VIÊM PHỔI

Định nghĩa: Tình trạng viêm của nhu mô phổi. Một số phế nang hay toàn bộ phế nang lấp đầy bởi dịch tiết, tế bào viêm

VIÊM PHỔI

BSCKI TRẦN NGỌC THÁI HÒA

BỘ MÔN NỘI TQ

1

NỘI DUNG

1. ĐẠI CƯƠNG- SINH BỆNH HỌC

2. VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

a) NGUYÊN NHÂN

b) CHẨN ĐOÁN: LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

c) MỨC ĐỘ- NGUY CƠ TỬ VONG

d) NGUYÊN TẮC ĐiỀU TRỊ

e) ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ

3. VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

2

ĐỊNH NGHĨA

 Tình trạng viêm của nhu mô phổi

 Một số phế nang hay toàn bộ phế nang lấp đầy

bởi dịch tiết, tế bào viêm

ĐẠI CƯƠNG

Phế nang bình thường

Viêm phổi

4

SINH BỆNH HỌC

 Cơ chế đề kháng đường hô hấp

 Phản xạ đóng nắp thanh môn khi nuốt, hít

 Phản xạ ho

 Lớp chất nhày lông rải rác niêm mạc đường hô hấp

 IgA giúp trung hòa độc tố, làm giảm kết dính vi khuẩn vào bề nặt niêm mạc

 Đại thực bào có nhiệm vụ thực bào

 Bạch cầu đa nhân trung tính được huy động đến tế bào viêm

SINH BỆNH HỌC (TT)

 Đường vào của vi khuẩn gây bệnh

 Do hít các vi sinh vật lơ lửng trong không khí

kích thước < 5 µm

có khả năng gây độc

vi sinh vật này có khả năng xâm nhập cơ thể

 Hít chất tiết vùng hầu họng

 Nhiễm trùng từ đường máu: ít gặp hơn

 Sự bất cân bằng giữa độc tính, số lượng vi trùng hít và

cơ chế bảo vệ của chủ thể sẽ dẫn đến tình trạng viêm

PHÂN LOẠI

BN không nằm viện hay ở nhà dưỡng lão ≥ 2 tuần

 VPBV: viêm phổi xảy ra sau 48 giờ nằm viện

 Viêm phổi do thở máy

 Viêm phổi liên quan đến trung tâm chăm

DịCH Tễ

 Là tình trạng nhiễm trùng nhu mô phổi mắc bên

ngoài bệnh viện

 Là bệnh nhiễm trùng thường gặp nhất

 Nguyên nhân chiếm tỉ lệ tử vong cao

 Tại Mỹ khoảng 4 triệu ca /năm; trong đó 80% điều

trị ngoại trú và 20% điều trị nội trú, 600.000 ca nhập

viện

Tác nhân Cấp cứu Khoa thường Hồi sức

Nghiện rượu Streptococcus pneumoniae,, Klebsiella pneumoniae,

Acinetobacter species, Mycobacterium tuberculosis

VK kỵ khí vùng miệng

COPD và/hoặc

hút thuốc lá

Haemophilus influenzae,, Legionella species, S

pneumoniae, Moraxella cararrhalis, Chlamydophila

pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa

Hít Gram âm, VK kỵ khí vùng họng

Áp- xe phổi CA-MRSA, VK kỵ khí vùng họng, nấm phổi, M

tuberculosis, mycobacteria không điển hình

Sử dụng thuốc chích S aureus, VK kỵ khí, M tuberculosis, S

pneumoniae

Tắc đường phế quản VK kỵ khí, S pneumoniae, H influenzae, S

aureus

Đái tháo đường Staphylococcus aureus; Klebsiella

Nhiễm HIV (sớm) S pneumoniae, H influenzae, M tuberculosis

Nhiễm HIV (muộn) Tác nhân như trên kèm Pneumocystis jirovecii,

Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus,

Mycobacteria không điển hình(Mycobacterium

kansasii), P aeruginosa, H influenzae

14

Bệnh mạn tính nguy cơ nhiễm các tác nhân đặc biệt

YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ TÁC NHÂN

Pseudomonas aeruginosa

suy dinh dưỡng

bệnh cấu trúc phổi

COPD, DPQ,xơ phổi

điều trị kháng sinh >7 ngày

dùng thuốc corticoid > 10 ngày

YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ TÁC NHÂN (TT)

