25.2.1 Thuốc cản quang iod
25.2.1.1 Yêu cầu của thuốc cản quang iod - Hàm lượng iod phải cao đủ để cản quang - Dung nạp tốt, không biểu hiện độc tính - Khu trú một cách chọn lọc
- Không có tác dụng dược lý - Đào thải nhanh và hoàn toàn
- Oồn định khi tiệt trựng để khụng phúng thớch iod tự do trong cơ thể bệnh nhân.
25.2.1.2 Phân loại
Dầu iod: là este của acid béo được gắn iod. Ethyl iodo stearat được dùng để chụp tủy.
CH3 (CH2)7 CH2 CHI (CH2)7 COOR ethyl iodostearat
Dẫn chất iod của 4-pyridon: dạng hỗn dịch được dùng để cản quang đường hô hấp trên.
HN
I I
O iopydon
N
I I
O iopydol
OH OH
Các thuốc được thải qua thận và gan + Cấu trúc chung
1 2
3 4
5 6
R1 I R3
I I R2
1 2
3 4
5 6
COO I R3
I I R2
- Vị trí 2, 4, 6: các nguyên tử iod gắn trên nhân benzen bởi liên kết cộng hóa trị bền vững tạo nên tính cản quang cho phân tử.
- Vị trí 3, 5: các dây nhánh R2 và R3, đây là phần khác nhau chủ yếu của các chất cản quang.
- Vị trí 1 có thể được gắn:
. nhóm chức amid R1không phân ly, iod ở phía trong được các dây
hydrocarbon bao bên ngoài hợp với nước thành 1 vòng bảo vệ tạo nên các sản phẩm không ion hóa.
nhóm acid - COOH có thể phân ly trong dung dịch thành COO- và H+, do điện tích âm trên nhóm COO- và điện tích dương của cation tạo muối nên phân tử thân nước, đó là các chất ion hóa, thân nước.
Nhóm acid được tạo muối bởi:
- ion Na+, Ca ++, Mg++
- meglumin hay N-methyl glucamin
- monoethanolamin HO-CH2-CH2-NH2
Bản chất của baz này tạo cho phân tử 1 vài đặc tính: meglumin ít độc hơn Na+
nhưng làm tăng độ nhớt, monoethanolamin gây dãn mạch nhiều hơn.
+ Các thuốc được thải qua thận - Dẫn xuất của acid benzoic + Dạng tri iod
- ion hóa: acid acetrizoic (1952), acid amido trizoic (1954), acid metrizoic (1973)
COOH I NH I I
CH3
O
acid acetrizoic
COOH I NH I I
CH3 O NH
H3C O
acid amidotrizoic
COOH I NH I I
CH3 O N
H3C O
CH3
acid metrizoic - không ion hóa (amid): metrizamid (1978)
I NH I I
CH3
O N
H3C O
CH3
NH O
CH2OH OHC
OH
OH OH glucosamin
metrizamid
+ D ng hexaiod ion hoá: acid iotrizoicạng hexaiod ion hoá: acid iotrizoic (1980)
COOH I NH I I
COOH I
NH I
I CH2 CH2
O O
O
3
acid iotrizoic
- D n xu t c a acid isophtalicẫn xuất của acid isophtalic ất của acid isophtalic ủa acid isophtalic + D ng tri iodạng hexaiod ion hoá: acid iotrizoic
- ion hoá: acid iotalamic (1968), acid ioxitalamic (1970)
COOH I
I I
HN CH3
NH H3C
O
O acid iotalamic
COOH I
I I
HN NH
H3C O
O acid ioxitalamic
OH
- không ion hóa (amid): iopamidol (1981), iohexol (1982), iopentol (1993)
I
I I
HN NH
CH O
O iopamidol
CH2OH CH2OH H3C
OH
O NH CH2OH CH2OH
I
I I
HN N
O
CH2OH
O H
N OH
OH
H3C O HO
OH
iohexol
I
I I
HN N
O
O H
N OH
OH
O H3C O
iopentol
OH OH H3C
+ D ng hexaiod ion hóa: acid ioxaglicạng hexaiod ion hoá: acid iotrizoic (1979)
COOH I
I I
HN NH
CH2 O
O
OH CO-NH
I
