstillung ein mehr oder weniger großer

Blutverlust nicht zu vermeiden Krankheitsbedingte

oder medikamentös bedingte Gerinnungsstörungen

sind präoperativ abzuklären, sofern zeitlich möglich, zu

behandeln und bei der Indikationsstellung zu

berück-sichtigen

Nicht vorhersehbare intraoperative Blutungen treten

bei iatrogener Verletzung größerer Gefäße auf Bei

Kenntnis der anatomischen Verhältnisse und

entspre-chender Wahl des operativen Zugangs können diese

Komplikationen minimiert werden Bei risikoreichen

Eingriffen ist der intraoperative Einsatz

fremdblutspa-render Maßnahmen z B Cellsaver, maschinelle

Auto-transfusion (MAT) empfehlenswert Die präoperative

Planung muss den zu erwartenden Blutverlust sichtigen und eine entsprechende Anzahl von Blutkon-serven bereitgestellt werden Bei geplanten Wahlein-griffen ist eine Eigenblutspende in Betracht zu ziehen

berück-Nachblutung

Unter Nachblutung versteht man eine postoperativ terbestehende Blutung oder nach Beendigung der Ope-ration einsetzende Blutung Frühe Nachblutungen sinddurch gefüllte Redondrainageflaschen und/oder durchpostoperative Kreislaufinstabilität, bzw Hb-Abfall er-kennbar Die Indikation zu einer operativen Revision istvon verschiedenen Faktoren, insbesondere der Art desEingriffes und der Lokalisation abhängig Nachblutun-gen nach Eingriffen in der Beckenregion und Hüftregionsind oft durch diffusen Blutverlust aus spongiösen knö-chernen Strukturen bedingt und oft nur durch lokaleTamponaden beherrschbar Nur in seltenen Fällen soll-ten Redondrainageflaschen temporär abgeklemmt wer-den, um einen weiteren Blutverlust zu reduzieren EineKompressionsbehandlung von außen ist riskant undkann zu schwerwiegenden Durchblutungsstörungen imBereich der gesamten Extremität oder lokalen Durch-blutungsstörungen im Wundbereich mit Wundrand-nekrosen führen

wei-Postoperatives Hämatom/Serom

Die Entstehung eines postoperativen Hämatoms istdurch eine unmittelbare postoperative oder sekundäreinsetzende langsame Nachblutung zu erklären Präfor-mierte Gewebstaschen, unzureichend fördernde Redon-drainagen, lokalisierte und generalisierte Gerinnungs-störungen sind Ursachen Postoperative Hämatome sindnach Eingriffen mit Weichteildevastierung und an be-stimmten Lokalisationen häufiger zu erwarten Die ana-tomisch bedingte Möglichkeit einer spontanen Vertei-lung und zur Resorption des Blutergusses ist von Bedeu-tung

In der Frühphase liegt gelegentlich ein Hämatom auskoagulierten Blutmassen vor In späteren Phasen kommt

es insbesondere bei Eingriffen im Gelenkbereich zurAusbildung eines Seroms Einige Serome entstehendurch gesteigerte Produktion von Gelenkflüssigkeit ausder Gelenkschleimhaut oder Sekretion aus Schleimbeu-telgewebe mit Verteilung in Gewebstaschen und Wund-höhlen Auch alte Hämatome führen zur Ausbildung ei-ner abgekapselten flüssigkeitsgefüllten Gewebshöhle,wie sie auch nach Décollementverletzungen beobachtetwerden Zur Diagnostik von postoperativen Hämatomenoder Seromen wird die Sonographie großzügig einge-setzt

In der Traumatologie ist eine frühzeitige operativeAusräumung eines postoperativen Hämatoms obligat.Die Indikation zur operativen Revision hat Dringlich-keitscharakter Die rechtzeitige Revision ist ein wesent-licher Faktor zur Verhütung von Wundheilungsstörun-gen und Infektionen Nur bei kleineren subkutan gelege-nen Hämatomen oder Seromen ist eine Punktion unter

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sterilen Kautelen unter Anlage eines anschließenden

moderaten Kompressionsverbandes möglich

Durchblutungsstörung

Unter Durchblutungsstörung wird eine Störung der

arte-riellen Blutversorgung vornehmlich im

Extremitätenbe-reich verstanden

Wird nach einem Trauma eine periphere Störung der

arteriellen Durchblutung festgestellt, muss eine

vorbe-stehende arterielle Verschlusskrankheit von einer

verlet-zungsbedingten Schädigung der Blutversorgung

abge-grenzt werden Intraoperativ eingetretene oder

unmittel-bar postoperativ festgestellte Durchblutungsstörungen

können durch eine iatrogene Gefäßschädigung oder eine

arterielle Thrombose/Embolie bedingt sein Eine

soforti-ge angiographische Abklärung und soforti-gefäßchirurgische

In-tervention ist unabdingbar

Auch traumatisch bedingte akute

Durchblutungsstö-rungen erfordern nach doppler-sonographischer

Diag-nostik eine angiographische Abklärung und eine

soforti-ge soforti-gefäßchirurgische Rekonstruktion

Thrombose und Embolie

Seit Virchow sind die Basisfaktoren für die Entstehung

einer Thrombose bekannt Der Gefäßwandfaktor, der

Zirkulationsfaktor sowie der Humoralfaktor haben sich

gerade beim Extremitätentrauma verwirklicht

Gefäß-wandzerstörung durch Trauma und Verlangsamung des

Blutstroms durch Immobilisierung und traumabedingte

Störungen der Blutgerinnung ergeben insbesondere bei

Vorliegen zusätzlicher individueller Risikofaktoren ein

erhebliches Thrombembolierisiko Immobilisierende

und abschnürende Verbände sind zusätzliche

Risikofak-toren

Der Verdacht einer tiefen Beinvenenthrombose ergibt

sich aus der klinischen Symptomatik Die Diagnose wird

durch weiterführende Diagnostik bestätigt

Laborche-misch kann eine D-Dimeren-Untersuchung im Blut

durchgeführt werden Der D-Dimeren-Test weist eine

Spezifität von 75% auf Die Duplex-Sonographie und

ggf eine Phlebographie sind zur Sicherung der Diagnose

und für die Einleitung der Therapie ausschlaggebend

Eine wesentliche Bedeutung hat die

Thrombosepro-phylaxe, die heutzutage bei stationären Patienten

grundsätzlich mit Ausnahme beim

Schädel-Hirn-Trau-ma durchgeführt wird

Die Thrombembolieprophylaxe bei Risikopatienten,

nach Beckenverletzungen oder operierten

Gefäßverlet-zungen erfolgt während der primären

Immobilisations-nach Hüftoperationen und großen Knieoperationenwird eine postoperative Thromboseprophylaxe für min-destens 4 Wochen angeraten

Die Behandlung der nachgewiesenen thrombose wird etagenabhängig durchgeführt

Beinvenen-(Tab 3.2).

