Trieu Chung Hoc Noi Khoa - DHYD TPHCM

Untitled

DAI HOC Y DUOC THANH PHO HO CHi MINH

BỘ MÔN NỘI

TRIEU CHUNG HOC

NOI KHOA

Chu bién: CHAU NGOC HOA

NHA XUAT BAN Y HOC Chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh

2012

Chủ biên

Ban biên soạn

ThS Lê Thị Huyền Trang

BS.CKI Võ Thị Lương Trân

* Phó Chủ nhiệm Bộ môn Nội ĐHYD

** Chủ nhiệm Bộ môn Lão ĐHYD

*** Thu ky Bộ môn Nội ĐHYD

LOI NOI DAU

Đề đáp ứng nhu cầu học tập, tham khảo và cập nhật thông tin của sinh viên, Bộ môn Nội —

Khoa Y- Đại học Y Dược Tp HCM tái bản lần thứ 2 ba cuốn sách Nội khoa, bao gồm sách

triệu chứng học, bệnh học và điều trị học dành cho các sinh viên đại học và học viên sau đại

học tham khảo

Các bài viết sẽ bắt đầu từ những vấn đề cơ bản nhất trong cách tiếp cận bệnh nhân thông qua

hỏi bệnh sử, khai thác các triệu chứng cơ năng, đến những kiến thức cơ bản giúp người học

có thể khu trú được các bệnh lý liên quan qua đó đề đạt và phân tích được các xét nghiệm,

sau cùng là hướng xử trí phù hợp

Bên cạnh đó, trong các bài viêt còn có các câu hỏi giúp người học có thể tự lượng giá

Dù đã có nhiều cỗ gắng trong việc biên soạn và cập nhật thông tin, bộ sách Nội khoa không

thể tránh được những thiếu sót Mong sự góp ý của độc giả để sách được hoàn thiện hơn

trong các lần xuất bản sau

PGS TS Châu Ngọc Hoa

Chủ nhiệm Bộ môn Nội DHYD Tp.HCM

Triệu chứng cơ năng hô hấp

Các hội chứng lâm sàng hô hấp

Xét nghiệm cận lâm sàng hô hấp

Khám bụng

Triệu chứng cơ năng tiêu hóa

Chan đoán gan to

Hội chứng vàng đa

Cổ trướng

Tiêu chảy và Táo bón

Xét nghiệm chức năng gan

Tiểu nhiều - Tiểu ít - Vô niệu — Tiểu đạm

Các xét nghiệm cơ bản trong thận học

BENH AN NOI KHOA

MUC TIEU

Hồ Xuân Thọ

1 Gidi thich được ý nghĩa của bệnh án nội khoa

2 Thực hiện đúng các trình tự của một bệnh án nội khoa

Mỗi bệnh nhân điều trị đều được lập một

hồ sơ bệnh án Hồ sơ bệnh án để theo dõi

bệnh một cách thuận lợi, nghiên cứu khoa

học và có mục đích pháp y Bệnh án là văn

bản đầu tiên trong hồ sơ bệnh an Có thê nói

bệnh án là văn bản về nhận xét, chân đoán,

điều trị ban đầu của bệnh nhân đó Do đó bệnh

án là không thể thiếu và bệnh án góp phần

quan trọng trong điều trị và theo dõi bệnh

Bệnh án này được thông nhất sử dụng

trong học tập cho đối tượng sinh viên Bệnh

án nội khoa gồm các phân sau đây

nhân khó chịu hoặc quan tâm đi khám và

nhập viện Có thể một hoặc nhiều hơn Nếu

nhiều hơn một, thì nên chọn triệu chứng

chính phụ đẻ đi đến chân đoán Triệu chứng

được diễn tả theo từ ngữ của bệnh nhân

Viết: Bệnh nhân nhập viện vì lý do:

9060260400 t609600enx6e9000006699G0499003G0094609000060990094909000000909600090p9

BỆNH SỬ

Là lịch sử bệnh, là diễn tiến bệnh từ khi

bệnh khởi phát cho đến lúc nhập viện (nếu làm bệnh án ngay lúc nhập viện), phần sau nhập viện (nếu làm bệnh án một thời gian sau) Diễn tiến bệnh bao gồm những triệu

chứng xuất hiện theo thứ tự thời gian và có

mối quan hệ giữa các triệu chứng đó kê cả phan được khám, chẩn đoán, điều trị

Để có một bệnh sử chất lượng, đầy đủ,

rõ ràng mà khi được trình bày người nghe có

thể hình dung được diễn tiến bệnh va qua đó

có thê phân nào đi đến được chân đoán, cần

có ba biết: biết hỏi, biết nghe và biết viết

Biết hỏi là biết gợi cho bệnh nhân kể lại bệnh một cách rõ ràng đây đủ Biết nghe là biết nhận định triệu chứng nào là quan trọng

là chính, triệu chứng nào là phụ và môi quan

hệ giữa các triệu chứng đó Biết viết là biết viết lại một cách chính xác và hoàn chỉnh

Bệnh sử rất quan trọng, có thê nói bệnh

SỬ gIÚúp chúng ta những thông tin cần thiết

hướng đến chân đoán

Bệnh khởi phát cách nhập viện bao lâu (thời gian tính băng giờ, ngày, tháng ), có các triệu chứng gì (kể theo thứ tự thời gian)

quan hệ với nhau thế nào (ói làm giảm

đau ) Bệnh nhân được khám chẩn đoán và

điều trị gì và tiến triển ra sao với điểu trị

đó

TIẾN CĂN (tiền sử)

Tiền căn là ghi nhận những bất thường

có trước bệnh sử Bao gôm:

Tiền căn cá nhân

® Tiên căn sản phụ khoa (bệnh nhân nữ):

PARA, kinh nguyệt

e Tiên căn bệnh lý: bao gồm bệnh lý

nộưngoại khoa, theo thứ tự thời gian,

càng rõ, càng cụ thể càng tốt

© Thói quen sinh hoạt: thói quen (thói

quen xâu có thể gây bệnh)

+ Rượu: lượng udng/ngay và thời gian

uông

+ Thuốc lá: goi/ngay, gói/năm

Tiên căn tiếp xúc hóa chất

Quan hệ cá nhân: bạn thân, người yêu

(ví dụ lao phôi)

Tiên căn gia đình

Ghi nhận các bệnh mà người trong gia

đình mắc phải càng cụ thể, rõ ràng càng tốt

Ví dụ mẹ bị tăng huyết áp, tai biến mạch

máu não năm 1980,

LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

Ghi nhận các triệu chứng cơ năng hiện

có lúc làm bệnh án theo từng hệ cơ quan

Chú ý liệt kê ý, mô tả ngắn gọn, đầy du

sờ, gõ, nghe và làm các nghiệm pháp Các

triệu chứng thực thể sẽ ghi nhận như sau

Dấu hiệu sinh tôn

Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, nước

tiểu trong 24 giờ

Thể trạng

Béo hay gầy, suy kiệt hay béo phì, chính xác nhất là tính theo chiều cao và cân nặng

Các triệu chứng tổng quát khác

Ngoài các triệu chứng ở phần trên, còn

các triệu chứng khác như vàng da niêm, da

niêm nhạt, trắng bệch, phù toàn thân, xuất huyết da niêm Các triệu chứng được tập hợp thành toàn thân, qua khám từng vùng, nếu tất cả các vùng dêu có (và sẽ không còn

được ghi nhận khi khám từng vùng)

Khám tùng vùng (hay từng cơ quan bộ

phận mỗi vùng)

Đầu mat cỗ Ghi nhận về:

Niêm mạc mắt

e

e© Kết mạc mắt

e® Tuyến giáp

@ Tinh mach cé o tu thé dau cao 45”

Ngực

Ghi nhận về lông ngực, tim, phôi

Bién dang, teo co, phù, xuất huyết da

niêm Cột sống có gù, vẹo, điểm đau

Hạch ngoại biên

Hạch cô, nách, bẹn

Thân kinh

Tối thiểu phải có tri giác, dấu màng não,

dấu thần kinh định vị (là các dẫu hiệu thần

kinh giúp định vị vị trí sang thương trong hệ

thần kinh)

Thăm khám hậu môn, âm đạo khi cần

khám Khám lâm sàng tôt phôi hợp với bệnh

sử tốt sẽ giúp ta 90% đoạn đường đi đến

chân đoán

TÓM TÁT BỆNH ÁN (liệt kê các vấn đẻ)

Nêu các triệu chứng và hội chứng có được

qua thăm hỏi và khám bệnh Khi liệt kê phải

nêu các dặc điểm của từng triệu chứng và

hội chứng một cách ngắn gọn, đầy đủ

Ví dụ:

® Sốt 10 ngày, sốt cao có lạnh run, xuất

huyết tiêu hóa trên (ói máu, tiêu phân

đen)

