Tài liệu TIỂU ĐƯỜNG TRẺ EM potx

TĐ là một rối loạn chuyển hoá mãn tính do thiếu insulin họăc do khiếm khuyết tác động của insulin gây ra những bất thường trong chuyển hoá glucid, protein và lipid, cuối cùng dẫn đến rối

TIỂU ĐƯỜNG TRẺ EM

ThS.BS Chung Hữu Nghị

1 Lịch sử và dịch tễ học.

2 Tiểu đường type 1

3.Trẻ sơ sinh của các bà mẹ tiểu đường.

4 Tiểu đường type 2

NỘI DUNG

TĐ là một rối loạn chuyển hoá mãn tính do thiếu insulin họăc do khiếm khuyết tác động của insulin gây ra những bất thường trong chuyển hoá glucid, protein và lipid, cuối cùng dẫn đến rối loạn chức năng và tổn thương nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu.

ĐỊNH NGHĨA

 1936 Himsworth phân biệt TĐ kháng và nhạy Ins.

 1976 Gudworth: TĐ type 1 và type 2.

 1985 OMS: TĐ phụ thuộc ins = TĐ type 1( IDDM= Insulin

Dependent Diabetes Mellitus), TĐ không phụ thuộc ins = TĐ type

2 (N-IDDM= Non- IDDM).

 1997 Hiệp hội TĐ Mỹ đề nghị dùng từ TĐ type 1 và type 2 để tránh hiểu lầm về việc chọn thuốc điều trị.

 Tiểu đường type 2 (kháng insulin)

 Những type không đặc hiệu khác:

- Khiếm khuyết bẩm sinh chức năng tế bào β

- Khiếm khuyết bẩm sinh trong hoạt động của insulin

- B nh tuy n t y ngo i ti t ệ ế ụ ạ ế

- B nh tuy n t y ngo i ti t ệ ế ụ ạ ế

- Bệnh nội tiết.

- Thuốc hoặc hóa chất.

- Nhiễm trùng

- Thể không phổ biến qua trung gian miễn dịch

- Những hội chứng bẩm sinh kết hợp với TĐ

* Tiểu đường type 2 xảy ra trong tiểu đường type 1: bệnh nhân bị TĐ type 1 có thể đồng thời mắc tiểu đường type 2.

PHÂN LOẠI

TIỂU ĐƯỜNG TYPE 1

Mọi tuổi, nam = nữ, có hai đỉnh mắc bệnh 4 - 6 tuổi và

10 -14 tuổi, < 2 tuổi: 8%, sơ sinh < 0.3%.

BỆNH SINH

YẾU TỐ DI TRUYỀN:

HLA - DR3,4)

 Không tiền căn gia đình : NCMB 0,4%

 Có cha hoặc mẹ bị tiểu đường : NCMB 2-8 %

 Cả cha mẹ đều mắc bệnh : NCMB lên đến 30%

 Anh chị em ruột của bệnh nhân : NCMB 5%

 Sinh đôi khác trứng : NCMB 8%

 Sinh đôi cùng trứng : NCMB 30-50%

 Gene:

- Các gene quan trọng nằm trên nhánh ngắn nst 11.

- Hệ gen nhạy cảm TĐ type 1: HLA - DR3, DR4, DQ2, DQ8.

- Hệ gen bảo vệ: HLA - DR15, DQß1.

- TĐ sơ sinh thường liên quan đột biến gen: IPF1.

BỆNH SINH

YẾU TỐ THUẬN LỢI:

hormone làm tăng ĐH (cortisol, glucagon, epinephrine).

rubella làm tổn thương tế bào β trực tiếp hoặc do pứ

MD.

(bovin serum albumin) và Ab chống BSA có pứ chéo với P69, phân tử bề mặt của tế bào β.

BỆNH SINH

 Thuốc: + làm hủy tế bào β: thuốc diệt chuột Vacor.

+ làm giảm hoạt tính của tế bào β : acide nicotinique , cortisol

+ tạo kháng thể chống tế bào đảo: interferon + tạo Ab kháng ins: pentamidine, asparaginase Nitrosamine compounds từ thịt xông khói làm tăng

tần suất TĐ.

