Khảo sát và điều trị Suy tim phải (Evaluation and Management of Right-sided Heart Failure)

Một số điểm chính của Suy tim phải❖ Nguyên nhân: ‐ BCT nguyên phát ở TP ‐ TMCB và nhồi máu TP ‐ Tăng tải thể tích do BTBS hay bệnh van tim ‐ Tăng tải áp lực do hẹp ĐMP hay tăng áp lực ph

Khảo sát và điều trị

Suy tim phải

(Evaluation and Management of

Right-sided Heart Failure)

PGS TS Phạm Nguyễn Vinh Bệnh viện Tim Tâm Đức Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Đại học Y khoa Tân Tạo

Viện Tim Tp HCM

Một số điểm chính của Suy tim phải

❖ Nguyên nhân:

‐ BCT nguyên phát ở TP

‐ TMCB và nhồi máu TP

‐ Tăng tải thể tích do BTBS hay bệnh van tim

‐ Tăng tải áp lực do hẹp ĐMP hay tăng áp lực phổi

do nhiều nguyên nhân

❖ Suy tim phải cấp:

‐ Huyết động không ổn

‐ Nguyên nhân chính của tử vong do TTP ồ ạt

‐ Nhồi máu cơ tim TP

‐ Sốc sau xẻ màng tim/BN phẫu thuật tim

Một số điểm chính của Suy tim phải

(tt)

Sự phát triển phôi thai học của tim

▪ Primary heart field (from Mesoderm) → Heart tube

Mối liên quan giữa thể tích nhát bóp TP và TT với tăng hậu tải

TP: thất phải; TT: thất trái

Ventricular interdependence in

right-sided heart failure

RV is constrained by the pericardium (arrows)

Sinh lý bệnh của suy tim phải

LVEDP: left ventricular end-diastolic pressure, áp lực cuối tâm trương thất trái RVEDD: right ventricular end-diastolic dimension, đường kính cuối tâm trương thất phải RAP: right atrial pressure, áp lực nhĩ phải

Huyết động học trong bệnh mạch máu phổi tiến triển

PAP: Pulmonary arterial pressure; CO: cardiac output; MPAP:

mean PAP; PCWP: pulmonary artery capillary wedge pressure;

PVR: pulmonary vascular resistance; RAP: right atrial pressure

Nguyên nhân của suy tim phải

ARDS: acute respiratory distress syndrome; ARVC: arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy; ĐMP: động mạch phổi; CTEPH: chronic thromboembolic pulmonary hypertension

Giảm co bóp TP Quá tải thể tích TP Quá tải áp lực TP

Dụng cụ hỗ trợ thất trái Giảm oxy mô NMCT thất phải Truyền dịch quá mức Thuyên tắc phổi

Tổn thương/thiếu máu cục bộ chu phẫu (sau mổ tim)

Hở van 3 lá Hẹp phổi

Bệnh van tim trái Bệnh cơ tim hạn chế

ECG ở bệnh nhân bệnh tim phải

Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy:

bệnh cơ tim thất phải sinh loạn nhịp

• T(-) in V1→ V4

• Prolongation of the terminal activation (nadir of S wave → end of QRS complex)

ECG ở bệnh nhân bệnh tim phải

Phì đại thất phải

Tiêu chuẩn ECG chẩn đoán ARVC

ARVC: arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: bệnh cơ tim thất phải sinh loạn nhịp; SAECG: signal-averaged ECG: điện tâm đồ trung bình tín hiệu

Tiêu chuẩn ECG chẩn đoán ARVC

ARVC: arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: bệnh cơ tim thất phải sinh loạn nhịp; SAECG: signal-averaged ECG: điện tâm đồ trung bình tín hiệu

Phân loại tăng áp phổi (TAP)

DPG: diastolic pulmonary gradient; MPAP: mean pulmonary artery pressure; PCWP:

pulmonary capillary wedge pressure; PH: pulmonary hypertension; PVR: pulmonary vascular resistance; WHO, World Health Organization; WU: Woods units

DPG= PA diastolic pressure – PCWPChronic lung disease: precapillary PH

Tiền mao mạch MPAP ≥ 25 mmHg

TAP hậu mao mạch kếthợp tiền mao mạch

DPG ≥ 7 mmHg và/hoặcPVR > 3 WU

Phân loại tăng áp phổi (1)

Nhóm 1: Tăng áp động mạch phổi

Tăng áp phổi tiền mao mạch:

- Tăng áp ĐMP vô căn

Nhóm 2: Bệnh tim trái

bên trái

Nhóm 3: Bệnh phổi mạn tính và giảm oxy mô

Nhóm 4: Bệnh huyết khối thuyên tắc mạn tính

Nhóm 5: Những nguyên nhân khác

DPG: diastolic pulmonary gradient

Biểu hiện lâm sàng của suy tim phải

Biểu hiện lâm sàng của suy tim phải

Tăng tử vong Mệt/giảm khả năng gắng sức Những bất thường tim - thận (CRS) Những bất thường tim – gan (CHS) Suy dinh dưỡng protein

Rối loạn đông máu Suy nhược

Triệu chứng của suy tim phải

Triệu chứng cơ năng và thực thể

Áp lực TM cổ tăng với sóng V nảy mạnh Phù ngoại biên

Đầy hơi/mau no/khó chịu ở bụng Báng bụng và gan to

Tràn dịch màng phổi Tiếng S2 (P2) mạnh (tăng áp phổi) Gallop S3 bên tim phải

Âm thổi toàn tâm thu bờ trái xương ức phần thấp (hở 3 lá ) Dấu nẩy mạnh cạnh ức của thất phải