I I
HN CH3 N
H3C O
O CH3
acid ioxitalamic
acid ioxaglic
- D n xu t c a acid benzen tricarboxylicẫn xuất của acid isophtalic ất của acid isophtalic ủa acid isophtalic : iobitridol
I
I I
N O
O N
OH OH
iobitridol
OH OH CH3
O HN HOH2C HOH2C
CH3
+ Các thu c ốc được thải qua gan được thải qua ganc th i qua ganải qua gan
- D ng tri iod đ c dùng qua đ ng u ngạng hexaiod ion hoá: acid iotrizoic ược dùng qua đường uống ường uống ống : acid iopodic
CH2CH2COOH I
N I I
CH N
acid iopodic
CH3
CH3
- D ng hexa iod đ c dùng qua đ ng tiêm t nh m ch: adipiodonạng hexaiod ion hoá: acid iotrizoic ược dùng qua đường uống ường uống ĩnh mạch: adipiodon ạng hexaiod ion hoá: acid iotrizoic , acid iotroxic
COOH I
NHCO(CH2)4CONH I
I
COOH I
I acid adipic I
adipiodon COOH
I NH I I
COOH I
NH I
I CH2 CH2
O O
O
3
acid iotroxic
Thải qua thận
Dẫnxuất Dạng
Hoạt chất Biệt dược Dạng bào chế
IOD mg/l
Chỉ định
A CID BENZOIC Tri iod
Ion hóa
Acid acetrizoi c
Aid amido trizoic
Muối meglumin và Na
RADIOSEL ECTAN niệu 30%
Chai 250 ml,
Tiêm truyền 140
Chụp đường niệu RADIOSEL
ECTAN NIEÄU, MẠCH 60%
Ống 20 ml 290
Chụp đường niệu RADIOSEL
ECTAN NIEÄU, MẠCH 76%
Chai 50; 60;
100; 200 ml 370 Chụp đường niệu UROVISIO
N
Ống 25 ml,
Chai 50 ml 324
Chụp đường niệu Meglumin
ANGIOGRA PHINE 65 %
Ống 10ml;
Chai 50; 100
ml 306
Chụp đường niệu Muối Na UROGRAFI
NE
Chai 80; 100
ml 300
Chụp đường niệu Meglumin
và Na GASTROGR
AFINE
Chai 100ml:
Uống trực
tràng 370
Chụp dạ
dày tá tràng Acid
metrizoi c
Không ion hóa
Metriza
mid AMIPAQUE
Bột đông khô + ống nước cất
20 ml
170 Chụp mạch máu
Hexa iod
Ion
hóa Acid
iotrizoic BILISCOPI
NE
Tri io
d Ion hóa
Acid iotalami c
Muối meglumin
CONTRIX 28 tiêm
truyền Chai 140 ml 280
Chụp đường niệu Acid
ioxitala
Meglumin và Na
TELEBRIX 38
Ống 20 ml.
Chai 40; 60;
380 Chụp đường Bảng 25.2: các thuốc cản quang được thải qua th n và gan.ận và gan.
ACID ISOPHTALIC
mic
80;
100; 200 ml niệu
Meglumin
TELEBRIX 30
MEGLUMI NE
Chai 30; 100
ml 300
Chụp đường niệu Muối Na TELEBRIX
12 SODIUM
Chai 250 ml 120 Chụp đường niệu Meglumin
monoetha- nolamin
VASOBRIX
32 Ống 20; 40
ml
320 Chụp đường niệu Meglumin TELEBRIX
GASTRO
Chai 50;100 ml: uống, trực tràng
300 Chụp dạ
dày , tá tràng Meglumin TELEBRIX
HYSTERO Chai 20 ml 250 Chụp tử cung
Không ion hóa
Iopamid ol
IOPAMIRO N 200; 300;
370
Chai 10 ml đến
200 ml
200;3 00370
Chụp mạch bạch huyết
Iohexol OMNIPAQU
E 180; 240;
300; 350
Chai 10 đến 200 ml
180;2 40300
;350
Chụp niệu
Iopentol IVEPAQUE
150; 200;
300; 350
Chai 20; 50;
100 ml
150;2 00 300;3 50
Chụp mạch máu
Hexaiod
Ion
hóa Acid
ioxaglic Meglumin và Na
HEXABRIX 160; 200;
320
Chai 10; 50;
100 ml
160;2 00 320
Chụp mạch máu, đường
ACID BENZEN tricarboxylictricar Triiod
Iobitrido l
XENETIX 250;
300; 350
Chai 20; 50;
100; 150; 200 ml
250;
300;
350
Chụp mạch máu, đường niệu.
