Giáo trình thực hành dược lâm sàng 2

Nguyên nhân, nguồn gốc bệnh lý - Nêu được tất cả các vấn đề bệnh lý của bệnh nhân - Nguyên nhân của từng vấn đề - Nhận ra tất cả các yếu tố nguy cơ hay yếu tố gây bệnh ở bệnh nhân trong

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN

NỘI QUY THỰC TẬP

1 Sinh viên phải đi thực tập đúng giờ

Sinh viên đến trễ quá 15 phút sẽ không được vào thực tập

2 Sinh viên khi đi thực tập đeo bảng tên, trang phục đúng qui định

3 Để tập vở đúng nơi quy định

4 Không đem thức ăn, thức uống vào phòng thực tập

5 Tuyệt đối không được học thay/ học thế cho bạn Nếu bị phát hiện thì cả 2 đều

bị cấm thi

6 Nghiêm túc, giữ trật tự - vệ sinh trong khi thực tập

7 Bảo quản kỹ các dụng cụ, thiết bị trong phòng thực tập

8 Khi muốn đổi buổi thực tập phải gửi đơn xin phép trước và được sự chấp thuận của bộ môn

9 Sinh viên thiếu bất kỳ buổi thực tập nào đều sẽ bị xem là không hoàn tất đợt thực tập và bị cấm thi

Phân tích ca lâm sàng theo S.O.A.P

Mục tiêu học tập

1 Trình bày được những nội dung cơ bản của mẫu S.O.A.P

2 Ứng dụng mẫu S.O.A.P để phân tích được các ca lâm sàng cụ thể

Nội dung

A Quy trình S.O.A.P (phân tích ca lâm sàng)

 S (Subjective data): Thông tin chủ quan

 O (Objective data): Bằng chứng khách quan

 A (Assessment): Đánh giá tình trạng bệnh nhân

 P (Plan): Kế hoạch điều trị

1 S: Thông tin chủ quan:

- Triệu chứng bệnh nhân mô tả, cảm thấy

- Tiền sử gia đình, tiền sử bệnh, dị ứng, thói quen,… (do bệnh nhân hay thân nhân bệnh nhân khai)

2 O: Bằng chứng khách quan

- Kết quả thăm khám lâm sàng

- Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng

- Kết quả chẩn đoán

- Thuốc đang điều trị

3 A: Đánh giá tình trạng bệnh nhân

3.1 Nguyên nhân, nguồn gốc bệnh lý

- Nêu được tất cả các vấn đề bệnh lý của bệnh nhân

- Nguyên nhân của từng vấn đề

- Nhận ra tất cả các yếu tố nguy cơ hay yếu tố gây bệnh ở bệnh nhân trong

ca lâm sàng

3.2 Đánh giá sự cần thiết của việc điều trị

- Đã cần điều trị vấn đề của bệnh nhân chưa?

- Vấn đề nhẹ, trung bình hay nghiêm trọng?

- Vấn đề là cấp tính hay mạn tính?

- Xác định tính cấp bách của việc điều trị

3.3 Đánh giá điều trị hiện thời / Điều trị khuyến cáo

- Đã là điều trị tốt nhất cho vấn đề của bệnh nhân chưa?

- Xem xét các yếu tố: tuổi, giới, cân nặng, chức năng thận, chức năng gan và các yếu tố khác của bệnh nhân có thể ảnh hưởng tới điều trị

- Dạng thuốc, đường dùng thuốc, thời gian điều trị thích hợp chưa?

- Bệnh nhân có đáp ứng phù hợp với phác đồ điều trị này không?

Bệnh nhân có bị phản ứng có hại nào của thuốc không?

- Có quyết định cần ngưng điều trị với phác đồ điều trị hiện thời? Nêu lý do

- Có quyết định tiếp tục điều trị với phác đồ điều trị hiện thời? Nêu lý do

4 Các lựa chọn điều trị:

- Đưa ra tất cả các lựa chọn điều trị có thể cho vấn đề

CASE LÂM SÀNG GOUT

Thông tin chung:

Diễn tiến của bệnh:

Có 3 lần xảy ra cơn gout cất trong năm, uống allopurinol nhưng bn bị nổi mẩn

và phải ngưng sử dụng Bác sĩ kê toa Colchicin 1 mg liều khởi đầu, sau đó giảm còn 500 µg

Sinh hóa máu:

- Creatinin huyết: 160 (53-106 µmol/L )

- ESR(erythrocyte sedimentation rate – tốc độ lắng máu): 115 (< 10 mm/h )

- A uric huyết: 745 (150-360 µmol/L )

