4.1.1. Thông tin liên quan đến thủ tục hành chính của bệnh nhân
Việc ghi đầy đủ các thông tin về thủ tục hành chính của BN dù không tác động trực tiếp đến việc sử dụng thuốc trong đơn nhưng cũng là rất quan trọng khi cần các thông tin về thuốc và điều trị sau kê đơn. Hiện nay, trung tâm sử dụng phần mềm quản lý, các thông tin về BN được bộ phận đón tiếp nhập vào phần mềm khi người bệnh đến đăng ký khám, và trình thẻ BHYT.
Do vậy, thông tin liên quan đến BN chủ yếu được thu thập căn cứ từ thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân có gắn ảnh như: CMTND, bằng lái xe…
Qua khảo sát 400 đơn ngoại trú BHYT cho thấy: 100% đơn thuốc ghi đầy đủ họ tên, giới tính của BN. Kết quả nghiên cứu tại nhiều trung tâm hoặc các bệnh viện khác khi sử dụng phần mềm quản lý đều cho ra kết quả tương tự như: Trung tâm y tế thành phố Thái Nguyên năm 2016, Bệnh viện đa khoa huyện Nam Sách, tỉnh Hải Dương [8], [9].
Việc ghi đầy đủ, chính xác địa chỉ BN mới đạt 57% bởi trên thực tế Trung tâm sử dụng phần mềm đăng ký thông tin BN theo thẻ BHYT, do vậy chỉ một số ít thẻ của BN đăng ký theo hộ gia đình là có ghi đầy đủ thông tin nơi người bệnh thường trú hoặc tạm trú theo quy định còn lại là ghi không được đầy đủ. Đây cũng là tình trạng chung của nhiều bệnh viện như: Bệnh viện đa khoa Tân Hồng, tỉnh Đồng Tháp không có đơn nào ghi địa chỉ BN chi tiết đến số nhà, đường phố hoặc thôn, xã; Bệnh viện đa khoa huyện Kỳ Sơn, tỉnh Nghệ An cũng chỉ đạt 47% [11], [12].
Về việc ghi cân nặng của BN mới được Thông tư 18/2018/TT-BYT sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư 52/2017/TT-BYT và có hiệu lực từ 15/10/2018 trong đó sửa đổi Khoản 3 điều 6 của Thông tư 52 như sau: “ Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi ghi số tháng tuổi, cân nặng, tên bố hoặc mẹ của trẻ hoặc người đưa trẻ đến khám bệnh, chữa bệnh” [5]. Vì vậy chỉ có 16 đơn là có bổ sung cân nặng của trẻ chiếm 4%. Đây là điểm mới bổ sung, cho nên đến thời điểm nghiên cứu cũng chưa có trung tâm hay bệnh viện nào nghiên cứu về vấn đề này.
Về chẩn đoán và ghi mã bệnh kèm theo: 100% các đơn đều ghi chẩn đoán và mã bệnh theo ICD.10 rõ ràng, không có hiện tượng viết tắt chẩn đoán làm cho BN dễ dàng đọc được, biết họ mắc bệnh gì để có thể thực hiện tốt tuân thủ điều trị cũng như các chế độ ăn uống, sinh hoạt nếu có, tránh gây tâm lý hoang mang, lo sợ ảnh hưởng đến điều trị. Hầu hết ở các bệnh viện khác cũng thực hiện tốt vấn đề này và đều đạt 100 % như ở Bệnh viện đa khoa huyện Nam Sách, tỉnh Hải Dương; Bệnh viện đa khoa huyện Kỳ Sơn, tỉnh Nghệ An [9], [12]. Đây cũng là một ưu điểm rất rõ khi ứng dụng phần mềm quản lý tại các bệnh viện.
Về tuổi BN, tại Khoản 3 Điều 6 Thông tư 52/2017/TT-BYT quy định:
“Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi thì phải ghi số tháng tuổi, ghi tên và số chứng minh nhân dân hoặc sổ căn cước công dân của bố hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ” [3], tuy nhiên qua khảo sát 400 đơn thì không có đơn nào ghi thông tin về số CMND hoặc sổ căn cước công dân của bố hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ mà chỉ ghi số tháng tuổi và tên của bố hoặc mẹ của trẻ.
Đây là tình trạng chung của nhiều bệnh viện như: Bệnh viện đa khoa huyện Nam Sách, tỉnh Hải Dương [9], cũng không có đơn nào ghi đầy đủ thông tin.