BỆNH SINH

YẾU TỐ MIỄN DỊCH:

 80-90% có ICA (islet cell antibodies)

 50-70% có IAA (insulin auto-antibodies) thường trẻ < 5 t

 70-75% có GAD-Ab (Glutamic Acid Decarboxylase Ab)

 70-80% có IA -2 ( Insulinoma Associated Protein 2 Ab ) IAA và IA-2 có tỷ lệ và hiệu giá cao trong TĐ type 1 TE còn ICA và GAD-Ab cao trong TĐ type 1 người lớn

 Giải phẫu bệnh: tẩm nhuận lymphoplasmocyte quanh và trong đảo Langerhans, tế bào β bị huỷ dần

 Lymphocyte T của bệnh nhân phá huỷ tế bào β trong canh cấy và ức chế tiết Ins

BỆNH SINH

 Cyclosporin A, corticoides…có khả năng ngăn sự phá huỷ tb β.

phòng ngừa TĐ ở chuột, cấu trúc hoá học khác

cyclosporin, tác dụng UCMD = 100 lần cyclosporin.

kháng tuyến giáp, 15% suy thượng thận có kèm IDDM.

phá huỷ tế bào β Khi 75 - 90% số tb bị tổn thương thì

khi ĐH tăng.

BỆNH SINH

TB B bị phá huỷ Giảm tiết Insuline

Tăng tạo đường mới Tăng hủy lipide Tăng dị hoá P Giảm tiêu dùng glucose Giảm tổng hợp lipide Giảm tổng hợp P (ly giải mô mở) (ly giải mô cơ)

Tăng đường huyết

Tăng ALTT huyết tương

(mờ mắt, khát Tăng TG, Chol, Abéo tự do

>330 mosmkg: coma)

Tăng đường niệu Tăng cé tones máu Giảm tăng trưởng (ĐH > ngưỡng 180 mg%) (chán ăn, buồn nôn, ói) gầy ốm

mệt yếu

Đa niệu thẩm thấu Toan chuyển hoá

(Thải 50g G cần 1L H2O) (Thở kussmaul

hơi thở mùi acétone)

Tiểu nhiều

(tiểu đêm, tiểu dầm) Tăng acétone niệu

Uống nhiều (Thải acétone kết hợp

thải cations)

Mất nước, điện giải

SINH LÝ BỆNH

Thường được thúc đẩy bởi một bệnh lý khác đi kèm và làm che lấp đi chẩn đoán LS thường đa dạng, gồm

nhiều H/C tùy thuộc vào mức độ tiến triển của bệnh:

THỂ CỔ ĐIỂN:

uống nhiều, tiểu nhiều; mất nước

teo cơ và mô mỡ dưới da.

bụng, bao mỡ trắng quanh tĩnh mạch ở đáy mắt.

LÂM SÀNG

 Hoại tử mỡ da: thường ở mặt trước cẳng chân.

sinh dục.

THỂ TĂNG CETON ACID:

Kussmaul (thở chậm sâu để thải CO2), đau bụng, co

nặng gây trụy mạch, hơi thở có mùi ceton

THỂ YÊN LẶNG:

Được chẩn đoán trước khi có tr/c lâm sàng

LÂM SÀNG

Đường huyết

Nghiệm pháp dung nạp glucose

Ceton huyết thanh và nước tiểu

Đường niệu

Đạm niệu

HbA1c (Glycosylated Hemoglobin) Albumin và protein glycosylat

Đo insulin và peptid C

Lipid máu và lipoprotein

CẬN LÂM SÀNG

 Chỉ định: khi ĐH tăng không thường xuyên ở bệnh

nhân béo phì, hay bn không có triệu chứng 3P rõ mà có tiền căn gia đình gợi ý.

dung dịch glucose 20% 1.75g/ kg trong 5 phút 2 giờ sau lấy mẫu máu để thử ĐH.

(4) Duơng tính giả: dùng glucocorticoid, thiazid,

ức chế beta, thuốc ngừa thai…, suy dinh dưỡng, nhiễm trùng, chấn thương tâm lý.