THẢI QUA GAN
Triiod
Acid
iopodic Muối Ca SOLUBIL
OPTINE Gói 16g chứa 6 g
iod, uống Chụp túi mật
Hexaiod Adipiod on
Meglumin TRANSBI LIX
Chai 250 ml, t truyeàn
30 Chụp túi mất,ống dẫn mật
Acid
iotroxic Meglumin BILISCO PINE
Chai 100 ml, truyền
Chai 250 ml,truyền
50 32
Chụp túi mật. Ống dẫn mật
25.2.1.3 Tính chất
Tính thẩm thấu (osmolalité): là tính chất đặc trưng nhất của thuốc cản quang.
Aùp suất thẩm thấu của 1 dung dịch là lực tác động bởi những tiểu phân trong dung dịch đó lên màng bán thấm.
Aùp suất thẩm thấu tỷ lệ với nồng độ dung dịch do đĩ liên quan đến hàm lượng iod: lượng iod càng cao thì áp suất thẩm thấu càng lớn, các chất ion hóa có tính thẩm thấu cao.
Aùp suất thẩm thấu được biểu diễn bằng miliosmol/ kg nước: mOsm/kg H2O.
Người ta cũng phân loại chất cản quang iod theo tính thẩm thấu:
+ Thuốc cản quang có áp suất thẩm thấu cao (HOCM: High Osmolality Contrast Media) có áp suất thẩm thấu lên đến 1.500 – 2.000 mOsm/kg H2O thường được dùng trong chụp niệu hoặc chụp cắt lớp (tomodensitométrie).
+ Thuốc cản quang có áp suất thẩm thấu thấp (LOCM: Low Osmolality Contrast Media) có áp suất thẩm thấu bằng khỏang 1/3 của lọai cao (500–700 mOsm/kg H2O) nhưng vẫn cao hơn áp suất thẩm thấu của máu (300 mOsm/kg H2O).
+ Thuốc cản quang có áp suất thẩm thấu gần với áp suất thẩm thấu của máu (300 mOsm/kg H2O).
Tính thân nước- thân dầu
+ Tính thân nước: do mạch nhánh R2 và R3 quyết định, thể hiện khả năng của thuốc cản quang gắn với protein huyết tương: càng thân nước thì càng ít gắn với protein huyết tương.
+ Tính thân dầu là do nhân benzen của phân tử có gắn iod.
Độ nhớt
- được biểu diễn bằứng centipois (cp) hoặc bằng miliPascal. giõy (mPa.s).
- độ nhớt của chất cản quang tùy thuộc
+ nồng độ của iod: nồng độ tăng thì độ nhớt tăng.
+ nhiệt độ: nhiệt độ tăng thì độ nhớt giảm, chế phẩm lỏng hơn do đó cần làm nóng trước
khi tiêm
+ baz được dùng để tạo muối: muối Na lỏng hơn muối meglumin.
+ cấu trúc của phân tử là monomer hay dimer: dạng dimer luôn nhớt hơn dạng monomer
có cùng nồng độ iod.
25.2.1.4 Chuyển hóa
Các thuốc này được đào thải chủ yếu qua thận. Khi dùng dạng dung dịch nước và tiêm IV thì sự đào thải bắt đầu sau vài phút và chấm dứt khoảng 4 giờ.
25.2.1.5 Dung nạp
Nói chung các thuốc cản quang được dung nạp tốt, ít có tai biến.
Tuy nhiên cũng có khi sau hấp thu, các thuốc cản quang có thể gây ra tác dụng phụ như:
Giả dị ứng: có thể do sự phóng thích histamin do phản ứng kháng nguyên – kháng thể. Điều trị bằng các thuốc kháng histamin, thuốc chẹn , , thuốc làm , , thuốc làm , thuốc làm dãn phế quản.
Độc với thận: làm suy thận cấp vì iod được thải trừ qua đường này.