Insbesondere bei unfraktioniertem Heparin muss dieNebenwirkung einer heparininduzierten Thrombopenie(HIT) bedacht werden Regelmäßige Thrombozyten-zahl-Kontrollen sind erforderlich

Die Dauer der oralen Antikoagulanzienbehandlungbeträgt mindestens 3 Monate, vor dem Absetzen wirdeine Kontrollphlebographie empfohlen

Die Lungenembolie ist eine Folgekomplikation einervenösen Thrombose EKG und Lungenperfusionsszinti-graphie dienen dem Nachweis Zum Nachweis einer ver-ursachenden Beinvenenthrombose wird eine Phlebogra-phie des prädisponierten Beines oder beider Beine emp-fohlen Befundentsprechend erfolgt die Therapie ZurVermeidung einer Infarktpneumonie wird eine Antibio-tikagabe notwendig Die operative Embolektomie derLungenarterien (Trendelenburg-Operation) wird seltenerfolgreich durchgeführt

Kompartmentsyndrom

Ursachen eines Kompartmentsyndroms sind

Weichteil-Thrombose und Embolie 23

Etage II und III (Unterschenkel und Kniekehle/

Oberschenkel bis unterhalb Leiste)

Fakultativimmobilisation fr eine Woche, Heparinperfusoroder zugelassenes niedermolekulares Heparin s c.,

berlappender Beginn mit oralem Antikoagulanz,evtl Thrombolyse, Kompressionsstrumpfhose

Etage IV (Becken)

Immobilisation fr eine Woche, Heparinperfusor, lappender Beginn mit oralem Antikoagulanz, Indikationzur vençsen Thrombolysetherapie, postoperativ jedocherst nach 12 Tagen mçglich, alternativ kann eine operativeThrombektomie erwogen werden Kompressionsstrumpf-hose

ber-Die gesteigerten Druckverhältnisse können durch die

Druckmessung innerhalb eines Kompartments

be-stimmt werden Bei Druckwerten von über 30 mm Hg

spricht man von einem drohenden

Kompartmentsyn-drom, bei Werten über 40 mm Hg liegt ein manifestes

Kompartmentsyndrom vor

Beim manifesten Kompartmentsyndrom zeigen sich

klinisch neben einer schmerzhaften Spannung der

Regi-on zunächst Sensibilitätsstörungen im

Ausbreitungsge-biet des in der Loge verlaufenden Nervs, gleichzeitig

bahnt sich die motorische Störung der Logenmuskulatur

an

Entscheidend ist das rechtzeitige Erkennen durch

kontinuierliches Überprüfen der Symptomatik bei

ent-sprechenden Verletzungen Häufige

Verletzungskonstel-lationen sind offene und geschlossene

Unterschenkel-schaftmehrfragmentfrakturen im proximalen und

mitt-leren Drittel Spätfolgen sind bleibende Nervenschäden

und ischämische Muskelkontrakturen

Die frühzeitige, ggf prophylaktische

Dermatofaszio-tomie im Rahmen der primären Frakturversorgung ist

dringlich, d h notfallmäßig durchzuführen Die

Derma-tofasziotomie muss zur vollständigen Entlastung der

be-troffenen Kompartimente führen, wobei sämtliche

Kompartimente der Region gespalten werden müssen

Gleichzeitig muss eine adäquate Stabilisierung der

be-gleitenden Frakturen erfolgen

Nervenkomplikationen

Intraoperative Nervenschädigungen

Intraoperative Nervenschädigungen sind iatrogen

verur-sachte teilweise oder komplette Durchtrennungen von

Nerven oder durch Druck entstandene Nervenläsionen

Intraoperative iatrogene Nervendurchtrennungen

kön-nen bei Kenntnis der Anatomie unter Berücksichtigung

der empfohlenen operativen Standardzugangswege

und sorgfältiger Präparation vermieden werden Bei

dennoch aufgetretener Läsion ist die sofortige

mikrochi-rurgische Nervennaht notwendig

Eine postoperative Aufklärung des Patienten über diestattgehabte Verletzung ist obligat Intraoperativ ent-standene Nervendruckläsionen sind erst postoperativerkennbar Häufige Lokalisationen sind bei entsprechen-den Verletzungen die Läsion des Nervus radialis beiHumerusschaftfrakturen und des N peroneus bei Unter-schenkelfrakturen In der Hüftregion sind der N femora-lis und der N ischiadicus gefährdet Ursachen sind Ha-kendruck bei mangelndem weichteilschonendem Vor-gehen und Manipulationen bei der Frakturreposition.Dispositioniert sind adipöse und kachektische Patien-ten

Postoperative Nervenschädigungen

Postoperative Nervenschädigungen sind Druckläsionendurch Gipsverbände und Orthesen, Lagerung und/oderSchwellungen sowie Hämatombildung im Operations-gebiet

Eine exakte präoperative Untersuchung und mentation der neurologischen Verhältnisse ist von be-sonderer Bedeutung Insbesondere, wenn eine Opera-tion nicht sofort durchgeführt wird, besteht die Mög-lichkeit, dass sich der neurologische Befund währendder präoperativen Phase ändert Eine nochmalige un-mittelbar präoperative Befundkontrolle und Dokumen-tation beim noch wachen Patienten ist obligat

Doku-Nach jeder Operation ist unmittelbar und in ßigen Abständen eine Kontrolluntersuchung und Doku-mentation der neurologischen Parameter (Sensibilitätund Motorik) erforderlich

regelmä-Bei postoperativ festgestellten neurologischen ziten ist eine exakte neurologische Untersuchung mitDokumentation durch einen Facharzt notwendig ImZweifelsfall bezüglich der Abgrenzung einer unerkann-ten intraoperativen Nervendurchtrennung ist eine früh-zeitige operative Exploration empfehlenswert Sonogra-phische, auch kernspintomographische Untersuchun-gen können Hinweise auf regionäre Hämatombildungengeben

Defi-Die Aufklärung des Patienten über den Befund, dieUrsache und den Verlauf, die Behandlungsmöglichkei-ten sowie die Prognose ist erforderlich

