TRƯỜNG THPT ĐÌNH LẬP HỘI ĐỒNG TỰ ĐÁNH GIÁ Số /KH HĐTĐG CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do Hạnh phúc Đình Lập, ngày tháng 12 năm 2021 KẾ HOẠCH TỰ ĐÁNH GIÁ TRƯỜNG THPT ĐÌNH LẬP NĂM HỌC 202[.]
Trang 1Căn cứ Thông tư số 18/2018/TT-BGDĐT ngày 22/8/2018 của Bộ Giáo dục và Đào tạo Thông tư về việc Ban hành quy định về kiểm định chất lượng giáo dục và công nhận đạt chuẩn quốc gia đối với trường trung học cơ sở, trường trung học phổ thông và trường phổ thông có nhiều cấp học;
Căn cứ tình hình thực tế của đơn vị, Hội đồng tự đánh giá Trường THPT Đình Lập xây dựng kế hoạch tự đánh giá như sau:
I Mục đích tự đánh giá
1 Xác định trường THPT Đình Lập đáp ứng mục tiêu giáo dục trong từng giai đoạn; lập kế hoạch cải tiến chất lượng, duy trì và nâng cao chất lượng các hoạt động của nhà trường; thông báo công khai với các cơ quan quản lý nhà nước và xã hội về thực trạng chất lượng của nhà trường; để cơ quan quản lý nhà nước đánh giá, công nhận hoặc không công nhận trường đạt KĐCLGD.
2 Khuyến khích đầu tư và huy động các nguồn lực cho các hoạt động giáo dục, góp phần tạo điều kiện đảm bảo cho nhà trường không ngừng nâng cao chất lượng, hiệu quả giáo dục; từng bước xây dựng trường học đạt chuẩn quốc gia (đã đăng ký năm 2024).
II Phạm vi tự đánh giá
Nhà trường triển khai hoạt động TĐG được quy định tại Thông tư số 18/2018/TT-BGDĐT
III Công cụ tự đánh giá
Công cụ TĐG là tiêu chuẩn đánh giá trường THCS, THPT và trường phổ thông
có nhiều cấp học ban hành kèm theo Thông tư số 18/2018/TT-BGDĐT và các tài liệu hướng dẫn.
IV Hội đồng tự đánh giá
1 Thành phần Hội đồng TĐG
Hội đồng TĐG được thành lập theo Quyết định số 305/QĐ- THPT ĐL ngày 12tháng 10 năm 2019 của Hiệu trưởng Trường THPT Đình Lập, Hội đồng gồm có 11 thành viên:
Trang 2DANH SÁCH THÀNH VIÊN HỘI ĐỒNG TỰ ĐÁNH GIÁ
TRƯỜNG THPT ĐÌNH LẬP NĂM HỌC 2021-2022
1 Bà: Trần Thị Xuân Hiệu trưởng Chủ tịch
2 Ông: Nông Minh Ấn Phó Hiệu trưởng Phó Chủ tịch HĐthường trực
3 Bà: Hoàng Thị Ngọc Phó Hiệu trưởng Phó Chủ tịch HĐ
(Danh sách gồm có 10 người).
