Imaging-Patterns-and-Pitfalls-of-Fatty-Liver

Chẩn đoán dựa trên hình ảnh gan nhiễm mỡ thường đơn giản, nhưng sự nhiễm mỡ có thể được biểu hiện bằng các dạng cấu trúc không phổ biến bắt chước hình ảnh của u, viêm hoặc mạch máu.. Tro

Fatty Liver: Imaging Patterns and Pitfalls

Gan nhiễm mỡ: Các kiểu hình ảnh và Cạm bẫy

Hoàng Văn Trung

Nguồn RadioGraphics: http://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/rg.266065004

Fat accumulation is one of the most common abnormalities of the liver depicted on sectional images Common patterns include diffuse fat accumulation, diffuse fat accumulation with focal sparing, and focal fat accumulation in an otherwise normal liver Unusual patterns that may cause diagnostic confusion by mimicking neoplastic, inflammatory, or vascular conditions include multinodular and perivascular accumulation All of these patterns involve the heterogeneous or nonuniform distribution of fat

cross-Sự nhiễm mỡ là một trong những bất thường phổ biến nhất của gan được mô tả trên hình ảnh cắt ngang Các dạng thông thường bao gồm nhiễm mỡ lan tỏa, nhiễm mỡ lan tỏa với vùng gan bảo tồn, và nhiễm mỡ khu trú ở gan bình thường Các dạng không phổ biến có thể gây nhầm lẫn về chẩn đoán bằng cách bắt chước các khối u, viêm nhiễm hoặc tình trạng mạch máu bao gồm nhiễm

mỡ đa ổ và nhiễm mỡ quanh mạch máu Tất cả các dạng này liên quan đến sự phân bố không đồng nhất hay không đều của mỡ

To help prevent diagnostic errors and guide appropriate work-up and management, radiologists should be aware of the different patterns of fat accumulation in the liver, especially as they are depicted at ultrasonography, computed tomography, and magnetic resonance imaging In addition, knowledge of the risk factors and the pathophysiologic, histologic, and epidemiologic features of fat accumulation may be useful for avoiding diagnostic pitfalls and planning an appropriate work-up in difficult cases

Để giúp ngăn ngừa các lỗi chẩn đoán và hướng dẫn việc điều trị và quản lý thích hợp, bác sĩ CĐHA nên nhận biết được các dạng nhiễm mỡ khác nhau trong gan, đặc biệt khi nó được mô tả trên siêu âm, cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ Ngoài ra, kiến thức về các yếu tố nguy cơ và sinh

lý học, mô học và đặc điểm dịch tễ học của nhiễm mỡ có thể hữu ích để tránh những cạm bẫy trong chẩn đoán và tiếp cận điều trị ở những case khó

Learning objectives Mục tiêu học tập

After reading this article and taking the test, the reader will be able to:

 Recognize the imaging features of fat accumulation in the liver

 Describe the possible causes of fat accumulation in the liver

 Differentiate fat accumulation in the liver from malignant and benign mimics

Sau khi đọc bài báo này và thực hiện bài kiểm tra, người đọc sẽ có thể:

 Nhận biết các đặc điểm hình ảnh nhiễm mỡ trong gan

 Mô tả các nguyên nhân có thể có của sự nhiễm mỡ trong gan

 Phân biệt sự nhiễm mỡ trong gan với bắt chước các tổn thương ác tính và lành tính

1 Introduction Giới thiệu

Fatty liver is a common abnormality among patients undergoing cross-sectional imaging of the abdomen The image-based diagnosis of fatty liver usually is straightforward, but fat accumulation may be manifested with unusual structural patterns that mimic neoplastic, inflammatory, or vascular conditions On these occasions, the imaging appearance of the liver may cause diagnostic confusion and lead to unnecessary diagnostic tests and invasive procedures

To avoid such mistakes, radiologists should be aware of the many imaging manifestations of fatty liver

Gan nhiễm mỡ là một bất thường phổ biến trong số các bệnh nhân được chụp hình ảnh cắt lớp bụng Chẩn đoán dựa trên hình ảnh gan nhiễm mỡ thường đơn giản, nhưng sự nhiễm mỡ có thể được biểu hiện bằng các dạng cấu trúc không phổ biến bắt chước hình ảnh của u, viêm hoặc mạch máu Trong những trường hợp này, sự xuất hiện hình ảnh của gan có thể gây nhầm lẫn về chẩn đoán và dẫn đến các xét nghiệm chẩn đoán không cần thiết và các thủ tục xâm lấn Để tránh những sai lầm như vậy, bác sĩ CĐHA nên nhận biết được nhiều biểu hiện hình ảnh của gan nhiễm

mỡ

This article provides a review of the risk factors and the pathophysiologic, histologic, epidemiologic, and imaging appearances of fat accumulation in the liver The authors describe the different structural patterns of fat accumulation that may be seen at ultrasonography (US), computed tomography (CT), and magnetic resonance (MR) imaging They also discuss diagnostic pitfalls and explain how to distinguish between fat deposition and more ominous conditions of the liver