 Thể ceton gồm: acid β hydroxybutyric, acid acetoacetic, aceton

→ viên Acetest đo thể ceton trong huyết thanh, nước tiểu, màu trắng đổi màu tím hoa cà (ceton khoảng 4

mmol/L).

CETON MÁU & NƯỚC TIỂU

 Khi ĐH >160 - 180 mg/dl → Đường niệu (+)

quả điều trị: nếu ĐH được kiểm soát tốt và bn không suy thận, sẽ không có đường niệu sau ăn.

ĐH hiện có.

ĐƯỜNG NIỆU

 Mức độ tiểu đạm ~ thời gian bệnh và chất lượng kiểm soát chuyển hóa.

sớm.

ĐẠM NIỆU

 HbA1 gồm HbA1a,HbA1b và HbA1c

trong vòng 8 tuần trước khi đo Glucose kết hợp nhóm amine của Hb theo phản ứng Cetoamine không đảo ngược.

5-7%: ổn định ĐH tốt trong 2-3 tháng trước.

HbA1C

 Glycosylated albumin chiếm 90% Glycosylated protein trong huyết thanh.

mức ĐH trong thời gian ngắn 7-14 ngày, có thể

giúp quyết định điều trị nhanh hơn Tuy nhiên ít sử dụng vì kết quả bị ảnh hưởng bởi nồng độ Alb huyết thanh.

GLYCOSYLATED ALBUMIN &

PROTEIN TRONG HUYẾT THANH

Định lượng insulin: giúp phân biệt TĐ type 1và type 2

 TĐ type 1: Ins thấp ≤10 µU/ml hoặc thậm chí không có.

 TĐ type 2:

• Insulin lúc đói bình thường hoặc tăng cao

• Nghiệm pháp kích thích tăng đường huyết thì ins lại tăng chậm

 Nhược điểm:

+ Ins bị chuyển hóa qua gan

+ Phụ thuộc vào nhiều yếu tố như số lượng và ái lực gắn kết của các thụ thể insulin gây tăng hoặc giảm thải nhanh

insulin qua gan

INSULIN VÀ PEPTID C

Peptide C:

• + Bài tiết đồng thời với insulin

• + Thải qua thận gần như ở dạng không chuyển hóa

lấy máu đđo nồng đđộ peptide C

• < 0,32 nmol/L: TĐ type 1 (đđặc hiệu > 90%)

• > 1,1 nmol/L: TĐ type 2 (đđặc hiệu 90%)

INSULIN VÀ PEPTID C

 TĐ type 1: ↑LDL, ↑TG, HDL không thay đổi hay chỉ thay đổi ít.

LIPID MÁU & LIPOPROTEIN

 Bệnh sử gợi ý TĐ (tiểu nhiều, uốêng nhiều, ăn nhiều, sút cân, gầy ốm).

 Glucose niệu (+).

 Biểu hiện của toan CH ± RL tri giác.

PHÁT HIỆN

(1) LS: tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân.

Phản ánh mức đường huyết trong vòng 8 tuần lễ

trước so với lúc đo, là yếu tố giúp theo dõi diễn tiến

bệnh

CHẨN ĐOÁN

(1) Một mẫu ĐH bất kỳ ≥ 200 mg% + triệu chứng của ↑ ĐH.

(2) ĐH lúc đói ≥ 126 mg% (sau 8 giờ không ăn) (3) ĐH 2 giờ sau uống 1,75 g/kg Glucose 20%

trong 5 phút ≥ 200 mg%.

Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ADA 2010:

gồm 3 tiêu chuẩn trên và

(4) HbA1c # 6,5% (được đo bởi phương pháp

NGSP: National glycohemoglobin standardization program)

Tiêu chuẩn CĐ theo WHO 1998:

CHẨN ĐOÁN SỚM

khả năng thành TĐ lâm sàng, khả năng bị bệnh tỷ lệ với hiệu giá KT

+ Insulin < 67 µU/ml: ∆t -> TĐLS: sau 19 tháng

+ Insulin < 46 µU/ml: ∆t -> TĐLS: sau 14 tháng

+ Insulin < 30 µU/ml: ∆t -> TĐLS: sau 4,6 tháng

PHÂN ĐỘ NẶNG

biếng ăn, mất nước

+ Độ 3: thêm toan máu, HCO3- < 15 mEq/l , pH < 7,3; thở

nhanh, mệt

+ Độ 4: nhiễm cetoacides, rối loạn tri giác.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

loại nặng (Pb), thuốc (Tetra)

(3) Hôn mê khác:

vận động ↑, dinh dưỡng kemù, bệnh lí kèm theo

Không mất nước, không toan máu, ĐH < 40 mg/dl

 Mục tiêu: (1) Điều chỉnh rối loạn biến dưỡng.

(2) Ngăn ngừa các B/C cấp và mạn tính.

(3) Nâng cao chất lượng cuộc sống cho bn

tuổi, ngồi ra cịn tùy thuộc vào từng trẻ, bệnh cảnh lâm sàng, khả năng của gia đình

 MT cần đạt theo American Diabetes Association:

Tuổi HbA1c ĐH trước ăn

ĐIỀU TRỊ

Phương pháp: phối hợp nhiều biện pháp, chuyên ngành (MEDEM):

- Monitoring : theo dõi lâm sàng, cận lâm sàng.

- Education : giáo dục bệnh nhân và gia đình.

- Exercise : rèn luyện thể chất.

- Medications : điều trị bằng thuốc (insulin).

ĐIỀU TRỊ

Đường dùng:

+ Vị trí tiêm: cánh tay, đùi, mông Nên thay đổi nơi tiêm hằng ngày để tránh các B/C tại chỗ của insulin.

Liều lượng:

+ Trẻ mới được chẩn đoán bệnh: 0,4 - 0,6 U/kg/24g

+ Trẻ tiền dậy thì, đã mắc bệnh 1 - 2 năm: 0,5 – 1

U/kg/24 giờ

+ Thanh thiếu niên, cơ thể bắt đầu tăng sản xuất GH gây

tình trạng đề kháng Ins tương đối : có thể tăng liều lên đến 40-50%, với liều 1 - 2 U/kg/24 giờ

INSULIN

Cách dùng (Phác đồ cổ điển):

+ Phối hợp insulin nhanh/chậm:1/2 đến 1/3.

+ Tổng liều chia làm 2/3õ sáng và 1/3 chiều

+ Tiêm trước ăn 15 – 30 phút.

+ Tăng, giảm 10 -15% liều tuỳ theo lâm sàng.

+ Hoạt động: giảm 10%; ăn tiệc tăng 10%.

+ Không cho quá 40 đơn vị cho một lần tiêm.

Chú ý:

kiểm tra ĐH chặt chẽ để tránh B/C hạ đường huyết

quá cao hay quá thấp cần can thiệp ngay để tránh B/C hôn mê tăng hay giảm đường huyết.

INSULIN

+ Loạn dưỡng mô mỡ dưới da: sẹo lõm và phì đại Thể

phì đại có thể tích tụ ins tại chỗ và gây hạ ĐH đột ngột Cần đổi vị trí tiêm để tránh xơ hoá (1 - 6 tháng sau)

Hôn mê ở bn TĐ đang điều trị ins phải được coi là hôn mê

hạ ĐH cho tới khi có bằng chứng ngược lại.

tăng liều Ins (ít khi > 2 U/kg/ngày) và điều trị một đợt

corticoides 2 - 3 tuần Ở trẻ lớn gọi là kháng ins khi dùng >

200 U/ngày trong 2 - 3 ngày mà ĐH không giảm

thuốc Do Ins không tinh khiết, B/C giảm đi khi đổi sang

dùng loại Ins có độ tinh khiết cao

BIẾN CHỨNG CỦA INSULIN

CÁCH DÙNG INSULIN KHÁC

+ Bút chích: ruột là 1 chai Ins, ngòi bút là kim tiêm, bộ phận chọn liều từ 2 – 50U.