® liội chứng tang ap luc tinh mach cua:

báng bụng, tuân hoàn bàng hệ, lách to

Khi nêu nên liệt kê theo triệu chứng cơ

năng, triệu chứng thực thê và tiên căn Trình

bày: tỏm lại dây là bệnh nhân (Nguyễn Văn

x) nhập viện vì lý do , qua thăm hỏi

và khám bệnh phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau: l- 2- 3- 4- 5- Phần tóm tắt

bệnh án có thể được trình bày theo hướng thu gọn bệnh án chính rồi đưa ra các vấn dé

chấn đoán

CHAN ĐOÁN

Chân đoán lúc này là chẩn đoán lâm sàng, tức là chân đoán bệnh mà bệnh nhân

mắc phải Chân đoán này lay cơ sở là các

triệu chứng lâm sang Chan đoán là một quá trình suy luận (viết thành là biện luận hay biện minh) Dựa vào các triệu chứng lâm sàng phát hiện được Suy luận cần hợp lý, chặt chẽ và đúng Một cách cụ thể suy luan

đúng để chẳn đoán đúng là hợp với thực tế

Chẩn đoán có thể dựa theo:

e Triệu chứng học: trong quá trình suy

luận để chẩn đoán ta thường chọn một

triệu chứng nổi bật (hay triệu chứng

trung tâm) phối hợp với các triệu chứng

còn lại (các triệu chứng đi kèm) theo lý luận của khóa triệu chứng học

® Bệnh lý học: chân đoán dựa vào triệu

chứng phát hiện được về các triệu chứng này phù hợp với bệnh nào càng nhiều thì

ta càng nghi bệnh đó càng có khả năng

mặc phải

Khi chân đoán ta thường đưa ra một số

khả năng bệnh có thể mắc phải (chân đoán

phan biệt) Tuy nhiên không nên đưa ra nhiều chẵn đoán quá

Cách viết chân đoán (A)

® Chân đoán so bộ: viết một chân đoán

Chắn đoán phân biệt: một vài chẩn đoán (cũng có thé viết: “\#)

+ 2

Sau khi nêu các chân đoán (có thể xảy ra

được) ta trình bầy phân biện luận Biện luận

là nêu sự suy luận để đi đến chân đoán hay

có thể nói đó là sự biện minh cho chẩn

đoán Trong phan biện luận ta phải nêu lý

do vì sao ta lại nghĩ đến chân đoán đó nhiều

hay ít theo thứ tự 1, 2, 3 một cách ngắn gọn

và có lý

CÁC THAM DO CAN LAM SANG CAN

LAM

Bao gio cũng cần làm các thăm dò cận

lâm sàng để chân đoán xác định hoặc loại

trừ Chân đoán cận lâm sàng bao giờ cũng

khách quan và chính xác hơn Cận lâm sàng

gồm cận lâm sàng thường quy và cận lâm

sàng để chân đoán

Cận lâm sàng thường quy

Cận lâm sàng thường quy là các cận lâm

sàng bắt buộc phải làm cho các bệnh nhân

nhập viện để phát hiện các bệnh thường gap

và thường không có triệu chứng lâm sàng di

kèm với bệnh khiến bệnh nhân khám và

nhập viện

Công thức máu

Phân tích nước tiểu

Ký sinh trùng đường ruột

Cận lâm sàng dùng để hỗ trợ điều trị

CHAN DOAN XAC DINH

Lay cơ sở chân đoán lâm sàng dé làm các cận lâm sàng Khi có kết quả cận lâm sàng ta

phối hợp với chân đoán lâm sàng dé có chân đoán xác định Đây là cơ sở để ta tiến hành

điều trị

DIEU TRI VA TIEN LUONG Tiến hành điều trị theo chân đoán xác định và ghi nhận cụ thể y lệnh

Tiên lượng là đoán mốc tiến triển bệnh

sẽ đi đến đâu Có thể triệu chứng bệnh là tốt,

xấu, dè dặt hay tử vong

TÀI LIỆU THAM KHẢO

KHAM HE THONG DONG TINH MACH

MUC TIEU

khoeo, mu ban chan, chay sau

Nguyễn Văn Trí

Nêu được ý nghĩa và cách khám các động mạch: động mạch cảnh, cánh tay, quay, trụ, đhi,

Mô tả và nói lên ý nghĩa của hai nghiệm pháp đánh giá chức năng của van trong tĩnh mạch

đơn giản như một ông dẫn và có vai trò rất ít

trong điêu chỉnh huyết áp

2 Nêu được 8 điều cần lưu ý khi đo huyết áp

3 Nêu được ý nghĩa của việc khám tĩnh mạch cảnh

d Trình bày được cách khám tinh mach canh va do ap luc tĩnh mạch cảnh

5 Kế được một số mạch của động mạch và mạch tĩnh mạch cảnh bất thường

6

chi

DAI CUONG

Hệ động mạch

Hệ động mạch mang máu đã bão hòa

ôxy từ tim đến các mô trong cơ thể Có thể

sờ được động mạch khi động mạch đi nông

dưới da hoặc đi sát xương Các vị trí có thể

sờ thấy mạch được ghi trong hình 2.1 Khi

thất trái tống máu ra động mạch chủ cũng là

lúc sóng mạch khởi đầu lan ra ngoại vi Cần

nhớ là sóng mạch lan ra ngoại vi nhanh hơn

dòng máu chảy Kết quả ghi nhận qua đo áp

lực trong lòng mạch cho kết quả tương ứng

với kết quả ghi nhận được qua cảm giác của

ngón tay đè trên thành động mạch (hình

2.2) Những yếu tố ảnh hưởng đến mạch

được liệt kê trong bảng 2.1 Các tiêu động

mạch giữ vai trò quan trọng trong điều chỉnh

kháng lực ngoại biên Những động mạch lớn

như động mạch đùi, cảnh, quay hoạt động

Hệ tĩnh mạch Tĩnh mạch tập trung máu từ các mô về

tim Hinh 2.3 minh họa các tĩnh mạch chính

của cơ thể Áp lực trong hệ tĩnh mạch thấp

hơn áp lực trong hệ động mạch rất nhiều

Máu từ tĩnh mạch ở ngực và bụng được dẫn

lưu thụ động trực tiếp về tĩnh mạch chủ dưới hoặc gián tiếp qua tĩnh mạch azygos Ở tư

thê đứng, sự hồi lưu của tĩnh mạch đầu và

cổ có sự tham gia của trọng lực Ở tĩnh

mạch chi, đặc biệt là chi dưới, sự hồi lưu tĩnh mạch thụ động không đủ hiệu quả Hệ

tĩnh mạch chi được chia thành tĩnh mạch sâu

Bang 2.1 Những yếu tố ảnh hưởng đến mạch

Thẻ tích nhát bóp của tim (giảm khi nhịp nhanh, suy tim)

Kháng lực ngoại vi (giảm gây trụy mạch)

Tắc nghẽn buông thoát thất trái (mạch lên chậm trong hẹp động mạch chủ)

Độ đàn hôi của mạch máu ngoại vị (người già mạch cứng)

11

Quan sát cả hai chi từ đâu ngón đến vai Bang mặt lòng của đầu ngón trỏ và đầu

Chú ý đến kích thước và sự cân đối của hai ngón giữa sờ mạch quay ở cạnh ngoài mặt

chỉ, màu sắc của da và móng, quan sát hệ gập cô tay (hình 2.4) Khám mạch quay để

thống tĩnh mạch nông, phù đánh gia tan số tim và nhịp tim Nếu nghi

12

Hinh 2.4: Bat mach quay

ngờ có bất thường ở động mạch cánh tay,

cần khám mạch quay hai bên cùng lúc để so

sánh độ nay (volume) va thoi gian kéo dai

cua mach (timing) Cần khám mạch quay và

Sờ mạch trụ ở mặt gập phía trong cô tay

Thường thì mạch trụ không sờ thấy Để đánh

giá động mạch trụ có thê ding test Allen

Đặt hai ngón tay cài nhẹ nhàng trên hai mạch

quay của bệnh nhân, sau đó yêu cầu bệnh

nhân nắm chặt hai lồng bàn tay lại Ép mạnh

ngón cái để làm nghẽn hai mạch quay và

yêu cầu bệnh nhân buông hai bàn tay ra ở tư

thế lòng bàn tay xòe hơi gập nhẹ Quan sát

màu sắc của hai lòng bàn tay Bình thường

lòng bàn tay sẽ hồng lại nhanh vì máu qua

động mạch trụ đến lòng bàn tay Nếu không

người khám Ngón tay cái đặt ở mặt trước

khuỷu phía trong gân cơ nhị đầu, các ngón

còn lại ôm lấy mặt sau khuỷu Tuy nhiên phải rất cần thận khi dùng ngón cái để lấy mạch

vì có thể nhằm với chính mạch của người khám khi mà mạch bệnh nhân quá yếu trong bệnh

lý mạch ngoại biên Lợi điểm của ngón cái

là có cảm giác về động học nhạy hơn nhiều

so với các ngón khác, nhờ đó có thể giúp

nhận rõ tính chất mạch Có thể bắt mạch cánh

tay băng ngón trỏ và ngón giữa như hình 2.5 Mạch cảnh

Mạch cảnh ở gần tim nên phản ánh hoạt

động của tim tốt nhất Bắt mạch cảnh bên

phải bệnh nhân bằng cách đặt mặt lòng đỉnh ngón tay cái của người khám lên thanh quản

của bệnh nhân, sau đó ép nhẹ ra phía sau

bên (hình 2.6) Cách khám khác là dùng

ngón trỏ và ngón giữa đặt một bên cỏ bệnh

nhân (hình 2.7) Trong hẹp động mạch chủ

13

Vách liên thất phì dại

Kỳ tâm thu-kim tặc nghẽn buông, ythiat that trái do phì đại vách liên thất

Cơ nhú

Van 2 lá

Sóng mạch bị cụt do nghẽn đột ngột” ở dâu tâm thu Hình 2.9: Bệnh cơ tim phì đại: mạch giật do tặc nghẽn buông thoát thất trái