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4 Knochen

Bei der Behandlung von Knochenbrüchen ist eine

Viel-zahl unterschiedlicher Komplikationsmöglichkeiten

be-kannt Sowohl die konservative Frakturenbehandlung

als auch die operative Osteosynthese von

Knochenbrü-chen kann unerwünschte Nebenwirkungen bis zum

Therapieversagen nach sich ziehen Bei konservativem

Behandlungsregime sind Komplikationen am ehesten

mit der Technik bzw dem Management der

Immobili-sierung verknüpft, d h dass Sekundärschäden wie

Druckstellen bzw Nerven- oder Gefäßläsionen Folgen

unsachgerechter Gipsbehandlung und bleibende

Ach-senfehler Auswirkung unzureichender Reposition bzw

Retention sind

Die operative Knochenbruchbehandlung bietet die

Möglichkeit intra- und postoperativer Komplikationen,

wobei letztere in Früh- und Spätkomplikationen

diffe-renziert werden können Derartige Komplikationen

rei-chen von der inkompletten oder fehlerhaften Reposition

über Schwierigkeiten mit dem Implantat bis zur

verzö-gerten Knochenbruchheilung, Pseudarthrosenbildung

und/oder Infektion Langzeitauswirkungen können

Funktionsbeeinträchtigungen und eingeschränkte

Be-lastbarkeit der betroffenen Skelettabschnitte sein

Ins-besondere das Auftreten einer Infektion und deren

ver-zögerte bzw insuffiziente Behandlung führen zu

deletä-ren Folgeschäden bis hin zur Gebrauchsunfähigkeit oder

gar zum Verlust einer Extremität

Eine weitere Komplikation der

Knochenbruchbe-handlung ist das Verbleiben von Achsen- und

Torsions-abweichungen Diese können entweder primär im

Rah-men der Erstosteosynthese entstehen, in Fällen

unzurei-chender Osteosynthese und verzögerter

Knochenbruch-heilung sind Achsenabweichungen auch sekundär

mög-lich Achsen- und Torsionsabweichungen haben zudem

eine große forensische Bedeutung

Grundsätzlich muss das Ziel jeglicher Art von

Kno-chenbruchbehandlung das Vermeiden von

Komplikatio-nen und damit eine Strategie der Anwendung

präventi-ver Maßnahmen sein Bei eingetretener Komplikation

ist zur Beherrschung derselben ein unmittelbar

durch-zuführendes und angepasstes

Komplikationsmanage-ment hilfreich, welches zum einen

Behandlungsstrate-gien zur Verbesserung bzw Beseitigung der lokalen

Probleme, aber auch ein festgelegtes Programm in

Hin-blick auf die Aufklärung und Führung des Patienten

so-Komplikationen bei konservativer Knochenbruchbehandlung

Die konservative Knochenbruchbehandlung ist falls frei von Komplikationen, weswegen in vielen Fällenein operativer Eingriff trotz der mit diesem bzw derAnästhesie verbundenen möglichen unerwünschtenNebenwirkungen vorzuziehen ist Unerwünschte Ne-benwirkungen konservativer Therapie sind vor allemAuswirkungen längerer Immobilisierung, die man unter

keines-dem Sammelbegriff der sog Frakturkrankheit

subsu-miert Diese Entität beinhaltet eine auf mangelnder anspruchung basierende Folgeerscheinung von Sekun-därschäden an Knochen, Knorpel, Muskulatur, Sehnenund Bändern Manifestation dieser auch als Dystrophiebezeichneten Schäden sind die Demineralisation desKnochens, die infolge Minderernährung stattfindendeRarefizierung des hyalinen Gelenkknorpels, ein mehroder weniger ausgeprägter Rückgang des Muskelvolu-mens sowie die Schrumpfung und Verkürzung bzw

Be-Kontraktur von Sehnen und Bändern Der Sinn ver Knochenbruchbehandlung leitet sich neben der inder Regel besseren Reposition und sichereren Retentionaus der Prävention dieser Frakturkrankheit durch dieMöglichkeiten frühzeitiger krankengymnastischer undergotherapeutischer Begleit- und Nachbehandlung ab

operati-Ist eine Fraktur grundsätzlich zur konservativen pie geeignet, muss entschieden werden, ob nach Abwä-gung möglicher Folgen der Immobilisierung im Ver-gleich zu den Komplikationsmöglichkeiten operativerOsteosynthese ersterer der Vorzug zu geben ist Für die-sen Fall muss das Prinzip gelten, dass die Ruhigstellung

Thera-so lang wie nötig, aber auch Thera-so kurz wie möglich nehmen ist Sämtliche Gelenke, die nicht von einem im-mobilisierenden Verband eingeschlossen sind, müssenregelmäßig bewegt werden (Beispiel: Fingergelenke so-wie Ellenbogen- und Schultergelenk beim Unterarmgipswegen distaler Radiusfraktur) In vielen Fällen könnenanfänglich ruhiggestellte Gelenke frühzeitig zur Bewe-gungstherapie freigegeben werden (Beispiel: Oberarm-schaftspiralfraktur im mittleren Drittel, anfänglich imDesault-Verband, nach 2 – 3 Wochen im Brace mit Frei-gabe des Schulter- und Ellenbogengelenks behandelt)

vorzu-Lokale Komplikationen konservativ behandelter und

Komplikationen sind Druckstellen über dem Olekranon

oder den Epikondylen am distalen Humerus, aber auch

solche am Fibulaköpfchen und der Malleolengabel

Ins-besondere am Fibulaköpfchen können lokaler Druck

durch einen Gipsverband bzw dessen Rand am

Unter-schenkel eine Peronäusläsion verursachen, wobei diese

Gefahr bei zusätzlicher Hochlagerung der Extremität

auf einer Schiene bzw beim bewusstlosen Patienten

noch größer ist Präventive Maßnahmen sind die

ausrei-chende Polsterung des Gipses, das Aufbiegen von

Gips-rändern und die Aufklärung sowie engmaschige

Über-wachung eines Patienten

Ein zu enger Gipsverband kann in Kombination mit

zunehmender Schwellung speziell im akuten Stadium

der Behandlung zu Durchblutungsstörungen bzw zur

Förderung der Ausbildung eines

Kompartmentsyn-droms führen Präventive Maßnahmen sind das

prophy-laktische Spalten eines Gipsverbandes (bis auf den

letz-ten Faden) und wiederum Aufklärung und

Überwa-chung Beim drohenden Kompartmentsyndrom sollte

auf die Gipsruhigstellung möglichst verzichtet und

fall-weise eine operative Behandlung vorgezogen werden

Komplikationen der Extensionsbehandlung sind

ent-weder direkt mit der Insertion des Kirschner-Drahtes

oder Steinmann-Nagels, in einigen Fällen aber auch mit

dem Zweck eines Streckverbandes, d h der

Frakturrepo-sition verbunden Zu ersterer Problematik zählen die

fehlerhafte Positionierung des Drahtes oder Nagels mit

der Gefahr einer Nerven- oder Gefäßläsion, z B bei den

kniegelenknahen Extensionen Des Weiteren kann es zu

Pin-Tract-Infektionen bei längerer Liegedauer eines

Ex-tensionsdrahtes kommen In solchen Fällen muss dieser

umgehend neu platziert oder definitiv entfernt werden

Die angestrebte Funktion eines Streckverbandes wird

dann gestört, wenn der Zug nicht wirksam werden kann

Dies ist regelmäßig dann der Fall, wenn z B an der

unte-ren Extremität durch ein nicht angehobenes Fußende

des Bettes oder das Anstoßen des Fußes an der unteren

Bettbegrenzung ein „Gegengewicht“ des Körpers nicht

zum Zuge kommt Bei zu hohem Zuggewicht besteht

die Möglichkeit, dass z B bei einer Azetabulumfraktur

der Hüftkopf aus der Pfanne luxiert bzw dass am

Knie-gelenk über eine Tibiakopfdrahtextension

Gewebsschä-den am Kapsel-Band-Apparat gesetzt werGewebsschä-den

Eine der schwerwiegendsten Komplikationen der

konservativen Frakturbehandlung ist das Verbleiben

oder sekundäre Auftreten von Achsen- bzw

Torsionsab-weichungen in einem immobilisierenden Verband In

diesem Zusammenhang sind insbesondere letztere von

funktioneller, aber auch forensischer Bedeutung Die

Ur-sachen liegen in mangelhafter Überprüfung und

Kon-trolle des Repositionsergebnisses sowie in nicht mehr

ausreichend stabilisierenden Gipsverbänden

Gleiches gilt für Achsabweichungen im

Varus-Valgus-Sinne sowie der Ante- und Rekurvation Präventive

Maßnahmen sind die exakte Überprüfung des primären

Repositionsergebnisses sowie die fortlaufende Kontrolle

der Retention insbesondere in der Frühphase der

Be-handlung Zudem kann über rechtzeitige Gipswechsel

oder das sog Keilen eines Gipses eine Achsabweichung

vermieden oder korrigiert werden Sollte sich das

Repo-sitionsergebnis mit den Mitteln der konservativen

Frak-turenbehandlung nicht halten lassen, ist ein wechsel zur operativen Therapie zu erwägen