+ Bơm insulin: truyền liên tục SC, khó kiểm soát ĐH.

+ Xịt mũi: không dùng khi dị ứng, viêm mũi, 10 lần liều SC.

+ Toạ dược: = 10 lần liều SC

+ Insulin uống: bọc bởi chất không bị dịch vị huỷ, giải

phóng ở ruột non, dài hàng tuần, khó theo dõi ĐH, 100 lần liều SC.

- Ghép một phần tuyến tuỵ (1996) -> 70% có kết quả, đến nay: # 7.500 ca/ thế giới.

- # 10 năm sau: ghép đảo Langerhans (của heo), tế bào ß.

CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG

đường dùng ngoài bữa ăn, chất béo động vật

Khả năng làm tăng ĐH sau ăn được đánh giá bằng lượng ĐH 3 giờ sau khi ăn loại thức ăn đĩ so với

Mì sợi (40%) , Tấm,

Sản phẩm từ sửa (30-40),

Rau, đậu (15-45%), Táo, cam (45-50%)

CHỈ SỐ TĂNG ĐH

+ Tập luyện các môn thể thao rèn luyện sức dẻo dai với cường độ tăng dần (đi bộ, xe đạp) )

+ Không tập luyện nếu ĐH > 270 mg/dl hay ceton niệu(+)

+ Nếu ĐH < 90 – 110 mg %: ăn nhẹ trước khi tập.

RÈN LUYỆN CƠ THỂ

Hướng dẫn trẻ và gia đình hiểu biết về bệnh và các biến chứng, hợp tác với thầy thuốc.

Biết cách tự theo dõi ĐH, đường niệu, sử dụng

Insulin, ăn uống hợp lý, rèn luyện cơ thể, theo dõi hạ

ĐH, nhiễm trùng ở chân.

Cần theo dõi:

+ Đường niệu trước bữa ăn chính,

+ Đường huyết ít nhất1 lần (3 – 4 giờ sáng)

+ Cétones niệu thường xuyên,

+ Cân nặng mỗi ngày,

+ Giữ vệ sinh thân thể.

THEO DÕI BỆNH NHÂN

Mỗi tháng: cân, HA, ĐN, ĐH, nhiễm trùng.

Mỗi quý: HbA1C, tim mạch, thận, lipide máu, tình trạng chân, B/C tiêm insulin

Mỗi 6 tháng: FO, thần kinh

Mỗi năm: cấy nước tiểu, protein niệu/ 24 giờ.

Mỗi 2 - 3 năm: angiofluororétinographie,

electromyogramme.

THEO DÕI LÂU DÀI

Bảng đánh giá mức độ kiểm sốt đường huyết:

Tiểu đường được kiểm soat tốt khi:

HbA1c: < 8-9 %.

Đường niệu ( - ).

Đường huyết: 4 - 7 mmol/L khi đđĩi.

5 - 10 mmol/L sau ăn.

Lipide máu bình thường.

Phát triển bình thường, khơng hạ ĐH thường xuyên,

Mức độ kiểm

soát đường huyết

Kém Trung bình Tốt

Đường huyết trung

bình

> 240 mg/dL

>180-240 mg/dL

120-180 mg/dL

BIẾN CHỨNG CẤP

(1) Hôn mê nhiễm cetoacides:

TĐ điều trị không đủ hoặc có yếu tố thuận lợi (Stress, nhiễm trùng, ngộ độc …)

Trên trẻ TĐ xuất hiện:

(2) Hôn mê tăng áp lực TTHT: ít gặp ở trẻ em

* ALTT huyết tương ≥ 330 mosm/kg.

* Đường huyết ≥ 600 mg%

* T/C thần kinh: co giật, yếu ½ người, Babinski(+)

* Cétones máu không tăng, pH > 7,3; HCO3 > 15 mEq/L.

* Tử vong cao vì phát hiện chậm.

* Điều trị:

+ NaCl 4,5 ‰ -> ĐH ≤ 300mg% mới cho dd G 5% + Insuline giờ thứ 2 sau truyền dịch.