Ss

CACH KHAM CHI DUOI

Quan sát từ háng, mông đến ngón chân

Chú ý đến kích thước và sự cân đối của hai

chân, màu sắc da và móng, sự phân bố lông,

sắc tổ da, nốt mẫn, sẹo, vết loét, đường tĩnh

mạch nông và những chỗ tĩnh mạch dãn, phù

Bắt mạch đùi để đánh giá hoạt động của

tim cũng tốt như mạch cảnh Khi có bệnh lý

của động mạch chủ hoặc động mạch chậu

thì mạch đùi thường mất hay giảm Khi

khám, bệnh nhân nằm trên giường phẳng,

bộc lộ vùng cần khám (cởi quần áo), ngón

cái hoặc ngón trỏ và giữa của người khám

đặt tại điểm giữa của đường nối từ gai chậu

trước trên và xương mu (hình 2.10)

Hình 2.10: Bắt mạch đùi

Mạch khoeo Mạch khoeo nằm sâu trong hố khoeo

nhưng có thể bắt được khi ép lên mặt sau

xương đùi Bệnh nhân nằm trên giường

phẳng với đầu gối hơi cong Người khám

dùng các ngón tay của một bàn tay ép lên

trên các đầu ngón của một bàn tay cồn lại

đang đặt trên hỗ khoeo ở sau khớp gối (hình 2.11) Khám mạch khoeo chủ yếu để đánh

giá bệnh lý mạch ngoại vi, đặc biệt ở người

có cơn đau cách hồi

Mạch mu bàn chân và mạch chày sau

Bắt mạch này chủ yếu đề đánh giá bệnh

lý mạch máu ngoại vi, mặc dù có thể dùng

để đánh giá tần số mạch và nhịp mạch như trường hợp bệnh nhân đang được gây mê Bắt mạch mu bàn chân đọc theo mặt bên của

gân duỗi dài ngón cái (hình 2.12) Bắt mạch

chày sau ngay phía sau mắt cá trong (hình 2 13).

Hình 2.12: Bắt mạch mu chân

ĐO HUYÉT ÁP

Trên lâm sàng, để xác định huyết áp

trước tiên cần dùng máy đo huyết áp và ống

nghe Băng quấn của máy đo bao quanh cánh

tay trên khuỷu (hình 2.14) và bơm hơi vào

trong băng quần Khi áp lực trong băng quấn

lớn hơn áp lực tâm thu ở động mạch cánh

tay, động mạch cánh tay bị Ếp và sẽ mất

mạch quay Khi áp lực trong băng quấn

giảm từ từ đến lúc máu có thé tống qua chỗ

tắc nghẽn tạo nên âm thanh nghe được bằng

ống nghe đặt trên động mạch cánh tay tại khuỷu

Những âm thanh này gọi là tiếng Korotkoff

do thầy thuốc người Nga tên Korotkoff mô

tả đầu tiên Khi áp lực trong băng quấn giảm

dần thì tiếng Korotkoff rõ lên, sau đó đột

ngột giảm và nhanh chóng mất hẳn Ngay

lúc mất hắn goi la pha 5 cha Korotkoff; pha

này dùng để xác định huyết áp tâm trương

trên lâm sàng Tại thời điểm tiếng Korotkoff

đột ngột giảm hẳn gọi là pha 4 Pha 4 đúng

VỚI huyết ấp tâm trương nhất khi so sánh với

áp lực trong lòng động mạch nhưng pha 5 dễ

cho kết quả giống nhau hơn giữa những

người đo khác nhau Hình 2.15 minh hoa

mối liên quan giữa áp lực trong bao quấn

với tiếng Korotkoff và áp lực động mạch

thu bằng ngón tay trước khi dat ong nghe

Bởi vì một số bệnh nhân có huyệt áp rât kết tiếng Korotkoff có thể biến mất rồi sau đó

xuất hiện trở lại khi áp lực trong bao quân

DM bi tac lực tâm thu không mạch

gan hoan toan rương _ |Nghe được tiêng

giảm xuống Hiện tượng này gọi là khoảng

trống thính chân Để đo được chính xác áp

lực trong bao quấn nên giảm xuống từ từ, tốt

nhất khoảng ImmHg/giây Huyết áp kế thủy

ngân nên giữ thắng đứng, không được

nghiêng Nếu sử dụng huyết áp kế đồng hồ

phải thường xuyên điều chỉnh lại theo huyết

áp kế thủy ngân vì huyết áp kế đồng hồ dễ

Sai lạc theo thời gian

Bệnh nhân có huyết ấp cao thường có

triệu chứng đi kèm như thay đổi đáy mắt,

phì đại thất trái, đạm niệu Những người

không có triệu chứng biểu hiện, khi đo

huyết áp ngẫu nhiên một lần duy nhất mà

ghi nhận con số huyết áp cao, không được

phép vội vã chân đoán xác định là tăng

huyết áp Đo huyết áp lặp đi lặp lại nhiều lần, kết quả những lần sau thường có xu

hướng thấp hơn lần trước Nên nhớ có

trường hợp khi đo ở bệnh viện ghi nhận

huyết áp cao nhưng khi đo tại nhà hoặc qua

kết quả của máy theo dõi huyết áp liên tục (holter) cho thấy huyết áp lại thấp hơn hoặc trở về bình thường Nguyên nhân gây thay

đổi huyết áp như vậy hiện còn bàn cãi Như vậy cân đo huyết áp nhiều lần trước khi xác định là tăng huyết áp, nhất là ở những người

không có tổn thương cơ quan đích Những điểm quan trọng khi đo huyết áp được tóm tat như sau:

®_ Mở trần cánh tay được đo

e Để cánh tay ngang tim tư thế thư giãn

17

e Kich thước băng quấn phù hợp: băng

quấn lớn cho cánh tay mập, băng quân

nhỏ cho trẻ em

© Xác định huyết áp tâm thu bằng tay

trước khi áp ống nghe

e©_ Giảm áp lực bao quấn không nhanh hon

l1mmHg/giây

® Xác định huyết áp tâm trương dựa vào

pha 5 của Korotkoff (mất hắn âm)

mạch phụ thuộc vào co bóp thất trái, nhưng

lực của thất trái bị mất đi nhiều trong quá

trình di chuyển ra động mạch dén mao

mạch Nó còn phụ thuộc thể tích máu trong

lòng tĩnh mạch và chức năng nhận — tống

máu của thất phải Nếu có bất ky những thay

đổi bệnh lý ảnh hưởng đến các yếu tố trên

đều có thể làm thay đổi áp lực tĩnh mạch

Thi du, 4p luc tinh mach giam khi suc téng

máu của thất trái giảm hoặc thể tích máu lưu thông giảm Áp lực tĩnh mạch tăng khi suy tim phải hoặc do tăng áp lực trong màng ngoài tim ngăn cản sự hồi lưu của máu về

nhĩ phải

Trong phòng thí nghiệm, áp lực tĩnh

mạch được đo từ điểm 0O trong buồng nhĩ phải Trên lâm sàng không thể xác định chính xác được điểm này cho nên người ta

chọn góc ức (hình 2.17-2.18) Chiều cao của góc ức so với nhĩ phải gần như không đổi dù bệnh nhân đứng, ngồi hay nằm vào khoảng

5 cm

Có thể đo áp lực tĩnh mạch ở bất cứ nơi nào trong hệ thống tĩnh mạch nhưng đo áp lực tĩnh mạch cảnh trong đánh giá tốt nhất chức

năng tim phải vì tĩnh mạch này thông trực tiếp với nhĩ phải Nếu không thấy tĩnh mạch

cảnh trong có thể khảo sát tĩnh mạch cảnh ngoài nhưng ít chính xác hơn Mức áp lực tĩnh mạch được xác dịnh ở mức cao nhất của dao động tĩnh mạch cảnh trong hoặc ở ngang điểm mà tĩnh mạch cảnh ngoài xẹp Khoảng cách thắng đứng giữa điềm này và góc ức cho