DANH SÁCH THÀNH VIÊN NHÓM THƯ KÝ
ĐTN
Trưởngnhóm thư ký
Tổng hợp kết quả tự đánh giá
Tổng hợp kết quả tựđánh giá của Nhóm 1tiêu chuẩn 1
2 Nguyễn Thị Ái TPCM Thành viên
Tổng hợp kết quả tự đánh giá của Nhóm 2 tiêu chuẩn 2
3 Đồng Thị Thoa TPCM Thành viên
Tổng hợp kết quả tự đánh giá của Nhóm 3 tiêu chuẩn 3
4 Nguyễn Thị Nhung HĐGVPCT
CN Thành viên
Tổng hợp kết quả tự đánh giá của Nhóm 4 tiêu chuẩn 4
5 Ngô Thị Hà TTCM Thành viên
Tổng hợp kết quả tự đánh giá của Nhóm 5 tiêu chuẩn 5
(Danh sách gồm có 5 người)
DANH SÁCH CÁC NHÓM CÔNG TÁC ST
NHÓM 1 1
Trần Thị Xuân trưởng Hiệu Trưởng nhóm Chịu trách nhiệm TC1 –
Tổ chức và QL NT
Trang 3Nông Thúy Hồng BT ĐTN Thư ký HĐ,
nhóm 1
Tổng hợp kết quả tự đánh giácủa Nhóm 1
Tiêu chí: 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5
3 Hoàng Thị Sơn Kế toán Thành viên Tiêu chí: 1.6
4 Hoàng Thị Trang PCTCĐ Thành viên Tiêu chí: 1.7, 1.8, 1.9
5 Phạm Xuân Thiềm GV TD Thành viên Tiêu chí: 1.10
NHÓM 2 6
Ngọ Văn Phương TTCM Trưởng nhóm
Chịu trách nhiệm Đánh giá TC 2- CBQL,GV,NV
và HS
7
Nguyễn Thị Ái TPCM Thư ký nhóm2
Tổng hợp kết quả tự đánh giá của Nhóm 2
Tiêu chí: 2.3, 2.4
8 Nguyễn Viết Giang TPCM Thành viên Tiêu chí: 2.1, 2.2
NHÓM 3 9
Nông Minh Ấn PHT Trưởng nhóm Chịu trách nhiệm TC
3-CSVC và TTBDH
10 Đồng Thị Thoa TPCM Thư ký nhóm
3
Tổng hợp kết quả tự đánh giá của Nhóm 3
11 Vi Văn Quang TTCM Thành viên Tiếu chí: 3.1, 3.2
12 Lục Thị Chiên TTVP Thành viên Tiêu chí: 3.3, 3.4
13 Nông Thị Huyền Nhân viên Thành viên Tiêu chí: 3.5, 3.6
Thư ký nhóm4
Tổng hợp kết quả tự đánh giá của Nhóm 4
Tiêu chí: 4.1
16 Lã Thanh Loan GV Thành viên Tiêu chí: 4.2
NHÓM 5 17
Hoàng Thị Ngọc PHT Trưởng nhóm Chịu trách nhiệm
TC5-HĐ GD và KQ GD
18
Ngô Thị Hà TTCM Thư ký nhóm5 Tổng hợp kết quả tự đánh giá của Nhóm 5
Tiếu chí: 5.1, 5.3
19 Hoàng Thị Duyên TKHĐ Thành viên Tiêu chí: 5.2, 5.5
20 Hoàng Hồng Duyên GV Thành viên Tiêu chí: 5.4, 5.6
(Danh sách gồm có 19 người)
a) Nhiệm vụ cụ thể nhóm thư ký
- Tổng hợp kế quả tự rà soát, đánh giá kèm theo các minh chứng
- Mã hóa các minh chứng theo đúng quy định
- Sửa chữa văn bản tự đánh giá
- Hoàn thiện báo cáo tự đánh giá theo nội dung được giao
- Ghi biên bản nội dung các cuộc họp
Trang 4b) Nhiệm vụ cụ thể các nhóm công tác
- Nghiên cứu, phân tích các nội hàm liên quan, tìm minh chứng, mã hóa minh chứng.
- Đánh giá chất lượng tiêu chí của tiêu chuẩn được phân công phụ trách.
- Hoàn thiện báo cáo đánh giá nội dung được phân công phụ trách
- Đề xuất phương hướng, nhiệm vụ cải tiến và nâng cao chất lượng các chỉ báo, tiêu chí, tiêu chuẩn được phân công phụ trách.
