A. Atropin
B. Đặt máy tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch C. Lidocain
D. Tiếp tục theo dõi
149
ĐÁP ÁN
15.1 D. Một bệnh nhân trẻ tuổi tiền sử khỏe mạnh và không có các cơn động kinh.
Dựa vào bệnh sử hướng tới ngất do thần kinh phế vị do nguyên nhân cảm xúc. Tiên lƣợng tốt.
15.2 C. Bệnh nhân đái tháo đường này có bằng chứng bệnh vi mạch, bao gồm cả bệnh thần kinh ngoại vi, và có khả năng có rối loạn chức năng thần kinh tự động.
15.3 A. Bệnh nhân có khả năng có tăng nhạy cảm xoang cảnh; do đó, xoa xoang cảnh cẩn thận (sau khi đã nghe để đảm bảo không có tiếng thôi) đƣợc thực hiện để làm xuất hiện lại các triệu chứng để đƣa ra chẩn đoán.
15.4 A. Bệnh nhân này có nhịp tim chậm nghiêm trọng, nhiều khả năng là hậu quả của nhồi máu cơ tim thành dưới. Atropin là thuốc được lựa chọn trong tình huống này. Block Mobitz I có tiên lƣợng tốt (so với block tim hoàn toàn), vì vậy đặt máy tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch thường không đặt ra.
• Ngất do phế vị là nguyên nhân hay gặp nhất gây ngất ở người trẻ khỏe mạnh. Nó thường theo sau các biến cố trong đời sống của bệnh nhân, có tiền triệu và có tiên lượng tốt.
• Hội chứng tăng nhạy cảm xoang cảnh gây ra nhịp chậm ở bệnh nhân lớn tuổi khi có áp lực tác động lên xoang cảnh và đôi khi cần phải đặt máy tạo nhịp.
• Ngất do tắc nghẽn đường máu của tim, như hẹp động mạch chủ, xảy ra trong hoặc sau khi gắng sức.
• Ngất là một vấn đề rất phổ biến, ảnh hưởng đến gần một phần ba người trưởng thành ở một vài thời điểm, nhưng chưa đến một nửa trường hợp xác định được nguyên nhân cụ thể chỉ.
• Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn thường được chỉ định cho bệnh nhân nhịp chậm có triệu chứng (ví dụ, hội chứng nút xoang bệnh), block nhĩ thất Mobitz II, hoặc block nhĩ thất độ III..
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Freeman R, Carlson MD. Syncope. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al., eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012:171-177.
Kapoor WN. Syncope. N Engl J Med. 2000;343:1856-1862.
Spragg DD, Tomaselli GF. The bradyarrhythmias. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al., eds.
Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012:1867-1877.
CASE 16
Một nam thanh niên 28 tuổi đến phòng cấp cứu vì đau bụng và tiêu chảy 2 ngày nay. Bệnh nhân đại tiện khoảng 10-12 lần một ngày, phân lỏng, số lượng phân ít, thỉnh thoảng có lẫn máu và nhầy với mót đại tiện đột ngột trước đó. Đau quặn bụng, đau lan tỏa, đau mức độ trung bình và không giảm đi sau khi đi đại tiện. Cách đây khoảng 6-8 tháng, bệnh nhân cũng có một đợt bệnh tương tự có đau bụng, phân lỏng nhầy, đôi khi có máu nhưng nhẹ hơn và tự khỏi trong vòng 24-48 h. Tiền sử khỏe mạnh, không sử dụng bất cứ thuốc gì, chưa từng đi du lịch ra ngoài nước Mỹ và cũng không gặp ai có triệu chứng tương tự. Bệnh nhân là một kế toán, không hút thuốc lá hay uống rượu. Không người nào trong gia đình có vấn đề gì về tiêu hóa.
Khi thăm khám, thân nhiệt 37.20C, nhịp tim 98ck/p, huyết áp 118/74 mmHg.
