Rau tiền đạo Giống
+ Ra máu âm đạo + Choáng
Khác
+ Không đau bụng
+ Có tiền sử ra máu âm đạo trong 3 tháng cuối với tính chất tự nhiên,tái phát ,tự cầm + Tử cung bình thường,không co cứng
+ Siêu âm thấy bánh rau bám ở vị trí bất thường.
Vỡ tử cung Giống
+ Ra máu âm đạo + Đau bụng dữ dội + Choáng
+ Tử cung tăng trương lực,cường tính,co cứng.
+KhácDấu hiệu doạ vỡ tử cung
+ Ra máu âm đạo là máu đỏ tươi,lẫn máu cục + Không có hội chứng tiền sản giật
+ Đang có cơn co tự nhiên thấy giảm đau,bụng nhỏ lại,sờ thấy thai nhi ngay dưới thành bụng bên cạnh có một khối khác.
Đa ối cấp.
Giống
+ Bụng to nhanh + Tim thai nghe khó
+ Khó sờ thấy các phần của thai nhi
+KhácThường xảy ra vào 3 tháng giữa của thai kỳ
+ Không hoặc ra máu âm đạo ít
+ Không có choáng ,không đau bụng nhiều + Tử cung bình thường.
+ Siêu âm nước ối nhiều.
V.Xử trí
1) Nguyên tắc
+ Khẩn trương dùng các biện pháp kết hợp để cứu mẹ + Kết hợp phẫu thuật và chống sốc.
+ Mổ lấy thai kể cả khi thai chết.
+ Cắt tử cung
+ Hồi sức trước ,trong,sau khi mổ.
2) Nội khoa
+ Hồi sức tích cực chống choáng do mất thể tích máu, do đau, do tác động của sản +khoaChống choáng bằng Dopamin
+ Giảm đau Dolasan,Morphin + Trợ tim bằng Digoxin
+ Chống vô niệu bằng lasix, đặt sonde bàng quang theo dõi nước tiểu.
+ Truyền nước và điện giải, thở oxy, chống nhiễm độc + Trợ lực bằng vitamin
+ An thần seduxen 5 mg + Kháng sinh β lactam
+ Theo dõi tiến triển,phát hiện sớm và điều chỉnh sớm các rối loạn đông máu,chống chảy máu.
+ Bù đủ, nhanh chóng khối lượng máu đã mất để phục hồi chức năng tuần hoàn,dinh dưỡng cho gan,thận ,não.
+ Nên dùngmáu tươi<3giờ.Nếu không có thì dùng khối hồng cầu ,khối tiểu cầu Bồi phụ các chất thay thể máu ,chống chảy máu: Khối hồng cầu,khối tiểu cầu ,sinh sợi huyết , các yếu tố đông máu,fibrinogen(2-8g),EAC 2-4g,Transamine 250-1000mg.
3) Sản khoa.
+ Mổ lấy thai kể cả khi thai đã chết.
+ Nếu có chảy máu nặng thì thắt động mạch hạ vị để cầm máu.
+ Cắt tử cung bán phần thấp + Cắt tử cung hoàn toàn khi:
+ Tổn thương Giải phẫu bệnh rộng và nặng + Ở sản phụ lớn tuổi đủ con
+ Ở sản phụ trẻ tuổi nhưng tiêm oxytocin vẫn không cầm được máu.
+ Sau phẫu thuật
+ Hồi sức tiếp tục cho bệnh nhân( Chống nhiễm độc,chống chảy máu.)
+ Theo dõi biến chứng sau mổ như: Choáng,nhiễm khuẩn,chảy máu sau đẻ( sinh sợi huyết giảm,rối loạn đông máu trong lòng mạch),chức năng gan thận
+ Hồi sức tích cực nếu thai còn sống.
+ Kháng sinh.