Hình 2.18: Liên quan giữa mạch tĩnh mạch

cảnh với nhĩ phải và góc ức

Đề có thể thấy được mực của áp lực tĩnh

mạch cần phải thay đổi tư thế bệnh nhân Ví

dụ, mực áp lực tĩnh mạch bằng 0 so với góc

ức thì rất khó thấy được mạch tĩnh mạch

cảnh, nhưng nếu có thì nằm ngay trên Xương

đòn Hạ thập đầu giường bệnh nhân xuông

sẽ thấy đễ hơn Trái lại nếu áp lực tĩnh mạch

quá cao thì không thể xác định được đỉnh

cao nhất của tĩnh mạch, nếu cho bệnh nhân

ngồi thăng thì có thể xác định được điểm

cao nhất đó

Áp lực tĩnh mạch cảnh được đánh giá là

tăng khi mực cao nhất của dao động lớn hơn

3-4 cm so với góc ức ở tư thế bệnh nhân

nam 45°,

Những dao động thay được ở tĩnh mạch

cảnh trong (có thể thấy được ở tĩnh mạch

cảnh ngoài) phản ánh sự thay đôi áp lực

trong buông nhĩ phải Tĩnh mạch cảnh trong

bên phải nối trực tiếp với nhĩ phải nên nó

phản ánh sự thay đổi áp lực ở nhĩ phải chính

® Sóng lên a phản ánh áp lực nhĩ phải tăng

do nhĩ bóp xuất hiện trước tiếng T1

® Sóng lên v phản ánh áp lực tăng do van

ba lá đóng lại và nhĩ được đồ đầy, xuất

hiện ngay tiếng 12

® Sóng xuống y phản ánh áp lực giảm do

van ba lá mở ra làm tâm nhĩ phải rông,

xảy ra ở đầu tâm trương (sau tiếng T2)

Để khám bệnh nhân, cần tạo cho bệnh nhân tư thể thoải mái, đầu được kê nhẹ trên gối nằm để cơ ức đòn chũm thự giãn, đầu

giường nâng cao khoảng 30-45”, điều chỉnh

sao cho mạch tĩnh mạch cảnh có thé thay TO

ở nửa dưới cổ Chú ý khám cả hai bên cổ Tĩnh mạch dãn một bên, đặc biệt là tĩnh mạch cảnh ngoài có thé gây nhằm lẫn do những yếu tố tại chỗ cổ gay ra

Tìm tĩnh mạch cảnh ngoài mỗi bên Sau

đó tìm mạch của tĩnh mạch cảnh trong Vì

tĩnh mạch cảnh trong năm sâu trong cơ cho nên không thể thay được Quan sát được

mạch của tĩnh mạch cảnh trong là do nó truyền qua phần mô mềm chung quanh Tìm

nó ở trong hõm ức giữa những sợi dây chẳng

ức đòn chũm trên xương ức và xương đòn

hoặc ngay phía sau cơ ức đòn chũm Cần

phân biệt mạch của tĩnh mạch cảnh trong và

mạch động mạch cảnh ở gần đó (bảng 2.2)

19

Bang 2.2: Phan biét mach tinh mach canh và mạch động mạch cảnh

Gợn sóng nhẹ, thường có 2 đỉnh và 2 đáy Lực nay mạnh và chỉ có một sóng hướng ra

Mạch mất đi khi đè nhẹ ngay góc ức xương Đè nhẹ mạch không mắt

đòn

Mạch yếu đi khi hít vào

Mạch không bị ảnh hưởng khi hít vào

Mạch không đổi theo tư thé

Mạch thay đổi theo tư thế, mạch yếu và giảm

xuống khi ngồi thắng

Để đo áp lực tĩnh mạch cảnh trong, ta không vẫn cân làm nghiệm pháp phản hôi

tính khoảng cách thắng đứng từ điểm dao 82n tĩnh mạch cảnh (bụng cảnh) Đặt bệnh

động cao nhất của tĩnh mạch cảnh trong so nhân ở vị trí sao cho mực cao nhât của mạch

với góc ức Nếu như không thấy được mạch thấy rõ ở nửa dưới cô Bàn tay người khám

của tĩnh mạch cảnh trong thì tìm điểm cao đặt lên giữa bụng và ấn nhẹ xuống với một nhất của tĩnh mạch cảnh ngoài nơi phồng ấP lực cô định duy trì từ 30-60 Tay người lên so với góc ức khám phải ấm và bệnh nhân phải thư giãn và

thở nhẹ nhàng Nêu bàn tay người khám đè

PHAN HOI GAN TINH MACH CANH lên vùng có cảm giác đau thì di chuyên sang

Nếu nghi ngờ có suy tim sung huyết, dù

áp lực tĩnh mạch cảnh có biêu hiện tăng hay

vùng khác Quan sát sự gia tăng áp lực khi

ân Sự gia tăng thoáng qua là bình thường

Bảng 2.3: Nguyên nhân và đặc điểm của áp lực tĩnh mạch cảnh tăng

Đường sóng đi xuống ngay tiền tâm thu đột ngột

Đường sóng đi xuống ngay tiền tâm thu chậm

KHAM MOT SO TRIEU CHUNG KHAC

Viém tac tinh mach sau

Để chân bệnh nhân tư thế gập gối và thư

giãn Các ngón tay của người khám ấn nhẹ

vào cơ bắp chuối về phía xương chày và tìm

vùng có cảm giác đau Tìm vùng căng cứng

của cơ Tuy nhiên, viềm tắc tĩnh mạch thường

không triệu chứng

Viêm tắc tĩnh mạch nông

Ứng đỏ hoặc đổi màu trên vùng da mà

tĩnh mạch hiển đi Nếu nghi ngờ có viêm

tĩnh mạch, sờ dọc theo tĩnh mạch xem bệnh

nhân có đau không Yêu cầu bệnh nhân

đứng, quan sát tĩnh mạch hiển có dãn không

chân của bệnh nhân Các ngón tay của bàn

tay khác ép mạnh lên tĩnh mạch ở phía trên

cách ít nhất 20 cm, sờ tìm xung động truyền

đến các ngón của bàn tay dưới Van tĩnh

mạch còn khả năng thì không có bất cứ một

xung động truyền nào

Nghiệm pháp đỗ đây ngược dòng

(Trendelenburg)

Giúp đánh giá khả năng của van của các

tĩnh mạch thông nối cũng như của tĩnh mạch

hiển Nâng chân bệnh nhân cao 90° dé lam

cạn máu trong lòng tĩnh mạch Garrot ngang

phần trên đùi để bít tĩnh mạch hiển lớn

nhưng không được bít động mạch đùi Yêu

cầu bệnh nhân đứng dậy Quan sát khả năng

đồ day tinh mach Binh thuong, tinh mach

hién dé day cham khoang 35 giây, vì máu

phải chảy từ động mạch qua mao mạch rồi

mới đến tĩnh mạch Nếu tĩnh mạch được đồ

đầy nhanh là do van của tĩnh mạch nổi mất

khả năng Sau khi bệnh nhân đứng được khoảng 20 giây, tháo garrot và quan sát tĩnh

mạch Bình thường không có việc gì xảy ra

vì van có khả năng ngăn được dòng trào ngược Nếu tĩnh mạch phông ra hơn nữa

chứng tỏ van của tĩnh mạch hiển mất khả năng ngăn được dòng trào ngược

MOT SO MẠCH ĐỘNG MẠCH VÀ TĨNH MẠCH BÁT THƯỜNG

Mạch động mạch

@ Mạch bình thường: áp lực khoảng 30-40

mmHg Mach mém mai va tron

® Mạch yếu nhẹ: nhánh lên có thể chậm,

đỉnh kéo dài Nguyên nhân có thể do

giảm thể tích nhát bóp như suy tim, giảm

thể tích tuần hoàn, hẹp động mạch chủ nặng hoặc do tăng kháng lực ngoại vi do quá lạnh hoặc do suy tim quá nặng

e Mach nay manh: do ap luc mach tang, - mach manh va nay Mạch tăng và giảm

đột ngột chủ yếu cảm nhận được đỉnh của mạch Nguyên nhân gồm (1) tăng thể tích nhát bóp và/hoặc giảm kháng lực ngoại vi như sốt, thiếu mắấu, cường

giáp, hở chủ, dò động tĩnh mạch, còn ông động mạch, (2) tăng thể tích nhát

bóp do nhịp tim chậm như trong bléc nhi that hoan toan, (3) độ đàn hồi của thành

động mạch chủ giảm như xơ vữa động mạch hoặc mạch máu của người lớn tuôi

® Mạch hai đỉnh: mạch có hai đỉnh tâm

thu Nguyên nhân gồm hở van động mạch chủ đơn thuần, hẹp hở van động mạch chủ và ít gặp hơn là bệnh cơ tim

phì đại

® Mạch xen kế: nhịp vẫn đều nhưng một

nhịp mạnh xen kẽ một nhịp yếu Nguyên nhân do suy thất trái, trên lâm sàng thường kèm tiếng T3

21

e Mach déi: day là rỗi loạn nhịp đễ nhằm Mạch tĩnh mạch

với mạch xen kẽ Mạch đôi là do một ©

nhát bóp tím bình thường xen kẽ với một

nhịp ngoại tâm thu Thể tích nhát bóp

của ngoại tâm thu thì ít hơn so với nhát

bóp bình thường

Mạch bình thường: có hai đỉnh a và v (như đã nói ở phân trên)