Verfahrens-Häufigere Nachrepositionen sind insbesondere beimerwachsenen Patienten zu vermeiden, da daraus nichtselten die Entwicklung einer Algodystrophie resultiert.Die Frage des Verfahrenswechsels zur operativen Os-teosynthese gilt grundsätzlich auch bei Frakturen imWachstumsalter, vor allem bei älteren Kindern undJugendlichen Bei Frakturen, die von vornherein zurSekundärdislokation neigen, wie z B die distale Radius-extensionsfraktur mit dorsaler Trümmerzone beim Er-wachsenen oder die subtrochantäre Femurfraktur beimKind, sollte eine primäre operative Therapie erwogenwerden

Komplikationen bei operativer Knochenbruchbehandlung

Intraoperative Komplikationen

Diese umfassen Schwierigkeiten mit dem Implantat nerseits sowie mit dem Knochen bzw der Fraktur ande-rerseits Darüber hinaus kann es zu Sekundärschäden anden Weichteilen oder an spezifischen Strukturen wieNerven und Gefäßen kommen

ei-Nicht sachgerechte Repositionsversuche hinterlassenbleibende Fehlstellungen oder zusätzliche Läsionen imFrakturbereich wie z B die Denudierung oder Deperios-tierung des Knochens oder gar eine Sekundärfraktur Umsolche Folgeerscheinungen zu vermeiden, sind indirekteRepositionstechniken beschrieben, die Manipulationen

im Frakturbereich minimieren und damit keine

relevan-te Störung der lokalen Vaskularität oder eine Weirelevan-terungder Fraktur bedingen Neben dem alten Prinzip von Zugund Gegenzug sind Repositionstechniken mittels spe-zieller Instrumente wie dem Distraktor oder einerSchanz-Schraube mit Jakobsfutter (sog „Joy-Stick“)wichtige Tricks, um eine schonende und zugleich opti-male Reposition zu gewährleisten Gerade bei Mehrfrag-mentfrakturen im diaphysären Anteil langer Röhren-knochen ist die dreidimensionale Repositionsmöglich-keit mittels Distraktor, d h die instrumentell gestützteEinrichtung eines Bruches in allen 3 Ebenen des Raumesinklusive der Rotation, ein besonderer Vorteil Die Re-tention kann damit bis zur definitiven Fixation durcheine intra- oder extramedulläre Osteosynthese zuverläs-sig gehalten werden Ein „Joy-Stick“ ist z B bei inter-oder subtrochantären Femurfrakturen oder bei derKalkaneusfraktur in der Lage, größere Fragmente zu re-ponieren, ohne, wie bei offener Einrichtung, ein breitesFreiliegen des Frakturbereiches zu benötigen ÜberStichinzisionen eingebrachte Repositionszangen odersolche mit spezieller Technik (z B am Becken) ermögli-chen eine indirekte Reposition auch solcher Fragmente,welche zur Einrichtung einen erheblichen Kraftaufwanderfordern Einfache Tricks zur Überprüfung der Rotation,wie z B die Verwendung des Kabels für die Elektroko-agulation bei intramedullären Osteosynthesen langerRöhrenknochen, die bekanntermaßen zu Achsen- undTorsionsabweichungen neigen, lassen gröbere Fehlstel-

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lungen vermeiden Spezielle Landmarks wie die Spina

iliaca anterior superior, die Kniescheibenmitte und die

2 Zwischenzehenfalte sind Grundlage für die

Beurtei-lung Eine weitere Hilfe bei der Marknagelung ist das

sterile Abdecken der gesunden kontralateralen

Extremi-tät für einen Seitenvergleich

Bei der Platzierung und Fixation aller Implantate

können intraoperative Komplikationen ganz

unter-schiedlicher Art auftreten Die einwandfreie Montage

des Osteosynthesematerials unter Wahrung des

Reposi-tionsergebnisses und in korrekter Positionierung zum

zu stabilisierenden Knochen ist oberstes Gebot Bei

int-ramedullären Osteosynthesen ist der richtige

Inser-tionspunkt des Nagels von überragender Bedeutung

Abweichungen davon können zu Sekundärfrakturen,

Perforationen und/oder Fehlstellungen führen Typische

Beispiele dafür sind Frakturen im suprakondylären

Be-reich bei der retrograden Nagelung der Humerusfraktur,

das Auflaufen eines Femurnagels bei antegradem

Zu-gang auf die Gegenkortikalis wegen zu weit lateral

ge-wähltem Eintrittspunkt oder die Schenkelhalsfraktur

bzw Hüftkopfnekrose bei medial gelegener Insertion

Die Malposition des distalen Femurnagels im Rahmen

der retrograden intramedullären Stabilisierung infolge

zu weit ventral oder dorsal gelegenem Zugang oder die

Sekundärfraktur bzw Perforation der Tibia mit

sekun-därer Fehlstellung bei deren intramedullären

Stabilisie-rung sind weitere Schwierigkeiten Die falsche

Dimen-sionierung eines Marknagels bezüglich Länge und

Durchmesser kann Anlass zu intraoperativen

Komplika-tionen geben Ein zu kurzer Marknagel bietet bei

proxi-malen oder distalen Frakturen keine ausreichende

Stabi-lität, ein zu dünner Nagel wirkt sich in gleicher Weise

aus Bei zu dickem Durchmesser des Nagels können

Schaftsprengungen auftreten, alternativ kann es zum

Verklemmen des Nagels mit Schwierigkeiten für dessen

definitive Positionierung oder beim Zurückschlagen des

Nagels kommen Während des Einschlagens eines

Na-gels in einen festen Knochen mit engem Markraum

be-steht die Gefahr der Frakturdiastase, speziell bei

Quer-und kurzen Schrägbrüchen Wird eine Nagelung in

auf-gebohrter Technik durchgeführt, drohen der

Hitzescha-den im endostalen Bereich sowie eine

Sekundärdisloka-tion von Fragmenten Ein zu langer Marknagel bietet die

Möglichkeit der Perforation in das angrenzende Gelenk

Im Falle freihändigen Einbringens von

Verriegelungs-schrauben können diese den Nagel verfehlen, was selbst

bei Verwendung eines Zielbügels in seltenen Fällen

vor-kommt

Um Komplikationen bei der intramedullären

Stabili-sierung zu vermeiden, bedarf es zunächst einer exakten

Operationsplanung, welche die Weite des Markraumes,

die Lokalisation und Konstellation der Fraktur und

da-mit eine Vorauswahl des geeigneten Implantats

einbe-die kontralaterale Extremität als „Vorbild“ für Länge undRotation steril mit abzudecken Das akribische Festlegendes Eintrittspunktes sowie die Ausarbeitung desselben

z B bei der retrograden Humerusnagelung sind weiterepräventive Maßnahmen bezüglich intraoperativer Kom-plikationen Durch exakte Längen- und Dickenbestim-mung des Marknagels im Rahmen der Planung, etwasschwieriger bei der unaufgebohrten Technik, könnenUnter- oder Überdimensionierungen zuverlässig ver-mieden werden Unterstützend wirken der Distraktoroder ein schon anliegender Fixateur externe, in Einzel-fällen auch „Joy-Sticks“, die Länge, Achse und Rotationwährend der Marknagelung zuverlässig halten BeiTrümmerzonen soll im Falle unaufgebohrter Technikder Nagel vorsichtig über diese hinaus und in das distaleFragment eingeführt werden Bei Aufbohrung ist derBohrer ohne Umdrehungen über die Trümmerzone bis

in das distale Fragment vorzuschieben Sollte sich derNagel bei engem Markraum verklemmen, besteht dieMöglichkeit, als Ultima Ratio erforderlichenfalls durchLängsosteotomie die Spannung wegzunehmen Das Ein-bringen der Verriegelungsschrauben muss in beidenEbenen mittels Durchleuchtungskontrolle exakt über-prüft werden