Đa ối cấp, Đa ối mạn Câu 1 : Chẩn đoán và Xử trí đa ối cấp
I. Đại cương
+ Bình thường nước ối tăng dần cho đến tuổi thai 36 tuần khoảng 1000ml sau đó thì giảm dần
+ Nước ối trên 2000ml được gọi là đa ối
+ Đa ối cấp là tình trạng tăng nước ối rất nhanh trong vài ngày thương xảy ra trong 3 tháng giữa,thường có kèm theo dị dạng của thai nhi
II. Triệu chứng lâm sàng
1 Cơ năng
+ Bụng to nhanh và căng tức. Đau tức đột ngột + Buồn nôn,nôn, ăn uống kém
+ Khó thở,tức ngực,nhiều khi không nằm được mà phải ngồi + Đau vùng thắt lưng,lan ra sau lan xuống đùi
+ Có thể có dấu hiệu chèn ép: đái khó, đại tiện khó,táo bón
2 Thực thể
+ Da bụng căng bóng,phù nề,có nếp dạn da.Bụng to lên từng ngày.Bụng to ,tròn đều + Chiều cao tử cung lớn hơn nhiều so với tuổi thai, tử cung to lên nhanh trong vòng
vài giờ,ngày có thể tăng gấp đôi
+ Sờ nắn khó xác định các phần của thai nhi.Có dấu hiệu cục đá nổi khi sờ nắn vào các phần của thai nhi
+ Tim thai mờ hoặc không nghe thấy
+ Thăm âm đạo thấy cổ tử cung giãn rộng,màng ối căng phồng,khó xác định ngôi thai
3 Toàn thân
+ Bụng to,sản phụ chậm chạp,nặng nề + Tinh thần lo lắng,mệt mỏi ,hốc hác
+ Phù do chèn ép vào các tĩnh mạch lớn đặc biệt phù chi dưới, âm hộ thành bụngvới đặc điểm phù trắng mềm ấn lmx,cũng có thể phù toàn thân
+ Tim đạp nhanh,mạch nhanh ,huyết áp có thể bình thường,không sốt + Trường hợp nặng có thể thiểu niệu
III.Cận lâm sàng
+ Siêu âm : Đánh giá lượng nước ối dựa vào chí số ối(Là tổng số đo chiều sâu của 4 túi ối lớn nhất trong ở 4 góc trên thành bụng của người mẹ, đo theo phương pháp thẳng đứng)
+ Đánh giá hình thái học của thai nhi,phát hiện các dị dạng của thai nhi + Chọc nước ối xét nghiệm tế bào học,nhiễm sắc thể
+ Xét nghiệm để tìm nguyên nhân từ mẹ: như Ure,creatinin, AST,ALT, đường máu,Protein niệu, đường niệu.
IV.Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
+ Dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đặc biệt là siêu âm Chẩn đoán phân biệt
a) Cổ trướng/bệnh nhân có thai Giống:
+ Bụng to không tương xứng với tuổi thai.
+ Sờ nắn khó thấy được các bộ phận của thai
+ Nghe tim thai mờ hoặc không nghe được bằng ống gỗ +KhácBụng to ,bè ngang,rốn lồi,có tuần hoàn bàng hệ
+ Có dấu hiệu sóng vỗ + Gõ đục vùng thấp
+ Có thể tìm thấy nguyên nhân của cổ trướng + Siêu âm giúp cho chẩn đoán phân biệt
b) Thai to
Giống
+ Bụng to hơn so với tuổi thai
+KhácBụng to lên từ từ,tăng đều trong suốt quá trình mang thai + Sờ thấy rõ các bộ phận ,các cực của thai
+ Tim thai nghe rõ
+ Siêu âm giúp đánh giá trọng lượng thai và loại trừ đa ối
c) Đa thai Giống
+ Tử cung to hơn so với tuổi thai
+KhácBụng to nhanh, đều trong suỗt quá trình mang thai + Nghén nhiều
+ Thai máy nhiều nơi trên ổ bụng
+ Sờ thấy nhiều chi,nhiều cực trên ổ bụng + Tim thai nghe rõ,nhiều ổ
+ Siêu âm có hình ảnh đa thai
d) Có thai kèm theo u xơ tử cung,u nang buồng trứng,hoặc khối u trong ổ bụng,hoặc trong tiểu khung
Giống
+ Bụng to không tương xứng với tuổi thai Khác
+ Bụng to không đột ngột + Tử cung không to đều + Sờ thấy các phần của thai
+ Có thể có rong kinh rong huyết trước đó + Siêu âm giúp chẩn đoán phân biệt
e) Rau bong non Giống:
+ Bụng to lên nhanh + Đau bụng
+ Tim thai nghe ko rõ hoặc mất.
