Nguyên nhân phổ biến nhất gây tăng huyết áp thứ phát là bệnh thận (do nhu mô thận hoặc mạch máu thận). Hẹp động mạch thận do xơ vữa gây tắc nghẽn phần lớn lòng mạch ở bệnh nhân lớn tuổi hoặc do loạn sản xơ cơ ở bệnh nhân trẻ tuổi. Bác sĩ lâm sàng cần có sự nghi ngờ cao, và có thể phải chỉ định thêm các thăm dò khác, ví dụ ở người có xơ vữa động mạch lan tỏa. Mức kali thấp hoặc gần mức thấp ở những bệnh nhân hẹp động mạch thận là do cường aldosterol thứ phát. Xạ hình thận có thể rất hữu ích để xác định chẩn đoán; các công cụ chẩn đoán khác bao gồm chụp MRI mạch hoặc cắt lớp vi tính xoắn ốc. Phẫu thuật hoặc tạo hình mạch tắc có thể đƣợc xem xét.
Bệnh thận đa nang (PKD) là một bệnh di truyền gen trội trên NST thường.
Biểu hiện lâm sàng kinh điển là có tiền sử gia đình bệnh thận đa nang, có khối 2 bên hố thận và đau vùng hông lƣng hai bên, tăng huyết áp và đái máu. Các nguyên nhân khác của bệnh thận mạn tính cũng hay dẫn đến tăng huyết áp.
Các nguyên nhân khác gây tăng huyết áp thứ phát bao gồm cường aldosterone tiên phát: thường gây tăng huyết áp và hạ K máu. Sử dụng steroid đồng hóa, thuốc kích thích giao cảm, thuốc chống trầm cảm loại 3 vòng, thuốc tránh thai dạng uống, thuốc chống viêm không steroids, các loại thuốc bất hợp pháp nhƣ cocain, cũng nhƣ các loại thuốc hợp pháp nhƣ cafein hoặc rƣợu; đều có thể gây THA thứ phát.
96 Bảng 9–3 • CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
Nhóm thuốc Thuốc Cơ chế tác dụng Tác dụng phụ Chống chỉ định/thận trọng
Lợi tiểu Lợi tiểu thiazide:
hydrochloro-thiazid, chlorthalidone
Tăng thải natri, giảm thể tích tuần hoàn, có thể giảm sức cản mạch ngoại biên.
Hạ Na,K máu, rối loạn dung nạp đường, tăng acid uric máu, tăng lipid máu
Đái tháo đường, hạ K máu, gout
Lợi tiểu giữ kali:
spironolactone, eplerenone
Ức chế cạnh tranh aldosterol, gây ra mất Na ở thận.
Tăng kali máu, Vú to ở nam giới
Suy thận, tăng K máu
Ức chế giao cảm
Clonidine Kích thích trung tâm vận
mạch anpha 2 của não
Hạ huyết áp tư thế, ngủ gà, khô miệng, tăng huyết áp hồi ứng khi dừng thuốc đột ngột
Tiền sử không tuân thủ điều trị
Chẹn beta: metoprolol, atenolol.
Chẹn thụ thể beta của tim và thận
Co thắt phế quản, tăng lipid máu, rối loạn cương dương, trầm cảm
Hen phế quản, block tim độ 2 hoặc độ 3, hội chứng nút xoang bệnh
Chẹn anpha-beta:
carvedilol
Tương tự chẹn beta cộng thêm giãn mạch trực tiếp
Tương tự thuốc chẹn beta Tương tự thuốc chẹn beta.
Giãn mạch trực tiếp
Hydralazine Giãn động mạch, gây nhịp
tim nhanh phản xạ
Đau đầu, nhịp tim nhanh, hội chứng giống lupus, đau thắt ngực
Bệnh động mạch vành nặng
Ức chế men chuyển
Lisinopril, captopril, enalapril...
Ức chế chuyển angiotensin I thành angiotensin II (chất gây co mạch mạch)
Hạ huyết áp tư thế đứng, ho, phù mạch, tăng K máu, suy thận cấp
Suy thận, hẹp động mạch thận 2 bên, có thai Ức chế thụ
thể
Losartan, valsartan, candesartan
Ức chế cạnh tranh thụ thể angiotensin II
Tương tự như ức chế men chuyển nhưng không gây ho và phù mạch
Có thai, hẹp động mạch thận 2 bên
Chẹn kênh Calci
Dihydropirydine:
amlodipine, nifedipine
Chẹn kênh L, giảm calci nội bào và gây giãn mạch.