Komplikationen der Verriegelung sind die tion der Schrauben oder Bolzen, deren Unter- oder Über-dimensionierung bzw die Läsion benachbarter Struktu-ren beim Bohren Darüber hinaus kann es zu Abbrüchenvon Bohrerspitzen beim Auflaufen auf den Nagel, zu Ein-brechen der Kortikalis beim Eindrehen der Schraubenund zu mangelhaftem Halt im osteoporotischen Kno-chen kommen Bei speziellen Implantaten, für die dasdiesseitige Bohrloch aufgebohrt werden muss, entste-hen im Unterlassungsfall nicht selten längsverlaufendefissurale Frakturen

Fehlposi-Intraoperative Komplikationen bei der synthese können mit einer mangelhaften Konturierungund der Folge des Abstehens vom Knochen, einem Klaf-fen des gegenüberliegenden Anteiles des Frakturspaltesbei fehlendem Vorbiegen und einer Weichteilirritationüber einem prominenten Implantat verknüpft sein BeiKrümmungen des Knochens wie z B am distalen Femurbesteht bei Verwendung gerader Platten die Gefahr desÜberstandes mit der Unmöglichkeit, am proximalenPlattenende Schrauben zu platzieren Zu groß dimensio-nierte Platten schädigen die Durchblutung durch Druckauf das Periost bzw die Kortikalis, bei zu kurzen Plattenkann die erreichte Stabilität unzureichend sein Zu langePlatten in Gelenknähe geben zu lokalen Irritationen An-lass Die Positionierung einer Platte am falschen anato-mischen Ort führt dazu, dass die durch das Implantat

Plattenosteo-zu neutralisierenden Kräfte nur unPlattenosteo-zureichend gen werden können, was Instabilität und Implantatver-sagen mit Verzögerung der Knochenbruchheilung nach

aufgefan-Komplikationen bei operativer Knochenbruchbehandlung 27

nen wie z B am Azetabulum können Schrauben das

Ge-lenk kompromittieren und damit zum mechanischen

Hindernis werden Der Überstand von Schraubgewinde

an Gelenken, z B bei Plattenosteosynthesen am

Hume-ruskopf und am Ellenbogen (Trochlea, Olekranon) oder

am Sprunggelenk, führt gleichfalls zu mechanischer

Irri-tation Eine Massierung von Schrauben in einem

trau-matisch geschädigten Knochenareal hat eine weitere

Devaskularisation und damit eine Beeinträchtigung der

Knochenbruchheilung zur Folge

Speziell am osteoporotischen Knochen kann der Halt

eines Schraubgewindes unzureichend sein Beim Bohren

oder Gewindeschneiden besteht die Möglichkeit des

Ausbrechens gegenüberliegender Kortikalisanteile

Durch Auflaufen einer maschinell eingebrachten

Schraube auf die Gegenkortikalis mit Verfehlen des

vor-gebohrten Loches kommt es zur Zerstörung des

Schraubgewindes mit möglicher Schädigung und

Se-kundärfraktur Schrauben, die durch einen Frakturspalt

geführt werden, entwickeln eine Sperrwirkung, wenn

kein Gleitloch gebohrt ist Beim Bohren der Löcher und

beim Gewindeschneiden sowie beim Einbringen der

Schrauben entsteht Hitze, die den Knochen schädigen

kann Besonders bei hartem Knochen bzw kräftiger

Kor-tikalis muss daher eine fortlaufende Kühlung durch

Spülflüssigkeit erfolgen

Eine weitere intraoperative Komplikation bei

Platten-osteosynthesen von Quer- und kurzen Schrägfrakturen

ist die unzureichende interfragmentäre Kompression

Durch zu großen Abstand der Fragmentenden und

feh-lende Fragmentabstützung entstehen Instabilität und

eine Verzögerung der Frakturheilung Dadurch besteht

die Gefahr der Plattenlockerung/des Plattenbruches

oder der Entwicklung einer Pseudarthrose

Komplikationen bei der Anlage eines Fixateur

exter-ne haben meist mit der unsachgemäßen Insertion der

Schanz-Schrauben oder Steinmann-Nägel zu tun

Gefah-ren liegen in der Schädigung von Nerven, Gefäßen,

Mus-kulatur, Sehnen und Bändern Beispiele hierfür sind der

N radialis am Oberarm, die Muskulatur am

Oberschen-kel bzw das dorsale Gefäß-Nerven-Bündel in Höhe des

Schienbeinkopfes Beim Bohren der Schrauben- oder

Nagellöcher entstehen häufig Hitzeschäden, die zur

Ausbildung von Ringsequestern und zu möglichen

Pin-Tract-Infektionen führen können Instabile Montagen

geben zur Redislokation und zum Verlust der Fixation

Anlass Zu nahe an einer Fraktur gelegene Schrauben

oder Nägel können leicht ausbrechen oder zum

Versa-gen der Montage führen

Postoperative Komplikationen

Postoperative Komplikationen in der

Frakturenbehand-lung haben insbesondere mit einer Verzögerung oder

dem Nichteintreten der Knochenbruchheilung, nicht

selten in Kombination mit einer Wundheilungsstörung

oder Infektion zu tun Ursachen hierfür sind eine

gestör-te Biologie oder die unzureichende Stabilität, meist aber

eine Kombination dieser beiden Faktoren bzw eine

Un-ausgewogenheit in deren Verhältnis zueinander

Bezüg-lich der Gründe für eine Knochenheilungsstörung

diffe-renziert man zwischen den durch das Trauma lösten Ursachen und solchen, die in der iatrogenen Ma-

ausge-nipulation begründet sind Auf der Seite der Biologie ist

es der traumatisch bedingte Vaskularitätsschaden, derdie knöcherne Heilung kompromittiert, wobei nicht nurdie Vaskularität eines Knochens, sondern ebenso dieje-nige der Weichteile von elementarer Bedeutung ist Diedurch eine operative Maßnahme zum traumatischenVaskularitätsschaden hinzugefügte iatrogene Beein-trächtigung der Durchblutung pfropft sich zusätzlichauf, so dass jegliches Osteosyntheseverfahren vor allemauf die größtmögliche Schonung des Gewebes abzielenmuss

Auf der anderen Seite ist das für den individuellen

Charakter der Fraktur erforderliche Ausmaß an tät wesentliche Grundlage für den Erfolg der Osteosyn-

