vcp8adde

Đồng chi trả được tính theo tỷ lệ % trên tổng số tiền chi phí phí phát sinh thuộc phạm vi bảo hiểm hoặc trên các giới hạn phụ của quyền lợi Ngoại trú hoặc nội trú tùy theo mức nào thấp

Trang 1

SẢN PHẨM

BẢO HIỂM “ BẢO VIỆT AN GIA”

Tháng 8/2017

Trang 2

BẢO HIỂM “ BẢO VIỆT AN GIA”

Ban hành theo QĐ số 4542/QĐ BHBV ngày 13/10/2016

Trang 3

LỢI ÍCH

NỔI BẬT

NỘI DUNG

NỘI DUNG SẢN PHẨM

QUY TRÌNH KHAI THÁC &

BỒI THƯỜNG

CÁC CÂU HỎI THƯỜNG GẶP

Trang 4

LỢI ÍCH NỔI BẬT

Trang 5

LỢI ÍCH NỔI BẬT

 5 chương trình với nhiều quyền lợi, hạn mức phong phú và chi phí hợp lý

 Phạm vi bảo hiểm rộng: Ốm đau, bệnh tật, tai nạn,sinh mạng, thai sản, nha khoa

 Nhận bảo hiểm cho đối tượng khách hàng từ 15 ngày tuổi đến 60 tuổi

 Thủ tục tham gia đơn giản, không yêu cầu khám sức khỏe trước khi đăng ký

 Tùy chọn cơ sở khám chữa bệnh: bệnh viện công, bệnh viện tư, bệnh viện quốc tế

 Được bảo lãnh viện phí, không cần chi trả bằng tiền mặt tại các cơ sở khám chữa bệnh uy tín có thỏa thuận với Bảo Việt

 Mạng lưới bảo lãnh viện phí rộng khắp cả nước với hơn 100 bệnh viện/ phòng khám

Trang 6

NỘI DUNG SẢN PHẨM

Trang 10

CLICK HERE TO ADD TITLE

Trang 22

Phẫu thuật

MỘT SỐ THUẬT NGỮ

Nằm viện Chi phí y tế

Ngoại trú

Đồng chi trả Trợ cấp bệnh viện công

Phòng khám Bệnh viện công Thuốc kê theo đơn của bác sĩ

Bệnh/ thương tật có sẵn Bệnh đặc biệt

Bệnh không được chi trả trong năm đầu tiên

Phương pháp cấy tế bào gốc Biến chứng thai sản

Thời gian chờ

Trang 23

Nằm viện

Là việc bệnh nhân phải lưu trú tại bênh viện ít nhất là 24h để điều trị Trong trường hợp bênh viện không cấp được Giấy nhập viện hoặc xuất viện, hồ sơ y tế hoặc hóa đơn thanh toán thể hiện rõ thời gian điều trị

sẽ được coi như là chứng từ thay thế.

Chi phí y tế

Các chi phí y tế phát sinh

cần thiết hợp lý chỉ liên quan

đến điều trị y tế của NĐBH

trong trường hợp ốm đau,

bênh tật, tai nạn, biến

điều trị trong ngày thuộc phạm vi của quyền lợi này.

Lần khám

Khách hàng dù có khám bao nhiêu lần, bao nhiêu bệnh trong cùng một cơ sở y tế

thì được coi là một lần khám

Trang 24

Phẫu thuật

Là một phương pháp khoa học để điều trị

thương tật hoặc bênh tật được thực hiện

bởi những phẫu thuật viên có bằng cấp

thông qua những ca mổ bằng tay, mổ

phanh, mổ nội soi, mổ bằng tia laser Có

02 loại:

- Phẫu thuật nội trú: Chi trả theo nội trú

- Phẫu thuật ngoại trú: chi trả theo

ngoại trú

Đồng chi trả

Là số tiền theo tỷ lệ mà công ty bảo hiểm, NĐBH cùng chi trả khi phát sinh chi phí thuộc phạm vi bảo hiểm của Quy tắc bảo hiểm Đồng chi trả được tính theo tỷ lệ % trên tổng số tiền chi phí phí phát sinh

thuộc phạm vi bảo hiểm hoặc trên các giới hạn phụ của quyền lợi Ngoại trú hoặc nội trú tùy theo mức nào thấp hơn thì được