Nhịp tim nhanh, đỏ bừng mặt, tác dụng phụ trên tiêu hóa, tăng kali máu, phù Nondihydropirydine:
Diltiazem, Verapamil
Tương tự dihydropiridine Block tim, táo bón Suy tim, block tim độ 2 hoặc 3
(Data from Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2008:1560.)
97
Ngừng thở khi ngủ cũng là một nguyên nhân khá phổ biến của THA. Nguyên nhân là do hẹp nghiêm trọng đường hô hấp trên, xảy ra khi cơ đường hô hấp trên không đủ chống lại áp lực âm đƣợc tạo ra ở thì thở vào. Ở phần lớn bệnh nhân, nó là kết quả của giảm kích thước đường thở bẩm sinh hoặc có thể là biến chứng béo phì. Những bệnh nhân này thường xuyên nhiều lần xảy ra tình trạng thiếu oxy và tăng CO2 máu trong suốt giấc ngủ, tình trạng này kéo dài, cuối cùng dẫn đến co thắt mạch hệ thống, THA tâm thu, tăng áp động mạch phổi.
Cường giáp cũng có thể gây THA. Bệnh nhân sẽ có tăng huyết áp hiệu số (tăng huyết áp tâm thu và giảm huyết áp tâm trương), ngoài ra có tăng động vùng trước tim.
Những bệnh nhân này có thể có da ấm, run, tuyến giáp phì đại, và có sờ đƣợc nhân tuyến giáp. Xét nghiệm thấy giảm TSH và tăng hormone tuyến giáp (nhƣ FT4) đƣợc chẩn đoán là cường giáp.
Trạng thái tăng cao glucocorticoid, bao gồm hội chứng cushing nguyên phát và do thuốc (do điều trị bằng glucocorticoid) thường biểu hiện các triệu chứng: teo các chi, béo trung tâm, khuôn mặt trăng tròn, bướu mỡ trên đòn, vằn tím trên bụng, ngực, đùi, cánh tay, mụn trứng cá và có thể kèm theo các triệu chứng tâm thần. Sự dƣ thừa glucocorticoid có thể gây THA thứ phát. Nghiệm pháp ức chế bằng Dexamethason qua đêm kết hợp đo cortisol trong nước tiểu hỗ trợ trong chẩn đoán hội chứng cushing.
Hẹp eo động mạch chủ là sự thu hẹp bẩm sinh của lòng động mạch chủ và thường đƣợc chẩn đoán ở bệnh nhân trẻ tuổi với biểu hiện huyết áp tăng và chênh lệch ở chi trên so với chi dưới. Triệu chứng lâm sàng có thể gồm: đau cách hồi chi dưới, đầu chi lạnh, giảm hoặc mất mạch đùi là kết quả của giảm huyết áp chi dưới.
Hội chứng carcinoid gây ra bởi sản xuất quá mức serotonin. Các khối u carcinoid phát sinh từ các tế bào ECL (enterochromaffin like) trong đường tiêu hóa và phổi. Triệu chứng lâm sàng gồm đỏ da, đau đầu, tiêu chảy, co thắt phế quản với tiếng rít, và thường có THA.
U tủy thương thận (pheocromocytoma), là một khối u tiết catecholamine và thường gây THA. Triệu chứng lâm sàng gồm đau đầu, đánh trống ngực, vã mồ hôi và đau ngực. Các triệu chứng khác bao gồm lo lắng, hồi hộp, run, nhợt nhạt, mệt mỏi đôi khi nôn hoặc buồn nôn. Các triệu chứng điển hình thường xuất hiện kịch phát kèm theo cơn THA.
98
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
9.1 Một phụ nữ 30 tuổi đƣợc ghi nhận có huyết áp khoảng 160/100mmHg. Cô ta có béo phì, đặc biệt là vòng bụng, có các vết rạn da. Cô ta cũng dễ bị bầm tím và rậm lông. Chẩn đoán nào dưới đây có khả năng xảy ra nhất?
A. Cường giáp
B. Hẹp eo động mạch chủ C. Hội chứng cushing D. U tủy thƣợng thận
9.2 Một người đàn ông 45 tuổi được chẩn đoán THA nguyên phát dựa trên 2 lần đo huyết áp là 150/100mmHg và 156/102mmHg. Điều nào sau đây là tốt nhất để cung cấp thông tin tiên lƣợng cho bệnh nhân này?