Phế cầu kháng

Penicilline

TuỔI > 65

điều trị kháng sinh 3 tháng trước

nghiện rượugiảm miễn dịchbệnh nội khoa kèm

YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ TÁC NHÂN (TT)

Vi khuẩn gram âm

sống trong nhà điều dưỡng

bệnh tim mạch mạn bệnh tim mạch mạn bệnh nội khoa kèm theo

mới điều trị kháng sinh

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

Người lớn tuổi, các triệu chứng trên đôi khi

không rõ ràng, bệnh nhân có thể chỉ rối loạn

tri giác, lơ mơ, ăn uống kém, hay triệu

chứng của bệnh lý mạn tính nặng hơn

20

TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

 Triệu chứng hệ cơ quan khác: tiêu chảy,

nôn, viêm gan, viêm cơ tim, viêm màng não,

sang thương da, đau nhức cơ, khớp.

 Làm nặng hơn bệnh mạn tính trước đó:

COPD, suy tim mạn, suy thận mạn

22

CẬN LÂM SÀNG

 Công thức máu

 Tăng bạch cầu máu, công thức bạch cầu chuyển trái

thường gặp ở tác nhân vi khuẩn.

 BC máu giảm: siêu vi hay các nhiễm trùng gram âm

nặng, phế cầu trùng.

 Đường huyết, điện giải đồ, khí máu động mạch

 CRP và tốc độ lắng máu tăng trong các trường

hợp do vi khuẩn

 Procalcitonin

CẬN LÂM SÀNG

X QUANG NGỰC

 Cần thiết chẩn đoán xác định viêm phổi

 Độ nhạy giảm đối với các bệnh nhân

CẬN LÂM SÀNG

 Các hình ảnh X- Quang ngực trong viêm phổi

(không đặc hiệu)

 khí phế quản đồ, viêm phổi thùy

 Viêm phổi hít liên quan thùy trên và sau bên phải hơn

 Nhiễm trùng từ đường máu tạo bóng tròn đôi khi tạo

thành hang

 Áp xe phổi, hình ảnh tạo hang, hoại tử ghi tác nhân kỵ

khí, S.aureaus, trực khuẩn gram âm

 Tràn dịch màng phổi

 Nhuộm gram, cấy đàm

 Mẫu đàm đạt chuẩn: > 25 neutrophil và < 10 tế bào

biểu mô/100x

 Nhuộm Gram giúp chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh

9,5%;phát hiện vi khuẩn ưu thế 14%; độ nhạy và chuyên phát hiện phế cầu trùng 35,4%; 96,7% Nếu dương tính gợi ý trong việc chọn lựa kháng sinh

 Cấy đàm cho tỉ lệ dương tính khoảng 50%

28

CẬN LÂM SÀNG

 Cấy máu

 dương tính 5-14%

 không có chỉ định thường qui

 thực hiên ở các bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bênh

nôi khoa đi kèm.

 Tìm kháng thể Legionella pneumophila trong

nước tiểu: độ nhạy và độ chuyên cao

 Kháng thể phế cầu trùng trong nước tiểu: độ

nhạy 80%, độ chuyên >90%

 Huyết thanh chẩn đoán

 Xác định các tác nhân không điển hình

 Tăng 4 lần hiệu giá kháng thể IgM trong được

xem là nhiễm tác nhân đó

 Ngày nay không được ưa chuộng do thời gian

nhận định kết quả lâu

30

PHÂN MỨC ĐỘ VIÊM PHỔI

 GIÚP CHỈ ĐỊNH ĐiỀU TRỊ NGOẠI HAY NỘI TRÚ

 TIÊN LƯỢNG BỆNH, NGUY CƠ TỬ VONG

 CÓ NHIỀU BẢNG PHÂN LOẠI

 BẢNG PORT

 CURB 65 (theo BTS)

