điều trị chứng nhồi máu cơ tim

2012 2017 Thay đổi Nâng mức chứng cứ từ IIa lên I (Được ủng hộ qua nghiên cứu MATRIX) Nâng mức chứng cứ từ IIa lên I (Được ủng hộ qua nghiên cứu EXAMINATION,COMFORTABLE AMI,NORSTENT) Nâng mức chứng cứ.

2012 2017 Thay đổi

Nâng mức chứng cứ từ IIa lên I

(Được ủng hộ qua nghiên cứu MATRIX)

Nâng mức chứng cứ từ IIa lên I

(Được ủng hộ qua nghiên cứu EXAMINATION,COMFORTABLE- AMI,NORSTENT)

Nâng mức chứng cứ từ III lên IIa

(Được ủng hộ qua nghiên cứu PRAMI, DANAMI-3-PRIMULTI, CVLPRIT, Comapre-Acute)

Giảm mức chứng cứ từ IIa xuống III

(Được ủng hộ qua nghiên cứu TOTAL, TASTE)

Giảm mức chứng cứ từ I xuống IIa

(Được ủng hộ qua nghiên cứu MATRIX, HEAT-PPCI)

Nâng mức chứng cứ từ IIb lên IIa

(Được ủng hộ qua nghiên cứu ATOLL, các nghiên cứu Meta-Analysis)

Nâng mức chứng cứ từ IIb lên IIa

(Được ủng hộ qua nhiều nghiên cứu nhỏ)

Tiếp cận bằng động mạch quay

Sử dụng stent phủ thuốc so với stent thường

Tái thông mạch máu hoàn toàn

(có thể làm ngay hoặc thì sau nhưng trong

lần nằm viện này luôn) Hút huyết khối thường quy

Bivalirudin

Enoxaparin (Trong lúc PCI Enoxaparin > UHF)

Cho bệnh nhân xuất viện sớm

(sau PCI và nguy cơ thấp)

2012 2017 Thay đổi

Oxy Liệu pháp hỗ trợ

khi SaO2<95%

Oxy Liệu pháp hỗ trợkhi SaO2<90%

Thay đổi mức SaO2 cần hỗ trợ oxy liệu pháp từ <95% xuống còn

Thay đổi liều TNK-tPA ở nhóm bệnh

nhân ≥ 75 tuổi

(Được ủng hộ qua nghiên cứu STREAM)

Khuyến cáo Mức chứng cứ

Tiếp tục tăng điều trị giảm mỡ máu nếu mức LDL >1,8

mmol/ml ( 70mg/dl) dù bệnh nhân vẫn đang điều trị statin

liều tối đa (Ezetimibe, Evolocumab…)

IIa

( Ủng hộ qua các nghiên cứu IMPROVE-IT, FOURIER)

Tái thông mạch vành hoàn toàn trong lần can thiệp mạch

vành qua da tiên phát (PCI) ở các bệnh nhân nhồi máu cơ tim

Chuyển qua các thuốc ức chế P2Y12 mạnh 48 tiếng sau khi

sử dụng tiêu sợi huyết

IIb

(Ủng hộ bởi các ý kiên chuyên gia)

Kéo dài thời gian sử dụng Ticagrelor tới 36 tháng đối với

nhóm bệnh nhân nguy cơ cao

IIb

( Ủng hộ qua nghiên cứu PEGASUS-TIMI 54)

( Ủng hộ qua nghiên cứu FOCUS)

Can thiệp mạch vành muộn thường quy (deferred stenting) III

( Ủng hộ qua nghiên cứu DANAMI 3-DEFER)

 MINOCA và các Chỉ số đánh giá chất lượng

thời gian quan trọng

 Giới hạn thời gian trong việc tái thông động

mạch thủ phạm

 Điện tim tại thời điểm tiếp nhận

huyết

 Nhồi máu cơ tim không có tắc động mạch vành

 Chẩn đoán

 Thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp

 Không có tắc mạch vành khi chụp ( không có hẹp > 50% ở bất

cứ động mạch thủ phạm nghi ngờ nào)

 Không có nguyên nhân lâm sàng rõ ràng nào khác gây ra bệnh cảnh cấp tính

SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN

MINOCA

- Trên lâm sàng có sự chênh lệch lớn giữa việc thực hành và mô hình điều trị tối ưu nêncần có các chỉ số đánh giá để nâng cao chất lượng của việc điều trị thực tế từ đó giúp rútngắn sự chênh lệch đó đem lại chế độ chăm sóc tối ưu cho bệnh nhân

LỰA CHỌN CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ VÀ CÁC KHOẢNG

THỜI GIAN QUAN TRỌNG

- Định nghĩa về thời gian tiếp xúc đầu tiên (First medical contact –FMC)

Thời gian tiếp xúc đầu

tiên (First medical

contact –FMC)

- Thời điểm khi bệnh nhân được tiếp cận bởi bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên y tế

người mà có thể đo, đọc được điện tâm dồ

và can thiệp bước đầu ( Ví dụ: shock điện phá rung ).

- Thời điểm này có thể xảy ra ngoài bệnh viện hoặc trong môi trường bệnh viện khi bệnh nhân vừa được đưa đến ( khoa cấp cứu)

LỰA CHỌN CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ VÀ CÁC KHOẢNG

THỜI GIAN QUAN TRỌNG

 Định nghĩa về Time-0 để lựa chọn phương pháp tái thông mạch vành (là thời gian

chẩn đoán nhời máu cơ tim ST chênh)

 Lựa chọn can thiệp mạch vành qua da PCI được ưu tiên lựa chọn so với tiêu sợi

huyết nếu như khoảng thời gian từ lúc chẩn đoán STEMI đến lúc có thể tiếp cận can thiệp ≤ 120 phút

 Thời gian tối đa cho phép từ lúc chẩn đoán STEMI đến khi bắt đầu liều tải tiêu sợi

huyết là 10 phút

 Khái niệm thời gian cửa-bóng ( Door-to-Balloon) được loại khỏi guideline

- Điện tâm đồ có dạng block nhánh trái hoặc block nhánh phải có giá trị như nhau cho việc khuyến cáo chụp mạch vành cấp cứu nếu bệnh nhân có triệu chứng có thiếu máu cơ tim

• Đối với các bệnh nhân được sử dụng tiêu sợi huyết, chụp mạch vành

và can thiệp động mạch thủ phạm được khuyến cáo trong vòng 2 đến 24 tiếng sau dùng tiêu sợi huyết thành công