ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH KHOA RĂNG HÀM MẶT BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ CHUYÊN KHOA CẤP I THAY ĐỔI KÍCH THƯỚC SỐNG HÀM THEO CHIỀU ĐỨNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÁI TẠO XƯƠNG CÓ HƯỚNG DẪN MÃ SỐ HỌC VIÊN 257213444 HỌ[.]
Trang 1ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
KHOA RĂNG HÀM MẶT
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ CHUYÊN KHOA CẤP I
THAY ĐỔI KÍCH THƯỚC SỐNG HÀM THEO CHIỀU ĐỨNG
BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÁI TẠO XƯƠNG CÓ HƯỚNG DẪN
MÃ SỐ HỌC VIÊN: 257213444
HỌ TÊN HỌC VIÊN : LÊ ĐẶNG VINH
HỒ CHÍ MINH – 2022
Trang 2MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG I : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1 Tái tạo xương có hướng dẫn (GBR) 3
2 Phân loại trường hợp và chọn lựa phương pháp điều trị thiếu xương theo chiều đứng: 5
3 Biến chứng và hướng xử trí: 6
a) Biến chứng phẫu thuật: 6
b) Biến chứng lành thương: 7
CHƯƠNG II :KẾT QUẢ 9
CHƯƠNG III : KẾT LUẬN 12
TÀI LIỆU THAM KHẢO 13
Trang 3ĐẶT VẤN ĐỀ
Cấy ghép implant nhằm mục đích thay thế cho mất răng đơn lẻ, mất răng bán phần hay toàn phần đang ngày càng trở nên phổ biến trong thực hành nha khoa và đạt được kết quả lâu dài đáng tin cậy Tỉ lệ tồn tại của implant được cấy ghép ở hàm trên là 97% sau 5 năm, hàm dưới là 98% [1] Hiện nay, sự cải thiện về dụng cụ, vật liệu, kỹ thuật phẫu thuật cấy ghép implant đã gia tăng tỉ lệ thành công lâu dài cho implant nha khoa
Một số yếu tố ảnh hưởng đến sự thành công và tồn tại lâu dài của cấy ghép implant là thiết kế đại thể, xử lý bề mặt implant; thể tích, chất lượng xương vùng đặt implant, yếu tố toàn thân của bệnh nhân Thể tích xương có thể không đầy đủ và không thuận lợi cho việc cấy ghép implant do tiêu xương sau nhổ răng, bệnh nha chu, chấn thương, Tình trạng mất xương theo chiều ngang lẫn chiều đứng, gây khó khăn cho việc đặt implant cũng như thực hiện phục hình trên implant, khó đạt được sự tối ưu về chức năng và thẩm mỹ
Các phương pháp được đưa ra nhằm tăng kích thước sống hàm theo chiều đứng như kéo dãn sinh xương, ghép xương khối và tái tạo xương có hướng dẫn (GBR) [26] Phương pháp kéo dãn sinh xương tăng kích thước mô cứng và mô mềm theo chiều đứng nhiều nhất nhưng kỹ thuật thực hiện phức tạp khó đạt được sự hợp tác từ bệnh nhân, nhiều biến chứng, dễ thất bại [30] Ghép xương khối tự thân
có ưu điểm là gia tăng thể tích xương đầy đủ để thực hiện đặt implant; tuy nhiên, việc lấy xương ghép ở vị trí phẫu thuật thứ hai tăng tổn thương cho bệnh nhân, kéo dài thời gian phẫu thuật nhất là những trường hợp tiêu xương trầm trọng đôi khi cần phải lấy xương tự thân ngoài miệng Phương pháp tái tạo xương có hướng dẫn (GBR) là một trong những phương pháp được sử dụng phổ biến nhất để tăng thể tích sống hàm và điều trị khiếm khuyết khuyết xương quanh implant [30] Phương pháp GBR dựa trên nguyên lý sử dụng màng chắn để ngăn cản những tế bào biểu
mô và mô liên kết có đặc tính tăng sinh nhanh chóng xâm nhập vùng ghép, do đó tạo điều kiện cho tế bào tạo xương tăng sinh chậm hơn có khả năng phát triển và tạo
Trang 44 xương Phương pháp này thường kết hợp với xương ghép dạng hạt Tỉ lệ thành công của implant đặt
ở vùng xương ghép với phương pháp GBR tương tự như những trường hợp không thiếu xương [14]
