Mẫu Đơn xin tạm dừng lưu hành là biểu mẫu được lập ra và gửi lên cơ quan có thẩm quyền, nhằm mục đích xác định xe dừng sử dụng, để xác định thuộc diện không chịu phí sử dụng đường bộ. Đây là mẫu đơn mới nhất hiện nay được ban hành kèm theo Thông tư 70/2021/TT-BTC mức thu, chế độ thu, nộp, miễn phí sử dụng đường bộ.
Trang 1TÊN Đ N VƠ Ị
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p T do H nh phúc ộ ậ ự ạ
Đ N XIN T M D NG L U HÀNHƠ Ạ Ừ Ư
Kính g i: S Giao thông v n t iử ở ậ ả ………
Tên: Doanh nghi p h p tác xã, ệ ợ liên hi p ệ h p tác xã (g i chung là doanh nghi p) ợ ọ ệ
S ố ĐKKD:………. c p ngày:ấ ……….
Đ a ch c quan:ị ỉ ơ ……….………
Đ ngh S Giao thông v n t i xem xét, ch p thu n và th c hi n t m gi phù hi u,ề ị ở ậ ả ấ ậ ự ệ ạ ữ ệ
bi n hi u làm c s cho ể ệ ơ ở (Tên doanh nghi p) ệ , đ làm căn c xác đ nh thu c di n ể ứ ị ộ ệ không ch u phí s d ng đị ử ụ ường b đ i v i các phộ ố ớ ương ti n nêu dệ ưới đây:
Số
TT Lo iạ xe Bi n s xeể ố
S phù ố hi uệ , bi nể
hi u ệ (n u có)ế
Th i gian d ờ ựki n ế t m d ngạ ừ
ho t đ ngạ ộ
S Giao thông v n t i t nhở ậ ả ỉ ……… xác nh n các xe nêu trên đúng ậ
là xe thu c s h u c a doanh nghi p; doanh nghi p xin ngh l u hành t ngày ộ ở ữ ủ ệ ệ ỉ ư ừ tháng năm
S Giao thông v n t i đã l p biên b n t m gi phù hi u, bi n hi u c a xe k t ở ậ ả ậ ả ạ ữ ệ ể ệ ủ ể ừ ngày tháng năm
Đ n này đơ ượ ậc l p thành 03 b n, 02 b n giao cho ch phả ả ủ ương ti n (01 b n l u, 01 ệ ả ư
b n đ kèm h s g i đ n v đăng ki m (trong vòng 02 ngày làm vi c k t ngày ả ể ồ ơ ử ơ ị ể ệ ể ừ
S Giao thông xác nh n vào đ n) làm th t c xác đ nh xe d ng s d ng), 01 b n ở ậ ơ ủ ụ ị ừ ử ụ ả
l u t i S Giao thông v n t i.ư ạ ở ậ ả
LÃNH Đ O SẠ Ở
(Ký tên, đóng d u ấ )
Đ I DI N DOANH NGHI PẠ Ệ Ệ
(Ký tên, đóng d u ấ )