Dược lâm sàng 1 op

Một số xét nghiệm hóa sinh CK creatinin kinase Tăng CK huyết tương trong các trường hợp: - Tổn thương cơ, xương + Do bệnh:Chấn thương cơ, loạn dưỡng cơ, viêm cơ + Do thuốc : Statin, f

CHƯƠNG X XÉT NGHIỆM SINH HÓA LÂM SÀNG

Ths Nguyễn Thị Cẩm Nhung

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Trình bày được đặc điểm và ý nghĩa lâm sàng của các chỉ số xét nghiệm hóa sinh máu và các xét nghiệm huyết học

2 Vận dụng được các kiến thức trên trong đánh giá thay đổi bệnh lý và theo dõi sử dụng thuốc trên case lâm sàng cụ thể

NỘI DUNG

1 Đơn vị đo lường trong xét nghiệm

2 Một số xét nghiệm hóa sinh

Cường độ ánh sáng Lượng chất

met Kilogam Giây Ampe Kelvin Candela mol

Đơn vị cơ sở SI

1 Đơn vị đo lường trong xét nghiệm

Tiếp đầu ngữ thông dụng trong xét

dùng

Hệ số chuyển đổi (X)

Đơn vị quốc tế (SI)

Folic acid μg/100mL 22,7 nmol/L Glucose mg/100mL 0,056 mmol/L HDL cholesterol μg/mL 0,026 mmol/L LDL cholesterol mg/100mL 0,026 mmol/L Insulin pg/mL 0,174 nmol/L Urea N mg/100mL 0,356 mmol/L Uric acid mg/100mL 59,5 μmol/L

1 Đơn vị đo lường trong xét nghiệm

2.1 Urê (Urea)

 Urê là sản phẩm thoái hóa chính của protein được

tạo thành ở gan và đào thải chủ yếu qua nước

tiểu

Một số phòng xét nghiệm định lượng urê dưới

dạng nito urê máu BUN (blood urea nitrogen), trị số

bình thường từ 8-20 mg% hay 3- 7,4 mmol/L

Tăng urê máu: Do nguyên nhân trước thận, sau

thận và tại thận

Giảm: Suy gan nặng ở giai đoạn cuối hiếm gặp

Hệ số thanh thải urê bình thường 75mL/phút, hệ

số này giảm ở người suy thận

2 Một số xét nghiệm hóa sinh

2.2 Creatinine huyết thanh

 Creatinine là SP thoái hóa của phosphocreatine, một chất dự trữ năng lượng có trong cơ

Trị số bình thường từ 0,5 – 1,5 mg% hay 44 –

132 μmol/L

 Creatinine đào thải ra nước tiểu chủ yếu do lọc

ở cầu thận, creatinine máu được coi là một chỉ

số về thận tốt hơn so với ure máu

 Creatinine tăng trong suy thận, bí tiểu

2 Một số xét nghiệm hóa sinh

2.3 Hệ số thanh thải creatinine (clearance creatinine)

Độ thanh thải creatinine là thể tích huyết tương mà

thận có khả năng lọc sạch chất đó trong khoảng thời

gian nhất định (1 phút)

 công thức tính:

 Bình thường hệ số thanh thải từ 70-140 ml/phút

 Suy thận: hệ số thanh thải < 70 ml/phút

2 Một số xét nghiệm hóa sinh

2.3 Hệ số thanh thải creatinine (clearance creatinine)

2 Một số xét nghiệm hóa sinh

(140- tuổi) x Trọng lượng ClCr ml/phút =

72 x(creatinin/ huyết thanh) kết quả trên phải nhân 0,85 với bệnh nhân nữ

2.4 Glucose

 Là nguồn năng lượng ở não, cơ Trị số bình thường

glucose máu đói từ 3,9 – 6,4 mmol/L

 Glucose máu được điều hòa bởi hai hormon chính là

insulin và glucagon.Glucose được lọc qua cầu thận và

tái hấp thu qua ống thận

ĐTĐ:

• lúc đói nồng độ glucose máu > 7,1 mmol/L

• lúc bất kỳ nồng độ glucose máu > 11,1 mmol/L

 Nồng độ glucose huyết thanh cao trên mức 20 mmol/L,

=> nguy cơ hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu

 Khi glucose máu < 2,5 mmol/L, người bệnh được xác

Nếu quá 11 mmol/L có thể dẫn đến viêm tụy cấp tính

Giảm trong xơ gan, một số bệnh mạn tính, suy kiệt, cường tuyến giáp

Tăng trong nguy cơ xơ vữa động mạch và bệnh mạch vành

2 Một số xét nghiệm hóa sinh

hóa, thuốc điều trị ung thư

2 Một số xét nghiệm hóa sinh

Transeminase

2 Một số xét nghiệm hóa sinh

CK ( creatinin kinase)

Tăng CK huyết tương trong các trường hợp:

- Tổn thương cơ, xương

+ Do bệnh:Chấn thương cơ, loạn dưỡng cơ, viêm

cơ

+ Do thuốc : Statin, fenbrat

- Tổn thương cơ tim

+ Do bệnh: Nhồi máu cơ tim

2 Một số xét nghiệm hóa sinh 3 Một số xét nghiệm huyết học

Giá trị bình thường Nữ giới Nam giới

- tỷ lệ % giữa huyết cầu với máu toàn phần

 mất máu nhanh, do tan máu, do sx HC giảm

hoặc Hc tạo ra ko đạt yêu cầu

 Thiếu máu giả: máu bị hòa loãng

3 Một số xét nghiệm huyết học

3.1 Hồng cầu Tốc độ lắng máu

- Tốc độ máu lắng (VS) là tốc độ lắng của huyết cầu sau 1 giờ hay 2 giờ

- Dùng ống Westergreen, pha loãng máu và chất chống đông là NatriCitrat nồng độ 7% theo tỉ lệ:

Máu/NaCitrate = 1/4 Dựng thẳng đứng ống và đọc kết quả cột huyết tương xuất hiện sau 1 giờ

- Nam: 3-7mm/h Nữ: 5-10mm/h

- Tăng: viêm nhiễm

3 Một số xét nghiệm huyết học

3.1 Hồng cầu

Tốc độ lắng máu

- Tốc độ máu lắng (VS) là tốc độ lắng của huyết cầu

sau 1 giờ hay 2 giờ

- Dùng ống Westergreen, pha loãng máu và chất

chống đông là Natri Citrat nồng độ 7% theo tỉ lệ:

Nam : 0,1-1%, Nữ : 0,5-1%, Trẻ em trên 1%

Tăng: - Các bệnh lý huyết tán

- Cường lách

- Thiếu máu giai đọan phục hồi

giảm: - Suy tủy xương

- Nhược sản tủy xương dòng hồng cầu

- Các bệnh bạch cầu cấp, mạn (giai đoạn cuối)

- Các tình trạng ức chế tủy do nhiễm khuẩn, nhiễm

virut, nhiễm độc

=> Xét nghiệm HC lưới để đánh giá khả năng sinh HC của tủy xương

3 Một số xét nghiệm huyết học

3.2 Bạch cầu

3 Một số xét nghiệm huyết học 3.2 Bạch cầu

Các loại bạch cầu Giá trị tuyệt đối

(trong 1mm³)

Tỷ lệ phần trăm

Đa nhân trung tính - NEUTROPHIL 1700 - 7000 60 - 66%

Đa nhân ái toan - EOSINOPHIL 50 - 500 2 - 11%

Đa nhân ái kiềm - BASOPHIL 10 - 50 0.5 - 1%

Mono bào - MONOCYTE 100 - 1000 2 - 2.5%

Bạch cầu Lymphô - LYMPHOCYTE 1000 - 4000 17- 48%

3 Một số xét nghiệm huyết học

3.2 Bạch cầu

Bạch cầu trung tính:

- Chức năng quan trọng là thực bào, chúng sẽ tấn công và

phá hủy các loại vi khuẩn, virus ngay trong máu tuần hoàn

khi các sinh vật này vừa xâm nhập cơ thể

- T ăng trong các trường hợp nhiễm trùng cấp

- Giảm: giảm sản sinh hoặc tăng phá hủy.