Bài báo này cung cấp một đánh giá về các yếu tố nguy cơ và sinh lý bệnh, mô bệnh học, dịch tễ học và sự xuất hiện hình ảnh của nhiễm mỡ trong gan Các tác giả mô tả các dạng cấu trúc khác nhau của sự nhiễm mỡ có thể thấy trên siêu âm (US), cắt lớp vi tính (CT) và cộng hưởng từ (MRI) Họ cũng thảo luận những cạm bẫy chẩn đoán và giải thích làm thế nào để phân biệt giữa

sự lắng đọng mỡ và các tình trạng xấu đáng lo ngại hơn của gan

2 Risk Factors and Pathophysiologic Features Yếu tố nguy cơ và đặc điểm sinh bệnh học

Fatty liver is a term applied to a wide spectrum of conditions characterized histologically by triglyceride accumulation within the cytoplasm of hepatocytes The two most common conditions associated with fatty liver are alcoholic liver disease and nonalcoholic fatty liver disease Alcoholic liver disease is caused by excess alcohol consumption, whereas the nonalcoholic variant is related to insulin resistance and the metabolic syndrome Other relatively common conditions associated with fat accumulation in the liver include viral hepatitis and the use or overuse of certain drugs Rarer associated conditions include dietary and nutritional abnormalities and congenital disorders (Table)

Gan nhiễm mỡ là một thuật ngữ được áp dụng rộng rãi của các trạng thái đặc trưng mô học bởi

sự tích lũy triglycerid bên trong nguyên sinh chất tế bào gan Hai trạng thái phổ biến nhất liên quan đến gan nhiễm mỡ là bệnh gan do rượu và bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu Bệnh gan

do rượu là do uống rượu quá mức, trong khi tình trạng không do rượu có liên quan đến kháng insulin và hội chứng chuyển hóa Các tình trạng tương đối phổ biến khác liên quan đến sự nhiễm

mỡ trong gan bao gồm viêm gan virut và việc sử dụng hoặc lạm dụng một số loại thuốc nào đó Các tình trạng hiếm hơn liên quan bao gồm các bất thường về chế độ ăn và dinh dưỡng và các rối loạn bẩm sinh (Bảng)

Phổ biến nhất Thông thường Hiếm Bẩm sinh

Lạm dụng rượu Nhiễm virut Dinh dưỡng hoặc Rối loạn di truyền

Đề kháng insulin Viêm gan C ăn kiêng bất thường Rối loạn trao đổi chất

Béo phì Viêm gan B Nuôi dưỡng ngoài ruột Thiếu sót oxi hóa mỡ

Tăng lipid máu Sử dụng thuốc Giảm cân nhanh Rối loạn acid hữu cơ

Steroids Thiếu ăn Rối loạn amino acid Tác nhân hóa trị liệu Phẫu thuật (ví dụ mở Rối loạn lưu trữ

Amiodaron thông hỗng hồi tràng) Rối loạn tích trữ glycogen Acid valproic Tổn thương do điều trị Thiếu hụt alpha1 antitrypsin

Bardet-Bridel Prader-Willy

These conditions all cause a triglyceride accumulation (steatosis) within hepatocytes by altering the hepatocellular lipid metabolism, in particular, by causing defects in free fatty acid metabolic pathways (1–6) Hepatocytes in the center of the lobule (near the central vein) are particularly vulnerable to metabolic stress and tend to accumulate lipid earlier than those in the periphery (1,7) Consequently, in many of these conditions, steatosis tends to be most pronounced histologically in the zone around the central veins and less pronounced in zones around the portal triads In advanced cases, there is diffuse, relatively homogeneous involvement of the entire lobule (7)

Tất cả tình trạng này gây ra một sự nhiễm triglyceride (gan nhiễm mỡ) trong tế bào gan bằng cách thay đổi chuyển hóa lipid tế bào gan, đặc biệt bằng cách gây ra khuyết tật trong con đường chuyển hóa axit béo tự do (1 - 6) Tế bào gan ở trung tâm tiểu thùy (gần tĩnh mạch trung tâm) đặc biệt dễ bị tổn thương do chuyển hóa và có xu hướng nhiễm lipid sớm hơn so với những tế bào ở ngoại biên (1, 7) Do đó, trong nhiều tình huống này, nhiễm mỡ có xu hướng biểu hiện rõ nhất về mặt mô học trong vùng quanh tĩnh mạch trung tâm và ít rõ hơn ở các vùng quanh ngã ba tĩnh mạch cửa Trong những trường hợp tiến triển, đó là sự lan tỏa, tương đối đồng nhất có sự liên quan của toàn bộ tiểu thùy (7)

In many conditions associated with fatty liver, steatosis may progress to steatohepatitis (with inflammation, cell injury, or fibrosis accompanying steatosis) and then cirrhosis (7–10) However, because progression to steatohepatitis is uncommon, a “two-hit” model has been proposed The “first hit” is the cytoplasmic deposition of triglycerides in hepatocytes, which may make the hepatocytes more vulnerable to a “second hit” but which, in the absence of the second hit, does not lead to progressive disease The second hit has not yet been identified but is thought

to represent a constellation of superimposed cellular events that promote inflammation and cell injury and incite progression to fibrosis and cirrhosis In support of the two-hit model, there are data that suggest that the coexistence of steatosis with other liver diseases, such as viral hepatitis, increases the risk of disease progression (4)