+KhácRau bong non thường vào 3 tháng cuối của thai kỳ + Đau bụng dữ dội
+ Ra máu âm đạo không đông, đen ,loãng + Thường có hội chứng tiền sản giật + Có choáng mất máu
+ Tử cung tăng trương lực cường tính co cứng
+ Siêu âm có khối máu tụ sau rau,sinh sợi huyết giảm hoặc bằng 0 + Bàng quang đày nước tiểu
+ Chẩn đoán xác định bằng đặt sonde bàng quang
f) Chửa trứng Giống
+ Bụng to lên nhanh
+KhácHay gặp 3 tháng đầu của thai kỳ
+ Ra máu âm đạo tự nhiên, dai dẳng ít một ,màu đen + hCG rất cao
+ Siêu âm có hình ảnh tuyết rơi,ruột bánh mỳ, chùm nho trong buồng tử cung,không có hình ảnh thai nhi
g) U nang buồng trứng xoắn ở bệnh nhân có thai Giống
+ Đột ngột có cảm giác bụng to lên +KhácĐau bụng đột ngột dữ dội
+ Choáng do đau và chảy máu
+ Phản ứng thành bụng,khó sờ thấy các phần của thai vì đau
+ Thăm âm đạo sờ thấy khôi u,chạm vào đau chói, đặc biệt là vào cuống khối u + Siêu âm thấy thai và khối u nang buồng trứng
+ Có thể tiền sử đã được chẩn đoán u nang buồng trứng thì lần này chẩn đoán sẽ dễ dàng hơn
h) Khối u to trong ổ bụng + Bụng thường to từ từ + Siêu âm giúp chẩn đoán + Nguyên nhân
+ Đa ối thường phối hợp với người mẹ bị đái tháo đường,người đồng miễn dịch + Thai dị dạng hệ thống thần kinh trung ương và tiêu hoá(Thai vô sọ kết hợp với teo
thực quản)
+ 2/3 trường hợp là tự phát
V.Xử trí
Thái độ xử trí
+ Đa ối thường kèm theo dị dạng thai nhi,vì vậy cần làm các xét nghiệm siêu âm ,nhiễm sắc thể… để phát hiện tình trạng dị dạng của thai nhi
+ Nếu thai dị dạng ko còn khả năng sống thì chủ động lấy thai ra
+ Nếu thai bình thường tình trạng sản phụ tốt cố giữ thai tới đủ tháng chờ chuyển dạ tự nhiên
Xử trí cụ thể của từng thể cuả đa ối
a) Thể nhẹ
+ Có 1 túi ối mà chiều sâu theo phương thẳng đứng 8- 11 cm + Xử trí theo dõi ,ko cần điều trị gì
b) Thể vừa
+ Có 1 túi ối mà chiều sâu theo phương thẳng đứng 12-15 cm + Xử trí nghỉ ngơi tại giường, ăn nhạt,giảm lượng nước uống + Khi khó thở , đau bụng phải nhập viện ngay
+ Lợi tiểu lasix 40mg và KCl không nên dùng kéo dài.