 TH nhiễm trùng quá nặng như nhiễm trùng huyết

hoặc BN suy kiệt, trẻ sơ sinh, lượng bạch cầu này

giảm xuống

 BC cũng giảm trong những trường hợp nhiễm độc

kim loại nặng như chì, arsen khi suy tủy, nhiễm một

số virus

3 Một số xét nghiệm huyết học 3.2 Bạch cầu

Bạch cầu đa nhân ái toan:

- khả năng thực bào của loại này yếu, nên không đóng vai trò quan trọng trong các bệnh nhiễm khuẩn thông thường

- Tăng cao trong các trường hợp nhiễm ký sinh trùng, bệnh lý ngoài da như chàm, mẩn đỏ trên da

- Giảm: sốc, cushing, tủy xương bị phá hủy hoàn toàn

3 Một số xét nghiệm huyết học

3.2 Bạch cầu

Bạch cầu đa nhân ái kiềm:

đóng vai trò quan trọng trong một số phản ứng

dị ứng

3 Một số xét nghiệm huyết học 3.2 Bạch cầu

- Tăng trong các bệnh nhiễm khuẩn cấp và mãn tính như lao, viêm vòi trứng mãn

- Giảm: ít gặp, tiêm cortisol

3 Một số xét nghiệm huyết học

3.2 Bạch cầu

Lympho bào:

- đây là những TB có khả năng miễn dịch của cơ thể

- Lympho bào tăng trong nhiễm khuẩn máu, nhiễm

lao, nhiễm virus

- Giảm => BN bị suy giảm miễn dịch: bẩm sinh hoặc

mắc phải

Nam : 150- 300.10 9 /l, Nữ : 150- 300.10 9 /l, Trẻ em : trên 350.10 9 /l + Số lượng tiểu cầu tăng gặp trong:

- Bệnh bạch cầu (dòng tủy thể M7)

- Tăng tiểu cầu vô căn (trong hội chứng tăng sinh ác tính tủy xương)

- Bệnh u lymphô ác tính giai đoạn khởi đầu

- Bệnh bạch cầu tủy mạn giai đoạn mạn tính

- Sau cắt lách

+ Số lượng tiểu cầu giảm gặp trong:

- Xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn

- Suy nhược tủy xương

- Cường lách

- Bệnh sốt xuất huyết (Dengue)

- Nhiễm độc một số hoá chất, thuốc (đặc biệt là các thuốc, hoá chất chống ung thư )

3 Một số xét nghiệm huyết học 3.3 Tiểu cầu

Là môn học/quá trình nghiên cứu

tác động của cơ thể lên thuốc

DƢỢC ĐỘNG HỌC CỦA THUỐC

DĐH

HẤP THU

PHÂNBỐ

CHU YỂN HÓA

THẢI TRỪ

Là quá trình 1 chất đi

vào vòng tuần hoàn

Là sự phân bố 1 chất vào các dịch / mô của cơ thể

Sự chuyển đổi ko thuận nghịch từ chất

mẹ thành chất con

Sự đào thải các chất ra khỏi cơ thể

- Td của thuốc lên cơ thể

-Cơ chế t/dụng của thuốc

- Tác động của cơ thể lên thuốc

1.1 SINH KHẢ DỤNG

1.1.1 HẤP THU

Hấp thu là sự di chuyển của thuốc từ vị trí đưa thuốc (dạ dày, tĩnh mạch, da, v.v) đi vào trong máu

Các đường đưa thuốc

???

CÁC YẾU TỐ Ả/HƯỞNG SỰ HẤP THU

Dạng bào chế của thuốc

Hoạt chất

Cơ chế làm rỗng dạ dày của hệ tiêu hóa

Lưu lượng máu ở ruột

Hiệu ứng vượt qua gan lần đầu

Các yếu tố khác

1.1.2 Thông số DĐH đặc trưng cho sự HT

Sinh khả dụng- F:

so với liều đã dùng (D0), tốc độ thuốc (Tmax),

vòng tuần hoàn.

