43433

Mothers Transmit HBsAg to Their Newborns Lồng ghép nghiên cứu và phòng ngừa HIV HIV, Đồng nhiễm, các liêu pháp điều trị CITAR Vietnam Workshop Summer 2008 Lu Yu Hwang, M D The University of Texas Hous[.]

Lồng ghép nghiên cứu và phòng ngừa HIV

HIV, Đồng nhiễm, các liêu pháp điều trị

CITAR Vietnam Workshop Summer 2008

Lu-Yu Hwang, M.D.

The University of Texas-Houston,

School of Public Health

Dịch tễ học và khống chế bệnh truyền nhiễm

Cơ chế truyền bệnh, Phân loại

– Các bệnh lây qua đường hô hấp

• Bệnh đường hô hấp

– Bệnh qua đường tiêu hóa (đồ ăn/thức uống (phân –

miệng)

• Bệnh đường ruột, bại liệt, viêm gan A.

– Bệnh qua đường máu (trực tiếp, mẹ truyền)

• viêm gan B/C, HIV

– Bệnh qua đường sinh dục

• Giang mai, lậu HIV

– Bệnh do côn trùng (côn trùng là vector truyền bệnh)

• Sốt rét, bệnh lyme

– Bệnh lây qua động vật (tiếp xúc với động vật)

• Bệnh dại, nhiễm hanta vi rút

Dịch tễ học các bệnh truyền nhiễm

BỆNH LÂY QUA ĐƯỜNG MÁU

• Cách lây truyền và nhóm có nguy cơ

• Lây truyền trực tiếp

– Truyền máu và sản phẩm của máu (người nhận máu, thiếu chất đông máu bẩm sinh)

– Tiêm chích ma túy – Bị kím tiêm đâm và phơi nhiễm trong quá trình chăm sóc sức khỏe – Các tiếp xúc thông thường – nước bọt, vết thương v v

• Truyền từ mẹ sang con

– Trong bào thai – Khi sinh đẻ

– Sau khi sinh – cho con bú

Vòng đời của HIV

6 Sao chép và giái mã RNA

7 Giải phóng nhân

8 Giải mã và ghép nối

1 Gắn kết với

Điếm tiếp nhận

Đáp ứng miễn dịch

Miễn dịch khống chế HIV

Haigwood

- Vi rút tiến hóa với tỉ lệ cao

- Sớm thoát khỏi tế bào lympho T

- Thoát khỏi các kháng thể trung tính

- Giảm khả năng hoạt động của đại thực bào

- Hủy hoại tế bào hỗ trợ lympho T CD4 +

- Hòa nhập và phục hồi hoạt động

Cơ chế gây bệnh của HIV:

Làm cho hệ thống bảo vệ của vật chủ bị suy yếu dẫn đến mất khả năng chống đỡ

Tác hại của HIV

• Lympho T

– Gây nhiễm khuẩn

• Đồng nhiễm, nhiễm trùng cơ hội– Ung thư

• Hệ thần kinh trung ương

Giai đoạn phát triển của HIV

HIV, STD, Viêm gan

• Đồng nhiễm giữa viêm gan, HIV và STDs rất phổ

biến ở các đối tượng có nguy cơ cao

– Ảnh hưởng đến tiên lượng điều trị

• Sự hồi sinh của vi rút nhờ hành vi nguy cơ

– Ma túy, quan hệ tình dục không an toàn

– Bệnh LTQTD hỗ trợ cho sự lan truyền của HIV

Tỉ lệ nhiễm bệnh LTQTD ở người nghiện

ma túy, Houston, TX

Ross MW, Hwang LY, Leonard L, etal J STD & AIDS 1999;10:224-230

Hwang LY, Ross M, Zack Z etal Clinical Inf Dis 2000,31:920-6

Tỉ lệ nhiễm HIV, HBV, HCV ở các đối tượng

HIV+HBsAg ( 1% tổng; 8% của người HIV+; 25% của HBsAg+)

HIV+HCV ( 5%of tổng, 35% của HIV+; 20% của HCV+)

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến HIV,HBV,HCV trong số

2779 người sử dụng ma túy được sàng lọc ở dự án DASH Các yếu tố

(% của

người nhiễm)

HIV (8.7%)

HBV HCV (44.8%) (36.1%)

OR (95%CI) OR(95%CI) OR(95%CI)

Chủng tộc (ref da trắng) – Da đen

- Khác

2.8 (1.6-4.9) 2.5(1.1-5.7)

-Quan hệ tình dục đồng giới nam 2.5(1.7-3.5)

-Sử dụng BCS (ref không bao

giờ) Luôn luôn

2.9 (2.0-4.2)

- -

Số bạn tình 30 ngày qua

Nam (> 3)

Nữ (> 3)

1.6(1.0-2.4) 0.4(0.2-0.5)