áp dụng Giới hạn chi phí được bảo hiểm sau khi đồng chi trả tối đa bằng STBH

Trang 25

Trợ cấp bệnh viện công

Là khoản tiền trợ cấp trong

trường hợp NĐBH nằm viện

đièu trị nội trú do ốm bệnh,

tai nạn tại các bênh viện

công lập như đã định nghĩa

Thời gian chờ

Là thời gian mà các quyền lợi bảo hiểm có liên quan không được chi trả bảo hiểm bao gồm cả những trường hợp thơi điểm phát sinh rủi

ro nằm trong thời gian chờ nhưng chi phí phát sinh hoặc hậu quả của đợt điều trị rủi ro này lại kéo dài quá thời gian chờ qui định.

Phòng khám

Là cơ sở y tế cung cấp đầy

đủ các cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế phục vụ cho công tác chẩn đoán/ khám

và điều trị bệnh nhân theo qui định Phòng khám phải

có GPĐKHĐKD hợp pháp…

Liên quan đến chứng từ hóa đơn/ biên lại theo qui định của Bộ Tài chính/ Cục Thuế

Trang 26

Bệnh/ thương tật có sẵn: Là bênh hoặc thương tật có từ trước

ngày bắt đầu nhận bảo hiểm theo hợp đồng bảo hiểm

Bệnh đặc biệt: Danh sách các bệnh đính kèm trong Qui tắc BH

Bệnh không được chi trả trong năm đầu tiên : Danh sách các

bệnh đính kèm trong Qui tắc bảo hiểm

Phương pháp cấy tế bào gốc: Các chi phí liên quan cấy tế bào gốc đển điều trị nội trú tại các bênh viện công, loại trừ chi phí chiết xuất, xử lý, điều trị duy trì sau khi cấy tế bào gốc và hậu quả của phương pháp điều trị này.

Biến chứng thai sản : Là tình trạng bất thường của bào thai, biến

chứng do nguyền nhân tai nạn hoặc bệnh lý phát sinh trong quá trình Mang thai của NĐBH ( loại trừ điều trị vô sinh, sinh non, sinh nở)

phải điều trị theo chỉ đinh của bác sỹ.

Trang 27

Bệnh không được chi trả trong năm đầu tiên

1 Bệnh hệ hô hấp: Viêm V.A cần phải nạo, viêm xoang, vẹo vách ngăn, bệnh hen/suyễn

Riêng bệnh viêm phế quản, tiểu phế quản, viêm phổi các loại áp dụng thời gian chờ 06 tháng cho đối tượng trẻ em đến 06 tuổi

2 Bệnh hệ tai: Viêm tai giữa cần phải phẫu thuật, sùi vòm họng, cắt bỏ xương xoăn.

3 Bệnh hệ mạch: Viêm tĩnh mạch và viêm tắc/nghẽn tĩnh mạch, giãn tĩnh mạch chi dưới,

hội chứng ống cổ tay, mạch/hạch bạch huyết, trĩ.

4 Bệnh rối loạn

chuyển hóa các loại

5 Bệnh hệ cơ,

xương, khớp

Viêm khớp/đa khớp mãn tính, bệnh thoái hóa cột sống, thân đốt sống, thoát vị đĩa đệm, rối loạn mật độ và cấu trúc xương, bệnh gout.

6 Bệnh hệ tiêu hóa Bệnh loét dạ dày, tá tràng.

7 Bệnh khác Sỏi, nang, mụn cơm, nốt ruồi các loại, rối loạn tiền đình.

Trang 28

Bệnh đặc biệt

Trang 29

Bệnh viện công : là tổ chức do Cơ quan Nhà nước có thẩm quyền thành lập và quản lý theo qui đinh của pháp luật

có tư cách pháp nhân, con dấu, tài khoản… để thực hiện nhiệm vụ cung cấp dịch vụ trong các lĩnh vực chuyên môn khám chữa bệnh.

Thuốc kê theo đơn của bác sĩ: Thuốc, dược phẩm được bán sử dụng theo chỉ định của Bác sỹ, qui đinh pháp luật, không bao gồm thực phẩm chức năng, dược mỹ phẩm, khoáng chất, chế phẩm không nằm trong danh mục thuốc điều trị của Bộ Y tế. Tuy nhiên thuốc bổ, vitamin được bảo hiểm tối đa 20% tổng chi phí cả toa thuốc.