Đối tượng có nguy cơ: người bị tiểu đường, cao huyết áp, dùng chung với các thuốc có độc tính trên thận như aminosid, AINS…
Aûnh hưởng lên tim mạch: ảnh hưởng đến điện tim (loạn mạch, rối loạn dẫn truyền), hiệu năng cơ tim (tim đập nhanh, chậm), dãn mạch cấp…
Nguy cơ có liên quan đến các thuốc cản quang dùng bằng đường tiêm.
Cần giảm thiểu nguy cơ bằng cách tìm và hiệu chỉnh các yếu tố nguy cơ, chuẩn bị cho bệnh nhân các thuốc corticoid, thuốc giải lo âu, cho uống nhiều nước.
25.2.1.6 Biểu thị nồng độ của iod trong thuốc cản quang
Thuốc cản quang có áp suất thẩm thấu cao: số gam iod/ 100 ml dung dịch - Số ghép với tên tương ứng với nồng độ iod
Thí dụ : TÉLÉBRIX 30 M : 30 g iod/100 ml dung dịch TÉLÉBRIX 12 Na : 12 g iod/100 ml dung dịch
- Số ghép với tên không tương ứng với nồng độ iod mà tương ứng với nồng độ của muối trong dung dịch, phải chia đôi mới được nồng độ của iod.
Thí dụ : ANGIOGRAFINE 65, RADIOSELECTAN 76, 60 và 30 Thuốc cản quang có áp suất thẩm thấu thấp: số mg iod/ ml dung dịch
Thí dụ : OPTIRAY 350 có 350 mg iod/ ml dung dịch, tương đương với 35 g iod/100 ml dung dịch.
ACID IOTALAMIC Điều chế
COOH
COOH
COOH
COOH O2N
COOCH3
COOCH3
O2N
(I)
(I)
COOH
COOCH3
O2N
COOH
CONHCH3
O2N
(II)
(II)
COOH
CONHCH3 H2N
COOH
CONHCH3
H2N
I I
I
(III)
(III)
COOH
CONHCH3
H3CCOHN
I I
I
HNO3 CH3OH
CH3COCl (CH3CO)2O
ICl HCl H2
CH3NH2
xà phòng hóa mét phÇn acid isophtalic
acid iotalamic
Tính chất
Bột kết tinh trắng hoặc hơi vàng.
Tan trong nước tạo dung dịch không màu, nhớt, bền với nhiệt nên có thể tiệt trùng được.
Iod gắn rất chặt nên chỉ có thể định tính bằng cách vô cơ hóa tạo thành ion I-, đun ở nhiệt độ cao cho hơi iod hoặc acid hóa dung dịch tạo thành dạng acid kết tủa.
Kiểm nghiệm
Định tính: phổ IR hoặc sắc ký lớp mỏng, đốt cháy.
Thử tinh khiết: dạng của dung dịch, chất tương tự, halogenur, tạp chất A, iodur, kim loại nặng, giảm khối lượng do sấy, tro sulfat.
Chỉ định
Đào thải nhanh qua đường thận với nồng độ cao nên được dùng để cản quang đường niệu dưới. Khi tiêm IV sự đào thải xảy ra sau vài phút và chấm dứt khoảng 4 giờ, chụp hình sau khi tiêm từ 5 đến 30 phút.
Tai biến
Do không được phân hủy trong cơ thể, không phóng thích iod vô cơ nên độc tính tương đối thấp, dễ dung nạp. Tuy nhiên cũng có khi xảy ra tai biến:
- Tại chỗ: dung dịch đậm đặc có thể gây tổn thương tĩnh mạch, gây huyết giải nên cần
dùng dung dịch loãng, tiêm vào giữa lòng tĩnh mạch, tốc độ chậm.
- Toàn thân: sốc nặng hay nhẹ tùy theo sự nhạy cảm của từng cá thể nên cần phải thử trước khi dùng bằng cách đặt 1 lượng nhỏ chế phẩm dưới lưỡi, bên trong mắt, trong da hoặc tĩnh mạch. Có thể dự phòng bằng cách cho bệnh nhân dùng trước corticoid, kháng histamin.
Chống chỉ định Chức năng thận kém.
ADIPIODON
Acétiodon tương đối nhẹ và được thải ở thận nên người ta amid hóa nhóm amino bằng 1 diacid để tạo nên 1 phân tử mới lớn gấp đôi được thải ở gan.