- - 0.6(0.5-0.8) -

Khả năng lây truyền của BV, HCV, HIV

theo loại phơi nhiễm

Loại phơi nhiễm Khả năng lây truyền

Tiêm chích ma túy ++++ ++++ ++++

Tiêm chích không an toàn +++ +++ +

Tiếp xúc da bị xây xước ++ +/-

+/-Da không bị xây xước - -

-Dịch HIV và HCV ở người tiêm chích

ma túy

• Bùng phát 30-40% tỉ lệ mắc trong năm đầu

• Xuyên quốc gia

• Vai trò khởi xướng cho các đại dịch ở nhiều nước

(Thailand, Estonia, Nga, Trung Á, Trung quốc và Vietnam)

• Các đặc trưng của phân tách dịch tễ học phân tử

• Đánh dấu bởi sự đáp ứng không phù hợp của các

chương trình y tế công cộng

Các dịch HIV và HCV ở người tiêm

chích ma túy (tiếp)

Người tiêm chích đa phần là nam, trẻ tuôi và có hoạt động tình dục

“Nhóm cầu nối” chính cho bạn tình và các mạng lưới

Lây lan rộng rãi cho bạn tình phổ biến ngay cả khi không có đại dịch

Trại giạm đóng vai trò quan trọng (Thailand, Iran)

Liên quan đến các đường dây buôn bán ma túy trên lục địa

Các điều kiện chung của trại giam

• Quá đông

• Bạo lực, gây hại cho bản thân

• Có tỉ lệ người nghiện ma túy, HIV, viêm gan B và C, lao, tâm thần cao hơn xã hội bên ngoài

• Nhóm/hành vi dễ tổn thương:

- Ngôi thứ trong quan hệ đồng tính

- Các dạng của bạo hành tình dục: VD hiếp dâm tập thể

- Xăm, trảm

- Sử dụng ma túy bao gồm cả tiêm chích ma túy

Các đường lây lan

* Gần gũi về mặt địa lý với các đường dây buôn bán

ma túy

• Tiếp cận với các dịch vụ phòng tránh HIV/HCV và

điều trị cho người nghiện chích ma túy bị hạn

chế

* Các chính sách trừng phạt và quy tội cho hành vi

nguy cơ

HIV/HCV và buôn bán Heroin

Gần gũi về mặt địa lý

đối với các đường

dây buôn bán ma túy

4 đường dây buôn bán ma

túy và HIV-1

HIV/AIDS trong khu vực -

Lây lan qua biên giới

Phương pháp phòng chống HIV/STD/HCV toàn diện

cho người lớn có hành vi nguy cơ cao

Người có

hành vi nguy

cơ cao

Giám sát/điều trị

HIV + STD + HCV +

Xét nghiệm - HIV/STD/HCV

Miễn dịch - HAV HBV

Cung cấp dịch vụ xã hội

và tư vấn phòng ngừa phù hợp với tình trạng

Bệnh Lao trên thế giới

• Số TH mắc mới 8.9m (141)

• Số XN+ số bị TB 3.9m (62)

• Thay đổi ở tỉ lệ mắc mới 1% / yr

• Tỉ lệ HIV trong số ca mới nhiễm 12 %

• Tỉ lệ kháng thuốc ở các ca mới mắc 3 %

• Tử vong do TB (bao gồm HIV) 1.8m (29)

Điểm mới trong việc điều trị vi rút

trên lâm sàng -2007

TNX-355 CCR5 antagonists CXCR4 antagonists

ức chế quá trính Trưởng thành

Bevirimat

Raltegravir Elvitegravir

PIs

Ức chế hòa nhập

Lợi ích và rủi ro của việc tiến hành sớm điều trị HIV ở bệnh nhân không có triệu chứng

– Giảm nguy cơ bị mắc vi rút gây kháng thuốc

– Giảm nguy cơ bị tác dụng do độc tính của thuốc

Lợi ích và rủi ro của việc tiến hành sớm điều trị HIV ở bệnh nhân không có triệu chứng

Nguy cơ tiềm tàng

– Giảm chất lượng cuộc sống do tác dụng phụ của thuốc

và sự không thuận tiện của liều thuốc cần phải uông hiện tại

– Sớm hình thành việc kháng thuốc

– Hạn chế cho lựa chọn thuốc về sau do đã hình thành việc kháng thuốc

– Không biết những độc tính lâu dài của thuốc

– Không biết hiệu quả của các liệu pháp chống vi rút hiện tại

Tóm tắt Hướng dẫn điều trị toàn diện –

Hướng dẫn sử dụng thuốc kháng vi rút cho người lớn và vị thành niên

Developed by the Panel on Clinical Practices for

Treatment of HIV Infection convened by the Department of Health and Human

Services (DHHS)

2005

Những điểm Bản hướn dẫn điều trị

nhấn mạnh

• Xét nghiệm labo (lượng vi rút, CD4+

T cells, kháng thuốc)