Trong nhiều tình trạng liên quan đến gan nhiễm mỡ, gan nhiễm mỡ có thể tiến triển thành viêm gan nhiễm mỡ (với viêm nhiễm, tổn thương tế bào, hoặc xơ hóa kèm theo nhiễm mỡ) và sau đó

xơ gan (7 - 10) Tuy nhiên, vì sự tiến triển của viêm gan nhiễm mỡ là không phổ biến, mô hình

"hai lần tấn công" đã được đề xuất "Tấn công lần đầu" là sự lắng đọng triglycerid trong nguyên sinh chất tế bào gan, điều này có thể làm cho tế bào gan dễ bị "tấn công lần hai", nhưng mà trong trường hợp không có tấn công lần hai, sẽ không dẫn đến bệnh lý tiến triển Tấn công lần hai chưa được xác định nhưng được xem là đại diện đặc điểm sinh thái di truyền của các sự kiện chồng lấn của tế bào, điều này thúc đẩy sự viêm và tổn thương tế bào và xúc tiến quá trình xơ hóa và

xơ gan Để ủng hộ cho mô hình hai lần tấn công, có những dữ liệu gợi ý sự tồn tại của chứng nhiễm mỡ gan với các bệnh gan khác, như viêm gan virut, làm tăng nguy cơ tiến triển bệnh (4)

In the radiology literature, the term fatty infiltration of the liver is often used to describe fat deposition Despite its common use, the term is misleading because fat deposition is characterized histologically by the accumulation of discrete triglyceride droplets in hepatocytes and, rarely, in other cell types Infiltration of fat into the parenchyma does not occur The term fatty liver is more accurate and therefore is used in this article

To grade steatosis, pathologists visually estimate the fraction of hepatocytes that contain fat droplets Typically, a five-point ordinal scale is used (0%, 1%–5%, 6%–33%, 34%–66%, ≥67%) The size of fat droplets is not considered (7)

Trong tài liệu về CĐHA, thuật ngữ xâm nhập mỡ trong gan thường được sử dụng để mô tả sự lắng đọng mỡ Mặc dù sử dụng phổ biến, thuật ngữ này gây hiểu nhầm vì sự lắng đọng mỡ được đặc trưng mô học bởi sự nhiễm các giọt triglycerid riêng rẽ trong tế bào gan, và hiếm hơn ở các

tế bào khác Thâm nhiễm của mỡ vào nhu mô không xảy ra Thuật ngữ gan nhiễm mỡ là chính xác hơn và do đó được sử dụng trong bài báo này

Để phân độ nhiễm mỡ, các nhà nghiên cứu bệnh học ước lượng trực quan một phần tế bào gan

có chứa các giọt mỡ Thông thường, sử dụng thang điểm 5 điểm (0%, 1%-5%, 6%-33%, 66%, ≥67%) Kích cỡ của các giọt mỡ không được tính đến (7)

34%-3 Prevalence of Fatty Liver Sự phổ biến của gan nhiễm mỡ

The prevalence of fatty liver in the general population is about 15%, but it is higher among those who consume large quantities (>60 g per day) of alcohol (45%), those with hyperlipidemia (50%)

or obesity (body mass index, >30 kg/m2) (75%), and those with both obesity and high alcohol consumption (95%) (4,11–16)

Tỷ lệ gan nhiễm mỡ trong quần thể chung là khoảng 15%, nhưng cao hơn trong số những người tiêu thụ số lượng lớn (> 60 g / ngày) của rượu (45%), những người có tăng lipid máu (50%) hoặc béo phì (chỉ số khối cơ thể, > 30 kg / m2) (75%), và những người có cả béo phì và tiêu thụ rượu nhiều (95%) (4, 11-16)

4 Imaging-based Diagnosis of Fatty Liver Chẩn đoán gan nhiễm mỡ bằng hình ảnh

Liver biopsy and histologic analysis is considered the diagnostic reference standard for the assessment of fatty liver However, fatty liver also can be diagnosed with the use of cross-sectional imaging

Sinh thiết gan và phân tích mô học được xem là tiêu chuẩn chẩn đoán tham chiếu để đánh giá gan nhiễm mỡ Tuy nhiên, gan nhiễm mỡ cũng có thể được chẩn đoán bằng cách sử dụng hình ảnh cắt ngang

Diagnosis at US Chẩn đoán trên siêu âm

The echogenicity of the normal liver equals or minimally exceeds that of the renal cortex or spleen Intrahepatic vessels are sharply demarcated, and posterior aspects of the liver are well depicted (Fig 1) Fatty liver may be diagnosed if liver echogenicity exceeds that of renal cortex and spleen and there is attenuation of the ultrasound wave, loss of definition of the diaphragm, and poor delineation of the intrahepatic architecture (17–21) To avoid false-positive interpretations, fatty liver should not be considered present if only one or two of these criteria are fulfilled