Nhiều loại màng và vật liệu ghép được sử dụng trong kĩ thuật GBR như màng tự tiêu, màng titan dạng lưới, màng PTFE (polytetraflouroethylene) có hoặc không có gia cố khung titan Màng không tiêu giúp duy trì khoảng trống cho quá trình tái tạo xương Đối với trường hợp cần gia tăng thể tích sống hàm theo chiều đứng, hình thái xương nền nhận ghép không hỗ trợ lưu giữ và ổn định khối xương ghép, màng không tiêu có khung titan hay màng titan dạng lưới cứng chắc chứng tỏ
ưu thế ổn định kích thước vùng ghép trong thời gian đủ dài để hình thành xương mới ở xa vùng xương nền Trong các loại màng không tiêu, màng PTFE có gia cố khung titan (Titanium reinforced TR – PTFE) được sử dụng ngày càng phổ biến vì
dễ tạo hình màng theo hình dạng sống hàm mong muốn, tỉ lệ biến chứng lộ màng ít hơn so với màng titan dạng lưới [25]
Việc sử dụng các yếu tố tăng trưởng với đặc tính tái tạo đang đóng vai trò quan trọng trong y học hiện đại với số lượng các yếu tố có hoạt tính sinh học được trích xuất tăng lên Trong nha khoa, ứng dụng yếu tố tăng trưởng là một phương pháp điều trị mới, cung cấp giải pháp nhanh chóng, hiệu quả và kết quả tái tạo mô dự đoán được [42] Tiểu cầu cô đặc được tạo ra thông qua quá trình quay ly tâm máu tĩnh mạch của bệnh nhân ở dạng mô sợi huyết giàu tiểu cầu (PRF - Platelet Rich Fibrin) đang dần được sử dụng như một quy trình thường quy trong phẫu thuật ghép xương vì trong thành phần có nồng độ bạch cầu cao, tăng cường khả năng miễn dịch chống lại các mầm bệnh và tăng số lượng các yếu tố tăng trưởng, cytokine liên quan đến tái tạo mô Bên cạnh đó, việc sử dụng PRF dạng màng giúp giảm nguy cơ
lộ màng, nhiễm trùng sau phẫu thuật PRF dạng dung dịch trộn với các hạt vật liệu
ghép tạo thành khối xương kết dính ổn định (còn được gọi là dạng “sticky bone”)
nhằm làm giảm sự di chuyển các hạt vật liệu cũng như giảm tiêu vật liệu ghép dưới lực ép của mô mềm, góp phần tăng hiệu quả điều trị tái tạo xương [42] Tuy nhiên, hiện nay vẫn còn ít nghiên cứu thực hiện quy trình phẫu thuật GBR với màng TR- PTFE có kết hợp sử dụng màng PRF hay “sticky bone”
Trang 5CHƯƠNG I : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1 Tái tạo xương có hướng dẫn (GBR)
GBR phản ánh một khái niệm về sự ngăn chia, được đề xuất vào cuối những năm 1959 [28] Nói một cách ngắn gọn, nó bao gồm việc ngăn chặn sự di chuyển của tế bào không mong muốn bằng cách sử dụng màng ngăn đến khu vực dự định tái tạo Màng ngăn cung cấp sự ổn định cho xương ghép, ngăn mô mềm đổ sụp và khuyết hổng, ngăn cản tế bào không sinh xương di chuyển vào vùng ghép và lưu giữ yếu tố tăng trưởng.Quá trình tái tạo xương sau GBR diễn ra theo một chuỗi sự kiện sau: Trong 24 giờ đầu tiên sau ghép xương, vật liệu ghép và màng ghép được lấp đầy trong cục máu đông, các yếu tố tăng trưởng (ví dụ như từ tiểu cầu) và các cytokines (ví dụ như IL-8) thu hút bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào di chuyển đến vùng ghép Cục máu đông tiêu đi và được thay thế bởi mô hạt – giàu
hệ thống mạch máu tân sinh Thông qua nguồn máu nuôi, chất dinh dưỡng và tế bào gốc trung mô có khả năng biệt hóa thành tế bào tạo xương được vận chuyển đến vùng ghép, bắt đầu quá trình tạo xương Sự khoáng hóa chất dạng xương tạo nên xương đan kết – đóng vai trò là khuôn để lắng đọng xương lá [17, 34].Sự chuyển dạng sẽ tạo ra cả xương đặc và hệ thống lưới tủy xương trưởng thành Các quá trình diễn ra vào tháng thứ 3, 4 sau phẫu thuật [36]