- Diện tích dưới đường cong (AUC)=> Tính

F???

Biểu thị cho lượng thuốc vào vòng tuần

AUC = S1 + S2 + S3 + S4 + S5 + S6 + S7

•  0,693 T1/2

(z : độ dốc đường cong

ở phần cuối đường biểu

diễn)

SINH KHẢ DỤNG TUYỆT ĐỐI

AUC đường tĩnh mạch (IV)

 Nếu dùng khác liều:

F =

F =

AUC (PO) AUC (IV)

x Liều IV Liều PO

Là tỷ lệ giữa SKD của cùng một thuốc đưa qua đường ngoài TM (uống) so với đưa qua đường TM

 Nếu dùng cùng liều:

AUC đường uống (PO)

Là tỷ lệ so sánh giữa 2 giá trị SKD của 2 Chế

Phẩm có cùng hoạt chất, hàm lượng, dạng

bào chế nhưng của 2 hãng sản xuất khác

nhau

F%tương đối = FA / FB

FA : SKD tuyệt đối chế phẩm của hãng A

FB : SKD tuyệt đối chế phẩm của hãng B

• SKD tuyệt đối > 50% => tốt khi dùng đường uống

• SKD tuyệt đối > 80% => thuốc có khả năng hấp thu

theo đường uống tương đương đường tiêm

=> có thể chỉ định tiêm nếu BN ko thể uống

• Dùng SKD để đánh giá chất lượng chế phẩm mới

• Trong điều trị, xem xét các yếu tố ảnh hưởng SKD

để sử dụng thuốc cho hợp lý và an toàn

Mang thai, cho con bú Bệnh gan,thận Đái tháo đường…

AUC của thuốc đưa đường uống

AUC của thuốc đưa đường IV Cmax

Tmax

Đồ thị nồng độ thuốc trong huyết tương theo thời gian

1.2 Thể tích phân bố (Vd)

Khi vào đến hệ tuần hoàn chung, thuốc sẽ được phân

bố ở các cơ quan, tổ chức với các nồng độ khác

nhau:

+ sự vận chuyển thụ động bởi máu

+ cơ chế vận chuyển ngang qua màng tế bào như

khuyếch tán thụ động, sự vận chuyển tích cực

1.2.1 SỰ PHÂN BỐ CỦA THUỐC

37

39

 Điểm gắn đầu tiên:

◦ Máu- Vai trò vận chuyển thuốc: huyết cầu,

glycoprotein

protein huyết tương

◦ Protein gắn thuốc: albumin, α1-

acid, Globulin, Lipoprotein

 Điểm gắn thứ 2: các mô, cơ quan

động

◦ Các thụ thể (receptor) chuyên biệt: tác

dược lực của thuốc

◦ Các điểm nhận (acceptor): dự trữ thuốc

◦ Các enzym: chuyển hóa thuốc

1.2.1 SỰ PHÂN BỐ CỦA THUỐC

40

Kết hợp Protein huyết tương

• Albumin (80%) : thuốc dạng acid

•Phức hợp không có tác dụng, không bị

chuyển hóa và thải trừ ???

• Sự kết hợp: thuận nghịch =>Kho dự trữ thuốc

• Thuốc gắn P cao ???