Stabili-these Das im Einzelfall notwendige Maß an Stabilität ner Osteosynthese ist durchaus unterschiedlich, je nach-dem, ob es sich um eine Quer- oder kurze Schrägfrakturoder um eine langstreckige Trümmerfraktur im diaphy-sären Bereich handelt So ist z B bei einer Vorderarm-schaftquerfraktur das Erreichen absoluter Stabilitätdurch interfragmentäre Kompression mittels Platten-osteosynthesen im Interesse der Übungstherapie undder angestrebten direkten Knochenbruchheilung ohneKallusbildung und mit perfektem Remodeling ange-strebtes Ziel Voraussetzung ist aber auch in diesen Fäl-len eine möglichst gute Vaskularität an den Fragment-enden, damit die Heilung ungestört vonstatten gehenkann Dagegen ist eine Mehrfragment-/Trümmerfraktur

ei-z B im distalen Femurschaftbereich eine gute tion für eine eingeschobene Überbrückungsplatte odereine intramedulläre Osteosynthese, die die einzelnenFragmente im Rahmen der Wiederherstellung von Ach-

Indika-se und Rotation nur ausrichtet Bei relativer Stabilität imFrakturbereich kommt es, den ausreichenden Erhalt derVaskularität vorausgesetzt, zu einer zeitgerechten knö-chernen Überbrückung im Sinne der indirekten Fraktur-heilung mit ausgeprägter Kallusbildung Es ist also diebereits angesprochene Balance zwischen Biologie undStabilität, welche durch das im Einzelfall gewählteOsteosyntheseverfahren garantiert werden muss, wobeidie Waagschale sich durchaus ein wenig zur einen oderzur anderen Seite neigen, aber kein völliges Übergewichthaben darf

Verzögerte Knochenbruchheilung und Pseudarthrose

Definitionsgemäß spricht man von einer verzögertenKnochenbruchheilung, wenn innerhalb von 4 Monatennach einer Fraktur keine knöcherne Durchbauung einge-treten ist Bleibt auch nach 6 Monaten eine Fraktur-heilung aus, handelt es sich um eine Pseudarthrose.Letztere kann in verschiedenen Erscheinungsformenauftreten, wobei deren Phänotyp im Wesentlichen vonder jeweiligen biologischen Situation im Bruchbereichabhängt

Die verzögerte Knochenbruchheilung droht dann,

wenn durch das Trauma ein ausgeprägterer

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schaden oder eine stärkere Deperiostierung verursacht

wurden Während indirekte Frakturmechanismen in

der Regel keine Beeinträchtigung der Frakturheilung

zur Folge haben, sind direkte Traumen durch

Schädi-gung des Weichteilmantels und der periostalen wie

en-dostalen Durchblutung diesbezüglich deutlich mehr

ge-fährdet Insbesondere offene Frakturen im Rahmen von

Rasanztraumen (typisches Beispiel: offene

Unterschen-kelfraktur als Stoßstangenverletzung beim

Zweiradfah-rer) mit Zerstörung des Integumentes über dem

Bruch-bereich und der Deperiostierung des Knochens gehören

in diese Kategorie Kommt dann durch eine

unsachge-mäße Erstversorgung noch ein iatrogen bedingter

Weichteilschaden mit einer weiteren Entblößung des

Knochens hinzu, ist eine Störung der Frakturheilung

vor-programmiert

Wichtigste präventive Maßnahme in Bezug auf eine

Knochenheilungsstörung ist die Bewahrung oder

Wie-derherstellung der lokalen Durchblutung, sei es durch

eine den Frakturbereich möglichst schonende

Osteosyn-these (Fixateur externe, eingeschobene Platte,

Markna-gelung in unaufgebohrter Technik) und/oder eine

eben-solche Primärbehandlung der Weichteile (Débridement,

offene Wundbehandlung, Kompartmentspaltung usw.),

wobei in Fällen besonders schwerer Weichteilläsion

lo-kale bzw Fernlappenplastiken zur örtlichen Sanierung

dienen können

Zeichnet sich bei den Röntgenkontrollen eine

Verzö-gerung der Frakturheilung ab, müssen frühzeitige

Ge-genmaßnahmen ergriffen werden, die von ganz

unter-schiedlicher Natur sein können Bei der intramedullären

Stabilisierung einer Quer- oder kurzen Schrägfraktur mit

statischer Verriegelung kann die einfache

Dynamisie-rung durch Entfernung der statischen

Verriegelungs-schraube ausreichen, um bei Vollbelastung eine

Erhö-hung der interfragmentären Kompression und dadurch

eine Begünstigung der Knochenbruchheilung zu

erzie-len Bei Störungen der Biologie im Sinne eines

Vaskulari-tätsschadens, speziell im Fall knöcherner Defekte, ist

ei-ne autogeei-ne Spongiosaplastik das Mittel der Wahl

Be-steht z B nach einer Marknagelung radiologisch ein

Hinweis, dass durch zu viel Fragmentbewegung zwar

ei-ne gute Kallusbildung, aber keiei-ne zeitgerechte

Durch-bauung möglich ist, kann durch Einbringen einer

rota-tionsstabilisierenden kleinen Platte über den

Fraktur-bereich hinweg in Verbindung mit einer Dekortikation

eine Beförderung der Heilungsvorgänge erreicht

wer-den Etwas aufwendiger ist ein Verfahrenswechsel bei

der Osteosynthese, z B das Austauschen eines

Markna-gels in ungebohrter Technik gegen einen solchen mit

Aufbohrung, was bei entsprechend schonender

Vorge-hensweise zu einer Beschleunigung der Heilung führt

(osteogenetische Potenz des Bohrmehls) Gelegentlich

kann auch ein Wechsel von der Plattenosteosynthese

rung Letzteres soll den Übergang zur Pseudarthrose oderein mögliches Implantatversagen vermeiden helfen

Die Differenzierung der verschiedenen

Erscheinungs-formen einer Pseudarthrose basiert im Wesentlichen auf

ihrer Genese Die Differenzierung der Pseudarthrosenwird in nachstehender Form vorgenommen:

1 Atrophe Pseudarthrose Diese Form ist

charakteri-siert durch eine Vaskularitätsstörung an den enden, so dass die physiologischen Vorgänge der Bruch-heilung mit Kallusbildung unterbleiben Im Röntgenbildsind abgerundete, sklerosierte Fragmentenden zu sehen,die keinerlei reparative Tendenz erkennen lassen Beob-achtet werden atrophe Pseudarthrosen vor allem beiFrakturen mit schwerem Weichteilschaden und starkerDeperiostierung des Knochens, z B bei offener Fraktur

Fragment-an Ober- und Unterschenkel Häufig kommt noch einemangelhafte Stabilität der Osteosynthese hinzu Als Be-handlungsmaßnahme dient die autogene Spongiosa-plastik evtl in Kombination mit einer Reosteosyntheseoder die Resektion der Fragmentenden mit Überbrü-ckung durch autogenen Knochen, bei größeren Defektenkommen aufwendigere Techniken wie ein Segment-transport mit Kallusdistraktion infrage