Năm 2006, Hom Lay Wang đã đề nghị nguyên tắc PASS để đảm bảo thành công khi thực hiện GBR [34] Có 4 nguyên tắc được đề ra là;
Đóng kín vùng ghép thì đầu (Primary wound closure): có 2 loại lành thương tại vùng phẫu thuật là lành thương nguyên phát và lành thương thứ phát Cần khâu đóng kín mép vết thương và duy trì sự đóng kín ít nhất cho đến khi thời gian lành thương mô mềm hoàn tất Qua đó ngăn cách vùng ghép khỏi nguy
cơ nhiễm khuẩn từ môi trường miệng, tránh tiêu màng ngăn tự tiêu Ngoài ra, lành thương nguyên phát ít tạo sẹo, kết quả đạt thẩm mỹ cao, bệnh nhân cũng giảm cảm giác đau rát, khó chịu
Tạo mạch (Angiogenesis): Mạch máu được hình thành trong mô hạt cung cấp dinh dưỡng cho vùng ghép, vận chuyển tế bào trung mô chưa biệt hóa từ mạch máu tủy xương đến vùng tái tạo Vì thế, sự tạo mạch được xem là chìa khóa cho tiến trình hình thành xương mới và khoáng hóa xương non
Tạo/ duy trì khoảng (Space creation/maitance): Là điều kiện để tạo hình sống hàm, đạt được kích thước xương đủ cho cấy ghép implant Để đạt được
Trang 6duy trì khoảng, cần phải kiểm soát lực đè ép lên vùng ghép như: lực ép từ mô mềm bị căng khi khâu đóng vạt; lực căng kéo của mô mềm xung quanh do
cử động hàm, hoặc thắng, dây chằng; lực cơ học do quá trình ăn nhai,… Những lực này làm di chuyển vật liệu ghép dạng hạt và gây tiêu xương ghép
Vững ổn vùng ghép (Stability of wound): cục máu đông, khối vật liệu ghép phải được giữ ổn định trong suốt quá trình lành thương để giúp sự tạo
xương không bị ảnh hưởng
Mặc dù khái niệm này ban đầu được đề xuất đề tái tạo mô liên quan đến nha chu, nguyên lý GBR dần được áp dụng sớm trong tái tạo sống hàm vùng mất răng, tiêu biểu là trong nghiên cứu của Dahlin và cộng sự vào năm 1988 [10] Tại thời điểm đó, xương hạt tự thân là nguồn vật liệu ghép chính và được che phủ bởi màng không tiêu Teflon [9] Ngày nay, sự phát triển của công nghệ vật liệu cho phép sử dụng xương ghép từ nhiều nguồn khác nhau kết hợp với màng tự tiêu để đơn giản hóa kĩ thuật cho nhà lâm sàng Các vật liệu tự tiêu tổng hợp, như màng collagen, được dùng phổ biến trong kĩ thuật GBR, nhưng chúng không duy trì ổn định hình dáng vùng tái tạo Chính vì thế, màng có thể phân loại thành màng ổn định và màng không ổn định Màng ổn định, không tiêu, có gia cố titan được xem như chuẩn vàng trong gia tăng thể tích xương theo chiều ngang và chiều đứng [46]
Hình thái thiếu hổng xương đóng vai trò quan trọng trong lựa chọn vật liệu dùng trong tái tạo xương có hướng dẫn Thiếu xương theo chiều ngang với hình thái xương có dạng lưu giữ, ổn định khoảng ghép thì có thể đạt kết quả tốt khi điều trị với màng ngăn tự tiêu kết hợp với xương ghép dạng hạt Thiếu xương theo chiều đứng lại cần điều trị với màng không tiêu để đạt ổn định vật liệu ghép (Màng titan dạng lưới hoặc màng gia cố titan) kết hợp với xương ghép hỗn hợp có thành phần xương tự thân, tỉ lệ thường được sử dụng là 50:50 [28]
Trường hợp thiếu hổng xương theo chiều đứng ít hoặc trung bình (< 6
mm) có thể tái tạo bằng phương pháp GBR [13] Nghiên cứu phân tích tổng hợp của Urban và cs năm 2019 cho thấy GBR là phương pháp được dùng nhiều nhất để điều trị thiếu xương theo chiều đứng, đa số dùng màng không tiêu Kết quả xương đạt được theo chiều đứng trung bình là 3,81 mm (trường hợp đặt implant đồng thời với
Trang 7phẫu thuật ghép xương) và 4,39 mm (đặt implant trì hoãn sau phẫu thuật ghép
xương) [30]