 ATS 2007

PHÂN LOạI THEO CURB65

Rối loạn tri giác

Ure máu > 7mmol/l

PHÂN LOẠI ATS 2007

1 TRONG 2 TIÊU

CHUẨN

38

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH

 Kháng sinh sớm trong 8 giờ đầu

 Chọn lựa lúc đầu tùy vào kinh nghiệm; tác nhân

gây bệnh, yếu tố nguy cơ của bệnh nhân cũng như

bệnh mạn tính

 Có thể dùng kháng sinh đường tĩnh mạch trong

những ngày đầu, đáp ứng có thể sau 48-72 giờ,

đánh giá có thể chuyển sang thuốc uống

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH

 Đáp ứng điều trị

 khó thở, ho giảm

 hết sốt trong 8 giờ, 2 lần cách biệt

 Bạch cầu máu giảm

 Không đáp ứng

 chẩn đoán phân biệt nguyên nhân khác

 Các tác nhân ít gặp

 nhiễm trùng ngoài phổi

 suy giảm miễm dịch

 có biến chứng

 CTSCan ngực, huyết thanh chẩn đoán

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH

 Đáp ứng điều trị

 khó thở, ho giảm

 hết sốt trong 8 giờ, 2 lần cách biệt

 Bạch cầu máu giảm

 Không đáp ứng

 chẩn đoán phân biệt nguyên nhân khác

 Các tác nhân ít gặp

 nhiễm trùng ngoài phổi

 suy giảm miễm dịch

ÁP- XE PHổI

43

ĐạI CƯƠNG

 Là tình trạng nung mủ nhu mô phổi với sự tạo thành

một hay nhiều ổ mủ, mủ này thoát ra ngoài và để lại

hang trong phần phổi bị phá hủy

 Áp xe phổi nguyên phát thường diễn tiến từ VP hít

không điều trị

 Áp xe thứ phát thường từ thuyên tắc mạch máu nhiễm trùng hay tắc phế quản do dị vật

44

LÂM SÀNG

 Yếu tố nguy cơ hít: tai biến mạch máu não, nghiện

rượu, hôn mê

 Cấp < 14 ngày: triệu chứng như viêm phổi

 Mạn tính: sốt nhẹ, suy nhược, sụt cân, ho, đau

ngực, khạc đàm lẫn máu, mủ có mùi hôi

46

CậN LÂM SÀNG

 CXR: viêm nhiễm kèm ổ áp-xe có mực nước hơi

Nếu ổ áp xe không thông phế quản không tạo mực

khí dịch

Phân biệt: mủ, kén khí bội nhiễm

 CTScan ngực giúp phân biệt áp xe với các nguyên

nhân khác

 Vi trùng học: cấy môi trường đặc biệt với vi trùng kỵ

khí

 Nội soi phế quản: trường hợp không điển hình, đáp

ứng chậm với điều trị, nghi do u hay dị vật

ĐIềU TRị

 Kháng sinh: phổ rộng, vi khuẩn kỵ khí,

 VK kỵ khí PNC, Clindamycin, PNC+ Metronidazole

PNC: 20M đơn ị/ ngàyClindamycin: 600mg/6-8 giờ TTM, chuyển sang uống nếu hết sốt

PNC + Metronidazole: 2g/ ngày

 VK gram âm dựa vào kháng sinh đồ nếu có Chưa có KS đồ điều trị theo kinh nghiệm

Aminoglycoside/Quinolone + PNC phổ rộng Thời gian có thể kéo dài 6-8 tuần

YếU Tố TIÊN LƯợNG NặNG

 Kích thước > 6cm

 Triệu chứng kéo dài trước nhập viện

 Lớn tuổi, suy kiệt, suy giảm miễn dịch

 Áp- xe kết hợp tắc phế quản

 Do Staphylococcus aureus, vi khuẩn Gram âm