2 Hypertrophe Pseudarthrose Diese Art einer

Pseud-arthrose ist gekennzeichnet von eher überschießendenHeilungsbestrebungen mit ausgeprägter Kallusbildungbei ungestörten Vaskularitätsverhältnissen HäufigsteUrsache dafür ist eine nicht ausreichende Stabilität imFrakturbereich, z B nach intramedullärer Stabilisierungmetaphysennaher Femur- und Tibiafrakturen Infolge zustarker Unruhe im Frakturbereich gelingt die Überbrü-ckung des Bruchspaltes nicht Im Röntgenbild sind vitaleFragmentenden und eine sichtbare Kallusbildung fest-zustellen Die adäquate Therapie macht sich die guteBiologie zunutze und stellt im Wesentlichen auf die Er-höhung der Stabilität ab, bewerkstelligt durch die näm-lichen Maßnahmen, wie sie bei der Behandlung der ver-zögerten Knochenbruchheilung bereits dargestellt wur-den Insgesamt ist diese Pseudarthroseform gegenüberder atrophen die wesentlich gutmütigere und daherdurch vergleichsweise einfachere Maßnahmen zu be-handeln

3 Defektpseudarthrose (mit oder ohne Infekt) Das

Ausbleiben der Frakturheilung ist in diesen Fällen durcheinen entweder traumatischen Knochenverlust oderdurch sekundäre Defektsituationen aufgrund entzünd-lich bedingter Sequestrierung ausgelöst Diese Verhält-nisse stellen hohe Anforderungen an eine erfolgreicheTherapie Es gilt, die örtliche Durchblutungsstörungebenso wie die Defektstrecke durch körpereigenes Kno-chengewebe oder durch eine der Segmenttransport-

Verzçgerte Knochenbruchheilung und Pseudarthrose 29

Der Knocheninfekt

Akute oder chronische Knocheninfektionen bzw

Ostei-tiden gehören zu den folgenreichsten und bezüglich der

Dauer der Behandlung langwierigsten Komplikationen

in der Frakturenbehandlung Definitionsgemäß heilt

ei-ne Osteitis ein Leben lang nie vollständig aus, sondern

kann allenfalls in einen Ruhezustand überführt werden

Mit den heutigen Resektionsverfahren und dem

sekun-dären Wiederaufbau des Knochens ist allerdings eine

vollständige Sanierung möglich

Die Ursachen von Knocheninfektionen sind mit

Prob-lemen der Weichteile verknüpft, in denen meist eine

Wundheilungsstörung mit nachfolgendem Infekt auf

den Knochen übergeht Infolge der Vaskularitätsstörung

und der verzögerten Revaskularisation besteht im

Ver-letzungsbereich ein idealer Nährboden für eine

Keimbe-siedelung und -vermehrung Dabei haben weniger die

im Rahmen des Unfallgeschehens inokulierten Keime

Bedeutung, sondern vielmehr die im Hospital

erworbe-nen

Neben der traumatischen Gewebsschädigung sind

die iatrogenen Manipulationen entscheidend für die

Auslösung eines Infekts Rüde Repositionsmanöver, ein

mangelhaftes Débridement an Weichteilen und

Kno-chen mit Belassen von minderdurchblutetem Gewebe,

schlechte Weichteilbehandlung und eine weitere

Depe-riostierung von Fragmenten gehören zu den

auslösen-den Momenten Es ist zu berücksichtigen, dass sich die

„Einzahlungen“ auf dem Konto der gestörten Biologie,

d h die traumatische und iatrogene Einflussgröße,

sum-mieren bzw potenzieren und so zur Ausbildung eines

Infekts beitragen

Der Knocheninfekt wird nach verschiedenen

Krite-rien eingeteilt und klassifiziert Zunächst unterscheidet

man die posttraumatische von der postoperativen

Os-teitis, was ein Hinweis auf die überwiegende Ursache

ist In Hinblick auf den Schweregrad und das Stadium

kann man die oberflächliche, d h die beginnende

In-fektion, z B im Bereich einer extramedullären

Osteo-synthese, von der tiefen Infektion, der eigentlichen

Osteitis unterscheiden Eine weitere Differenzierung ist

diejenige nach dem Grad der Akuität, indem man die

akute von der chronischen Osteitis abtrennt Eine

be-sonders wichtige Unterscheidung ist diejenige der

dro-henden von der manifesten Infektion, wobei gerade

erstere von besonderer Relevanz ist Diese

Differenzie-rung zielt darauf ab, dass die Früherkennung eines

In-fekts mit notfallmäßiger operativer Revision

entschei-dend für den weiteren Verlauf, insbesondere für das

Ver-meiden irreversibler Schäden, sein kann Deswegen

ge-hört die Früherkennung der Infektkomplikation zu den

verantwortungsvollsten Aufgaben des Chirurgen

Die Diagnostik der Knocheninfektion umfasst ein

ganzes Arsenal von klinischen, laborchemischen,

sono-graphischen, radiologischen und nuklearmedizinischen

Untersuchungsmethoden Von herausragender

Bedeu-tung ist zunächst die klinische Diagnostik, welche die

Standardkriterien des Infekts mit Rubor, Dolor, Calor

und Tumor einbezieht Regelmäßige postoperative

Wundkontrollen, die Aufzeichnungen der

Temperatur-kurve und die subjektiven Angaben des Patienten sen die Aufmerksamkeit des Chirurgen auf die Möglich-keit eines beginnenden bzw drohenden Infektes lenken.Bei entsprechendem Verdacht können Labortests wieCRP und Blutbild mit Bestimmung der Leukozytenzahlweitere Hinweise geben, wohingegen die BKS im Früh-stadium eines Infekts keine entscheidenden Hinweiseliefert Die Sonographie im Wundbereich vermag Flüs-sigkeitsansammlungen aufzudecken, wobei Hämatose-rome einen idealen Nährboden für eine Keimvermeh-rung darstellen und deswegen frühestmöglich aufzude-cken sowie aufzuräumen sind Auch CT und MRT sind inder Lage, Hämatome und Serome erkennen zu lassen,stellen aber deutlich aufwendigere Untersuchungsme-thoden dar Bei fortbestehenden diagnostischen Zwei-feln kann die Anfertigung eines Leukozytenszinti-gramms helfen, welches Anreicherungen im betroffenenGebiet erkennen und von deren Ausmaß auf die Ausbil-dung einer Infektion schließen lässt

müs-Die Therapiemaßnahmen bei Knocheninfektion

hängen entscheidend von der Akuität, dem Ausmaßund der Tiefe des Geschehens, von der Art und Lokalisa-tion der Fraktur, deren Heilungszustand, der Art eineseinliegenden Implantats und vor allem vom Zustand

der Weichteile und des Knochens ab Bei akuter tion gilt grundsätzlich die Maxime, dass der Revisions-

Infek-eingriff so früh wie möglich, am besten notfallmäßig

er-folgen sollte In Fällen eines drohenden Infektes

be-steht grundsätzlich die Möglichkeit der engmaschigenklinischen und laborchemischen Kontrolle In Zweifels-fällen bzw bei anhaltenden Zeichen eines Reizzustan-des ist es besser, eher einmal mehr als einmal zu wenig

zu revidieren Die Revision umfasst nach Abstrichnahmezunächst eine mechanische Reinigung mit Entfernungallen nekrotischen und infizierten Gewebes, eine aus-giebige Spülung z B mit Jet-Lavage und bei einem ein-liegenden Implantat die Überprüfung von dessen Stabi-lität Bei höhergradigem Infekt und einliegendem Im-plantat (z B Markraumphlegmone nach intramedullä-rer Stabilisierung, Plattenlagerinfekt) ist es ratsam, eine