Nhận thấy quy định này là khó thực hiện trong thực tế, chính vì vậy ngày 22/8/2018 Bộ Y tế đã ban hành Thông tư 18/2018/TT-BYT sửa đổi, bổ sung
một số điều của Thông tư 52 và đã bãi bỏ quy định này thay vào đó bổ sung thêm cân nặng của trẻ. Đây là một sửa đổi hợp lý phù hợp với thực tế điều trị.
Đối với BN trên 72 tháng tuổi thì đều ghi rõ số tuổi, không có đơn nào không ghi tuổi của BN.
Số chẩn đoán trung bình trong một đơn thuốc là 1,5 chẩn đoán. Đơn thuốc có 1 chẩn đoán chiếm tỷ lệ cao nhất 55% gồm 220 đơn. Có 04 đơn ghi 04 chẩn đoán chiếm tỷ lệ thấp nhất 1%. Không có đơn nào ghi quá 04 chẩn đoán.
4.1.2. Thông tin liên quan đến người kê đơn
Việc thực hiện ký tên, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn thể hiện trách nhiệm mang tính pháp lý với đơn đã được kê của người thầy thuốc, đồng thời việc ghi rõ ngày tháng kê đơn để thấy rõ hiệu lực của đơn thuốc.
Trung tâm thực hiện việc kê đơn điện tử, nên những thông tin liên quan đến người kê đơn được cài đặt mặc định trong máy nên hầu hết tỷ lệ đơn có đầy đủ chữ ký, họ tên của bác sỹ kê đơn đều đạt 100% và không có trường hợp sửa chữa đơn hay gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến phía trên chữ ký của người kê đơn theo hướng từ trên xuống dưới, từ trái sang phải. Tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa huyện Kỳ Sơn, tỉnh Nghệ An chỉ đạt 67,5% [12]. Nhìn chung, đây là lỗi khách quan nằm ngoài trách nhiệm của bác sỹ kê đơn. Tỷ lệ này cũng tương đồng với các nghiên cứu tại Trung tâm Y tế thành phố Thái Nguyên, Bệnh viện đa khoa huyện Nam Sách [8], [9],
4.1.3. Thông tin liên quan đến thuốc kê đơn và hướng dẫn sử dụng thuốc
* Thông tin liên quan đến thuốc kê đơn
Thông tin về thuốc tại Trung tâm y tế huyện Kỳ Sơn được cập nhật vào phần mềm quản lý ngay từ lúc nhập hàng từ bộ phận thống kê - nghiệp vụ
dược, do đó tên thuốc, hoạt chất, nồng độ/hàm lượng luôn đầy đủ và chính xác, thuận tiện cho bác sỹ kê đơn trích xuất thông tin về thuốc từ phần mềm kê đơn. Trong tổng số 400 đơn khảo sát thì có 1.284 lượt thuốc được kê, trong đó 8,6% tỷ lệ thuốc đơn thành phần được kê theo tên chung quốc tế và 38,4%
thuốc đơn thành phần kê theo tên chung quốc tế + (tên thương mại). Thuốc có nhiều hoạt chất hoặc sinh phẩm y tế thì ghi đúng theo tên thương mại. Như vậy trung tâm thực hiện rất tốt quy định về ghi tên thuốc theo Thông tư 52/2018/TT-BYT.
Về số lượng thuốc và viết số “0” phía trước số lượng thuốc chỉ có một chữ số (nhỏ hơn 10) đều đạt 100%, tỷ lệ này cao hơn nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa huyện Yên Thế, tỉnh Bắc Giang chỉ đạt 94,4% [10].
* Thông tin liên quan đến hướng dẫn sử dụng thuốc
Hướng dẫn sử dụng thuốc là căn cứ quan trọng để BN nắm rõ và thực hiện đúng y lệnh của bác sỹ về cách sử dụng của từng loại thuốc trong đơn khi họ mang về nhà mà không có sự giám sát của nhân viên y tế.
Qua khảo sát cho thấy: tỷ lệ ghi HDSD thuốc về thời điểm dùng; liều dùng 1 lần và liều dùng 24h đạt 84,5% .Tỷ lệ này tương đối thấp so với Bệnh viện đa khoa huyện Nam Sách, Hải Dương HDSD về liều dùng 1 lần, liều dùng 24h đạt 100%, hay Bệnh viện đa khoa huyện Kỳ Sơn, Nghệ An đạt 90%
[9], [12].
Những thuốc dạng khác (chai, lọ) đa phần chỉ ghi “Uống theo toa” hoặc
“nhỏ mắt” chứ không hướng dẫn cụ thể, chi tiết cho người bệnh uống vào thời điểm nào, liều lượng bao nhiêu khiến cho người bệnh gặp khó khăn khi dùng thuốc nhất là các đối tượng đặc biệt như trẻ em và người cao tuổi.