Độ hồi âm của gan bình thường bằng hoặc tăng nhẹ so với vỏ thận hoặc lách Các mạch máu trong gan có ranh giới rõ ràng, và bờ sau của gan được mô tả rõ ràng (Hình 1) Gan nhiễm mỡ

có thể được chẩn đoán nếu hồi âm của gan vượt trội so với vỏ thận và lách và có sự suy giảm của sóng siêu âm, mất sự rõ nét của cơ hoành, và phân định nghèo nàn các cấu trúc trong gan (17 - 21) Để tránh sự hiểu sai về các dương tính giả, không nên xem xét là gan nhiễm mỡ nếu chỉ có một hoặc hai tiêu chí được đáp ứng

Figure 1 Normal appearance of the liver at US The echogenicity of the liver is equal to or slightly greater than that of the renal cortex (rc)

Hình 1 Hình thái bình thường của gan trên siêu âm Độ hồi âm của gan bằng hoặc lớn hơn một chút so với vỏ thận (rc)

Diagnosis at CT Chẩn đoán trên CT

At unenhanced CT, the normal liver has slightly greater attenuation than the spleen and blood, and intrahepatic vessels are visible as relatively hypoattenuated structures (Fig 2) Fatty liver can

be diagnosed if the attenuation of the liver is at least 10 HU less than that of the spleen (17,22,23)

or if the attenuation of the liver is less than 40 HU (24–26) In severe cases of fatty liver, intrahepatic vessels may appear hyperattenuated relative to the fat-containing liver tissue (17) Other CT criteria have been advocated Ricci et al, for example, measured the liver-to-spleen attenuation ratio and interpreted a ratio of less than 1 as indicative of fatty liver (27)

Trên CT không tiêm thuốc cản quang, gan bình thường có tỷ trọng lớn hơn nhiều so với lá lách

và máu, và các mạch máu trong gan có thể nhìn thấy như các cấu trúc tương đối giảm tỷ trọng

(Hình 2) Gan nhiễm mỡ có thể được chẩn đoán nếu tỷ trọng của gan thấp hơn ít nhất 10 HU so với lách (17, 22, 23) hoặc nếu tỷ trọng của gan ít hơn 40 HU (24 - 26).Trong những trường hợp nặng của gan nhiễm mỡ, các mạch máu trong gan có thể xuất hiện tăng đậm độ so với các mô gan nhiễm mỡ (17) Các tiêu chí CT khác đã được ủng hộ Ví dụ, Ricci và cộng sự đã đo tỷ số đậm độ giữa gan lách và giải thích tỷ số dưới 1 là dấu hiệu của gan nhiễm mỡ (27)

This group also quantified liver fat by performing unenhanced CT in conjunction with dedicated fat calibration phantoms At contrast material–enhanced CT, the comparison of liver and spleen attenuation values is not as reliable for the diagnosis of fatty liver, because differences between the appearance of the liver and that of the spleen depend on timing and technique and because there is overlap between normal and abnormal attenuation value ranges (28,29) Fatty liver can

be diagnosed at contrast-enhanced CT if absolute attenuation is less than 40 HU, but this threshold has limited sensitivity

Nhóm này cũng đo lượng mỡ trong gan bằng cách thực hiện CT không cản quang kết hợp với các phép tính ảo hiệu chuẩn Trên CT có chất tương phản, việc so sánh giá trị đậm độ của gan và lách là không đáng tin cậy đối với chẩn đoán gan nhiễm mỡ vì sự khác biệt sự xuất hiện giữa gan

và lách phụ thuộc vào thời gian và kỹ thuật và vì có sự chồng chéo giữa các vùng có giá trị đậm

độ bình thường và bất thường (28, 29) Gan nhiễm mỡ có thể được chẩn đoán trên CT có thuốc tương phản nếu tỷ trọng tuyệt đối nhỏ hơn 40 HU, nhưng ngưỡng này có độ nhạy giới hạn

Figure 2 Normal appearance of the liver at unenhanced CT The attenuation of the liver (66 HU) is slightly higher than that of the spleen (56 HU), and intrahepatic vessels (v) appear hypoattenuated in comparison with the liver

Hình 2 Hình thái bình thường của gan trên CT không cản quang Tỷ trọng của gan (66 HU) cao hơn một chút so với lách (56 HU), và các mạch trong gan (v) biểu hiện giảm tỷ trọng so với gan

Diagnosis at MR Imaging Chẩn đoán trên MRI

Chemical shift gradient-echo (GRE) imaging with in-phase and opposed-phase acquisitions is the most widely used MR imaging technique for the assessment of fatty liver The signal intensity

of the normal liver parenchyma is similar on in-phase and opposed-phase images (Fig 3) Fatty liver may be present if there is a signal intensity loss on opposed-phase images in comparison with in-phase images (30–33), and the amount of hepatic fat present can be quantified by assessing the degree of signal intensity loss (34)