+ Kháng sinh β lactam như Amoxiciclin 2 g/ngày(Do viêm nhiễm màng ối gây tăng tiết)
+ An thần
+ Liệu pháp Indomethacin 1,5-3 mg/kg/ngày + Tác dụng
+ Giảm chế tiết dịch phổi + Tăng hấp thu dịch phổi
+ Giảm bài tiết nước tiểu của thai nhi + Tăng tính thấm qua màng thai
+ Chọc ối làm xét nghiệm tế bào học,nhieemx sắc thể,siêu âm để theo dõi sự phát triển bất thường của thai
c) Thể nặng
+ Chiều sâu của 1 túi ối theo phương thẳng đứng > 15 cm thường kèm theo dị dạng thai nhi
+ Chọc ối
+ Giúp làm giảm triệu chứng cho mẹ
+ Làm xét nghiệm tế bào học và nhiễm sắc thểMỗi lần chọc cho phép lấy ra 1500ml nhưng phỉ đảm bảo kỹ thuật vô trùng và dướ sự hướng dẫn của siêu âm ,chọc qua thành bụng ,rút ra với tốc đô 500ml/giờ.Biến chứng: Vỡ ối, nhiễm trùng ối,viêm màng +ối Liệu pháp Indomethacin 1,5-3 mg/kg/ngày
+ Kháng sinh nhóm β lactam
+ Theo dõi thai,Nếu phát hiện thấy thai dị dạng thì bấm ối cho đẻ + Chú ý sau khi sổ rau dễ bị đờ tử cung,sót rau sót màng
+ An thần
+ Dinh dưỡng tốt
Tiến triển và tiên lượng
a) Tiến triển
+ Đau nhiều, khó thở do lượng nước ối nhiều,tăng nhanh,chọc ối giúp sản phụ dễ chịu nhưng dễ gây chuyển dạ,sau cơn kịch phát, thể tích tử cung tăng nhanh hơnbình thường có thể dẫn đến vỡ ối đột ngột đẻ non
b) Tiên lượng
+ Thường gây sẩy thai, đẻ non,sót rau,sót màng, đờ tử cung,tử vong con.
Câu 2: Đa ối mạn: chẩn đoán và xử trí .
I.Đại cương
+ Bình thường nước ối tăng dần đến tuần thứ 36 lhoảng 1000ml,sau đó thì nước ối giảm nhẹ
+ Nước ối trên 2000ml ở thai đủ tháng gọi là đa ối
+ Đa ối mạn là đa ối mà lượng nước ối tăng từ từ,thường xuất hiện trong 3 tháng cuối của thai kỳ,lượng nước ối tăng vừa phải
II. Triệu chứng
1 . Triệu chứng cơ năng
+ Triệu chứng thường không rầm rộ như đa ối cấp + Cảm giác tức vùng bụng dưới,mỏi hai bên thắt lưng + Thường ko gây khó thở
+ Thai đạp ít
+ Có thể có dấu hiệu chèn ép: Đại tiểu tiện khó 2 . Triệu chứng thực thể
+ Bụng to , tròn đều,da bụng căng vừa,có thể có tuần hoàn bàng hệ,nếp rạn da + Tử cung to hơn tuổi thai
+ Sờ các phần của thai khó,thai có vẻ nhỏ + Tim thai nghe khó
+ Thăm âm đạo: Ngôi thai cao ,lỏng. Đoạn dưới căng phồng.Cổ tử cung hé mở. Đầu ối phồng
+ Khi chuyển dạ
+ Tử cung co bóp không tốt + Ngôi thai bình chỉnh kém + Cổ tử cung xoá mở kém
+ Nếu ối vỡ tự nhiên dễ gây sa chi,sa dây rau + Triệu chứng toàn thân
+ Mệt mỏi
+ Không có gì đặc biệt,có thể có phù mềm trắng ấn lõm ở chi dưới
III.Cận lâm sàng
+ Siêu âm : Đánh giá lượng nước ối dựa vào chí số ối(Là tổng số đo chiều sâu của 4 túi ối lớn nhất trong ở 4 góc trên thành bụng của người mẹ, đo theo phương pháp thẳng đứng)
+ Đánh giá hình thái học của thai nhi,phát hiện các dị dạng của thai nhi + Chọc nước ối xét nghiệm tế bào học,nhiễm sắc thể
+ Xét nghiệm để tìm nguyên nhân từ mẹ: như Ure,creatinin, AST,ALT, đường máu,Protein niệu, đường niệu.