Mạch trong rung nhĩ: mat sóng a

Mạch trong hở van ba lá: sóng v lớn và

hít vào Nếu không rõ thì đo huyết áp © Mach co song a khong lo: gap trong hep

Huyết áp tâm thu giảm hơn 10 Hg van ba lá, bệnh phối man tinh, hẹp động

Gặp trong chèn ép tim cấp, viêm màng mạch phôi, tăng áp mạch phôi

ngoài tim co thắt và bệnh phối tắc nghẽn ® Mạch trong viêm màng ngoài tim co mạn tính thắt: có nhánh xuống X không lồ xuất

hiện ngay khi khởi đầu tâm thu

Hinh 2.24: Mach xen ké

*

Nhat bóp đến sớm

Mach tinh mach

mạch phổi, tăng áp mạch phổi

Mạch trong viêm màng ngoài tim co

thắt: có nhánh xuống x không lỗ xuất

hiện ngay khi khởi đầu tâm thu

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 James C Fang, Patrick T O’Gara (2008) The History and Physical Examination: An Evidence ~ Based Approach Braunwald's

Heart Disease - A Textbook of

Cardiovascular Medicine, 6" ed, Elsevier

Saunders, Philadelphia, pp.125-148

Lynn S Bickley (1999) Bate’s guide to Physical Examination and History Taking, 7” ed, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, pp 277-332

Clinical examination 1993- Mosby’s Year book Europe Ltd Epstein- Perkin de Bono Cookson pp 7.1-7.51

25

26

CAU HOI TU LUONG GIA

Chon một câu đúng

Những yếu tổ ảnh hưởng đến mạch của động mạch là, chọn câu sai:

A Vận tốc tống máu của tim

B Kháng lực ngoại vi

C Tắc nghẽn buông thoát thất phải

D Độ đàn hồi của mạch máu ngoại vi

E Thể tích của mỗi nhát bóp của tim

Chọn câu đúng:

A Hở động mạch chủ: mạch lên chậm

B Sóng mạch lan ra ngoại vi nhanh hơn dòng máu chảy trong lòng mạch

C Sờ thấy mạch là nhờ mạch khá to

D Mạch quay có vai trò quan trọng trong điều chỉnh huyết áp

E Tĩnh mạch chi dưới có hệ thống van hai chiều

A Mạch chày sau ở mặt sau mắt cá ngoài

B Bệnh lý ở mạch máu ngoại vi thì mạch đùi mất hoặc giảm

C Mạch mu bàn chân chủ yếu để đánh giá mạch máu ngoại vi

D Sự hồi lưu của tĩnh mạch chỉ dưới chủ yếu theo cơ chế thụ động

E Trong các máy đo huyết áp, máy huyết áp kế đồng hồ cho kết quả chính xác nhất

Khi đánh giá áp lực tĩnh mạch cảnh để bệnh nhân năm ngửa:

7 Nguyén nhan thong thường của tăng áp lực tĩnh mạch cảnh là:

8 Để khám xác định tĩnh mạch chỉ dưới dãn hay không thì cho bệnh nhân:

Năm đầu ngang

KHAM TIM

Tran Kim Trang

Kề bốn vùng cần sở khi sở vùng trước tìm và các triệu chứng có thê phát hiện ở từng vùng

MỤC TIỂU

I Trình bày những bất thường cân quan sát ở lông ngực, vùng trước tim va mom tim

2

3 Nêu trình tự nghe và phân tích tiếng tim

4 Liệt kê I2 âm thôi và 12 tiếng tim có thể nghe được

5

Điều quan trọng khi khám tim là phải

theo trình tự và luyện tập thật nhiều trên lâm

sàng

NHIN LONG NGUC, VUNG TRUOC

TIM, MOM TIM

Người khám đứng bên phải hoặc phía

chân giường để quan sát bệnh nhân Đánh

giá bệnh nhân khó thở dựa vào tần số thở,

nhịp độ và biên độ hô hấp, sự co kéo cơ hô

hap phụ cũng như thở êm hay thở rồng, có

tiếng rít, khò khè

Mô tả bảy tính chất của âm thổi và năm tính chất của tiếng tìm

Tuần hoàn bàng hệ ngực có thể có ở bệnh nhân bị chèn ép tĩnh mạch chủ trên (hội chứng trung thất trước)

Lồng ngực biến dang do gi, veo cét

sống có thể là nguyên nhân gây tâm phê

mạn; hoặc biến dạng do viêm cột sống

dính khớp gợi ý tìm thêm bệnh hở van

động mạch chủ

Lồng ngực ức gà (pectus carinatum)

hoặc lông ngực lõm (pectus excavatum)

hay gặp trong hội chứng Marfan cũng

lưu ý ta tìm thêm bệnh hở van động

mạch chủ thường đi kèm

Rung cả vùng trước tim theo mỗi nhịp

tìm: gặp trong hở van tim nang, tang

động tuần hoàn, luông thông trái - phải

to, blỗc nhĩ thất hoàn toàn, bệnh cơ tim

tắc nghẽn

Ô đập ở khoang liên sườn 3, 4, 5 bờ trái

xương ức: nói lên tình trạng dày dãn thất

phải

Quan sát mom tim

Mỏm tim bình thường đập ở khoang liên

sườn 4 hoặc 5 trên đường trung đòn trái,

đường kính l - 2 cm

Mỏm tim năm ngoài đường trung đòn

trái không chuyên biệt cho dày thất trái,

để bệnh nhân nắm nghiêng trái, nếu

đường kính mỏm tim > 3 cm mới chính

xác là dày thất trái

Mỏm tim đập mạnh, thời gian nây > 1/3

chu chuyền tim: ý nghĩa dày thất trái

Diện đập mỏm tim rộng: mang ý nghĩa

dãn thất trái

Nếu dãn thất trái nhiều: mỏm tim sẽ đập

thấp hơn khoang liên sườn 4 và chếch ra

nách

Mỏm tim đập yếu có thể do nhiều

nguyên nhân từ nông vào sâu như: thành

ngực dày, khí phế thũng, tràn dịch màng

tim, suy tim nặng

e© Mỏm tim đập không đêu về cường độ và

nhịp độ (delirium cordis): dấu hiệu của rung nhĩ

e Mỏm tim đập hai nắc khi có T4 hoặc chìm hai nâc khi có T3

® Mỏm nảy mạnh, kéo dài khi dày thất trái

® Mỏm khó sờ: cùng ý nghĩa với mỏm tim đập yếu đã nói trên

® Tại mỏm có thể sờ được: TI tách đôi, clắc mở van hai lá, T3, T4, rung miêu

Sờ phần thấp bờ trái xương ức

Dấu nay trước ngực: Bệnh nhân năm

thân cao 30” Ta đặt ngón tay 3, 4, 5 trên

khoang liên sườn 3, 4, 5 bờ trái xương

ức thì thấy nây cùng lúc với mỏm tim Kết luận dày thành trước thất phải

Dấu Hardzer: Ta đặt ngón tay cái vào góc sườn ức trái, lòng ngón tay hướng về vai trái, bốn ngón còn lại đặt trên vàng mom tim Nếu thấy nây cùng lúc với mỏm tim

đập, kết luận dày thành dưới thất phải

Nếu nay sau khi mom tim dap, do nhi trai

lon day that phải ra phía trước

Sờ được các tiếng bất thường giống như

tại mỏm tim

29

người lớn gây, hoặc trong các bệnh lý

làm tăng áp động mạch phổi, phình sau

hẹp van động mạch phổi

®_ Sờ được T2 mạnh, T2 tách đôi, click tâm

thu, rung miêu

Sờ khoang liên sườn 2 bờ phải xương ức

® O đập mạnh: khi phình động mạch chủ

phía trên xoang Valsalva, quai động mạch

chủ qua phải, hở van động mạch chủ hoặc

phình sau hẹp van động mạch chủ

® Sờ được các tiếng bất thường giống như

tại khoang liên sườn 2 trái,

© Co ché: khi dòng máu xoáy mạnh qua

chỗ hẹp, tốc độ máu tăng làm rung các

có cảm giác rung như khi đặt tay lên

lưng mèo đang rên Rõ trong kỷ thở ra

Xác định chu chuyền tim: rung miêu tâm

thu hay tâm trương tùy theo cùng lúc tim bop hay dan lam cho mom tim nay hay chim

Co mang tim Thường một vùng rộng, có thể xuất hiện

ở một hay hai thì của chu chuyển tim

GỠ XÁC ĐỊNH DIỆN ĐỤC CÚA TIM Mục đích: xác định vị trí và kích thước tim

Tim sẽ di lệch khi tran dich, tran khí

hoặc dày dính màng phối

Tim sé to ra khi tràn dịch màng tìm hoặc

suy tim toàn bộ

Tiến hành

Tìm mỏm tim: bằng cách sờ Nếu không

sờ được thì gõ chéo từ trái sang phải, từ

dưới lên trên dén cho bat dau duc

nn

Tìm bờ trên gan: đặt ngón tay giữa dọc

theo khoang liên sườn dưới xương đòn,

gõ di chuyền xuống dẫn từng khoang liên

sườn đến khi gặp vùng đục là bờ trên

gan, bình thường ở khoang liên sườn 5

Tìm bờ phải tim: đặt ngón tay giữa tay

trái song song với xương ức từ đường

nách trước, đầu ngón tay để trong rãnh

liên sườn, tay phải gõ vào ngón giữa tay

trái, di chuyển dần theo khoang liên

sườn đến khi có vùng đục là bờ phải tim

Cứ thế gõ từ trên xuống ghi giao điểm

bờ phải tim và bờ trên gan Bình thường

bờ phải tim không vượt quá bờ trái

xương ức, trừ chỗ sát bờ trên gan thì nó

cach bo we 1 — 1,5 cm

Tìm bờ dưới tim: nỗi mom tim với giao

điểm bờ phải tìm và bờ trên gan

Tìm bờ trái tim: gõ chếch từ hõm nách

trái xuống mũi ức, từ ngoài vào trong, từ

trên xuống dưới, song song với hướng

thông thường của bờ trái tim cho đến khi

có đường giới hạn điện đục bờ trái tim

Tìm bờ trên tim: gõ từ trên xuống sát hai

bên cạnh ức, ít giá trị chẩn đoán

e Vùng dục tuyệt đối: nhỏ hơn, là phần

diện tim tiệp xúc trực tiệp thành ngực

300 Hz như TI, T2, click phun tâm thu, âm

thôi tâm thu

Phần chuông dẫn truyền các âm có tần số thâp 30 — 150 Hz như rù tâm trương, T3, T4