Chẩn đoán: cơn gout cấp tái phát

CA LÂM SÀNG SUY TIM Thông tin chung

- Tên: Nguyễn Tiến X

Bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim 10 năm nay

Nhồi máu cơ tim 1 năm về trước

Tăng huyết áp đã 10 năm

Các thuốc bệnh nhân đang sử dụng như sau:

1 Carvedilol 25mg, 1 viên/lần x 2 lần/ngày, dùng hàng ngày

2 Aspirin 75mg, mỗi ngày uống 1 viên, dùng hàng ngày

3 Isosorbid mononitrat 60mg, mỗi ngày uống 1 viên, dùng hàng ngày

4 Glyceryl trinitrat 400mcg, xịt 1-2 nhát/lần, khi cần thiết

Tiền sử dị ứng

Không ghi nhận tiền sử dị ứng

Khám bệnh

+ Nhìn chung bệnh nhân yếu, da xanh nhợt nhạt

+ Cân nặng: 75 kg (bình thường 65 kg); cao 168cm

+ Nhiệt độ 36,8o

C + Huyết áp: 105/60 mmHg

+ Nhịp tim: 90 nhịp/phút, nhịp không đều

+ Phù hai chi dưới, phù trắng mềm, ấn lõm

+ Áp suất tĩnh mạch cảnh (JVP) +4cm

+ Ran nổ 2 bên phổi

Kết quả cận lâm sàng

+ X quang ngực: Bóng tim to

+ Điện tâm đồ - Bình thường

Xét nghiệm (labs)

Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu:

Na+ 132 mmol/L (135-145 mmol/L)

K+ 4,3 mmol/L (3,5-5,0 mmol/L)

Ure 17 mmol/L (2,5-7,5 mmol/L)

Creatinin 169 micromol/L (35–125 micromol/L)

Cholesterol

toàn phần

3.9 mmol/L (<4 mmol/L)

Glucose 4.4 mmol/L (4–10 mmol/L)

Bilirubin 12 micromol/L (0–17 micromol/L)

ALT 30 units/L (0–50 units/L)

Các xét nghiệm huyết học cho kết quả bình thường

Chẩn đoán hiện tại:

Suy tim cấp

CASE LÂM SÀNG HEN PHẾ QUẢN

Thông tin chung

Tên: Lưu Thu Th

 Cách ngày vào viện 1 tuần bệnh nhân hoàn toàn khỏe mạnh

 Sau đó xuất hiện: ho, hắt hơi, chảy nước mũi Triệu chứng nặng hơn nửa đêm

về sang

 Đôi lúc có tiếng cò cứ, cơn khó thở xuất hiện về đêm hoặc sau vận động gắng sức

 Sang ngày nhập viện khó thở tăng dần

 Bệnh nhân đã sử dụng thuốc hít nhiều lần nhưng không đỡ, bệnh nhân hoảng hốt, vật vã, sau đó ý thức chậm chạp

 Cấp cứu lúc 11 giờ sang

 Cách 5 ngày được kê dùng salbutamol và fluticason dạng xịt

 Tuy nhiên chỉ dùng salbutamol khi khó thở mà không dùng fluticasone vì nghe

 nói steroid có thể gây tăng cân và làm mỏng da và loãng xương

 Sang ngày nhập viện có dùng hít salmeterol và salbutamol nhưng không hiệu quả

Thăm khám lâm sàng:

Lúc nhập viện: ý thức chậm chạp, nói từng từ, tím môi, tím đầu ngón chân, tay, nhịp thở nhanh (28 nhịp/ phút), nhịp tim nhanh (140 lần/ phút) Nghe lồng ngực thấy hầu như yên lặng Không có mạch nghịch thường Lưu lượng đỉnh thở ra (PEF) không ghi được

11h sang ngày nhập viện: sau 15 phút thở oxy 35% trên xe cứu thương và sử dụng 2,5

mg salbutamol qua máy khí dung, lưu lượng đỉnh thở ra (PEF) không ghi được, xét nghiệm khí máu động mạch cho kết quả:

 Methylprednisolon 80mg: tiêm tĩnh mạch ngay lập tức, tiếp theo 40mg mỗi 6 giờ

 Salbutamol 5mg: khí dung 6 lần mỗi ngày với 6 lít oxy/phút

 Ipratropium 500 mcg: khí dung 4 lần mỗi ngày, với 6 lít oxy/phút

 Co- amoxiclav (amoxicillin+ acid clavulanic): tiêm tĩnh mạch 1200mg 3 lần mỗi ngày

 Aminophylin 240 mg: 1 ống pha trong 100ml glucose 5%, truyền tĩnh mạch chậm trong 30 phút (ngày dùng tối đa 2 ống)

Lý do gặp dược sỹ/bác sỹ - Lý do vào viện:

Đại tiện phân đen

Bệnh nhân hiện đang sử dụng các thuốc sau:

Enalapril Stada 5 mg 2 viên/ ngày (uống)

Furosemid 40 mg 1 viên/ ngày (uống)

Apo-Naproxen 500 mg 2 viên/ ngày (uống)

Xét nghiệm sinh hóa máu:

Chỉ số Kết quả Giá trị tham khảo Đơn vị

Xuất huyết tiêu hóa trên do loét tá tràng

Thuốc sử dụng trên bệnh nhân:

Sau nội soi can thiệp để cầm máu BN được chỉ định:

NaCl 0.9% 500 ml 3 chai ( TTM XXX giọt/ phút)

BN được chỉ định sử dụng lại các thuốc vào ngày hôm sau, khi đã ăn uống lại được: Enalapril Stada 5 mg 2 viên/ ngày (uống)

Apo – Naproxen 500 mg 2 viên/ ngày (uống)

CASE LÂM SÀNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.Thông tin chung

Mấy tuần nay bệnh nhân thấy mắt nhìn mờ kéo dài và cảm thấy mệt mỏi,người nặng

nề nên quyết định đi khám bệnh

4 Tiền sử bệnh

Tăng huyết áp, tiền đái tháo đường cách đây 3 năm nhưng không điều trị gì

Thỉnh thoảng bệnh nhân có đau khớp gối

5 Tiền sử gia đình

Mẹ bị đái tháo đường và tăng huyết áp vẫn còn sống, gần đây có một cơn đột quỵ, cha

bị bệnh mạch vành

6 Lối sống

Bệnh nhân không hút thuốc, không uống rượu nhưng rất ít vận động

7 Tiền sử dung thuốc

Claritin 10mg 1v/ ngày khi bị viêm mũi dị ứng

Ibuprofen 400mg 3v/ngày khi đau khớp

Thể trạng mập( BMI = 30,8,Cảm giác bàn chân bình thường

Chức năng gan bình thường

Khám tim, phổi bụng không có gì bất thường

Cholesterol toàn phần 240mg/dl < 200

LDL 147mg/dl < 130

Triglyceride 200mg/dl 35 – 160 Microalbumin niệu Âm tính Âm tính Xét nghiệm chức năng gan Bình thường

CASE LÂM SÀNG VIÊM PHỔI

Thông tin chung

- isosorbid mononitrat giải phóng chậm 60 mg 1 lần/ngày

- glyceryl trinitrat ngậm dưới lưỡi khi có đau ngực

Nhịp tim 110 lần/phút

Huyết áp 140/92 mmHg

Nhiệt độ 38,2°c Nhịp thở 26/phút

Độ bão hòa oxy máu động mạch: 89% khi thở oxy 2 L/phút

Bệnh nhân có rối loạn ý thức

Nghe phổi: ran ẩm, ran nổ bên phổi phải

- Điện tim (ECO)

Kết quả các xét nghiệm vào sáng hôm sau:

- Creatinin 110 micromol/L (Clcr khoảng 40 mL/phút)

- Ure 9,6 mmol/L (2,5 -8 mmol/L)

- CRP 164 mg/L ( < 10 mg/L)

- Bạch cầu 28 X 109/L (4 - 11 X 109/L)

- BC đa nhân trung tính 25 X 109/L (2 - 7,5 X 109/L)

Các kết quả xét nghiệm glucose, cholesterol, triglycerid, LDL - cholesterol, HDL-cholesterol, điện giải đồ không có gì đặc biệt

Kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng khác:

- AFB đờm âm tính

- Cấy máu: có nhiễm cầu khuẩn Gram (+) trong 1 chai cấy máu, chưa có xét nghiệm định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ

- Cấy đờm: chưa có kết quả

- AST, ALT : bình thường

- Điện tim (ECG): không có gì đặc biệt

- Troponin T < 0,01ng/ml (âm tính)

Chẩn đoán

Viêm phổi nặng mắc phải tại cộng đồng — suy thận/Tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim đã đặt cẩu nối động mạch vành

Thuốc sử dụng trên bệnh nhân

Sau khi nhập viện, bệnh nhân được chỉ định các thuốc sau:

- Thở oxy: 5 lít/phút

- ceftriaxon 2g tiêm tĩnh mạch 1 lần/ngày

- moxifloxacin 400 mg truyền tĩnh mạch 1 lần/ngày

- paracetamol 500mg khi sốt >38,5°c

- enoxaparin 40 mg tiêm dưới da 1 lần/ngày

Tiếp tục duy trì các thuốc:

PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG THEO S.O.A.P

Sinh hóa máu:

Xét nghiệm nước tiểu