ME vorzunehmen, um jegliches Fremdmaterial aus dembetroffenen Gebiet zu beseitigen Im Falle einer Infekti-

on ist ein solches Implantat dazu geeignet, das dungsgeschehen zu unterhalten und die Sanierungsbe-mühungen zu stören Nur bei Low-Grade-Infektionenund früher Revision ist es ratsam, ein stabiles Implantat

Entzün-zu belassen, wobei eine Dauersaugdrainage im Sinneder kontrollierten Fistel bis zur abgeschlossenen Frak-turheilung erhalten wird Die Metallentfernung erfolgt

in solchen Fällen zum frühestmöglichen Zeitpunkt.Muss ein Implantat bei akutem Infekt und noch nichtvollständigem knöchernen Durchbau entfernt werden,ist ein Verfahrenswechsel zum Fixateur externe erfor-derlich In Fällen intramedullärer Stabilisierung wirdder Nagel extrahiert, der Markraum einmal aufgebohrtund mehrfach gespült Die einzulegende Drainage bleibtals Überlaufdrainage ohne Sog, um keinen zu hohenBlutverlust zu provozieren Die Schanz-Schrauben fürden Fixateur externe werden außerhalb des Infektberei-ches platziert Bei einliegender Platte wird in ähnlicherWeise vorgegangen, wobei die meist größere Wundenach Débridement und Spülung mit Vorteil durch die

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Aus Dittel, K.-K., K Weise: Komplikationsmanagement in der Traumatologie (ISBN 9783131291615) © 2003 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

Einlage von Vacuseal mit oder ohne

Versiegelungstech-nik behandelt und bei Second- und Third-Looks im

Sin-ne serieller RevisioSin-nen saniert werden kann Bei

Vorhan-densein größerer Wundhöhlen kann auch die temporäre

oder dauerhafte Einlage eines Lokalantibiotikums in

Form einer Septopal-Kugelkette hilfreich sein Die

par-enterale Verabreichung eines Antibiotikums richtet sich

nach dem Antibiogramm und sollte ebenso hochdosiert

wie zeitlich bemessen verordnet werden Wenn durch

den Infekt bzw nach Revision und Débridement

knö-cherne Defekte verbleiben, die keine spontane

Knochen-heilung erwarten lassen, müssen die bereits

beschriebe-nen „biologischen“ Unterstützungsmaßnahmen wie die

autogene Spongiosatransplantation (kleiner Defekt)

oder ein Segmenttransport (großer Defekt) zur

Anwen-dung kommen

Beim chronischen Infekt sind eine exakte

Bestands-aufnahme der Situation und das Erstellen eines darauf

fußenden Therapieplanes unabdingbar Meist gelingt es

erst bei einer umfänglichen Revision, das Ausmaß der

Gewebsschädigung bzw den Grad der Infektion

festzu-stellen Das primäre Débridement zielt auf eine

vollstän-dige und kompromisslose Beseitigung allen

nekroti-schen und infizierten Gewebes ab, wobei die dadurch

entstehenden auch größeren Weichteil- und

Knochen-defekte aufgrund der heute zur Verfügung stehenden

Sanierungstechniken kein unlösbares Problem

darstel-len Lediglich unverzichtbare Strukturen wie Nerven

und Blutgefäße bzw Sehnen und Bänder werden weitest

möglich verschont Das zu erstellende

Behandlungskon-zept fokussiert zunächst auf die Weichteilsanierung,

de-ren Aufwand vom Ausmaß des Defekts abhängt Die

Pa-lette möglicher Sanierungsmaßnahmen erstreckt sich

von der offenen Wundbehandlung mit einem

Hauter-satzmaterial über die Wundreinigung mittels

Vakuum-Versiegelungstechnik und nachfolgender

Spalthaut-deckung über lokale Lappenplastiken (z B

Gastrokne-mius-, Soleuslappenplastik am Unterschenkel usw.) bis

hin zum freien Gewebstransfer (z B

M.-latissimus-dor-si-Lappen) Der in vielen Fällen nach der Revision

be-trächtliche Knochendefekt bedarf rekonstruktiver

Ein-griffe, entweder als autogene Spongiosaplastik oder als

Segmenttransport Nicht selten sind bei großen

Defekt-strecken zur definitiven Ausheilung eine zusätzliche

Spongiosaplastik und eine additive interne

Stabilisie-rung, wie z B eine überbrückende

Plattenosteosynthe-se, erforderlich

Refraktur

Darunter versteht man definitionsgemäß das Eintreten

einer Fraktur in einem schon abgeheilten ehemaligen

gung Bei der Reosteosynthese muss die Vaskularität imFrakturbereich exakt geprüft und fallweise eine Resek-tion minderdurchbluteter Areale mit sekundärem Wie-deraufbau vorgenommen werden

Implantatversagen

Darunter versteht man die Auslockerung oder einenBruch des Osteosynthesematerials, welche jedoch nichtdurch mangelhafte Qualität des Implantats verursachtwerden Vielmehr handelt es sich um eine unphysiologi-sche Belastung des Metalls aufgrund fortbestehenderInstabilität im Frakturbereich, welche auf eine verzöger-

te oder ausbleibende Knochenbruchheilung führen ist Infolge Wechselbiegebelastung kommt eszum „Dicker-Draht-Effekt“, d h., dass durch zyklischesHin- und Herbiegen eine Materialermüdung zustandekommt, was schließlich zum Metallbruch führt Das frü-

zurückzu-he Erkennen einer solczurückzu-hen Gefahr bei verzögerter chenbruchheilung und die Durchführung präventiverMaßnahmen zur Förderung des knöchernen Durchbaushelfen, eine derartige Komplikation zu vermeiden Istein Implantatversagen eingetreten, bedarf es einer um-gehenden Reosteosynthese mit zusätzlichen, die „Biolo-gie“ fördernden Maßnahmen

Kno-Instrumentversagen

Diese Komplikation basiert regelmäßig auf einem sachgemäßen Umgang mit Instrumentarien Abgebro-chene Bohrer, Gewindeschneider und Schrauben müs-sen am ehesten auf eine mangelhafte Insertionstechnikwie zu schräges Bohren oder das Auftreffen auf ein Hin-dernis, z B ein anderes Metall zurückgeführt werden

un-Ein ausgeschlagener Imbus z B bei Titanschraubenkann zu einer erheblichen Erschwernis der Metallentfer-nung führen Mit einem speziellen Instrumentenset fürabgebrochene oder ausgeschlagene Schrauben sind die-

se Situationen zu beherrschen Die Entfernung längereinliegender oder stark verklemmter Marknägel führthäufig zu Beschädigungen des Ausschlaginstrumenta-riums, so dass als Ultima Ratio gelegentlich eine Längs-osteotomie des Knochens erforderlich wird

Metallallergie und Metallose

Edelstahllegierungen aus Chrom, Kobalt, Nickel und lybdän sind Werkstoffe für herkömmliche Implantate

Mo-Metallallergie und Metallose 31