Bệnh nhân vẫn đang nằm trên cáng với vẻ không thoải mái. Củng mạc không vàng, niêm mạc miệng hồng, sạch, không có loét. Nghe phổi trong, tim đều, không có tiếng thổi. Bụng mềm, trướng nhẹ, âm nhu động ruột giảm, ấn đau nhẹ khắp bụng nhưng không có phản ứng thành bụng hay cảm ứng phúc mạc.
Xét nghiệm máu cho kết quả WBC 15800/mm3, với 82% BCĐN, hemoglobin 10,3 g/dL và tiểu cầu 754000/mm3. Xét nghiệm HIV (-). Chức năng gan và thận bình thường. X quang bụng không chuẩn bị cho thấy đại tràng giãn nhẹ chứa hơi với đường kính 4.5 cm, không có khí tự do hay hình ảnh mức nước hơi.
• Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?
• Bước tiếp theo nên làm gì?
153
LỜI GIẢI ĐÁP:
Tóm tắt: Một nam thanh niên 28 tuổi đến viện vì biểu hiện của viêm đại tràng mức độ vừa đến nặng, gồm đau quặn bụng kèm mót rặn, phân nhầy máu số lƣợng ít và hình ảnh giãn đại tràng trên Xquang. Anh ta không đi du lịch và cũng không có dấu hiệu nào gợi ý nhiễm trùng. Tiền sử từng có một đợt bệnh với tương tự, gợi ý một bệnh lý mạn tính hơn là một nhiễm trùng cấp tính.
• Chẩn đoán có khả năng nhất: viêm đại tràng, nhiều khả năng là viêm loét đại tràng.
• Bước tiếp theo cần làm: Cho nhập viện, xét nghiệm mẫu phân để loại trừ nhiễm trùng và bắt đầu điều trị với corticosteroid.
PHÂN TÍCH Mục tiêu
1. Biết đƣợc các biểu hiện điển hình của bệnh viêm ruột (IBD).
2. Biết phân biệt bệnh Crohn và viêm loét đại tràng.
3. Biết cách điều trị bệnh viêm loét đại tràng.
Nhìn nhận vấn đề
Mặc dù rất ít có khả năng nhƣng vẫn phải loại trừ nhiễm trùng và cần thiết phải kiểm tra xem có nhiễm những vi sinh vật nhƣ Entamoeba histolytica , Salmonella, Shigella, E. Coli , Campylobacter cũng như Clostridium difficile, có thể dương tính nếu bệnh nhân không sử dụng kháng sinh trước đó. Nghi ngờ chính đặt ra trong tình huống này là bệnh viêm ruột (IBD) hơn là bệnh viêm đại tràng nhiễm khuẩn.
Tiền sử không đi du lịch, không tiếp xúc với người bệnh và tính chất mạn tính của bệnh giúp loại trừ nguyên nhân nhiễm khuẩn.
Tại thời điểm hiện tại, bệnh nhân không có dấu hiệu của các biến chứng đe dọa tính mạng của viêm loét đại tràng nhƣ thủng ruột hoặc phình đại tràng nhiễm độc, nhƣng vẫn cần phải đƣợc theo dõi sát và hội chẩn với phẫu thuật viên có thể hữu ích. Sự kết hợp giữa đau bụng, tiêu chảy phân máu và biểu hiện trên X quang bụng khu trú bệnh lý đại tràng ở bệnh nhân này đến viêm đại tràng.
TIẾP CẬN:
ĐỊNH NGHĨA
VIÊM ĐẠI TRÀNG: là tình trạng viêm của đại tràng, có thể do nhiễm khuẩn, tự miễn, thiếu máu cục bộ hoặc không rõ nguyên nhân.
BỆNH VIÊM RUỘT (IBD): là tình trạng viêm ruột tự miễn, chủ yếu do bệnh Crohn hoặc viêm loét đại tràng.