2 thuốc cùng gắn 1 nơi, cạnh tranh gắn => tương

tác thuốc

Ví dụ: phenylbutazon và warfarin

Kết quả: tăng C warfarin

Ý nghĩa của việc gắn kết Protein

1.2.2 Thông số DĐH của sự phân bố

Biểu thị một thể tích cần phải có để toàn bộ

lượng thuốc được đưa vào cơ thể phân bố bằng

nồng độ thuốc trong huyết tương

F là sinh khả dụng (%)

Liều dùng= D o

Cp là nồng độ thuốc trong huyết tương (g/l hay mg/l)

Thể tích phân bố biểu kiến (Vd):

 Thể tích dịch cơ thể:

Cơ thể Thể tích (L)

Dịch ngoài tế bào 9 – 13 ≈ 0,2l/kg Huyết tương 2,8 – 4,2 ≈ 0,04l/kg Dịch gian bào 6,2 – 8,8

Dịch nội tế bào 21 – 35 ≈ 0,35l/kg NƯớc toàn phần 30 - 42 ≈ 0,7l/kg

V> 5 lít: thuốc phân bố chủ yếu ở mô

V càng lớn → sự phân bố ở các mô càng cao,

nhƣng không dự đoán đƣợc thuốc tập trung ở mô

nào

Ý nghĩa Vd

1.2.2 Thông số DĐH của sự phân bố

1.3 Độ thanh thải của thuốc (Cl)

1.3.2 ĐỘ THANH THẢI CỦA THUỐC

1.3.2 ĐỘ THANH THẢI CỦA THUỐC

1.3.2 ĐỘ THANH THẢI CỦA THUỐC

Cl được xđ theo mức Cp ổn định (hthu thuốc đã hthành)

2 Từ trị số Cl và nồng độ thuốc đo được trong huyết tương => tính tốc độ truyền

Vinf = K =Cl x Css (mg/phút) khi truyền liên tục

Css: nồng độ cần duy trì

1.4 Thời gian bán thải (t1/2)

Là thời gian cần thiết để nồng độ thuốc trong máu giảm đi một nửa

XĐ số lần dùng thuốc/ kcách giữa 2 lần dùng thuốc:

T1/2: vài phút  4 giờ = lập lại 3- 4 liều/ ngày

T1/2: 4 giờ  10 giờ = lập lại 2 liều/ ngày

T1/2> 12 giờ = chỉ cần 1 liều/ ngày

1.4 Thời gian bán thải (t1/2)

r là k/cách đƣa thuốc, là thời gian cần thiết cho nồng

độ thuốc giảm từ mức đã có đến trị số mong muốn

1.4 Thời gian bán thải (t1/2)

Ý nghĩa

c Liên quan giữa T1/2 và lƣợng thuốc đƣợc thải trừ

2 SỰ THAY ĐỔI CÁC THÔNG SỐ

DƢỢC ĐỘNG HỌC Ở BN SUY GAN,

SUY THẬN

2.1 SỰ THAY ĐỔI CÁC THÔNG SỐ DĐH Ở BN

SUY GAN

Suy giảm chức năng gan

- Thay đổi khả năng chuyển hóa các chất

- Rối loạn khả năng bài tiết mật

- Giảm khả năng tạo Protein và các chất có hoạt tính sinh lý khác

2.1 SỰ THAY ĐỔI CÁC THÔNG SỐ DĐH Ở BN

SUY GAN Sinh khả dụng

Sinh khả dụng của các thuốc bị chuyển hóa mạnh qua

vòng tuần hoàn đầu bị thay đổi do 2 yếu tố

- Sự giảm sút dòng máu qua gan

- sự giảm sút khả năng chuyển hóa thuốc tại gan

Giảm tỷ lệ thuốc bị phá hủy

Tăng sinh khả dụng

Tăng nguy cơ quá liều

2.1 SỰ THAY ĐỔI CÁC THÔNG SỐ DĐH Ở BN

SUY GAN Thể tích phân bố

- Giảm tổng hợp protein tại gan Tăng tỷ lệ thuốc ở dạng tự do => tăng thể tích phân

bố của các thuốc có tỷ lệ liên kết với protein huyết tương cao

- Ứ trệ tuần hoàn ở tĩnh mạch cửa => tăng thể tích nước ở dịch ngoại bào => tăng thể tích phân bố của các thuốc tan nhiều trong nước