A. Sinh thiết mạch máu
B. Ảnh hưởng cơ quan đích do THA, ví dụ như phì đại thất trái.
C. Đăng kí bệnh nhân vào một thử nghiệm lâm sàng D. Đo nồng độ homocystein huyết thanh.
9.3 Một người phụ nữ 34 tuổi được chẩn đoán là THA độ I và sau khi được đánh giá là không có biên chứng theo JNC 7, thuốc THA nào dưới đây được ưu tiên lựa hàng đầu cho trường hợp này?
A. Lợi tiểu thiazide B. Chẹn thụ thể angiotensin C. Thuốc chẹn anpha D. Nitrat
E. Thuốc giãn mạch trực tiếp nhƣ hydralazine
9.4 Một người đàn ông 45 tuổi bị đái tháo đường typ II, được ghi nhận huyết áp là 145/90 mmHg và 150/96 mmHg ở hai lần đo riêng biệt. Thuốc điều trị ban đầu tốt nhất cho bệnh nhân này?
A. Hydrochlorothiazide B. Ức chế men chuyển C. Thuốc chẹn beta
D. Thuốc chẹn beta và hydrochlorothiazide
ĐÁP ÁN
9.1 C. Các biểu hiện béo trung tâm, có vết rạn ở bụng, rậm lông và dễ bầm tím da là phù hợp với hội chứng cushing, một bệnh do dƣ thừa steroid tuyến thƣợng thận.
9.2 B. Tiên lƣợng THA phụ thuộc vào các nguy cơ tim mạch khác của bệnh nhân và tổn thương cơ quan đích do THA.
99
9.3 A. Một thiazide như hydrochlorothiazide hoặc chlorthalidone thường là lựa chon hàng đầu cho các bệnh nhân THA không biến chứng vì chúng làm giảm tỉ lệ tử vong do bệnh tim mạch và có chi phí-hiệu quả hợp lí.
9.4 B. Đối với bệnh nhân đái tháo đường, nhìn chung, thuốc điều trị THA thường đƣợc chọn là ức chế men chuyển. Nếu bệnh nhân THA khó kiểm soát có thể thêm nhóm lợi tiểu thiazide. ACEi làm giảm tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường kèm THA.
• Nhìn chung, để chẩn đoán THA cần phải đo huyết áp ít nhất 2 lần ở ít nhất hai lần thăm khám.
• Đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch bao gồm xác định tổn thương cơ quan đích và các yếu tố nguy cơ tim mạch, như ĐTĐ và tăng lipid máu.
• Phần lớn bệnh nhân THA là nguyên phát, nhưng các nguyên nhân thứ phát cũng cần được xem xét nếu có dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ.
• Bệnh thận, bao gồm cả THA mạch thận là nguyên nhân phổ biến nhất gây THA thứ phát.
• Thay đổi lối sống bao gồm thay đổi chế độ ăn uống, luyện tập, hạn chế rượu được chỉ định để điều chỉnh huyết áp và hạ thấp nguy cơ tim mạch chung.
• Đối với hầu hết bệnh nhân, mức độ giảm huyết áp là yếu tố quyết định làm giảm nguy cơ tim mạch hơn là loại thuốc hạ áp được sử dụng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Chobanian AV, Aram GL, Bakris GL, Black HR. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 report.
JAMA. 2003;289:2560-2572.
Kotchen TA. Hypertensive vascular disease. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al., eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012:2042-2059.