Hình ảnh độ xê dịch hóa học điểm vang thang từ (GRE) với hình ảnh inphase và outphase thu được là kỹ thuật chụp ảnh cộng hưởng từ được sử dụng rộng rãi nhất để đánh giá gan nhiễm mỡ Cường độ tín hiệu của nhu mô gan bình thường tương tự nhau ở các hình ảnh inphase và outphase

(Hình 3) Gan nhiễm mỡ có thể có mặt nếu có sự mất tín hiệu trên hình ảnh outphase so với hình ảnh inphase (30 - 33) và lượng mỡ trong gan có thể được định lượng bằng cách đánh giá mức độ mất cường độ tín hiệu (34)

Figure 3a-b Normal appearance of the liver at MR imaging Axial opposed-phase (a) and axial in-phase (b) T1-weighted GRE images show similar signal intensity of the liver parenchyma

Hình 3a-b Gan bình thường trên hình MRI Hình ảnh T1W GRE axial outphase (a) và axial inphase (b) cho thấy cường độ tín hiệu tương tự nhau của mô gan

Fat deposition also can be diagnosed by observing the signal intensity loss of liver on MR images after the application of chemical fat saturation sequences, but this method is less sensitive than

is chemical shift GRE imaging for the detection of fatty liver

On in-phase GRE images or T1- or T2-weighted echo-train spin-echo images, higher than normal liver signal intensity is suggestive of fat deposition, but this finding is neither sensitive nor specific (30–32, 35, 36) unless the measurement technique is correctly calibrated

Proton MR spectroscopy is the most accurate noninvasive method for the assessment of fatty liver (37–39) However, this method does not generate anatomic images, and a discussion of it

is therefore beyond the scope of this article

Sự lắng đọng mỡ cũng có thể được chẩn đoán bằng cách quan sát sự mất cường độ tín hiệu của gan trên hình ảnh MRI sau khi áp dụng sự dịch chuyển hóa học trên các chuỗi xung xóa mỡ, nhưng phương pháp này ít nhạy hơn so với độ xê dịch hóa học trên hình ảnh GRE trong việc phát hiện gan nhiễm mỡ

Trên các hình ảnh GRE inphase hoặc hình ảnh T1W hoặc T2W chuỗi điểm vang Spin Echo, cao hơn cường độ tín hiệu của gan bình thường gợi ý sự lắng đọng mỡ, nhưng kết quả này không nhạy và đặc hiệu (30 - 32, 35, 36) trừ khi kỹ thuật đo được hiệu chuẩn chính xác

MRI phổ proton là phương pháp không xâm lấn chính xác nhất để đánh giá gan nhiễm mỡ (37 - 39) Tuy nhiên, phương pháp này không tạo ra các hình ảnh giải phẫu, và bởi vậy việc thảo luận

về nó nằm ngoài phạm vi của bài báo này

Accuracy for Detection and Grading of Fat Deposition Độ chính xác để phát hiện và phân loại lắng đọng mỡ

Reported sensitivities and specificities for detection of fatty liver deposition are 60%–100% and 77%–95% for US (4,17,19), 43%–95% and 90% for unenhanced CT (40), and 81% and 100% for chemical shift GRE MR imaging (31) A US-, CT-, and MR imaging–based diagnosis of fatty liver may be unreliable in the presence of a liver fat content of less than 30% in wet weight (19, 23), although MR techniques that are currently in developmental stages are likely to be reliable even in the presence of a low liver fat content

A few research groups have developed CT and MR techniques that show promise for use in the quantitative grading of liver fat content (27,31,34,37)

Báo cáo độ nhạy và độ đặc hiệu cho phát hiện gan nhiễm mỡ là 60% -100% và 77% -95% cho siêu âm (4, 17, 19), 43% -95% và 90% đối với CT không cản quang (40), và 81% và 100% đối với hình ảnh dịch chuyển hoá học trên GRE MRI (31) Chẩn đoán dựa trên hình ảnh siêu âm,

CT, MRI của gan nhiễm mỡ có thể không đáng tin cậy khi có hàm lượng mỡ trong gan dưới 30% trọng lượng ướt (19, 23), mặc dù kỹ thuật MRI hiện đang trong giai đoạn phát triển có thể là đáng tin cậy ngay cả khi có hàm lượng mỡ trong gan thấp

Một vài nhóm nghiên cứu đã phát triển các kỹ thuật CT và MRI cho thấy có khả quan để sử dụng định lượng phân loại mức độ gan nhiễm mỡ (27, 31, 34, 37)

5 Patterns of Fat Deposition Các dạng của sự lắng đọng mỡ

Diffuse Deposition Sự nhiễm mỡ lan tỏa

Diffuse fat deposition in the liver is the most frequently encountered pattern Liver involvement usually is homogeneous, and the image interpretation is straightforward if the rules specified earlier are applied (Figs 4–6)

Sự lắng đọng mỡ trong gan lan tỏa là kiểu thường gặp nhất Gan liên quan thường là đồng nhất,

và việc giải thích hình ảnh là không phức tạp nếu các nguyên tắc quy định trước đó được áp dụng