2 Phân loại các trường hợp và chọn lựa phương pháp điều trị thiếu xương theo chiều đứng:
Chiều cao xương cần gia tăng thường là cơ sở để các nhà lâm sàng lựa chọn
kĩ thuật tái tạo xương thiếu hổng Trong bài tổng quan gần đây của Len Tolstunov
và cs [25] hay của Istvan Urban và cs [30] , các kĩ thuật tăng thể tích xương theo
chiều đứng chia làm 3 nhóm với các chỉ định như sau:
Kĩ thuật GBR với màng PTFE có thể dùng trong trường hợp thiếu xương
theo chiều đứng mức độ nhỏ, trung bình (cần tăng chiều cao xương < 6 mm)
Kĩ thuật ghép xương khối tự thân thường được chỉ định trong trường hợp
thiếu xương theo chiều đứng mức độ trung bình (cần tăng chiều cao
xương nhiều hơn 4 mm)
Kĩ thuật kéo dãn sinh xương được chỉ định khi thiếu xương theo chiều
đứng mức độ lớn, cần tăng chiều cao xương nhiều hơn 6 mm
Chiều cao xương cần gia tăng là yếu tố quyết định cấy ghép implant trong cùng
lần phẫu thuật ghép xương hoặc cấy ghép implant trì hoãn sau ghép xương 6 – 9
tháng Quy trình cấy ghép implant trong lúc ghép xương đòi hỏi xương còn lại đủ
để đạt vững ổn sơ khởi cho implant, chỉ định của trường hợp này khi lượng xương
cần gia tăng theo chiều đứng < 3,04 mm [17] tỉ lệ thành công được báo cáo là từ 61
– 100% [7], còn theo Urban (2017) có thể cấy ghép implant đồng thời khi cần tăng
chiều cao xương ít hơn 4 mm [39], Ưu điểm của quy trình này là tiết kiệm thời
gian phục hồi răng mất cho bệnh nhân, giảm nguy cơ tiêu xương Ngược lại, quy
trình cấy ghép implant trì hoãn gia tăng tích hợp xương quanh implant (được đo
bằng tiếp xúc xương-implant và độ vững ổn implant), tỉ lệ thành công là 73-100%
[7] Tóm lại, theo quan điểm của các nhà lâm sàng, nên thực hiện cấy ghép implant
đồng thời với phẫu thuật ghép xương nếu có thể
Trang 8GBR Cấy ghép implant sau ghép xương 8 tháng
Ghép xương khối
Ghép xương khối GBR
Cấy ghép implant đồng thời
Kéo dãn sinh xương Kéo dãn sinh xương
< 4 cm 4-6 cm
> 6 cm
Chiều cao xương cần tăng
Sơ đồ 1-1: Lựa chọn phương pháp điều trị thiếu hổng xương theo chiều đứng
theo kích thước xương theo chiều đứng cần gia tăng
(Nguồn: Tolstunov, L., et al., Bone Augmentation Techniques for Horizontal and
Vertical Alveolar Ridge Deficiency in Oral Implantology Oral Maxillofac
Surg Clin North Am, 2019 31(2): p 163-191.)
3 Biến chứng và hướng xử trí:
Tái tạo xương có hướng dẫn vẫn là kỹ thuật nhạy cảm, có thể dẫn đến các
biến chứng như lộ màng, nhiễm trùng Các tác giả đầu tiên mô tả các biến chứng: lộ
màng có đi kèm hoặc không kèm theo nhiễm trùng hoặc có mủ mà không lộ màng
Fontana và cộng sự (2011) đưa ra phân loại biến chứng khi thực hiện ghép xương
có hướng dẫn dùng màng không tiêu (e-PTFE) dựa trên biến chứng phẫu thuật và
biến chứng lành thương [14]
a) Biến chứng phẫu thuật:
(1) Tổn thượng vạt: rách vạt do giảm căng
(2) Biến chứng thần kinh: có dấu hiệu tổn thương thần kinh
Trang 9(3) Biến chứng mạch máu: chảy máu không cầm được, tụ máu ở các khoang vùng đầu mặt cổ
b) Biến chứng lành thương:
(1) Nhóm I: Lộ màng nhỏ (< 3mm) không có mủ
(2) Nhóm II: Lộ màng lớn (> 3 mm) không có mủ
(3) Nhóm III: Lộ màng có mủ
(4) Nhóm IV: Có mủ nhưng không lộ màng
Hình 1-6: Biến chứng lộ màng kích thước < 3 mm (nhóm I - hình bên trái) và
lộ màng > 3mm (nhóm II - hình bên phải)
(Nguồn: Fontana, F., et al., Clinical classification of complications in guided bone
regeneration procedures by means of a nonresorbable membrane Int J
Periodontics Restorative Dent, 2011 31(3): p 265-73.)