BIẾN CHỨNG CẤP

(3) Hạ đường huyết do điều trị:

Biểu hiện bằng nhức đầu, hoa mắt, lú lẫn, bứt rứt và nặng có thể dẫn đến co giật cùng với những biểu hiện

do tăng đáp ứng của hệ giao cảm như run rẩy, nhịp tim nhanh, vã mồ hôi và mệt mỏi.

ĐH < 40mg%, ĐN (-)

kém,bệnh lí kèm theo.

BIẾN CHỨNG CẤP

Hiếm ở trẻ em, khi bệnh diễn tiến > 10 năm.

TĐ type 1: nguyên nhân gây tử vong chính là bệnh vi

mạch thận

TĐ type 2: nguyên nhân gây tử vong chính là bệnh mạch máu lớn

(1) Biến chứng về mạch máu:

Lớn: Xơ cứng đm (vành, não, ngoại biên).

Nhỏ: dày màng đáy mao mạch do tích tụ glycoproteines (võng mạc, thận)

Yếu tố liên quan: thời gian bệnh, sự kiểm soát ĐH

BIẾN CHỨNG MÃN TÍNH

Biến chứng ở mắt:

Bệnh võng mạc do TĐ (80%, > 20 năm): bn TĐ type 1

trên 5 năm cần được khám chuyên khoa mắt 2 lần/ năm

+ Gđ1: vi mạch lựu ở mạch máu xa

+ Gđ2: xuất huyết nhỏ thoái hoá hoàng điểm

+ Gđ3: ↑ sinh mao mạch, dễ vỡ gây XH => ↓ thị lực, bong võng mạc => mù

Biến chứng thận (25-30%):

+Tiểu đạm

+ Hội chứng Kimmelstiel-Wilson: phù, CHA, tiểu đạm

nhiều) -> suy thận -> tử vong

BIẾN CHỨNG MÃN TÍNH

(2) Biến chứng về thần kinh: 30 – 50% sau 10 năm.

+ TK ngoại biên: dị cảm,mất cảm giác (đau), viêm đaTK + Liệt TK sọ não

+ TK thực vật: tiêu chảy , RL đi tiểu, ↓ HA khi đứng

dục Cơ chế:

+ Thay đổi hoá hướng động của bạch cầu

+ Nhiễm cétones -> ↓ MD thể dịch và tế bào

+ Tổn thương vi mạch -> ↓ cung cấp O2

+ Tổn thương thần kinh -> kém nuôi dưỡng

BIẾN CHỨNG MÃN TÍNH

(4) Loét chân -> hoại thư

tiên lượng tương đối tốt vì tháo khớp dễ hoặc ngón hoại thư

tự rụng không cần can thiệp

hay có nhiễm khuẩn

tâm, xung quanh là 1 vùng viêm đỏ lan nhanh xuống gan bàn chân, nếu xảy ra trên bàn chân được tưới máu kém thì khó giữ được bàn chân

và hình dạng

BIẾN CHỨNG MÃN TÍNH

Phụ thuộc chủ yếu vào sự xuất hiện các B/C mạn tính.

10 đến 15 năm, gây gia tăng tỷ lệ tử vong do bệnh.

nhau.

thành.

hiện của B/C thần kinh cảm giác, vận động và tự chủ.

nhồi máu cơ tim ở trẻ lớn.

TIÊN LƯỢNG

Tăng đường huyết -> ↑ Insulin ở thai -> ↑tích tụ

glycogene, chất béo -> thai to, phì đại các cơ quan -> thai suy.

trong vài giờ, vài ngày sau sanh.

Tổn thương mạch máu nhau -> chậm phát triển, dị tật bẩm sinh.

TRẺ SƠ SINH CÓ MẸ TIỂU ĐƯỜNG

Biểu hiện lâm sàng ở trẻ:

Thai chết trong tử cung (sau 32 tuần).

Trẻ tăng cân (2/3) hoặc suy dinh dưỡng.

Suy hô hấp do bệnh màng trong, hít ối, hạ ĐH, tim bẩm sinh, thoát vị cơ hoành.

TRẺ SƠ SINH CÓ MẸ TIỂU ĐƯỜNG