Một người đàn ông 39 tuổi được đưa vào bệnh viện bằng xe cấp cứu sau khi được tìm thấy đang lang thang trên phố trong tình trạng mất phương hướng. Bệnh nhân trong trạng thái lú lẫn và kích động. Theo lời kể của vợ bệnh nhân, vài tháng trở lại đây bệnh nhân than phiền về những cơn đau đầu và hồi hộp đánh trống ngực, bên cạnh đó là chóng mặt và đỏ ửng da khi chơi bóng rổ. Cách đây 3 tuần, bệnh nhân đƣợc chẩn đoán THA và đƣợc dùng clonidine 2 lần một ngày. Tuy nhiên, sau khi dùng clonidine đƣợc 2 tuần,cảm giác bồn chồn xuất hiện vì vậy bác sĩ điều trị đã chuyển sang dùng metoprolol 2 lần mỗi ngày. Khi thăm khám, bệnh nhân không sốt, nhịp tim 110 ck/phút, nhịp thở 26 lần/phút, độ bão hòa oxy 98% ở khí phòng, và huyết áp 215/132mmHg đều nhau ở 2 tay. Bệnh nhân kích động, vã mồ hôi, nhìn quanh căn phòng nhưng dường như không nhận ra vợ mình. Đồng tử giãn nhƣng vẫn có phản ứng với ánh sáng, có phù gai thị và xuất huyết võng mạc rải rác. Tuyến giáp không to. Thăm khám tim, phổi, bụng không phát hiện bất thường. Mạch nảy mạnh và đều ở cả tay và chân. Bệnh nhân hơi run Các chi vận động bình thường, phản xạ gân xương nhanh và cân đối. Kết quả CT sọ não không có xuất huyết não. Các kết quả xét nghiệm bao gồm số lƣợng bạch cầu bình thường, hemoglobin 16,5g/dl; điện giải đồ Na: 139mEq/l, K 4.7mEq/l, Cl 105mEq/l, HCO3 29mEq/l; ure máu là 32mg/dl, creatinine 1,3mg/dl. Tổng phân tích nước tiểu bình thường và test thuốc phiện trong nước tiểu âm tính. Kết quả chọc dò dịch não tủy không có hồng cầu và bạch cầu, không có sắc tố vàng (hay gặp trong XH dưới nhện), protein và glucose bình thường.
• Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?
• Nguyên nhân tiềm ẩn là gì?
• Làm gì bước tiếp theo?
102
LỜI GIẢI ĐÁP:
Tóm tắt: Một bệnh nhân nam 39 tuổi đã đƣợc chẩn đoán THA gần đây, hiện tại đang trong tình trạng rối loạn ý thức cấp tính và huyết áp tăng cao nghiêm trọng.
Bệnh nhân đã xuất hiện các cơn đánh trống ngực, đau đầu, chóng mặt từ trước.
Thuốc THA đã đƣợc đổi từ clonidine sang metoprolol thời gian gần đây. Các thăm khám lâm sàng có ý nghĩa bao gồm: giãn đồng tử, phù gai thị, các mạch ngoại vi nảy mạnh. Test thuốc phiện nước tiểu âm tính. Kết quả chụp CT và xét nghiệm chọc dò dịch não tủy không có bằng chứng của viêm nhiễm hay xuất huyết nội sọ.
• Chẩn đoán có khả năng nhất: bệnh não do THA.
• Nguyên nhân có thể xảy ra: u tủy thƣợng thận, xem xét hiệu ứng THA bùng phát do clonidine.
• Bước tiếp theo: chuyển bệnh nhân vào khoa hồi sức tích cực (ICU), hạ huyết áp ngay lập tức bằng thuốc không phải đường uống, và giám sát chặt chẽ huyết áp động mạch.
PHÂN TÍCH Mục tiêu
1. Hiểu đƣợc định nghĩa và cách xử trí THA cấp cứu, khẩn cấp.
2. Hiểu được mối quan hệ giữa huyết áp động mạch và tưới máu não.
3. Biết cách chẩn đoán và điều trị một bệnh nhân u tủy thƣợng thận.
Nhìn nhận vấn đề
Đây là một bệnh nhân nam tương đối trẻ tuổi với tình trạng THA nghiêm trọng và đang có rối loạn tinh thần. Sử dụng các loại thuốc bất hợp pháp nhƣ cocain hay amphetamine phải được xem xét, nhưng test nước tiểu của bệnh nhân này âm tính.
Bệnh não do THA, là một phức hợp triệu chứng bao gồm THA nghiêm trọng, lú lẫn, tăng áp lực nội sọ, và/hoặc co giật, là một chẩn đoán loại trừ, cần phải loại trừ các nguyên nhân khác gây rối loạn ý thức cấp như đột quỵ, xuất huyết dưới nhện, viêm màng não, hoặc khối u. Biết đƣợc nguyên nhân cụ thể gây THA cho bệnh nhân là không cần thiết để điều trị bệnh não do THA; giảm huyết áp khẩn cấp ở thời điểm này mới là vấn đề cần đƣợc ƣu tiên. Tuy nhiên huyết áp hạ xuống mức bình thường quá nhanh có thể gây nguy hiểm, bởi vì có thể gây giảm tưới máu não. Thuốc hạ huyết áp không phải đường uống nên được sử dụng để hạ huyết áp xuống mức 160/100-110mmHg. Bệnh nhân có nhịp tim nhanh, THA, vã mồ hôi, giãn đồng tử, run nhẹ, tất cả các triệu chứng này chỉ điểm tình trạng cường giao cảm. Cần phải xem xét nguyên nhân u tủy thƣợng thận ở bệnh nhân này, bên cạnh đó là sự thay đổi thuốc hạ áp của bệnh nhân, bởi clonidine có thể gây hiệu ứng THA bùng phát khi ngừng đột ngột.