Thường dùng dạng muối N-etylglucamin là bột trắng tan trong nước dung dịch 50%.
COOH I
NHCOCH3
I I
Aceùtiodon
COOH I
NHCO(CH2)4 I
I
COOH I
COHN I
I
adipiodon
acid N,N’-adipoyl bis-(amino-3 triiodo-2,4,6 benzoic)
Chỉ định
Do được hấp thu rất ít ở ruột, chỉ có thể dùng qua đường tiêm IV. Đào thải nhanh và nhiều qua mật (10% qua nước tiểu) nên cho hình ảnh đường mật, túi mật.
25.2.2. Bari sulfat
BaSO4 P.t.l:
233.4
Điều chế
Từ quặng barytin chứa BaSO4
Giai đoạn 1. Điều chế bari clorid tinh khiết
BaSO4 (barytin thiên nhiên) + 4 C BaS + 4 CO
BaS + 2HCl BaCl2 + 2NaCl
Giai đoạn 2. Kết tủa bari sulfat
BaCl2 + Na2SO4 BaSO4 + NaCl
Điều kiện khắt nghiệt để thu được sản phẩm dạng keo thật mịn: nhiệt độ thấp, dung dịch loãng, Na2SO4 dư.
Kiểm nghiệm
Định tính: phản ứng của ion Ba++, SO4--.
Thử tinh khiết: giới hạn acid-kiềm, chất hòa tan trong acid, hợp chất sulfur có thể oxy hóa, muối Ba hòa tan, phosphat, arsenic, kim loại nặng, giảm khối lượng do sấy, sự lắng.
Chỉ định
Cản quang ống tiêu hóa, dạng dịch treo 60 – 200 g.
Tên chung quốc tế: Barium sulfate.
Mã ATC: V08B A01, V08B A02.
Loại thuốc: Thuốc cản quang (không phối hợp) đường tiêu hóa.
Dạng thuốc và hàm lượng
Bình 300 ml hỗn dịch bari sulfat 100%, có carbon dioxyd làm chất tạo bọt. Bình 300 ml hỗn dịch uống bari sulfat 96,25%.
Nhũ tương chứa 100 g bari sulfat, có sorbitol và chất bảo quản methyl- parahydroxybenzoat.
Bột nhão uống: Tuýp 150 g (70 g bari sulfat/100 g) có chất bảo quản methylparahydroxy- benzoat.
Túi thụt trực tràng 400 ml bari sulfat 70% (cung cấp trong bộ thụt trực tràng).
Gói thuốc 200 g bari sulfat dạng hạt để tạo hỗn dịch với nước. Gói thuốc 140 g bari sulfat.
Viên nén 650mg.
Dược lý và cơ chế tác dụng
Bari sulfat là một muối kim loại không hòa tan trong nước và trong các dung môi hữu cơ, rất ít tan trong acid và hydroxyd kiềm. Bari sulfat thường được dùng dưới dạng hỗn dịch uống hoặc thụt hậu môn, hoặc dưới dạng bột nhão uống để làm chất cản quang trong xét nghiệm X-quang đường tiêu hóa. Bari là một kim loại có khối lượng nguyên tử 137, có tính chất hấp thụ mạnh tia X.
Hỗn dịch hoặc bột nhão bari sulfat tùy theo nồng độ được dùng theo đường uống hay đường trực tràng để bao phủ lên ống tiêu hóa làm rõ tổn thương trên phim X-quang, dùng trong kỹ thuật tương phản đơn hoặc kép hoặc chụp cắt lớp điện toán.
Hỗn dịch bari sulfat ổn định, đồng nhất, có tỷ trọng 1,8 g/cm3 với nồng độ 1 g bari sulfat trong 1 ml, và có độ nhớt 2000 cP, ở nhiệt độ 25oC.
Vì bari sulfat không hòa tan trong nước nên không có độc tính nặng như ion bari. Tử vong đã xảy ra khi dùng nhầm bari sulfid là một chất hòa tan trong nước.
Do tính chất không hòa tan trong nước và trong các dung môi hữu cơ nên bari sulfat không hấp thu qua đường tiêu hóa.