• Khi nào bắt đầu sử dụng thuốc

• Khi nào cần thay đổi liệu pháp điều trị

• Các liệu pháp điều trị

• Sự tuân thủ điều trị

• Các tác hại của việc dùng ART

continued

Use of HIV RNA & CD4+ T Cell Levels to

Guide Therapy Decisions

• Syndrome consistent with acute HIV infection

• Initial evaluation of new HIV diagnosis

• Every 3-4 months in the untreated patient

• Immediately prior to initiating therapy

• 2-8 weeks after initiating therapy

• Every 3-4 months in patients on therapy

• As clinically indicated

Testing for Drug Resistance

• Adjunct to guide antiretroviral therapy

• Combine with obtaining a drug history and

maximizing drug adherence

• Research supports use in certain settings

• Genotyping vs phenotyping

• Limitations of resistance testing and specific

indications

Indications for Initiation of Therapy: Chronic Infection

Clinical

Category CD4

+ T Cell Count Plasma HIV RNA Recommendation

Any value Treatment should be

offered, with consideration

of pros and cons

Indications for Initiation of Therapy: Chronic Infection

Clinical

Category CD4

+ T Cell Count Plasma HIV RNA Recommendation

Asymptomatic >350 cells/µL >100,000

copies/mL Most clinicians recommend deferring therapy; some will

treat Asymptomatic CD4 + T cells

>350 cells/µL copies/mL <100,000 Defer therapy

Considerations for Discontinuing Therapy

• Patients begun on HAART at CD4 count >350

cells/µL

• No clinical data on safety of treatment

discontinuation

• Potential benefits: decreased toxicity, drug

interactions, and drug resistance

• Potential risks: rebound in viral replication,

immunologic deterioration

Initial Treatment:

Alternative Regimens (1)

* Avoid in pregnant women and women with high pregnancy potential.

** Because of higher rates of hepatotoxicity, nevirapine should not be initiated in

women with pre-nevirapine CD4 counts >250cells/mm3 or men with CD4+ T cell counts >400 cells/mm3, unless the benefit clearly outweighs the risk.

+ (zidovudine (AZT) or stavudine (d4T) or didanosine (ddI)

or abacavir (ABC) or tenofovir (TDF)

2-4

3-6 pills/day

NNRTI-Based (1 NNRTI + 2 NRTI)

Initial Treatment:

Alternative Regimens (2)

•Atazanavir (ATV)

+ (lamivudine(3TC) or emtricitabine(FTC))

+ (zidovudine (AZT) or stavudine (d4T) or

didanosine (ddI) or abacavir (ABC) ) or (tenofovir

(TDF) + ritonavir (RTV) 100 mg/d)

•Lopinavir (LPV)/ritonavir (RTV,Kaletra)

+ (lamivudine(3TC) or emtricitabine(FTC))

+ ( stavudine (d4T) or didanosine (ddI) or

abacavir (ABC) or (tenofovir (TDF) )

3-6

7-10

Antiretroviral Medications: Not Recommended in Initial Treatment

• Saquinavir (unboosted)

• Nelfinavir + saquinavir

High incidence of toxicities

• Stavudine + didanosine

• Ritonavir used as sole PI

Lack of data

in initial treatment

• Enfuvirtide

Treatment-Experienced Patients:

ARV Treatment Failure

• Virologic failure:

– HIV RNA >400 copies/mL after 24 wks, >50 after 48 wks, or

>400 copies/mL after viral suppression

• Immunologic failure:

– CD4 increase of <25-50 cells/µL in first year of therapy, or

decline in CD4 count to below baseline

• Clinical progression:

– occurrence of HIV-related events (after >3 months on

therapy; excludes immune reconstitution syndromes)

Treatment-Experienced Patients:

ARV Treatment Failure

• Causes of treatment failure include:

Treatment-Experienced Patients:

ARV Treatment Failure

– Clarify goals: viral suppression may not be possible

– Evaluate remaining ARV options

– Base choices on expected tolerability, adherence,

future treatment options, medication history, and

resistance testing

Treatment-Experienced Patients: Goals of Therapy

• Limited prior treatment:

– Maximum viral suppression

• Extensive prior treatment:

– Preservation of immune function

– Prevention of clinical progression

Web Sites to Access the

Guidelines

• http://www.aids-etc.org

• http://aidsinfo.nih.gov

Antiretroviral Drugs for Treatment of HIV

Infection in Adults and Adolescents in

Health Approach

Developed by the Panel on Public Health Approach for

Treatment of HIV Infection convened by the World Health Organization (WHO)

June 2005

Source: WHO guidelines on antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents in

resource-limited settings: towards universal access Recommendations for a public health approach, 2006 revision

is below 350 cells/mm3 and initiate ART before CD4 count drops below 200 cells/mm3

4 Treat Treat irrespective of CD4 cell

count

WHO: public health approach to initiating ART

WHO: public health approach to initiating ART

Trends in AIDS-Related Deaths and

HAART Availability in the United States

Indinavir Ritonavir Saquinavir

AIDS-Related Deaths

Nelfinavir

Western Europe 720,000

North America 1.2 million

Caribbean 330,000

Latin America 1.8 million

East Asia 670,000