3 Phân công thực hiện
TT Tiêu chí Nhóm, cá nhân chịu trách nhiệm Ghi chú
1 Tiêu chí 1.1 Phương hướng, chiến lược xây
dựng và phát triển nhà trường
Nông Thúy Hồng
2 Tiêu chí 1.2: Hội đồng trường (Hội đồng
quản trị đối với trường tư thục) và các
hội đồng khác
3 Tiêu chí 1.3: Tổ chức Đảng Cộng sản
Việt Nam, các đoàn thể và tổ chức khác
trong nhà trường
4 Tiêu chí 1.4: Hiệu trưởng, phó hiệu
trưởng, tổ chuyên môn và tổ văn phòng
5 Tiêu chí 1.5: Lớp học
6 Tiêu chí 1.6: Quản lý hành chính, tài
7 Tiêu chí 1.7: Quản lý cán bộ, giáo viên
8 Tiêu chí 1.8: Quản lý các hoạt động giáo
9 Tiêu chí 1.9: Thực hiện quy chế dân chủ cơ
10 Tiêu chí 1.10: Đảm bảo an ninh trật tự,
12 Tiêu chí 2.1: Đối với hiệu trưởng, phó
hiệu trưởng
Tiêu chí 2.2: Đối với giáo viên
Nguyễn Viết Giang
13 Tiêu chí 2.3: Đối với nhân viên Nguyễn Thị Ái
14 Tiêu chí 2.4: Đối với học sinh Nguyễn Thị Ái
15 Tiêu chí 3.1: Khuôn viên, khu sân chơi,
16 Tiêu chí 3.2: Phòng học, phòng học bộ
môn và khối phục vụ học tập Vi Văn Quang
Trang 517 Tiêu chí 3.3: Khối hành chính - quản trị Lục Thị Chiên
18 Tiêu chí 3.4: Khu vệ sinh, hệ thống cấp
Hằng
21 Tiêu chí 4.1: Ban đại diện cha mẹ học sinh Nguyễn Thị Nhung
22 Tiêu chí 4.2: Công tác tham mưu cấp ủy
đảng, chính quyền và phối hợp với các
tổ chức, cá nhân của nhà trường
Lã Thanh Loan
23 Tiêu chí 5.1: Thực hiện Chương trình
24 Tiêu chí 5.2: Tổ chức hoạt động giáo dục
cho học sinh có hoàn cảnh khó khăn, học
sinh có năng khiếu, học sinh gặp khó
khăn trong học tập và rèn luyện
Hoàng Thị Duyên
25 Tiêu chí 5.3: Thực hiện nội dung giáo
dục địa phương theo quy định Ngô Thị Hà
26 Tiêu chí 5.4: Các hoạt động trải nghiệm
27 Tiêu chí 5.5: Hình thành, phát triển các
kỹ năng sống cho học sinh
Hoàng Hồng Duyên
28 Tiêu chí 5.6: Kết quả giáo dục Hoàng Hồng Duyên
V Tập huấn nghiệp vụ tự đánh giá
VI Dự kiến các nguồn lực (nhân lực, cơ sở vật chất, tài chính và các điều kiện liên quan khác) và thời điểm cần huy động
Ghi chú
Trình Sở tuyển dụng 3 nhân viên:
CNTT, Thiết bị, Văn thư Trong năm học
3 Tiêu chí
3.4.b
Sửa đường thoát nước từ nhà dân thông ra suối; sửa đường thoát nước khu tập thể GV đảm bảo vệ sinh
Trong năm học
Trang 63 Tiếu chí 3.2.-Mức 2 Phối hợp với nhà thầu hoàn thiện các hạng mục đang xây dựng đúng tiến độ Trong năm học
5 Tiêu chí 5.4-Mức 2
Phối hợp với TT dạy nghề, cá nhân,
tổ chức để hướng nghiệp, phân luồngcho HS đảm bảo trước khi ra trường
HS định hướng được việc làm trong tương lai phù hợp với bản thân
Ghi chú
Khoản 2
Thành lập Quỹ Hũ gạo tình thương, Quỹ Khuyến học hỗ trợ HS có hoàn
Khoản 3 Chi ngân sách nhà nước cấp: 8.000.000đ cho công tác NCKH và Ý
tưởng khởi nghiệp
Tháng 12/2021
10-Hỗ trợ
dự án, sản phẩm
VII Dự kiến thuê chuyên gia tư vấn để giúp hội đồng triển khai TĐG (không) VIII Dự kiến các minh chứng cần thu thập
1 Phân tích tiêu chí, tìm minh chứng
Nhóm công tác, cá nhân được phân công thực hiện phân tích tiêu chí, tìm minh chứng cho từng tiêu chí.