Không ân mạnh xuông da bệnh nhân tạo lớp

màng làm mất tác dụng của chuông

Hình 3.3: Ong nghe với phân màng và phân chuông

TIENG TIM BINH THUONG

Bat mach Mach dap Mach chim

Cơ chế Đóng van nhĩ Dong van sigma Máu dồn nhĩ -> thất Nhĩ bóp đây máu

thất đầu tâm trương xuống làm thất dãn _

nhanh cuôi tâm

trương

Ý nghĩa Mở đầu tâm Mô đầu tâm Sinh lý ở trẻ em, thanh Sinh lý

Ý nghĩa

Trên lồng ngực có những vi trí nhận

được sóng âm dội lại mạnh nhất từ các van

tim trong chu chuyền tim, đó là các ổ nghe

nhưng không phải là hình chiếu các van tim

e Ovan hai 14: mom tim, khoang liên sườn

4,5 trên đường trung đòn trái

e Ô van ba lá: sụn sườn 6 sát bờ trấi

Xác định chu chuyén tim

Không dựa vào bắt mach quay vì cách

sau tiếng tìm 8 — 12% giây

Dựa vào mỏm tim: thì tâm thu ứng với

lúc mỏm nảy

Hoặc dựa vào bắt mạch cảnh: vì cách

biệt thời gian từ lúc tìm bóp đến khi

sóng mạch cảnh dội vào tay ngắn 2-4%

giây

Trình tự nghe tim: tùy tác giả

Tir mom — 6 van ba 14 — doc bo trái

xương ức —- ở van động mạch phổi - ở

van động mạch chủ hoặc ngược lại

Sẽ có thiếu sót khi phát hiện triệu chứng,

đưa tới thiểu sót trong chẩn đoán nếu chỉ

nghe tim trong giới hạn trên Cần nghe

thêm dọc bờ phải xương ức vùng cổ,

nách hoặc khoảng liên bả trong trường

hợp hẹp eo động mạch chủ Nghe vùng

thượng vị ở bệnh nhân khí phế thũng

Hình 3.6: Trình tự nghe tim (Hình Z hay 2)

TRINH TU PHAN TICH TIENG TIM

Đánh giá nhịp tim: đều hay không đều

Nếu không đều thì có liên quan đến hô

hấp hay không Nếu không tức là do tim

Sự không đều nhịp có theo chu kỳ

không: nhịp đôi, nhịp 3 hoặc loạn nhịp hoàn

toàn

Đếm tần số tìm e®_ Nếu rối loạn nhịp tim thi phải đếm cả

phút

e® Nếu có ngoại tâm thu, phải đếm bao

nhiêu ngoại tâm thu/phút, vì > 7 ngoại tâm thu/phút là thuộc nhóm ngoại tâm thu ác tính và có chỉ định điều trị

Nhận định năm tính chất của tiếng tim theo trình tự các ô nghe vừa nêu trên

e_ Vị trí

Cường độ: mạnh, mờ

Âm sắc: đanh

Thời gian: giữa tâm thu

Ảnh hưởng của hô hấp: rõ hơn trong kỳ hít vào

Nhận định bảy tính chất của âm thổi

+ 2/6: đặt ống nghe vào nghe được

® Am sặc: thô ráp, êm dịu, âm nhạc

Hướng lan: do âm thổi lan theo hướng đi của dòng máu xoáy

+ Ho van hai lá: âm thối lan ra nách,

Sau lưng (Mũi tên L)

33

:

+ Hẹp van động mạch chủ: âm thổi lan + Hep van động mạch phổi: âm thôi lên động mạch cảnh (Mũi tên 4) lan lên phân trên bờ trái xương ức,

+ Hở van động mạch chủ: âm thôi lan xương đòn (Mũi tên 3)

xuống mỏm tim (Mũi tên 2)

Hình 3.7: Hướng lan các âm thôi

TÂM THU Ta TÂM TRƯƠNG

sos MUM dl _—Ñ E Thông liên nhì

i c

!fiIIIlllituuifÌ Mut F Còn ống động mạch

VUNG MOM ———— -BtuuumuttlÑ ö nẹp van 2 18 an 2 lá

QIAN DATs _ _ H Hơ van 2 lá

CƯỜNG ĐỘ ————> THỜI GIAN

Hình 3.8: Sơ đồ các âm thối bệnh lý thường gặp

® Yếu tô ảnh hưởng

Tư thế:

+ Ngồi xốm: làm tăng lượng máu

tĩnh mạch về tim, tăng sức cản

mạch máu ngoại vi đưa đến tăng

huyết áp, lưu lượng tim và thể

tích máu thất trái

+_ Đứng: ảnh hưởng ngược lại, làm

cho âm thôi tâm thu ở đáy tim

của bệnh hẹp phì đại dưới van

động mạch chủ lớn lên, giúp

phân biệt với hẹp van động mạch

chủ Tương tự, âm thôi tâm thu ở

mỏm tim của bệnh sa van hai lá

lớn lên, phân biệt được với hở

van hai lá

+ Nam nghiéng trái: giúp nghe rõ

hon tai mom va ngoai mom T1,

rù tâm trương, âm thôi tâm thu

của van hai lá

+_ Ngồi cúi người ra trước, thờ ra,

nín thở làm cho âm thổi tâm

trương của hở van động mạch

chủ lớn lên

+_ Giơ 2 chân lên 45 độ so với mặt

giường khiến lượng máu về tim

phải tăng nên tăng cường độ các

âm thôi của tim phải

Hô hap:

+ Hit vao: tang lugng mau về tim

phai kéo theo tang cuong d6 cac

am cua tim phai (nghiém phap

Carvallo duong tinh)

+ Hit vao: lam that trái nhỏ đi, âm

thôi của sa van hai lá lớn lên do

tăng tình trạng dư mô van hai lá

Nghiệm pháp Muiler: hít vào hết

mức trong khi đóng nắp thanh

môn làm tăng hiệu quả của

nghiệm pháp hít vào

+ Nghiệm pháp Valsalva:

Pha I1: hít vào sâu rồi thở ra mạnh nhưng tự đóng lưỡi gà khiên cơ ngực và cơ hoành ép phôi đây khí, đưa đên tăng áp lực

lông ngực, tăng thoáng qua cung lượng thât trái và tăng huyệt áp

Pha 2: giảm máu về tim, giảm cường độ tiêng tim trừ âm thôi

tâm thu của bệnh hẹp phì đại

dưới van động mạch chủ và sa van hai lá

" _ Dùng thuốc:

+ Thuốc co mạch làm lớn hơn 4m thôi tâm trương của hở van động

mạch chủ, âm thôi tâm thu của

hở van hai lá

+ Thuốc dãn mạch làm âm thôi tâm

thu của hẹp van động mạch chủ

mạnh hơn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 O’Rourke RA Physical examination of the heart In: Anthony S.Fauci, — editor Harrison’s manual of internal medicine 17" edi; The McGraw Hill companies; 2009, p 661-665

O’ Rourke RA History, physical examination, and cardiac auscultation In: Robert A O’Rourke, editor Hurst’s the

heart manual of cardiology 12" edi; The

McGraw Hill companies; 2009, p 1-15

35

CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ

Chọn một câu đúng

1 Âm thổi tâm thu có cường độ 3/6 khi:

A Bệnh nhân nín thở, ta nghe được ngay nhưng không rung miêu

B Bệnh nhân nín thở, ta nghe được ngay nhưng có rung miêu

C Đặt ống nghe vào nghe được ngay nhưng nhỏ

D Đặt ống nghe vào nghe toàn thì tâm thu nhưng không rung miều

E Đặt ống nghe vào nghe rõ nhưng không rung miêu

2 Lồng ngực bên trái nhô cao hơn bên phải gợi ý đến:

3 Đường kính diện đập mỏm tim > 3 cm:

A Là bình thường ở người gầy

B Goi y dan that trái

C Gợi ý dày thất trái

D Do tràn dịch màng tim

E Do trung thât xô lệch tim

4 Sờ vùng trước tim có rung miêu:

Mất đi khi bệnh nhân đứng

Có âm thôi cường độ > 3/6

Chỉ có với âm thôi tâm thu

Luôn rõ hơn trong kỳ hít vào

Nghĩ đến một bệnh tim bam sinh

5 Dau Hardzer:

A Biểu thị dày thành trước thất phải

B Biểu thị dày thành trước thất phải

6 Xác định một tiếng thuộc thì tâm thu hay tâm trương dựa vào:

A Không dựa vào bắt mạch cảnh vì nguy cơ gây ngất do tăng cảm xoang cảnh

B Không sờ mỏm tim vì bất tiện khi khám bệnh nhân nữ

C Không so cùng lúc với mạch quay vì cách sau tiêng tim 8 — 12% giây

D Không dựa vào bắt mạch cảnh vì thường khó phân biệt mạch đập của động hay tĩnh

mạch cảnh

36

E Không so cùng lúc với mỏm tim vì thường khó xác định được mỏm tim

Gio 2 chan lén 45 độ so với mặt giường khiến lượng máu về tim phải tăng nên tăng

cường độ các âm thôi của tim phải

Năm nghiêng trái: giúp nghe rõ hơn tại mỏm và ngoài mom T1, rd tam trương, âm thôi tâm thu của van 2 lá

Hít vào làm tăng lượng máu về tim phải kéo theo tăng cường độ các âm của tim phải Thở ra làm tăng lượng máu về tim phải kéo theo tăng cường độ các âm của tim phải

8 Diện đập của mỏm tim thấp xuông dưới và ra ngoài so với vị trí bình thường do:

Lan hình nan hoa

Lan ra nách và sau lưng

Phần thấp bờ trái xương ức và mỏm tim

10 Mỏm tim đập không đều về cường độ và nhịp độ:

Triệu chứng cơ năng là triệu chứng mà y | e© Bóc tách động mạch chủ

bệnh nhân nhận biết được và than phiên với e Thuyên tắc phổi

bác sĩ Triệu chứng thực thê là triệu chứng Hè đề h chủ

do bác sĩ khám và phát hiện được Một triệu | 70 Yan Cong mach 6H"

chứng có thê vừa là triệu chứng cơ năng vừa e Tang áp động mạch phôi-nhồi máu phôi

là triệu chứng thực thê Triệu chứng cơ năng e© Bệnh cơ tim phì đại

và triệu chứng thực thê là nên tảng cho chân Re

đoán bệnh Khai thác đây đủ các triệu chứng ‹ cóc hỏi viê hải

cơ năng mới có thê chân đoán đúng và chân ® Tran khi mang phot, viem mang pool |

đoán đủ tình trạng bệnh của bệnh nhân ® Ung thư phôi

Bệnh nhân bị bệnh tím mạch thường Dạ dày — ruột

than phiền về các triệu chứng sau: đau ngực,

khó thở, phù, xanh tím, ho, ho ra máu, ngất,

Căng trướng dạ dày ruột

Thần kinh — cơ xương khớp e© Viêm

Nguyên nhân khác

NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP e Tràn khí trung thất, viêm trung thất, u

e@ Bénh ly déng mach vanh e Hội chứng tăng thông khí

38

CAC TINH CHAT CAN KHAI THAC

e Vi tri dau: sau xuong wc, nguc trai, mom

tim

Đau sâu hay đau nông

Hướng lan: vai, cổ, hàm, cánh tay, sau lưng

Kiểu đau: nhói như dao đâm, siết chặt,

đè ép, như xé, ê âm

e©_ Hình thức khởi phát: cấp tính hay thoáng

qua, kéo dài

Cường độ đau: nhiều hay ít

Thời gian kéo dài: vài phút, vài giờ,

nhiêu ngày

® Yếu tố khởi phát: găng sức, xúc động

mạnh, hít sâu, xoay trở, ân chân, đói no

° Yéu tố giảm đau: ngưng mọi hoạt động,

ngôi cúi người ra phía trước, dùng

nitroglycerin, dùng thuôc băng dạ dày

e Triệu chứng đi kèm: vã mồ hôi, mệt, khó

thở, buôn nôn, nôn, sôt, ho, tê đâu chỉ

e Tần suất xảy ra

ĐAU NGỰC Ở CÁC BỆNH LÝ THƯỜNG

GAP

Bệnh lý động mạch vành

Thường ở tuổi trung niên, trên bệnh nhân

có yếu tổ nguy cơ bệnh động mạch vành

Điển hình nhất là cơn đau thắt ngực do

mảng xơ vữa làm hẹp lòng động mạch vành:

e Dau sau xuong Uc

e Lan lên hầu họng, cổ, hàm, vai, mặt

trong cánh tay trái, bờ trụ căng tay trái,

đến ngón 4 — 5 bàn tay trái, phản ánh

nguồn gốc từ sừng sau tủy sống của

neuron cảm giác chi phối tim và những

vùng này Đau có thể lan sang ngực phải

hoặc xuông thượng vị nhưng ít khi lan

xuống quá rồn hoặc ra sau lưng

®_ Cảm giác như bị nghiên nát, siết chặt

e Cơn đau xảy ra đột ngột, sau gắng sức,

xúc động mạnh, hoặc gặp lạnh

e_ Đau kéo dài từ 20 giây đến 20 phút Nếu

cơn đau ngắn hơn, thường ít nghĩ đến

cơn đau thắt ngực

e©_ Trong cơn đau bệnh nhân thấy mệt, khó thở,

vã mô hôi, có thê buôn nôn hay nôn ối

e Đau giảm nhanh khi bệnh nhân ngưng

mọi hoạt động hoặc ngậm nitroglycerin

dưới lưỡi

Nếu động mạch vành bị tắc nghẽn đột ngột do huyệt khôi, bệnh nhân đau ngực, dữ

dội hơn, khi đang nghỉ, có thê đang ngủ, thường lan rộng hơn, đau kéo dài hơn 20 phút và không giảm đau với _nitroglycerm Tình trạng nhồi máu cơ tim cấp (tồn thương

và hoại tử cơ tim do thiểu máu nuôi câp tính) này làm bệnh nhân rất mệt và khó thở,

Đau do viêm màng ngoài tím là do viêm

lá thành màng phổi lân cận vì màng ngoài tim không nhạy với cảm giác đau Vì vậy,

viêm màng ngoài tim do nhiễm trùng

thường ảnh hưởng màng phổi nên gây đau, còn những nguyên nhân khác gay viém khu

trú như nhồi máu cơ tim, urê huyết cao và chèn ép tim thường không đau hoặc dau f it Đau nhói sau xương ức hoặc vùng ngực trái, kếo dài vài giờ đến vài ngày Đau tăng khi ho, khi hít sâu, khi xoay trở vì làm lay động màng phối Đau tăng khi nằm ngửa, giảm khi ngồi cúi nguoi ra trước

La thanh mang phôi chịu sự chi phôi cảm giác từ nhiều nguôn nên cảm giác đau lan đến vai, cổ, ra sau lưng, xuống bụng, đặc biệt là lan đến cơ thang

39

Bệnh lý động mạch chủ

Lớp nội mạc động mạch bị rách hoặc

động mạch nuôi bị vỡ trong lớp trung mạc

làm máu tụ dần bên dưới lớp nội mạc, lan

rộng trong thành động mạch chủ Nguyên

nhân là do tăng huyết áp, chấn thương hoặc

thoái hóa Động mạch chủ có thể bị chấn

thương do tai nạn xe hoặc do các thủ thuật

trong lòng động mạch Sự thoái hóa thành

phần đàn hồi hoặc thành phần cơ của lớp

trung mô gặp trong bệnh lý mô liên kết di

truyền như hội chứng Marfan và hội chứng

Ehlers-Danlos

Có đến 50% trường hợp bóc tách động

mạch chủ ở nữ trước 40 tuổi là xảy ra trong

thai kỳ

Bệnh nhân đột ngột bị đau nhói, đau như

xé, nhanh chóng tăng đữ dội và kéo dài Vị

trí đau tùy thuộc vào nơi bóc tách và mức độ

lan rộng Nếu bóc tách bắt đầu ở động mạch

chủ lên và lan đến động mạch chủ xuông thì

đau ở trước ngực lan đến sau lưng, vùng liên

bả vai

Việc bóc tách có thể làm cản trở dong

máu vào các nhánh của động mạch chủ gây

mat mach chi, gay tai bién mach mau nao

Bóc tách có thể lan đến gốc động mạch chủ,

ảnh hưởng động mạch vành và bộ máy van

động mạch chủ, gây nhồi máu cơ tim cấp và

Thuyén tac phối

Thuyên tắc phổi làm căng dãn động

mạch phổi hoặc gây nhỏi máu phan phổi sát

VỚI màng phôi nền gây đau Thuyên tắc diện

rộng có thể gây đau sau xương ức như nhồi

40

máu cơ tim cấp Thuyên tắc nhỏ gây nhồi máu

khu trú, nên bệnh nhân dau kiểu màng phổi

một bên Triệu chứng kèm theo là khó thở, thở nhanh, tim nhanh, tụt huyết áp và ngất

Tăng áp động mạch phối Đau phía trên xương ức, cảm giác bị đè

ép, tăng khi găng sức, do thiểu máu cơ tim thất phải hoặc dãn động mạch phôi Bệnh

nhân còn bị khó thở và phù, tĩnh mạch cỗ nổi Bệnh lý phổi, màng phối (xem thêm bài