(Hình 4-6)

Figure 4 Diffuse fat accumulation in the liver at US The echogenicity of the liver is greater than that of the renal cortex (rc) Intrahepatic vessels are not well depicted The ultrasound beam is attenuated posteriorly, and the diaphragm is poorly delineated

Hình 4 Gan nhiễm mỡ lan tỏa trên siêu âm Độ hồi âm của gan cao hơn so với vỏ thận (rc) Các mạch máu trong gan không được rõ ràng Tia siêu âm bị suy giảm phía sau và cơ hoành không rõ

Figure 5 Diffuse fat accumulation in the liver at un-enhanced CT The attenuation of the liver (15 HU) is markedly lower than that of the spleen (40 HU) Intrahepatic vessels (v) also appear hyperattenuated in comparison with the liver

Hình 5 Gan nhiễm mỡ lan tỏa trên CT không thuốc Tỷ trọng của gan (15 HU) thấp hơn rõ rệt

so với lách (40 HU) Các mạch trong gan (v) cũng xuất hiện tăng tỷ trọng so với gan

Figure 6a-b Diffuse fat accumulation in the liver at MR imaging Axial T1-weighted GRE images show a marked decrease in the signal intensity of the liver on the opposed-phase image (a), compared with that on the in-phase image (b)

Hình 6a-b Gan nhiễm mỡ lan tỏa trên hình ảnh MRI Hình ảnh T1W GRE cho thấy sự suy giảm đáng kể cường độ tín hiệu của gan trên hình ảnh outphase (a), so với hình ảnh inphase (b)

Focal Deposition and Focal Sparing Vùng nhiễm mỡ khu trú và Vùng gan bảo tồn

Slightly less common patterns are focal fat deposition and diffuse fat deposition with focal sparing In these patterns, focal fat deposition or focal fat sparing characteristically occurs in specific areas (eg, adjacent to the falciform ligament or ligamentum venosum, in the porta hepatis, and in the gallbladder fossa) (41–46); this distribution is not yet fully understood but has been attributed to variant venous circulation, such as anomalous gastric venous drainage (41,44) Focal fat deposition adjacent to insulinoma metastases also has been reported and is thought to

be due to local insulin effects on hepatocyte triglyceride synthesis and accumulation (47–49) Các mô hình ít phổ biến hơn là sự lắng đọng mỡ khu trú và nhiễm mỡ lan tỏa với vùng gan không

nhiễm mỡ (vùng gan bảo tồn) Trong các mô hình này, sự lắng đọng mỡ khu trú hoặc vùng không

nhiễm mỡ khu trú xảy ra đặc trưng ở một số vị trí cụ thể (ví dụ như bên cạnh dây chằng liềm hoặc dây chằng tĩnh mạch, quanh tĩnh mạch cửa, và quanh hố túi mật) (41 - 46); sự phân bố này vẫn chưa được hiểu rõ nhưng có thể do sự biến thể lưu thông tĩnh mạch, chẳng hạn như dẫn lưu tĩnh mạch dạ dày dị thường (41, 44) Mỡ lắng đọng khu trú kế cận với di căn insulinoma cũng

đã được báo cáo và được cho là do insulin cục bộ ảnh hưởng đến sự tổng hợp và tích lũy triglycerid của tế bào gan (47 - 49)

The diagnosis of focal fat deposition and focal sparing is more difficult than that of homogeneously diffuse fat deposition because imaging findings may resemble mass lesions Imaging findings suggestive of fatty pseudolesions rather than true masses include the following: fat content, location in areas characteristic of fat deposition or sparing, absence of a mass effect

on vessels and other liver structures, a geographic configuration rather than a round or oval shape, poorly delineated margins, and contrast enhancement that is similar to or less than that of the normal liver parenchyma

Involved areas usually are relatively small, but occasionally there may be confluent heterogeneous regions of focal deposition and sparing that span large areas of the liver (Figs 7–9)

Việc chẩn đoán nhiễm mỡ khu trú và không nhiễm mỡ khu trú là khó khăn hơn so với nhiễm mỡ lan tỏa đồng nhất bởi vì các kết quả hình ảnh có thể giống với các tổn thương khối u Các kết quả hình ảnh gợi ý giả gan nhiễm mỡ hơn là tổn thương khối thật sự bao gồm: hàm lượng mỡ, vị trí

ở các vùng đặc trưng của lắng đọng mỡ hoặc bảo tồn, không có hiệu ứng khối đến các mạch máu

và các cấu trúc khác ở gan, có dạng bản đồ hơn là dạng hình tròn hoặc hình bầu dục, giới hạn không rõ, và sự ngấm thuốc tương phản tương tự hoặc ít hơn so với nhu mô gan bình thường Các khu vực có liên quan thường là tương đối nhỏ, nhưng thỉnh thoảng có thể có những vùng nhiễm mỡ khu trú không đồng nhất hợp nhất và vùng không nhiễm mỡ rộng lớn ở gan (Hình 7 -9)