2 Dự kiến các minh chứng cần thu thập
Bảng Dự kiến các minh chứng cần thu thập được trình bày bảng theo chiều ngang của khổ A4 (có thể để ở phần phụ lục của Kế hoạch)
cá nhân thu thập
Dự kiến chi phí (nếu có)
Ghi chú NHÓM 1
NôngThúyHồngTC1- tc
1.2
Quyết định thành lập HĐ trường, bản phân công nhiệm vụ, các biênbản họp HĐ trường
Hiệutrưởng
NôngThúyHồng
TC1- tc
1.3
Quyết định thành lập, kiện toàn, phân công nhiệm vụ, Kế hoạch thực hiện của, Báo cáo kết quả thực hiện nhiệm vụ của tổ chức, đoàn thể trong nhà trường
Đầu mốiphụ tráchcác tổchức, đoànthể
NôngThúyHồng
Trang 7TC1- tc
1.4 Quyết định bổ nhiệm HT, PHT
Cá nhânCBQL
NôngThúyHồngTC1- tc
1.4
Danh sách 5 tổ CM, 1 tổ VP có
đóng dấu xác nhận của trường;
Kế hoạch thực hiện nhiệm vụ của tổ
Thư kýHĐTTCM, VP
NôngThúyHồngTC1- tc
1.5 Danh sách 20 lớp có dấu treo
CTHĐGVCN
NôngThúyHồng
Hoàng ThịSơn
TC1- tc
1.7
Kế hoạch KTNB, BDTX, QĐ thi
đua khen thưởng, văn bản dạy
thêm học thêm của nhà trường
PHT phụtrách, HĐthi đua,khenthưởng
Hoàng ThịTrang
TC1- tc
1.8
Các văn bản bồi dưỡng giáo viên:
cử đi học tập, bồi dưỡng, thi
GVDG, thi làm đồ dùng tự học,
BDTX, phân công nhiệm vụ…
Ban GH Hoàng ThịTrang
TC1- tc
1.9 Quy chế dân chủ củ nhà trường Công đoàn Hoàng ThịTrangTC1- tc
1.10
QĐ, KH ban ANTT trường học;
văn bản cứ CB,GV tham gia tập
huấn PCCC, KNS…
BanANTT,Ban GH
PhạmXuânThiềm
TC2- tc
2.2
Phô tô bằng Thạc sĩ của: Ngọc,
Hà, Tiến, Hằng, Loan
Biểu kết quả đánh giá chuẩn nghề
nghiệp giáo viên từ năm
PHT phụtrách,TTCM
NguyễnViết Giang
TC2- tc
2.3
Bảng trích ngang danh sách nhân
viên tổ Văn phòng (gồm cả
chuyên ngành đào tạo, trình độ
đào tạo, nhiệm vụ được phân
công)
Thư kýHĐ
NguyễnThị ÁiTC2- tc Biên bản xét kỷ luật HS, kết quả Thư ký Nguyễn
Trang 82.4 xét GD hai mặt của HS vi phạm cuối kỳ, năm học HĐ Thị Ái
NHÓM 3
TC3- tc
3.1
Phô tô sổ đỏ thể hiện diện tích
nhà trường; số liệu diện tích, hình
ảnh sân chơi, bãi tập nhà trường
Hiệutrưởng Vi VănQuang
Vi VănQuang 150.000đ
Inảnh
Lục ThịChiên 150.000đ
Inảnh
Lục ThịChiên 150.000đ ảnhIn
TC3- tc
3.5
Bảng kiểm kê tài sản hệ thống
máy tính của nhà trường
Danh mục thiết bị nhà trường
hiện có (tính đến thời điểm thu
thập MC)
Danh sách TB được bổ sung
trong năm học và Kết quả thi làm
đồ dùng dạy học
LươngKiên
Lại ThịLan
Lại ThịLan, Trần Tiến
NôngHuyền
TC3- tc
3.6
Lập biểu so sánh thực tế thư viện
nhà trường với tiêu chí thư viện
trường học đạt chuẩn trở lên
HÌnh ảnh thư viện nhà trường
Phòng Thưviện, Quyđịnhtrường họcđạt chuẩn(tham khảotrên mạng)
NôngHuyền 150.000đ ảnhIn
NHÓM 4
TC4- tc
4.1
Biên bản các cuộc họp giữa Ban
đại diện CMHS và nhà trường;
Hình ảnh các hoạt động phối hợp
giáo dục học sinh…
Danh sách HS xin học lại, HS đã
bỏ học được vận động quya lại
trường học…
Thư kýHĐCác buổihọpCMHS…
NguyễnThị Nhung 150.000đ ảnhIn
TC4- tc
4.2
Bản Phương hướng, chiến lược
phát triển nhà trường được cấp có
thẩm quyền phê duyệt
Lã ThanhLoan
150.000đ In
ảnh
Trang 9Bản đăng ký chăm sóc di tích LS,
CM, công trình VH, chăm sóc gia