Triệu Chứng Cơ Năng Hồ Hâp)

Tràn khí màng phổi

Trên bệnh nhân có sẵn bệnh phối hoặc không, đột ngột bị đau ngực kiểu màng phổi

một bên và khó thở, kéo dài vài giờ Nghe

âm phế bào giảm bên bị tràn khí

Viêm phối hoặc viêm màng phôi

Bệnh phổi làm tôn thương va viém mang phổi gây đau kiều màng phôi, nhói như dao

đâm, tăng lên khi hít vào và khi ho, ở một

bên, thường khu trú Bệnh nhân thường khó

thở, ho, sốt, nghe phối có ran và có tiếng cọ

dày và các thuốc khác làm giảm acid

Co thất thực quản có thé xảy ra dù

không có trào ngược acid, gầy đau xoăn van,

giảm đau khi ngậm nitroglyccrin, nên càng khó phân biệt với con dau that ngực

Đau ngực có thể gặp trong hội chứng

Mallory - Weiss, do rach phan thâp thực

quan sau 61 nhiéu

Bệnh lý đường tiêu hóa bên dưới cơ hoành

(xem thêm bài Triệu Chứng Cơ Năng Tiêu Hóa)

Gây đau ngực và đau bụng, không liên

quan với găng sức

Loét da day tá tràng

Cam giác đau nóng bỏng, kéo dài, ở

thượng vị và sau xương ức Có liên quan bữa

ăn Giảm nhờ thuốc băng đạ dày và thức ăn

Viêm tụy cấp

Có thể đau giống nhồi máu cơ tim cấp

nhưng chủ yếu là ở thượng vị Điểm khác

biệt là lan ra sau lưng, giảm khi cúi người ra

trước, và ói nhiễu

Căng trướng dạ dày ruột

Đau thượng vị hoặc đau ngực, thường

lan ra sau lưng

Viêm túi mật

Đau ê âm ở một phần tư trên bên phải,

thượng vị và sau xương ức, xảy ra sau ăn l gIỜ

Đau thành ngực

® _ Đau nông tăng khi ấn vào, khi ho, khi hít

sâu, khi cử động, kéo đài nhiều giờ

®_ Hội chứng Tietze: sưng, nóng, đỏ, đau ở

khớp ức sườn

@ Herpes Zoster: viém thần kinh liên sườn

gây tăng cảm và đau theo khoanh da, lan

theo rễ thần kinh Xuất hiện bóng nước

tại chỗ viêm

Đau ngục chức năng (không có ton

thương thực thé)

Thường gặp ở bệnh nhân nữ dưới 40

tuổi, có tình trạng lo lắng căng thăng Cảm

giác ê âm vùng mỏm tim kéo dài hàng giờ,

có lúc nhói lên 1-2 giây Có thê ấn đau vùng

trước tim Bệnh nhân còn cảm thấy mệt (it liên quan với găng sức), hôi hộp, khó thở, thở nhanh, thở dài, chóng mặt, tê đâu chi

KHÓ THỞ

Khó thở là cảm giác khó khăn, bị trở

ngại trong khi hít thở Tất cả các rối loạn ở

các cơ quan, bộ phận có liên quan đến động tác thở và cảm nhận về hô hấp đều có thể

gây ra khó thở Vì vậy đây là triệu chứng của bệnh lý tim, phổi, thành ngực, cơ hô hấp, tâm thần kinh

NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP

e Suy tim trai, hep van hai lá

e© Thuyén tac phéi

e Tac nghén đường hô hấp trên và dưới

© Tràn khí màng phôi, tràn dịch màng

phôi, tràn khí trung thât

Liệt cơ hô hấp

Gù, vẹo cột sống

@ Khó thở chức năng

CÁC TÍNH CHÁT CÀN KHAI THÁC

e Khoi phat đột ngột hay từ từ

®_ Xảy ra khi gắng sức hay khi nghỉ

e_ Khó thở khi hít vào hay khi thở ra

® Ảnh hưởng của tư thế, tình trạng nhiễm trùng và yếu tố môi trường

e Các triệu chứng đi kèm: ho khan, ho có đàm, ho ra máu, ngât, đánh trông ngực,

xanh tím

e Bệnh nhân đáp ứng với thuốc nào: thuốc

dãn mạch, thuôc dãn phế quản, ôxy

CÁC BỆNH LÝ THƯỜNG GẶP

Suy tim trai, hep van hai lá

Gây ứ huyết ở tĩnh mạch phổi, mao

mạch phổi làm tăng áp lực thủy tĩnh, thoát

4I

dịch vào mô kẽ gây phù mô kẽ phổi dua đến và co thắt phế quản Bệnh nhân thở khò khè, cản trở sự trao đổi khí tại màng phế nang — nghe được ran ngáy, ran rít khắp hai phé

mao mạch, làm giảm khả năng đàn hồi của trường Cũng khó thở đột ngột về đêm

phổi và kích thích các thụ thể trong mô kẽ nhưng bệnh nhân hen phế quản thì ho rất cạnh mao mạch Tăng áp lực tĩnh mạch phôi nhiều đàm và vẫn còn khó thở khi ngôi, chỉ kéo dài làm thành mạch máu dày lên và xơ giảm khó thở khi khạc được hết đàm hoặc :

hóa Dịch mô kế chèn ép mạch máu và dùng thuốc dãn phế quản

đường thở Suy tim tiến triển làm tăng áp Khi suy tim nặng thêm, bệnh nhân sẽ bị

lực tĩnh mạch hệ thống Bây tràn dịch màng khó thở mỗi khi nằm, nên bệnh nhân phải

phổi Tất cả sự thay đổi này làm phổi rất ngủ với gối kê cao hoặc phải ngủ ngồi Tư

khó co dãn và bệnh nhân phải gắng sức mới thế ngồi giúp hạ thấp được cơ hoành và hạn

thở được Sự kích hoạt các thụ thể trong chế lượng máu tĩnh mạch chủ dưới về tim

phổi làm bệnh nhân thở nhanh nông khiến phải Triệu chứng này gọi là khó thở tư thế

cơ hô hấp càng mau mệt hơn nữa Khi sự ứ huyết phổi gia tăn g đột ngột, sẽ Biểu hiện sớm nhất của suy tim trái là gây nên tình trang, phù phôi cập Khi đó áp

khó thở khi găng sức Bệnh càng nặng thì lực mao mạch phối tăng quá cao nên dịch

khả năng gắng sức càng giảm dần Cuối tràn vào trong phê nang Bệnh nhân khó thở cùng thì bệnh nhân vẫn thay khó thở cả khi dữ dội, phải ngôi bật dậy, hoặc đứng lên, năm nghỉ Khó thở có thể đột ngột dữ dội hoảng hốt, vật vã, vã mô hôi, xanh tím, da

hơn khi có các biến chứng như nhiễm trùng lạnh ẩm ướt, thở rất nhanh 30-4O lẳn/phút,

ho hap nặng, rung nhĩ, nhồi máu cơ tim cap co kéo các cơ hô hấp phụ ho khò khè, miệng

về đêm, khi bệnh nhân năm ngu, mau tir trao dam bot héng Ran am day hai phôi

tĩnh mạch chủ dưới về tim phải nhiều làm

tăng phù mô kẽ phổi Chức năng thất trái

giảm do giảm sự kích hoạt giao cảm về đêm

Trung khu hô hấp bị ức chế khi ngủ gây

Thuyén tắc phối Khó thở đột ngột khi nghỉ kèm đánh trồng ngực, có thể tụt huyết áp, vã mô hôi,

giảm thông khí làm giảm PaO›, nhất là khi — ngất, xanh tím Bệnh nhân bị đau ngực kiểu

bệnh nhân bị phù mô kẽ phổi và phổi giảm màng phổi, có thể ho ra máu Bệnh cảnh lâm khả năng đàn hồi Thường sau khi ngủ được sàng có huyết khối tĩnh mạch hoặc có rối 1-2 tiếng, bệnh nhân cảm thấy khó thở đột loạn đông máu

ngột, phải ngồi dậy, mở cửa sô để lay khong Bệnh lý đường hô hấp (xem thêm triệu

khí, vã mô hôi, thở khò khè và rất lo lắng chứng hô hấp)

Sau đó, bệnh nhân ho khan hoặc ho có đàm

trang trong Nghe phổi ta thấy ran ngáy, ran

rit, c6 thé ran 4m Con khó thở giam sau val

phút hoặc kéo dài 1-2 giờ, đáp ứng tốt với

Tắc nghẽn đường hô hấp trên

Có thể cấp tính như dị vật đường thở,

phù thanh môn hoặc mạn tính như u, bướu,

thuốc lợi tiểu và nitrate Đó là cơn khó thở xơ hóa

kịch phát về đêm Tắc nghẽn đường hô hấp dưới

Bệnh nhân có thể bị cơn hen tim, được e Hen phé quản: có tiền sử hen từ nhỏ, giải thích như cơn khó thở kịch phát về đêm, tiên sử dị ứng Cơn xáy ra đột ngột về

nhưng có thêm phù nê niêm mạc phế quản đêm Bệnh nhân ho khò khè nhiều đàm

42