Viêm loét đại tràng
Viêm đại tràng
152
TIẾP CẬN LÂM SÀNG
Các chẩn đoán phân biệt cho viêm đại tràng bao gồm viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ, viêm đại tràng do nhiễm khuẩn (C. dificile, E.Coli , Salmonella, Shigella, Campylobacter), viêm đại tràng do xạ trị, và bệnh viêm ruột (bệnh Crohn và viêm loét đại tràng ). Thiếu máu mạc treo thường gặp ở người lớn hơn 50 tuổi có bệnh xơ vữa động mạch hoặc các nguyên nhân khác gây giảm tưới máu. Cơn đau thường khởi phát cấp tính sau bữa ăn (―cơn đau thắt ruột‖) và thường không có sốt. Viêm đại tràng nhiễm khuẩn thường đặc trưng bởi các triệu chứng khởi phát cấp tính, thường gặp ở người vừa đi du lịch hoặc mới sử dụng một đợt thuốc kháng sinh.
Bệnh viêm ruột (IBD) thường gặp nhất ở người trẻ trong độ tuổi từ 15-25. Độ tuổi hay gặp thứ 2 của bệnh viêm ruột (thường là bệnh Crohn) là 60-70 tuổi. Bệnh viêm ruột có thể có sốt nhẹ. Tính chất mạn tính của bệnh (thường kéo dài vài tháng) thường là điển hình cho bệnh viêm ruột. Bệnh nhân thường có thiếu máu, có thể là do thiếu sắt do chảy máu tiêu hóa mạn tính hoặc do tình trạng viêm mạn tính gây ra.
Bệnh nhân bị bệnh viêm ruột thường mệt mỏi, gầy sút cân.
Viêm loét đại tràng thường có phân lẫn máu đại thể, trong khi triệu chứng của bệnh Crohn lại đa dạng hơn, chủ yếu là đau bụng mạn tính, tiêu chảy và sút cân.
Viêm loét đại tràng chỉ gây tổn thương đại tràng, trong khi Crohn có thể ở bất cứ vị trí nào trên ống tiêu hóa, hay gặp nhất ở đại tràng và đoạn cuối hồi tràng. Viêm loét đại tràng luôn bắt đầu từ trực tràng sau đó lan dần lên trên và giới hạn ở đại tràng.
Bệnh Crohn kinh điển thường ở đoạn cuối hồi tràng nhưng tổn thương có thể gặp ở bất cứ vị trí nào trên ống tiêu hóa từ miệng đến hậu môn. Nứt kẽ hậu môn và loét không liền thường gặp trong bệnh Crohn. Hơn nữa, các vị trí bị tổn thương trong bệnh Crohn thường không nằm liền kề nhau, nó thường phân bố rải rác như các mảnh vá và thường được gọi là các tổn thương gián đoạn. Bệnh nhân Crohn có thể có hẹp lòng ruột do xơ hóa sau quá trình viêm lặp lại nhiều lần, cũng có thể dẫn đến tắc ruột với triệu chứng đau quặn bụng và buồn nôn/nôn. Viêm loét đại tràng đặc trưng bởi tiêu chảy và thường dẫn tới tắc ruột. Chẩn đoán xác định dựa vào nội soi đại tràng và sinh thiết làm mô bệnh học. Trong viêm loét đại tràng, viêm giới hạn ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, trong khi bệnh Crohn thì viêm có thể lan qua tất cả các lớp của ruột. Bảng 16.1 và 16.2 liệt kê những nét đặc trƣng lâm sàng khác.
Trong bệnh Crohn, phẫu thuật đƣợc chỉ định khi có biến chứng nhƣ tắc ruột, rò hoặc thủng ruột, nhưng bệnh thường hay tái phát.
Điều trị bệnh crohn và viêm loét đại tràng
Điều trị viêm loét đại tràng là điều trị phối hợp bởi cơ chế bệnh sinh của bệnh đến nay vẫn chưa hiểu rõ hoàn toàn. Xử trí với mục đích giảm viêm. Hầu hết các trường hợp, sulfasalazine và một 5-aminosalicylic acid (ASA) khác nhƣ mesalamine đƣợc sử dụng, và thường dùng đường miệng hoặc trực tràng. Chúng được chỉ định trong trong trường hợp bệnh hoạt động mức độ nhẹ đến vừa để giúp thuyên giảm đợt tiến triển và duy trì trạng thái ổn định tránh những đợt tái phát thường xuyên.