Trang 30

BẢO HIỂM SỨC KHỎE TOÀN DIỆN

Người được bảo hiểm

• Công dân Việt Nam , người nước

ngoài đang công tác, học tập tại

Việt Nam

• Từ 15 ngày tuổi đến 60 tuổi tham

gia mới Tham gia tái tục đến 65

tuổi

• Đối tượng là trẻ em dưới 18 tuổi,

yêu cầu phải tham gia cùng bố/mẹ

hoặc bố/mẹ đã tham gia ít nhất một

chương trình bảo hiểm Sức khỏe

còn hiệu lực tại Bảo Việt.

Người được

bảo hiểm

• Thần kinh, tâm thần, phong

• Thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên

• Đang trong quá trình điều trị bệnh

tật, thương tật

Không nhận bảo hiểm

Phạm vi bảo hiểm bảo hiểmPhí Ví dụCác bảo hiểmHiệu lực Loại trừĐiểm giảm phíƯu đãi

Trang 31

Điều khoản chính: Chi phí y tế nội trú do ốm đau, bệnh tật,

tai nạn, biến chứng thai sản

•Bảo Việt trả chi phí y tế điều trị nội trú bao gồm:

•Chi phí nằm viện

•Chi phí khám và điều trị trong vòng 30 ngày trước khi nhập viện

•Chi phí khám và điều trị trong vòng 30 ngày sau khi xuất viện.

•Dịch vụ xe cứu thương, xe cấp cứu bằng đường bộ

•Chi phí phẫu thuật

•Phục hồi chức năng

•Trợ cấp bệnh viện công

•Trợ cấp mai táng phí trong trường hợp tử vong tại bệnh viện

Phạm vi bảo hiểm- Điều khoản chính

Người được

bảo hiểm

Phạm vi bảo hiểm

Phí bảo hiểm

Điểm Loại trừ

Ưu đãi giảm phí

Các

Ví dụ

Hiệu lực bảo hiểm

Trang 32

Điều khoản Bổ sung 1: Điều trị ngoại trú do ốm bệnh, tai

• Giới hạn /lần khám

1.200.000/lần Không quá 10 lần/năm

1.200.000/lần Không quá

10 lần/năm

• Điều trị vật lý trị

liệu

50.000/ngày Không quá 60 ngày/năm

50.000/ngày Không quá

60 ngày/năm

Phạm vi bảo hiểm- Điều khoản bổ sung

Người được

bảo hiểm

Phạm vi bảo hiểm

Phí bảo hiểm

Các

Ví dụ

Trang 33

Điều khoản Bổ sung 2: Tử vong, thương tật vĩnh viễn do tai nạn

• Tử vong, TTTBVV : trả toàn bộ số tiền bảo hiểm.

• TTBPVV : theo bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm.

• TTBPVV, trong vòng một (01) năm bị chết: trả phần tiền chênh

Phí bảo hiểm

Các

Ví dụ

Trang 34

Điều khoản Bổ sung 3: Bảo hiểm Sinh mạng

• Chết, TTTBVV : Trả toàn bộ số tiền bảo hiểm.

Phí bảo hiểm

Các

Ví dụ

Trang 35

Điều khoản Bổ sung 4: Bảo hiểm Nha Khoa

Bảo hiểm Bảo Việt sẽ thanh toán cho Người được bảo

hiểm cho việc điều trị răng bệnh lý bao gồm:

•Khám và chẩn đoán bệnh

•Lấy cao răng

•Trám răng bằng các chất liệu thông thường

•Nhổ răng bệnh lý

Lấy u vôi răng (lấy vôi răng sâu dưới nướu )