Biến chứng lành thương xảy ra với tỉ lệ >18% với các tất cả các loại xương ghép (xương tự thân, xương đồng loại, xương dị loại) [20, 21] Ghép xương tăng thể tích theo chiều đứng kết hợp nâng xoang có tỉ lệ biến chứng lành thương là 12,5% Tuy nhiên, tổng quan phân tích gần nhất so sánh kĩ thuật kéo dãn sinh xương, ghép xương khối, GBR tăng chiều cao xương dùng màng không tiêu ở xương hàm dưới cho thấy tỉ lệ biến chứng của kĩ thuật GBR dùng màng không tiêu là thấp nhất [12] Theo nghiên cứu của Pier Gallo và cs (2017), nhóm nghiên cứu đã tái khám và phân loại biến chứng trên lâm sàng theo phân loại của Fotana (2011) kết hợp chụp phim
Trang 10CBCT đánh giá tình trạng vùng ghép dưới màng lộ hoặc nhiễm trùng Quy trình xử
lý biến chứng được báo cáo như sau: [13]
a) Biến chứng nhóm I:
(5) Kiểm tra hàng tuần, rửa sạch vùng lộ với Chlorhexidine (CHX) 0,12% Tạo
áp lực tại đường viền màng để thăm dò sự xuất hiện của mủ
(6) Chăm sóc tại nhà: hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh răng miệng bằng bàn chải mềm để ngăn lộ màng rộng hơn, dùng gel 0,12% CHX 2 lần/ ngày (CHX ngăn sự nhiễm trùng, giảm sự tích tụ vi khuẩn)
(7) Nếu màng lộ trong vòng 10 ngày sau phẫu thuật, đó là tình trạng lộ màng tức thì, màng được để yên trong 6-8 tuần trước khi lấy ra Nếu màng lộ trong vòng
2 tháng sau phẫu thuật được xếp là lộ màng trung bình, để màng lại thêm 6-8 tuần trước khi lấy ra Nếu lộ màng muộn sau phẫu thuật 2 tháng, màng được
để lại càng lâu càng tốt cho đến 9 tháng (nếu không có dấu hiệu nhiễm trùng) Nếu có dấu hiệu nhiễm trùng (có mủ): lấy màng ra ngay lập tức
b) Kiểm soát biến chứng nhóm II
Quy trình tái khám hàng tuần theo quy trình giống xử trí biến chứng nhóm I Nếu màng không nhiễm trùng nên giữ màng lại ít nhất 6-8 tuần Sau 6-8 tuần, nếu màng lộ đóng mảng bám nhiều chứng tỏ vệ sinh của bệnh nhân không được tốt, cần loại bỏ màng ngay để tránh chuyển sang giai đoạn tạo mủ Hướng dẫn bệnh nhân chăm sóc tại nhà bằng cách rửa màng bằng gạc ẩm, có tẩm CHX 3 lần/ngày
c) Kiểm soát biến chứng nhóm III:
(8) Dấu hiệu lâm sàng bao gồm đau, chảy mủ khi ấn, có lỗ dò Trên phim CBCT nhận thấy sự tiêu, thu hẹp vùng ghép, sự thay thế của mô mềm bên dưới màng Bệnh nhân lộ màng có tình trạng chảy mủ được kê kháng sinh (Augmentine 1g, ngày 2 lần x 7 ngày) và lên kế hoạch loại bỏ màng sớm
(9) Thực hiện phẫu thuật loại bỏ màng cần lấy sạch mô hạt viêm giữa màng và vật liệu ghép, để lại phần vật liệu ghép đã tích hợp Tiêu vật liệu ghép phụ