đình thương binh, liệu sĩ, có công
ở địa phương
Hình ảnh thăm hỏi, giúp đỡ của
nhà trường, ĐTN…
BGHĐTN
Kế hoạch ôn thi HSG, phụ đạo
HS yếu kém; Danh sách HS ôn,
thi, kết quả kèm theo; Danh sách
GV giúp đỡ HS tiến bộ
Hoàng ThịNgọc Ngô ThịHà
TC5- tc
5.2
Danh sách HS có hoàn cảnh khó
khăn được giúp đỡ về mặt học tập
và rèn luyện, phát triển năng
khiếu, kết quả học tập và rèn
luyện cuối kỳ, năm học (gồm cả
hình ảnh, số liệu có liên quan)
BGH, HĐGVCN,ĐTN
Hoàng ThịDuyên
150.000đ
Inảnh
TC5- tc
5.3
Văn bản quy định, thiết kế, thực
hiện ND giáo dục địa phương
(gồm các hoạt động gắn với địa
phương: trải nghiệm sáng tạo,
ngoại khóa, dạy học chủ đề,
hướng nghiệp…) Hình ảnh tư
liệu
Các bộphận phụtrách Ngô Thị
Hà 150.000đ
Inảnh
TC5- tc
5.4
Kế hoạch hướng nghiệp, ngoại
khóa trải nghiệm; Hình ảnh, số
liệu liên quan; Biểu rà soát phân
luồng HS
Các bộphận phụtrách
HoàngHồngDuyên 150.000đ
Inảnh
TC5- tc
5.5
Kế hoạch NGLL, GD KNS, giá
trị sống cho HS; Hình ảnh tổ chức
các hoạt động; HS tham gia
NCKH, Ý tưởng khởi nghiệp…
NôngMinh Ấn,
cá nhânphụ trách
HoàngHồngDuyên 150.000đ
Inảnh
Nhóm công tác,
cá nhân thu thập
Dự kiến chi phí (nếu có)
Ghi chú
Hoàng Thị Ngọc
Nhóm 5:
Hoàng Thị Duyên
Trang 10tổ chức, cá nhân trong và ngoài nhà trường giúp đỡ để hoàn thành mục tiêu giáo dục đối với từng cá nhân
Khoản 3
Điều 22 Danh sách, kết quả HS tham gia các cuộc thi NCKH, Ý
tưởng khởi nghiệp, … Hình ảnh tư liệu liên quan
Điều 22 Giấy khen, giấy chứng nhận tập thể xuất sắc, hoàn thành
xuất sắc nhiệm vụ được giao… (ít nhất 2 năm kề từ năm học 2019-2020 đến hết năm học 2023-2024)
Hiệu trưởng Nhóm 1:
Hoàng Thị Trang
IX Thời gian thực hiện
Tuỳ theo từng điều kiện cụ thể, mỗi trường có thời gian thực hiện phù hợp để hoàn thành quá trình TĐG Sau đây là ví dụ minh họa về thời gian thực hiện hoạt động TĐG trong 16 tuần:
Tháng
12/2021
1 Hiệu trưởng ra quyết định thành lập Hội đồng TĐG
2 Họp Hội đồng TĐG để:
- Công bố quyết định thành lập Hội đồng TĐG;
- Thảo luận về nhiệm vụ cụ thể cho từng thành viên Hội đồng; phâncông nhiệm vụ cụ thể cho các nhóm công tác và cá nhân;
- Dự thảo và ban hành kế hoạch TĐG
3 Phổ biến kế hoạch TĐG đến toàn thể cán bộ, giáo viên, nhân viên củanhà trường và các bên liên quan
4.Tổ chức hội thảo / tập huấn / hội nghị về nghiệp vụ TĐG toàn thể cán
bộ, giáo viên, nhân viên của trường và các bên liên quan
1 Dự thảo đề cương báo cáo TĐG (dựa trên cơ sở tài liệu Hướng dẫnTĐG và ĐGN của Bộ GDĐT và điều kiện cụ thể của nhà trường)
2 Các nhóm công tác, cá nhân thực hiện phân tích tiêu chí, tìm minhchứng cho từng tiêu chí
1 Phân loại và mã hoá các minh chứng thu được
- Các nhóm chuyên trách hoặc cá nhân báo cáo nội dung của từng Phiếuđánh giá tiêu chí và Phiếu đánh giá tiêu chí Mức 4 với Hội đồng TĐG;
- Chỉnh sửa, bổ sung các nội dung của Phiếu đánh giá tiêu chí và Phiếuđánh giá tiêu chí Mức 4 (trong đó đặc biệt chú ý đến kế hoạch cải tiếnchất lượng);
- Thu thập, xử lý minh chứng bổ sung (nếu cần thiết)
Trang 113 Dự thảo báo cáo TĐG.