Phẫu thuật cắt chóp răng

•Chữa tủy răng

•Ðiều trị viêm nướu, viêm nha chu

Người được

bảo hiểm

Phí bảo hiểm

Các

Ví dụ

Trang 36

Điều khoản Bổ sung 4: Bảo hiểm Nha khoa

Chương trình Đồng/ Bạc Chương trình Vàng Chương trình Bạch Kim trình Kim Chương

Cương

Số tiền bảo hiểm

Giới hạn /lần khám 2.000.000/ng/

năm 1.000.000/lần khám

5.000.000/ng/

10.000.000/ng/

15.000.000/ng

Năm 7.500.000/lần khám

Phí bảo hiểm

Các

Ví dụ

Trang 37

Điều khoản Bổ sung 5: Bảo hiểm Thai sản

Quyền lợi này chỉ được chi trả sau 635 NGÀY kể từ ngày bắt đầu

thời hạn bảo hiểm

Đối với biến chứng thai sản: thời gian chờ là 90 ngày kể từ ngày

bắt đầu thời hạn bảo hiểm

Người được

bảo hiểm

Phí bảo hiểm

Các

Ví dụ

Trang 38

Quy định đồng chi trả với trẻ em từ 15 ngày tuổi - 3 tuổi

• Bảo Việt đồng chi trả 30/70 (Người được bảo hiểm 30%; Bảo Việt 70%

theo định nghĩa) chi phí phát sinh thuộc trách nhiệm bảo hiểm, áp dụng

cả nội trú và ngoại trú tại các bệnh viện tư, bệnh viện quốc tế, khoa điều trị tự nguyện/khoa điều trị theo yêu cầu của các bệnh viện công và các phòng khám.

• Áp dụng đồng chi trả 30/70 cả bệnh viện công và bệnh viện tư /quốc tế ,

khoa điều trị tự nguyện/ khoa điều trị theo yêu cầu của các bệnh viện công và phòng khám sẽ được giảm thêm 5% trên biểu phí Nội trú và ngoại trú.

Người được

bảo hiểm

Phí bảo hiểm

Các

Ví dụ

Trang 39

Người được

bảo hiểm

HIỆU LỰC BẢO HIỂM

TỬ VONG do Bệnh đặc biệt/ Bệnh

có sẵn/ Biến chứng thai sản 1 năm

ĐIỀU TRỊ Bệnh đặc biệt/ Bệnh có

sẵn/ Bệnh liệt kê tại điểm loại trừ số

36/ Tái tạo dây chằng, rách sụn

chêm

Biến chứng thai sản, TỬ VONG do

bệnh thông thường

ĐiỀU TRỊ viêm phế quản, tiểu phế

quản, viêm phổi các loại đối với

Trang 40

ĐIỂM LOẠI TRỪ Áp dụng cho quyền lợi chính và các quyền lợi bổ sung

Người được

bảo hiểm

Phí bảo hiểm

Các

Ví dụ

• Hành động cố ý của Người được bảo hiểm

• Đối tượng không thuộc phạm vi bảo hiểm

• Kê khai không trung thực

• Vi phạm nghiêm trọng pháp luật

• Sử dụng ma tuý và các chất kích thích

• Uống rượu, bia vượt quá nồng độ quy định

• Bệnh SARS, cúm gia cầm, HIV/AIDS

• Điều trị, sử dụng thuốc không theo chỉ dẫn

của bác sỹ

• Spa,viện điều dưỡng, bệnh xá

• Kiểm tra sức khỏe định kỳ, giám

Trang 41

ÁP DỤNG ĐỒNG CHI TRẢ

Người được

bảo hiểm

Phí bảo hiểm

Các

Ví dụ

Trang 42

• Đối tượng: Độ tuổi từ 15 ngày tuổi – 65 tuổi, xác định rõ đối tượng

tham gia có đúng quy định hay không.

• Riêng những đối tương trẻ em dưới 18 tuổi chỉ nhận bảo hiểm với điều

kiện phải tham gia bảo hiểm cùng Hợp đồng với Bố/mẹ.

• Các đối tượng người phụ thuộc tham gia chương trình phải tương

đương hoặc thấp hơn chương trình NĐBH chính đã tham gia.

• Phân biệt các đối tượng người thân và nhân viên.

1 Điều kiện tham gia

Trang 43

Yêu cầu kê khai đầy đủ Giấy YCBH và không tách rời HĐ.

Kiểm tra đánh giá rủi ro

Tất cả các quyền lợi bảo hiểm sẽ không thay đổi trong suốt thời hạn hiệu lực của HĐ.

Yêu cầu áp dụng đúng quy định chuẩn của Đơn bảo hiểm, không mở rộng quyền lợi, không giảm phí.

Không cấp đơn ngắn hạn dưới 12 tháng.

Trường hợp tham gia một gia đình, cấp hợp đồng đính kèm danh sách và GYCBH/GCNBH.