Figure 7 Focal fat accumulation in the liver at US Transverse image shows, adjacent to the left portal vein, a geographically shaped area of high echogenicity that represents accumulation of fat (f) in the falciform ligament, with posterior acoustic attenuation (arrows)

Hình 7 Sự nhiễm mỡ khu trú ở gan trên siêu âm Hình ảnh cắt ngang cho thấy, gần với tĩnh mạch cửa nhánh trái, có vùng hồi âm cao dạng bản đồ đặc trưng cho sự lắng đọng mỡ (f) ở dây chằng liềm, với sự suy giảm âm sau (mũi tên)

Figure 8 Focal fat accumulation in the liver at CT Axial contrast-enhanced image obtained during the portal venous phase shows hypoattenuated regions of focal fat accumulation adjacent

to the falciform and venous ligaments and in the porta hepatis, with no evidence of a mass effect

Hình 8 Gan nhiễm mỡ khu trú trên CT Hình ảnh axial có tiêm thuốc thu được trong thì tĩnh mạch cửa cho thấy các vùng giảm tỷ trọng của nhiễm mỡ khu trú gần dây chằng liềm và dây chằng tĩnh mạch và ở cửa gan, không có hiệu ứng khối

Figure 9a-b Diffuse fat accumulation with focal sparing at US and CT Transverse US image (a) and axial un-enhanced CT image (b) obtained at comparable levels show high echogenicity and hypoattenuation, respectively, features indicative of a diffuse accumulation of fat in the liver Focal sparing (fs) is manifested as a geographically shaped area with relative hypoechogenicity

in a and hyperattenuation in b The focal fatty pseudolesion exerts no mass effect on the adjacent vessel (v in b)

Hình 9a-b Nhiễm mỡ lan tỏa với vùng không nhiễm mỡ khu trú trên siêu âm và CT Hình ảnh siêu âm cắt ngang (a) và hình ảnh CT axial không tiêm thuốc (b) thu được ở mức tương đương cho thấy có sự tăng âm và giảm tỷ trọng tương ứng, các đặc điểm chỉ ra sự nhiễm mỡ trong gan Vùng gan bảo tồn (fs) được biểu hiện như là một vùng dạng bản đồ với tương đối giảm âm ở hình a và tăng tỷ trọng ở hình b Gan nhiễm mỡ khu trú giả tổn thương sẽ không có hiệu ứng khối với mạch máu kế cận (v ở hình b)

Multifocal Deposition Nhiễm mỡ đa ổ

An uncommon pattern is multifocal fat deposition In this pattern, multiple fat foci are scattered

in atypical locations throughout the liver (Fig 10) (50–52) The foci may be round or oval and closely mimic true nodules Correct diagnosis is difficult, especially in patients with a known malignancy, and requires the detection of microscopic fat within the lesion For this purpose, chemical shift GRE imaging is more reliable than CT or US

Một mẫu không phổ biến là lắng đọng mỡ đa ổ Ở dạng này, nhiều ổ mỡ rải rác ở các vị trí không điển hình khắp gan (Hình 10) (50 - 52) Các ổ có thể tròn hoặc hình bầu dục và bắt chước giống với các nốt thật sự Chẩn đoán chính xác là rất khó khăn, đặc biệt ở những bệnh nhân bị ung thư

đã biết, và đòi hỏi phát hiện mỡ vi thể bên trong tổn thương Với mục đích này, hình ảnh dịch chuyển hóa học trên GRE là đáng tin cậy hơn so với CT hoặc US

Figure 10a-b-c Multifocal fat accumulation in the liver at CT and MR imaging in a 48-year-old woman with breast cancer

(a) Unenhanced CT image shows multiple hypoattenuated 1-cm nodules (arrows)

(b, c) T1-weighted GRE MR images show nodules (arrows) with a signal intensity slightly higher than that of the normal liver parenchyma on the in-phase image (b) but with a signal intensity loss on the opposed-phase image (c) The nodules were mistaken for metastases at CT but were correctly diagnosed as multifocal fat accumulation in the liver on the basis of MR findings

Hình 10a-b-c Nhiễm mỡ đa ổ trên hình ảnh CT và MRI của một phụ nữ 48 tuổi với ung thư vú (a) Hình ảnh CT không tiêm thuốc cho thấy nhiều nốt khoảng 1cm giảm tỷ trọng (mũi tên) (b, c) Hình ảnh MRI GRE T1W cho thấy các nốt (mũi tên) có cường độ tín hiệu cao hơn so với

mô của gan bình thường trên hình ảnh inphase (b) nhưng mất cường độ tín hiệu trên hình ảnh outphase (c) Các nốt bị nhầm lẫn với di căn ở CT nhưng được chẩn đoán chính xác là lắng đọng

mỡ đa ổ ở gan dựa trên kết quả MRI

Other clues indicative of multifocal fat deposition are lack of a mass effect, stability in size over time, and contrast enhancement similar to or less than that in the surrounding liver parenchyma