Vd tăng ở những Bn suy gan nặng

2.1 SỰ THAY ĐỔI CÁC THÔNG SỐ DĐH Ở BN

SUY GAN

Độ thanh thải qua gan ClH

Các yếu tố ảnh hưởng đến ClH

- lượng thuốc chuyển qua gan sau từng đv thời gian

(lưu lượng máu qua gan

- Tỉ lệ liên kết protein của thuốc (dạng tự do mới bị gan

Độ thanh thải qua gan ClH

EH : hệ số chiết xuất của gan

2.1 SỰ THAY ĐỔI CÁC THÔNG SỐ DĐH Ở BN

SUY GAN Thời gian bán thải t1/2

Do tổn thương thận, tuần hoàn máu ứ trệ, cơ thể bị phù

Ảnh hưởng SKD thuốc tiêm bắp, tiêm dưới da

Thuốc đường uống: Tăng SKD ở các thuốc chịu sự khử hoạt mạnh qua vòng tuần hoàn đầu

2.2 SỰ THAY ĐỔI CÁC THÔNG SỐ DĐH Ở BN

SUY THẬN

Thể tích phân bố

- Một số tổn thương thận => giảm albumin trong huyết

thanh, thanh đổi cấu trúc protein huyết tương

- Một số chất nội sinh: ure,creatinin… ứ trệ => cạnh

tranh lk protein với thuốc

Dạng tự do tăng

- tăng thể tích nước ở dịch ngoại bào + tăng dạng tự

do => Vd tăng ở nhiều thuốc

- Tuy nhiên không đúng với mọi thuốc, nhiều trường

2.1 SỰ THAY ĐỔI CÁC THÔNG SỐ DĐH Ở BN

SUY GAN Thời gian bán thải t1/2

- Nên chọn các thuốc bài xuất chủ yếu qua thận hoặc qua gan dưới dạng liên hợp với glucuronic

- Tránh kê các thuốc:

Bị khử hoạt mạnh ở vòng tuần hoàn đầu

Có tỷ lệ liên kết với protein huyết tương cao

- Giảm liều những thuốc bị chuyển hóa ở gan bằng con đường oxy hóa qua cytocrom P450 Tùy vào lâm sàng

BN và mức liều do nhà bào chế khuyến cáo

2.3 Hiệu chỉnh liều ở BN SG, ST

2.3.1 ở BN suy thận

(140- tuổi) x Trọng lượng ClCr ml/phút =

72 x(creatinin/ huyết thanh) kết quả trên phải nhân 0,85 với bệnh nhân nữ

PHƯƠNG TRÌNH Cockroft- Gault:

2.3.2 ở BN suy thận

Mức độ suy thận Rf

Rf = Clcr - st/Clcr - bt

CÁC PHƯƠNG PHÁP HIỆU CHỈNH LIỀU:

dựa vào hệ số hiệu chỉnh Q

𝟏 −𝒇𝒆 (𝟏−𝑹𝒇)fe: tỷ lệ thuốc bài xuất qua thận còn hoạt tính)

Giảm liều, giữ nguyên số lần dùng

Bài tập 1:

 Câu 1: Khi tiêm 500microgam Digoxin cho một

người nặng 70 kg đạt nồngđộ trong huyết

tương là 0,78ng/ml hỏi thể tích phân

bố của thuốc trong huyết tương Giải thích ý

nghĩa của thể tích này?

 Câu 2: Một bà cụ 80 tuổi nặng 36 kg Xét

nghiệm sinh hóa cho thấy creatinin huyết tương

=1,2 mg/ml Tính độ thanh thải ở thận của bệnh

nhân này?

Đề 2:

Câu 1: Thời gian bán thải của Cimetidin là khoảng

2h Cho biết tỉ lệ % của thuốc này bị thải trừ khỏi

cơ thể ở thời điểm là 4h sau khi IV

Câu 2: Ngưng trị liệu bằng Theophylin cho ông A

Nếu nồng độ theophylin trong huyết tương của ông A là 30 microgam/ml và t1/2=8h Hỏi cần bao lâu để nồng độ Theophylin trong huyết tương còn

là 7,5 microgam/ml