2 Thủ tục tham gia bảo hiểm

Trang 44

3.1 Đánh giá rủi ro trước khi nhận tái tục bảo hiểm

• Theo chương trình quản lý thông tin mới trên BV Care, Tổng Công ty sẽ

để mở toàn bộ thông tin về Người được bảo hiểm để sử dụng dữ liệu chung trên toàn hệ thống vì vậy yêu cầu các Công ty phải sử dụng thông tin về số CMT/hộ chiếu của khách hàng để kiểm tra lịch sử tổn thất trên chương trình BVCare tại phần Giám định - Bồi thường/Tìm kiếm/Theo dõi quyền lợi bảo hiểm SKCN để làm cơ sở đánh giá rủi ro trước khi chấp nhận bảo hiểm.

3 Tái tục hợp đồng bảo hiểm

Trang 45

Các sản phẩm sức khỏe cá nhân chuyển sang Bảo Việt An gia đều được coi là hợp đồng tái tục bao gồm cả quyền lợi tử vong do bệnh

đặc biệt/có sẵn với mức trách nhiệm và quyền lợi tương đồng

Không phải điều chỉnh phương án tái tục khi tổn thất cao Tuy nhiên, các trường hợp bệnh mãn tính không có khả năng chữa khỏi, Công ty có thể chủ động xét nhận bảo hiểm năm tiếp theo hoặc từ chối

Không phải kê khai lại Giấy Yêu cầu bảo hiểm

Trường hợp năm trước khách hàng đã tham gia sửa đổi bổ sung quyền lợi thai sản, khi tái tục theo đơn mới cho phép bảo lưu quyền

lợi này theo phạm vi bảo hiểm và giới hạn năm trước đã tham gia và chỉ

có hiệu lực trong năm tái tục đầu tiên

3.2 Chuyển giao từ sản phẩm hiện tại sang sản phẩm mới

Trang 46

Thẻ xanh-Bảo lãnh nội trú

Chương trình Đồng, Bạc, Vàng, Bạch kim hoặc

Chương trình Kim cương nhưng không tham gia Quyền lợi điều

trịngoại trú

Thẻ vàng- Bảo lãnh nội trú& ngoại trú

Chương trình Bạch kim, Kim cương và có tham gia

Quyền lợi điều trị ngoại trú.

Trang 47

QUY TRÌNH BỒI THƯỜNG

Trang 49

I MỘT SỐ LƯU Ý

Công tác bồi thường và bảo lãnh viện phí được quản lý tập trung tại Tổng công ty.

Nâng tính chuyên nghiệp của dịch vụ bồi thường và bảo lãnh viện phí.

Nhập Chương trình BVCare đảm bảo việc trừ lùi quyền lợi Người được bảo hiểm làm cơ sở thanh toán chi trả tiền bảo hiểm.

Công ty lưu ý hướng dẫn khách hàng liên hệ hotline của Bảo Việt trong trường hợp cần phục vụ bồi thường và bảo lãnh viện phí.

Trang 50

Nắm rõ qui trình bồi thường và bảo lãnh viện phí.

Yêu cầu kê khai Giấy Yêu cầu bảo hiểm thông tin người thụ hưởng, người được chỉ định

nhận tiền bồi thường

Phân biệt rõ Quy tắc cũ và Quy tắc mới.

Hiểu các thuật ngữ, điểm loại trừ trong đơn BH.

Thời gian chờ các điều kiện BH.

Phân biệt các đơn bảo hiểm Sức khỏe & CPYT qua các kênh phân phối.

I MỘT SỐ LƯU Ý

Trang 51

Các công ty nhận, kiểm tra, hướng dẫn khách hàng hoàn thiện, scan hồ sơ gửi lên Tcty

Ban Bảo lãnh sẽ nhập dữ liệu bồi thường trên BV care, xem xét hồ sơ ký duyệt chấp nhận bồi

thường, đồng thời lập bảng kê xác nhận các hồ sơ được bồi thường chuyển cho công ty thành viên.

Công ty thành viên thực hiện chi bồi thường cho khách hàng theo bảng kê Ban Bảo Lãnh phê

duyệt

Địa bản thực hiện : Từ Đà nẵng trở vào phía Nam , phối hợp với Ban Bảo lãnh tại HCM thực hiện

Từ Huế trở ra phía Bắc: phối hợp với Ban Bảo lãnh tại Hà nội thực hiện

PHỐI HỢP GIẢI QUYẾT BỒI THƯỜNG

Định dạng
Số trang	60
Dung lượng	9,7 MB