Bệnh não do THA/U tủy thượng thận
103
ĐỊNH NGHĨA
MEN IIA: hội chứng đa u tuyến nội tiết mang tính chất gia đình. Type IIA bao gồm: u tủy thượng thận, ung thư tuyến giáp thể tủy và cường cận giáp.
MEN IIB: u tủy thƣợng thận, ung thƣ tuyến giáp, hội chứng đa u thần kinh ở niêm mạc.
TIẾP CẬN LÂM SÀNG
Cơn THA là tình trạng huyết áp tăng lên đến mức nguy hiểm, thường được phân thành THA cấp cứu hoặc THA khẩn cấp. Sự có mặt tổn thương cơ quan đích cấp tính tạo nên trường hợp THA cấp cứu (hypertensive emergency), trong khi sự vắng mặt của các tổn thương như vậy được gọi là THA khẩn cấp (hypertensive urgency). Các tổn thương cơ quan đích cấp tính như: bệnh não do THA, thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu cơ tim do huyết áp tăng cao đáng kể, lóc tách thành động mạch chủ, đột quỵ, giảm chức năng thận có protein niệu và phù phổi thứ phát do suy thất trái cấp.
THA cấp cứu cần phải chỉ định hạ huyết áp ngay lập tức trong vài phút đến một giờ thường bằng các thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch và theo dõi chặt chẽ qua monitor tại ICU. THA khẩn cấp cũng cần những biện pháp chăm sóc y tế kịp thời, nhƣng có thể hạ dần huyết áp trong vòng 1 đến 2 ngày và bệnh nhân có thể đƣợc theo dõi ngoại trú với lịch tái khám chính xác.
Cơn THA không phải là phổ biến, nhưng thường xảy ra ở bệnh nhân có tiền sử THA nguyên phát, tức là các bệnh nhân THA mà không có nguyên nhân rõ ràng.
Cơn THA có thể xảy ra do sử dụng thuốc cường giao cảm, chẳng hạn như cocain, hoặc bởi tình trạng cường giao cảm quá mức do ngừng clonidine đột ngột. Cơn THA cũng là kết quả của các bệnh tiềm ẩn gây THA (nhƣ hẹp động mạch thận), bệnh nhu mô thận (nhƣ viêm cầu thận) và u tủy thƣợng thận.
Mặc dù sinh lý bệnh vẫn chƣa đƣợc hiểu một cách cặn kẽ nhƣng khi có tăng sức cản mạch đột ngột, lớp nội mô mạch máu phản ứng lại bằng cách giải phóng các phân tử giãn mạch nhƣ nitric oxide. Nếu nhƣ huyết áp động mạch tăng kéo dài, phản ứng nội mạch bị áp đảo và mất bù dẫn đến huyết áp tăng hơn nữa, tổn thương và rối loạn chức năng lớp nội mô.
Lưu lượng máu não là một minh chứng tốt về sự bù trừ của mạch máu bằng cách giãn mạch hoặc co mạch để đáp ứng với sự thay đổi huyết áp động mạch (Hình 10-1). Ở người lớn bình thường, lưu lượng máu não được duy trì tương đối ổn định trong phạm vi huyết áp động mạch trung bình dao động từ khoảng 60 đến 120mmHg bởi vì co mạch não làm giới hạn sự tưới máu quá mức. Khi huyết áp trung bình vƣợt quá sự tự điều chỉnh của não, có sự rối loạn chức năng lớp nội mô mạch máu não và tăng tính thấm của hàng rào máu não, dẫn đến phù do nguyên nhân mạch máu và hình thành các ổ vi xuất huyết. Bệnh nhân sau đó sẽ biểu hiện các triệu chứng của bệnh não do THA nhƣ lơ mơ, lú lẫn, đau đầu hoặc thay đổi thị lực. Biểu hiện điển hình trên MRI bao gồm bệnh não chất trắng ở phía sau, thường là vùng đỉnh chẩm, chú ý là những biểu hiện này có thể không phát hiện đƣợc trên CT. Nếu không điều trị, bệnh nhân có thể tiến triển đến co giật, hôn mê, hoặc tử vong.