Chỉ định
Thuốc cản quang dùng để thăm khám bằng X-quang toàn bộ đường tiêu hóa và theo dõi thời gian vận chuyển qua đường tiêu hóa.
Chống chỉ định
Tắc nghẽn hoặc thủng trên đường tiêu hóa.
Thận trọng
Bari sulfat không được chỉ định cho người bệnh bị tắc ruột và phải thận trọng đối với người có chứng hẹp môn vị hoặc có tổn thương dễ dẫn đến tắc nghẽn ống tiêu hóa. Phải tránh dùng thuốc, nhất là cho qua đường hậu môn, ở những người có nguy cơ bị thủng như trong viêm đại tràng loét cấp hoặc viêm túi thừa Meckel, sau khi làm sinh thiết trực tràng hoặc đại tràng, soi đại tràng sigma hoặc quang tuyến liệu pháp.
Thận trọng đối với người bị suy kiệt nặng. Để tránh táo bón sau khi dùng bari sulfat, cần cho người bệnh uống nước đủ.
Vì bari sulfat có tính chất trơ nên những vết mờ còn để lại sẽ cản trở cho những lần chụp X-quang tiếp theo.
Thời kỳ mang thai
Chưa có tài liệu nghiên cứu cho thấy tai biến khi dùng bari sulfat cho người mang thai. Nói chung, nên tránh tất cả các loại thăm dò bằng X-quang ở người mang thai.
Thời kỳ cho con bú
Chưa có tài liệu nghiên cứu cho thấy tai biến khi dùng bari sulfat cho người cho con bú. Nói chung cần thận trọng khi dùng thuốc cho người mẹ đang cho con bú.
Tác dụng không mong muốn (ADR) Thường gặp, ADR > 1/100
Tiêu hóa: Táo bón (có thể ngăn ngừa táo bón bằng cách cho người bệnh dùng thuốc nhuận tràng nhẹ sau khi kiểm tra X-quang), ỉa lỏng. Đau bụng hoặc chảy máu tiêu hoá. Thủng dạ dày, ruột gây viêm phúc mạc, dính ruột và khối u hạt với tỷ lệ tử vong cao.
Biến đổi điện tâm đồ có thể gặp khi bơm vào trực tràng. Viêm phổi và u hạt ở phổi nếu bari sulfat đi nhầm vào phế quản – phổi.
Hiếm gặp, ADR <1/1000
Toàn thân: Dị ứng phản vệ (khi dùng hỗn dịch bari sulfat).
Da: Nổi mày đay, phù mặt.
Liều lượng và cách dùng
Liều lượng bari sulfat phụ thuộc vào loại thăm khám và kỹ thuật dùng.
Thực quản: Uống cho tới 150 ml hỗn dịch nồng độ 50 – 200% (trọng lượng/thể tích).
Dạ dày và tá tràng: Uống cho tới 300 ml hỗn dịch nồng độ 30 – 200%. Tiểu tràng: Uống 100 – 300 ml hỗn dịch nồng độ 30 – 150%.
Đại tràng: Thụt 200 ml tới 2 lít hỗn dịch có nồng độ 20 – 130%.
Phần trên ống tiêu hóa: (hầu, hạ hầu, thực quản): Uống bột nhão 2 – 4 thìa canh tùy theo vị trí thăm khám. Để có các hình ảnh tốt nhất (không có bọt không khí), phải nuốt không nhai.
Thăm khám X-quang phải thực hiện lúc đói đối với ống tiêu hóa phần trên. Đối với đường tiêu hóa dưới, phải thụt tháo buổi tối và ăn chế độ ít cặn bã 3 ngày trước khi xét nghiệm.
Hỗn dịch có nồng độ 1,6 đến 2,2% có thể dùng để chụp cắt lớp điện toán đường tiêu hóa.
Để thực hiện tương phản kép, khí có thể đưa vào đường tiêu hóa bằng cách dùng các hỗn dịch bari sulfat chứa carbon dioxyd. Cũng có các chế phẩm có natri bicarbonat để tạo khí riêng. Không khí có thể đưa vào qua một ống để thay thế carbon dioxyd.
Thuốc cản quang và siêu âm cả hai đã được dùng để chẩn đoán lồng ruột, nhưng siêu âm thường được đánh giá cao hơn trong chẩn đoán còn thụt để dành cho