1. ĐẠI CƯƠNG:
Tiêm cầm máu qua nội soi trong điều trị xuất huyết tiêu hóa là một phương pháp điều trị được ứng dụng rộng rãi tại Việt nam và trên thế giới vì có những ưu điểm như: kỹ thuật đơn giản, giá thành thấp và có hiệu quả cầm máu cao, ít biến chứng. Mặc dù có hiệu quả cầm máu cao nhưng lại có nguy cơ tái xuất huyết nên thường được khuyến cáo phối hợp thêm một phương pháp cầm máu khác. Thuốc thường dùng để tiêm là dung dịch Adrenalin 1/10.000 thường được pha với dung dịch nước nuối sinh lý 0.9% hoặc 3% để giảm tốc độ khuếch tán của thuốc sau tiêm.
Cơ chế tác dụng:
- Tác dụng sớm:
+ Chèn ép: Lượng dịch vào khối niêm mạc gây ra một khối choán chỗ trong mô, tạo hiệu quả chèn ép xung quanh, góp phần giảm lượng máu đến và chảy ra ngoài mạch.
+ Co mạch: Adrenalin có tác dụng co mạch tại chỗ, làm giảm từ 30 - 75% lượng máu đến khu vực. Tác dụng này kéo dài khoảng 2 giờ và có thể kiểm chứng được bằng mắt
thường qua sự thay đổi màu sắc niêm mạc sau khi tiêm. Ngoài ra Adrenalin còn kích thích ngưng tập tiểu cầu, tạo cục máu đông.
- Tác dụng trễ: Gây xơ hóa, tác dụng này xảy ra chậm và từ từ.
2. CHỈ ĐỊNH:
- Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng có hình ảnh ổ loét phân loại theo Forrest: Ia, Ib, IIa và cân nhắc IIb(Xin xem bảng phân loại Forrest)
Tiêm Cầm Máu
- Chảy máu sau các thủ thuật nội soi can thiệp đường tiêu hóa.
Bảng phân loại theo Forrest:
Loại Hình ảnh đáy ổ loét Tỷ lệ chảy máu tái phát nếu không điều trị nội soi(%)
Ia Máu phun thành tia 100
Ib Máu rỉ thành dòng 55
IIa Mạch máu lộ 43
IIb Có cục máu đông 22
IIc Có cặn máu đen 5
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH:
- Loét to sâu nghi thủng.
- Xuất huyết ồ ạt không tìm được vị trí chảy máu.
- Không tiếp cận được
- Xuất huyết do viêm niêm mạc xuất huyết.
4. ĐỊA DIỂM NỘI SOI:
- Tại phòng nội soi nếu tình trạng huyết động ổn - Tại phòng mổ: nếu có sốc, tụt huyết áp
- Trường hợp có sốc tụt huyết áp hoặc có bệnh lý nội khoa nặng kèm theo có thể soi tại phòng nội soi nếu có một ekíp hồi sức hỗ trợ, đặt nội khí quản bảo vệ đường thở.
5. QUI TRÌNH THỦ THUẬT:
5.1. Dụng cụ và thuốc:
- Máy nội soi có kênh thủ thuật 2.8 mm và nguồn sáng.
Tiêm Cầm Máu
- Bơm tiêm 10ml
- Adrenalin 1/10.000: 1-2 ống - Dung dịch Natriclorua 3%
Cách pha dung dịch HSE: 10 ml dung dịch HSE = 1ml Adrenalin 1/10.000 + 9ml Natriclorua 3%.
5.2. Nhân sự:
- Bác sĩ nội soi: 01 - Kỹ thuật viên: 02
- Ekíp hồi sức hỗ trợ trong trường hợp bệnh nhân XHTH nặng có sốc, tụt huyết áp, suy hô hấp hoặc có bệnh nội khoa nặng đi kèm. Vừa hồi sức vừa tiến hành nội soi cầm máu.
5.3. Chuẩn bị bệnh nhân:
- Giải thích, ký cam kết.
- Đánh giá tổng trạng bệnh nhân, chỉ định, chống chỉ định - Gây tê vùng hầu họng bằng Xylocain 2%
- Tháo răng giả, rút ống mũi dạ dày nếu có - Đặt ngáng miệng bảo vệ máy soi
- Bệnh nhân nằm nghiêng trái 5.4. Kỹ thuật chích:
- Đặt máy nội soi, quan sát, bơm rửa nếu cần.
- Xác định vị trí tổn thương, tiếp cận tổn thương, đưa kim vào đuổi khí và tiến hành chích.
- Hiệu quả khi: Niêm mạc nhô cao, không thấy thuốc chảy ra, vùng chích trắng ra, ngừng chảy máu.
5.5. Theo dõi sau thủ thuật:
- Theo dõi sát sinh hiệu
- Tình trạng xuất huyết: phân, chất nôn.
Tiêm Cầm Máu
- Tình trạng bụng 5.6. Điều trị nội khoa:
- PPI liều cao đường tiêm hoặc truyền - Băng niêm mạc.
6. BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ:
- Thủng: hiếm gặp, xử trí bằng ngoại khoa
- Chảy máu tái phát: Nội soi cầm máu lại, hoặc xử trí ngoại khoa
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Nhóm chuyên gia về xuất huyết tiêu hóa (2009) "Khuyến cáo xử trí Xuất huyết tiêu hóa, (17), tr. 1178-04.
2. Ching-Chu Lo et al (2006) "Com parison of hemostatic efficcy for epinephrine injection alone and injection combined with hemoclip therapy in treating high-risk bleeding ulcers.". Gastrointest Endosc, 63, (6), 767-773.
3. Gralnek, I. M., A. N. Barkun, M. Bardou (2008) "Current concepts:
Management of acute bleeding from a peptic ulcer". New England Journal of Medical, 359, (9), 928-937.
Tiêm Histoacryl Búi Giãn Tĩnh Mạch Phình Vị