IV.Chẩn đoán
1) Chẩn đoán xác định
+ Dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đặc biệt là siêu âm
2) Chẩn đoán phân biệt
a) Cổ trướng/bệnh nhân có thai Giống:
+ Bụng to không tương xứng với tuổi thai.
+ Sờ nắn khó thấy được các bộ phận của thai
+ Nghe tim thai mờ hoặc không nghe được bằng ống gỗ +KhácBụng to ,bè ngang,rốn lồi,có tuần hoàn bàng hệ
+ Có dấu hiệu sóng vỗ + Gõ đục vùng thấp
+ Có thể tìm thấy nguyên nhân của cổ trướng + Siêu âm giúp cho chẩn đoán phân biệt
b) Thai to Giống
+ Bụng to hơn so với tuổi thai
+KhácBụng to lên từ từ,tăng đều trong suốt quá trình mang thai + Sờ thấy rõ các bộ phận ,các cực của thai
+ Tim thai nghe rõ
+ Siêu âm giúp đánh giá trọng lượng thai và loại trừ đa ối
c) Đa thai Giống
+ Tử cung to hơn so với tuổi thai
+KhácBụng to nhanh, đều trong suỗt quá trình mang thai + Nghén nhiều
+ Thai máy nhiều nơi trên ổ bụng
+ Sờ thấy nhiều chi,nhiều cực trên ổ bụng + Tim thai nghe rõ,nhiều ổ
+ Siêu âm có hình ảnh đa thai
d) Có thai kèm theo u xơ tử cung,u nang buồng trứng,hoặc khối u trong ổ bụng,hoặc trong tiểu khung
Giống
+ Bụng to không tương xứng với tuổi thai Khác
+ Bụng to không đột ngột + Tử cung không to đều + Sờ thấy các phần của thai
+ Có thể có rong kinh rong huyết trước đó + Siêu âm giúp chẩn đoán phân biệt
e) Rau bong non Giống:
+ Bụng to lên nhanh + Đau bụng
+ Tim thai nghe ko rõ hoặc mất.
+KhácRau bong non thường vào 3 tháng cuối của thai kỳ + Đau bụng dữ dội
+ Ra máu âm đạo không đông, đen ,loãng + Thường có hội chứng tiền sản giật + Có choáng mất máu
+ Tử cung tăng trương lực cường tính co cứng
+ Siêu âm có khối máu tụ sau rau,sinh sợi huyết giảm hoặc bằng 0 + Bàng quang đày nước tiểu
+ Chẩn đoán xác định bằng đặt sonde bàng quang
f) Chửa trứng Giống
+ Bụng to lên nhanh
+KhácHay gặp 3 tháng đầu của thai kỳ
+ Ra máu âm đạo tự nhiên, dai dẳng ít một ,màu đen + hCG rất cao
+ Siêu âm có hình ảnh tuyết rơi,ruột bánh mỳ, chùm nho trong buồng tử cung,không có hình ảnh thai nhi
g) U nang buồng trứng xoắn ở bệnh nhân có thai Giống
+ Đột ngột có cảm giác bụng to lên +KhácĐau bụng đột ngột dữ dội
+ Choáng do đau và chảy máu
+ Phản ứng thành bụng,khó sờ thấy các phần của thai vì đau
+ Thăm âm đạo sờ thấy khôi u,chạm vào đau chói, đặc biệt là vào cuống khối u + Siêu âm thấy thai và khối u nang buồng trứng
+ Có thể tiền sử đã được chẩn đoán u nang buồng trứng thì lần này chẩn đoán sẽ dễ dàng hơn
h) Khối u to trong ổ bụng + Bụng thường to từ từ + Siêu âm giúp chẩn đoán + Nguyên nhân
+ Đa ối thường phối hợp với người mẹ bị đái tháo đường,người đồng miễn dịch + Thai dị dạng hệ thống thần kinh trung ương và tiêu hoá(Thai vô sọ kết hợp với teo
thực quản)
+ 2/3 trường hợp là tự phát
V.Xử trí
1) Thái độ xử trí
+ Điều trị nội khoa là chính.Chỉ can thiệp sản khoa và ngoại khoa khi điều trị nội khoa thất bại
Xử trí cụ thể của từng thể cuả đa ối mạn
2) Điều trị nội khoa
+ Xử trí nghỉ ngơi tại giường, ăn nhạt,giảm lượng nước uống
+ Theo dõi toàn trạng của người mẹ và thai nhi qua lâm sàng và siêu âm + Lợi tiểu lasix 40 mg,kèm theo KCl không nên dùng kéo dài
+ Kháng sinh β lactam như Amoxiciclin 2 g/ngày(Do viêm nhiễm màng ối gây tăng tiết)
+ An thần: Seduxen 5mg + Thuốc giảm co tử cung
+ Papaverin 40 mg.Spasmaverin 40 mg.