Sinh lý bệnh

của hội chứng

tim thận

CO: cardiac output; CVP: central venous

pressure; LVEDP: left ventricular

end-diastolic pressure; RAAS:

renin-angiotensin-aldosterone system; SNS: sympathetic

nervous system; SV: stroke volume

(Suy tim mất bù cấp dẫn

đến tổn thương thận)

Biểu hiện lâm sàng của suy tim phải

‐ Dãn thất phải cấp

‐ Các dấu hiệu của giảm tưới máu và tụt huyết áp (vã mồ hôi, bơ phờ, tím, lạnh đầu chi, huyết áp thấp và nhịp tim nhanh)

‐ Khó thở, rối loạn nhịp nhĩ và thất

‐ Hội chứng tim – thận

‐ Hội chứng tim - gan

‐ Các triệu chứng liên quan dạ dày ruột

Đánh giá suy tim phải

Đánh giá huyết động của chức năng tim phải

LVAD: left ventricle assist device; CVP: central venous pressure; RAP: áp lực nhĩ phải

Hemodynamic Parameters Associated With RV Function

Variable Calculation Thresholds associated with Clinical

Events in Specific Populations

RAP RAP (or CVP) > 15 mmHg (RHF after LVAD)

PVR (MPAP−PCWP)/CO >3.6 WU (RHF after LVAD)

PA compliance SV/(PASP−PADP) <2.5 mL/mm Hg (RHF in chronic HF,

RV-PA coupling in PAH)

Điều trị suy tim phải cấp

MAP: mean arterial pressure

Điều trị bằng thuốc (1)

Sơ đồ điều trị bằng thuốc từng bước

V nước tiểu được đánh giá mỗi ngày đến 96 giờ

Vnt > 5L/ngày → giảm liều lợi tiểu hiện tại nếu cần

Vnt 3-5 L/ngày → tiếp tục liều lợi tiểu hiện tại

Vnt < 3 L/ngày → xem bảng chỉnh liều (bên dưới)

Đánh giá 24 giờ

Vnt: theo khuyến cáo như ở trên

Vnt < 3L/ngày → bước kế tiếp (xem bảng chỉnh liều LT )

Đánh giá 48 giờ

Vnt: theo khuyến cáo như ở trên

Vnt < 3L/ngày → bước kế tiếp (xem bảng chỉnh liều LT)

Cân nhắc thêm Dopamin hoặc Dobutamin liều 2ɥg/kg/h nếu HA tthu < 110 mmHg và EF

< 40% hoặc suy chức năng tâm thu thất phải

Cân nhắc nitroglycerin hoặc nesiritide nếu HA tthu >120 mmHg (bất kỳ EF) và TCCN nặng

Điều trị bằng thuốc (2)

Đánh giá 72 giờ

Vnt: theo khuyến cáo như ở trên

Vnt < 3L/ngày → bước kế tiếp (xem bảng chỉnh liều LT)

Cân nhắc thêm Dopamin hoặc Dobutamin liều 2ɥg/kg/h nếu HA tthu < 110 mmHg và EF < 40% hoặc suy chức năng tâm thu thất phải.

Cân nhắc nitroglycerin hoặc nesiritide nếu HA tthu >120 mmHg (bất kỳ EF) và TCCN nặng

Cân nhắc điều trị thuốc TM dưới hướng dẫn huyết động, dụng cụ hỗ trợ thất trái, lọc máu hoặc siêu lọc chéo

Chỉnh liều lợi tiểu

Liều đề nghị

Liều hiện tại Liều lợi tiểu quai mỗi ngày Thiazide

A < 80 mg 40 mg IV bolus + 5 mg/giờ Không

B 81 – 160 mg 80 mg IV bolus + 10 mg/giờ 5 mg metolazone ngày 1 lần

C 161 – 240 mg 80 mg IV bolus + 20 mg/giờ 5 mg metolazone ngày 2 lần

D > 240 mg 80 mg IV bolus + 30 mg/giờ 5 mg metolazone ngày 2 lần

Điều trị nội khoa suy tim phải cấp

❖ Kiểm soát thể tích

‐ Thuốc lợi tiểu

‐ Điều trị thay thế thận

❖ Điều trị vận mạch (vasoactive therapies)

‐ Giảm hậu tải

‐ Tăng co bóp cơ tim

❖ Duy trì tưới máu cơ quan

Điều trị nội khoa suy tim phải mạn

❖ Thuốc lợi tiểu và hạn chế muối

❖ Thuốc ức chế RAAS, chẹn bêta, Hydralazine

Điều trị suy tim phải mạn trong

bệnh tim bẩm sinh

❖ Các thuốc điều trị suy tim chuẩn: không hiệu quả trong tâm thất độc nhất dạng thất phải, thất phải là thất hệ thống hoặc thất phải của hở ĐMP (VD: sau mổ sửa chữa tứ chứng Fallot)

❖ Điều trị cá thể hóa bởi BS chuyên về tim bẩm sinh và suy tim

❖ Ghép tim hoặc phổi

Hỗ trợ tuần

hoàn cơ học và

ghép tim trong

suy tim phải

MCS: Mechanical circulatory support;

BiVAD: biventricular assist device; ECMO:

extracorporeal membrane support; LVAD:

left ventricular assist device; RVAD: right

ventricular assist device

học trong hỗ trợ suy thất phải cấp

RVAD: right ventricular assist device; VAECMO: veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation

Chỉ định phẫu thuật của hở van 3 lá

Kết luận (1)

thông tim.

analogs, Endothelin receptor antagonists

Lung transplantation)