Tháng 4/2022
1 Họp Hội đồng TĐG để:
- Kiểm tra lại minh chứng được sử dụng trong báo cáo TĐG và các nội dungliên quan;
- Tiếp tục chỉnh sửa, bổ sung dự thảo báo cáo TĐG
- Thông qua báo cáo TĐG đã chỉnh sửa, bổ sung
- Công bố dự thảo báo cáo TĐG trong nội bộ trường;
- Thu thập các ý kiến đóng góp dự thảo báo cáo TĐG;
- Bổ sung và hoàn thiện báo cáo TĐG theo các ý kiến góp;
- Đề xuất những kế hoạch cải tiến chất lượng
Tháng 5/2022
- Các thành viên của Hội đồng TĐG ký tên vào danh sách trong báo cáoTĐG; Hiệu trưởng ký tên, đóng dấu và ban hành;
- Gửi báo cáo TĐG và công văn cho cơ quan quản lý trực tiếp;
- Công bố bản báo cáo TĐG đã hoàn thiện (trong nội bộ nhà trường)
- Tổ chức bảo quản báo cáo TĐG, các minh chứng theo quy định
Trần Thị Xuân
Trang 12Phụ lục 4a Mẫu Phiếu phân tích tiêu chí, tìm minh chứng Mức 1, Mức 2 và Mức 3
Nhóm công tác hoặc cá nhân: Tiêu chuẩn: Tiêu chí:
Tiêu chí
Phân tích tiêu chí Minh chứng Ghi chú
Nội hàm Các câu hỏi đặt ra
(ứng với mỗi nộihàm)
Cần thuthập
Nơi thuthập
Trang 13Phụ lục 4b Mẫu Phiếu phân tích tiêu chí, tìm minh chứng cho Mức 4
Nhóm công tác hoặc cá nhân:
Tiêu chí (Khoản ): Tiêu chí
(Khoản
)
Phân tích tiêu chí Minh chứng Ghi chú
Nội hàm Các câu hỏi đặt ra
(ứng với mỗi nộihàm)
Cần thuthập
Nơi thuthập
DỰ KIẾN CÁC MINH CHỨNG THEO TIÊU CHÍ
Số, ngày ban hành, hoặc thời điểm khảo sát, điều tra, phỏng vấn, quan sát
Nơi ban hành hoặc nhóm, cá nhân thực hiện
Cơ sở giáo dụcphổ thông A
Dùngchung vớicác tiêuchí:
Trang 14Phụ lục 5a Mẫu Phiếu đánh giá tiêu chí
- Đối với các ô không có chỉ báo: đánh dấu gạch ngang
Xác nhận của nhóm trưởng , ngày tháng năm 20
Người viết
(Ký và ghi rõ họ tên)
Trang 15Đạt/ Không đạt
Đạt/ Không đạt
Đạt/ Không đạt
Trang 16Nhóm………
PHIẾU ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ MỨC 4 Tên tiêu chí (Khoản Điều 22 )
1 Mô tả hiện trạng ……… ……….
……… ……….
……… ……….
……… ……….
……… ……….
……… ……….
2 Điểm mạnh: ……… ……….
……… ……….
3 Điểm yếu: ……… ……….
……… ……….
4 Kế hoạch cải tiến chất lượng (nếu có): ……… ……….
……… ……….
……… ……….
……… ……….
……… ……….
5 Tự đánh giá: Đạt mức ? /Không đạt ……… ……….
Xác nhận của nhóm trưởng , ngày tháng năm 20
Người viết
(Ký và ghi rõ họ tên)