In some cases, the foci of fat deposition have a confluent pattern (Fig 11) Multifocal fat deposition may be observed within regenerative nodules in some cirrhotic patients; in these cases, the foci of fat accumulation correspond to the fat-containing regenerative nodules Except for fat deposition in regenerative cirrhotic nodules, the pathogenesis of multifocal fat deposition in the liver is unknown

Các dấu hiệu khác cho thấy sự nhiễm mỡ đa ổ là không có hiệu ứng khối, ổn định về kích cỡ theo thời gian, và sự ngấm thuốc tương phản tương tự hoặc ít hơn so với mô gan xung quanh Trong một số trường hợp, các ổ nhiễm mỡ có dạng hợp nhất (Hình 11) Sự lắng đọng mỡ đa ổ

có thể được quan sát thấy trong các nốt tân tạo ở một số bệnh nhân xơ gan; trong những trường hợp này, các ổ nhiễm mỡ tương ứng với mỡ trong các nốt gan tân tạo Ngoại trừ sự nhiễm mỡ trong nốt gan xơ gan tân tạo, sinh bệnh học của sự nhiễm mỡ đa ổ trong gan không được biết

Figure 11a-b Confluent foci of fat accumulation in the liver at MR imaging Axial T1-weighted

MR images show a large irregular region with a loss of signal intensity on the opposed-phase image (contour outline in b), compared with the signal intensity on the in-phase image (a) Note the absence of a mass effect

Hình 11a-b Nhiễm mỡ khu trú hợp nhất trong gan trên MRI Hình ảnh MRI axial T1W cho thấy một khu vực lớn không đều với mất cường độ tín hiệu trên hình ảnh outphase (phác thảo đường biên trên hình b ), so với cường độ tín hiệu trên hình ảnh inphase (a) Lưu ý sự vắng mặt của một hiệu ứng khối

Perivascular Deposition Nhiễm mỡ quanh mạch máu

A perivascular pattern of fat deposition in the liver has been described previously (24) This pattern is characterized by halos of fat that surround the hepatic veins, the portal veins, or both hepatic and portal veins (Figs 12, 13) The configuration is tramlike or tubular for vessels with a course in the imaging plane and ringlike or round for vessels with a course perpendicular to the imaging plane An unequivocal signal intensity loss on opposed-phase images in comparison with that on in-phase images and the lack of a mass effect on the surrounded vessels are indicative

of the diagnosis The pathogenesis of perivascular fat deposition in the liver is unknown

Dạng nhiễm mỡ quanh mạch máu ở gan đã được mô tả ở trên (24) Dạng này được đặc trưng bởi quầng halo của mỡ bao quanh các tĩnh mạch gan, tĩnh mạch cửa, hoặc cả tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa (Hình 12, 13) Hình dạng giống đường ray hoặc dạng ống cho các mạch máu chạy ngang với mặt phẳng hình ảnh và dạng vòng hoặc tròn cho các mạch máu chạy vuông góc với mặt phẳng hình ảnh Sự mất cường độ tín hiệu rõ ràng trên các hình ảnh outphase so với hình ảnh inphase và không có hiệu ứng khối với các mạch máu xung quanh là dấu hiệu chẩn đoán Sinh bệnh học của sự lắng đọng mỡ quanh mạch máu ở gan không được biết

Figure 12a-b-c-d Perivenous fat accumulation in the liver at CT and MR imaging

(a, b) Axial unenhanced CT image (a) and axial contrast-enhanced equilibrium phase CT image (b) show halos of hypoattenuation (<40 HU) that closely surround the hepatic veins (arrows) and that are more visible on b than on a The rest of the liver has normal attenuation (63 HU at unenhanced CT)

(c, d) Coronal T1-weighted GRE MR images Opposed-phase image (c) shows an unequivocal signal intensity loss in the regions that surround the hepatic veins (arrows), which appear slightly hyperintense on the in-phase image (arrows in d) This feature helps confirm the presence of fat accumulation The signal intensity of the normal liver parenchyma (*) in c differs from that in d because of different window width and level settings

Hình 12a-b-c-d Sự nhiễm mỡ quanh tĩnh mạch trong gan trên hình CT và MRI

(a, b) Hình CT axial không thuốc (a) và hình CT axial có thuốc thì cân bằng (b) cho thấy quầng halo giảm tỷ trọng (<40 HU) bao sát các tĩnh mạch gan (mũi tên) và có thể nhìn thấy rõ hơn trên hình b so với hình a Phần còn lại của gan có tỷ trọng bình thường (63 HU trên CT không tiêm thuốc cản quang)

(c, d) Các hình ảnh MRI GRE coronal T1W Hình ảnh outphase (c) cho thấy sự mất cường độ tín hiệu rõ ràng ở những vị trí bao quanh các tĩnh mạch gan (mũi tên), biểu hiện tăng nhẹ tín hiệu trên hình ảnh inphase (các mũi tên ở hình d) Đặc điểm này giúp xác nhận sự có mặt của

sự lắng đọng mỡ Cường độ tín hiệu của nhu mô gan bình thường (*) ở hình c khác so với ở hình

d là do cài đặt độ rộng và trung tâm cửa sổ khác nhau