+ Liệu pháp Indomethacin 1,5-3 mg/kg/ngày + Tác dụng
+ Giảm chế tiết dịch phổi + Tăng hấp thu dịch phổi
+ Giảm bài tiết nước tiểu của thai nhi + Tăng tính thấm qua màng thai + Chọc ối
+ Giúp làm giảm triệu chứng cho mẹ
+ Làm xét nghiệm tế bào học và nhiễm sắc thể.Mỗi lần chọc cho phép lấy ra 1500ml nhưng phải đảm bảo kỹ thuật vụ trựng,chọc ở vị trớ ẳ dưới trỏi của bụng và dưới sự hướng dẫn của siêu âm ,chọc qua thành bụng ,rút ra với tốc đô 500ml/giờ.Biến chứng: Vỡ ối, nhiễm trùng ối,viêm màng ối
+ Theo dõi trong quá trình điều trị: Toàn trạng mẹ,lượng nước ối,thai nhi nếu thai ko có dị dạng
+ Nếu đáp ứng với điều trị thì giữ thai chờ chuyển dạ đẻ tự nhiên,nếu không thì mổ lấy thai
+ Nếu không đáp ứng điều trị nội hoặc thai dị dạng thì đình chỉ thai nghén ngay.
3) Điều trị sản khoa
+ Trước khi lấy thai ra ,bấm ối ,chờ chuyển dạ đẻ tự nhiên + Khi thai đủ tháng
+ Nếu chuyển dạ: Cơn co tử cung,yếu,cổ tử cung mở không tốt,ngôi thai bình chỉnh kém.Nếu ối chưa vỡ,thai ngôi chỏm có thể tia ối và bấm ối tránh sa dây rau,sa chi để cho đẻ đường dưới
+ Nếu thất bại thì mổ lấy thai
+ Nếu cuộc chuyển dạ xảy ra bình thường theo dõi tiếp tục đẻ đường dưới.
+ Sau thai sổ
+ Thuốc co hồi tử cung: Oxytocin 5-10 UI hoặc Ergotamin 0,2mg tiêm bắp + Kháng sinh
+ Hồi sức sơ sinh tốt,kiểm tra thai nhi xem có dị dạng kkông?
+ Theo dõi chảy máu,nhiễm trùng sau đẻ
Câu 3:Nguyên nhân và cơ chế của đa ối cấp
I.Đại cương
+ Đa ối là hiện tượng nước ối nhiều hơn bình thường ở cùng tuổi thai
+ Bình thường:Nước ối tăng dần đến tuần thứ 36 là khoảng 1000ml sau đó giảm dần + Khi thai đủ tháng lượng nước ối > 2000ml thì gọi là đa ối.Từ 1000ml – 2000ml gọi
là dư ối
+ Thai 28 tuần lượng nước ối là 1000ml + 36 tuần lượng nước ối là 900ml + 40 tuần lượng nước ối là 800ml
II. Cơ chế