Corticosteroid (như prednisone) có thể được dùng (đường uống, đường trực tràng, tiêm tĩnh mạch) để điều trị bệnh mức độ vừa đến nặng. Khi đạt đƣợc mục tiêu thuyên giảm đợt tiến triển, liều corticoid nên đƣợc giảm dần sau 6-8 tuần và ngừng thuốc nếu có thể để hạn chế các tác dụng phụ. Thuốc ức chế miễn dịch nên đƣợc sử dụng trong những trường hợp bệnh nặng hơn hoặc kháng corticoid. Những thuốc này bao gồm 6- mercaptopurine, azathioprine, methotrexate và kháng thể kháng yếu tố
hoại tử u TNF nhƣ infliximab.
154
Bảng 16–1 • SO SÁNH GIỮA BỆNH CROHN VÀ VIÊM LOÉT ĐẠI TRÀNG Bệnh crohn Viêm loét đại tràng Vị trí khởi phát Đoạn cuối hồi tràng Trực tràng Dạng tổn thương Vùng viêm xen kẽ những vùng
lành (tổn thương gián đoạn)
Tổn thương liền kề nhau
Triệu chứng Đau quặn bụng Tiêu chảy phân máu
Độ dày của tình trạng viêm Xuyên thành ruột Chỉ ở niêm mạc hoặc dưới niêm mạc
Biến chứng Rò ruột, áp xe, tắc ruột Chảy máu, phình đại tràng nhiễm độc
X quang Dấu hiệu dây thừng trên X quang có cản quang barit
Đại tràng hình ống chì trên X quang có cản quang barit Nguy cơ ung thƣ đại tràng Tăng nhẹ Tăng đáng kể
Phẫu thuật Khi có biến chứng như hẹp ruột Là một phương pháp điều trị khỏi
Liệu pháp anti-TNF (infliximab) là một điều trị quan trọng cho bệnh nhân Crohn khi đã kháng corticoid và gần đây thuốc này cũng cho thấy hiệu quả trên bệnh nhân viêm loét đại tràng. Bệnh nhân sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch sẽ tăng nguy cơ nhiễm trùng, bao gồm cả tái hoạt hóa lao tiềm tàng.
Phẫu thuật đƣợc đặt ra khi viêm loét đại tràng có biến chứng. Cắt đại tràng toàn bộ đƣợc chỉ định cho bệnh nhân ung thƣ hóa, phình đại tràng nhiễm độc, thủng đại tràng và chảy máu không kiểm soát đƣợc. Phẫu thuật cũng giúp điều trị khỏi viêm loét đại tràng khi các triệu chứng dai dẳng dù đã điều trị đƣợc điều trị nội khoa tối ƣu. 2 biến chứng quan trọng đe dọa tính mạng bệnh nhân viêm loét đại tràng là phình đại tràng nhiễm độc và ung thƣ đại tràng
Bảng 16–2 • BIỂU HIỆN NGOÀI RUỘT CỦA BỆNH VIÊM RUỘT (IBD)
BỆNH CROHN VIÊM LOÉT ĐẠI TRÀNG Biểu hiện trên da Hồng ban nút: 15%
Viêm da mủ hoại thƣ: hiếm
Hồng ban nút: 10%
Viêm da mủ hoại thƣ: 1-2 % Biểu hiện khớp Viêm khớp (đa khớp, không
đối xứng): thường gặp Viêm cột sống dính khớp: 10%
Viêm khớp : ít gặp
Viêm cột sống dính khớp: ít gặp hơn Biểu hiện ở mắt Viêm màng bồ đào: thường gặp
(sợ ánh sáng, nhìn mờ, đau đầu)
Viêm màng mạch: thường gặp (sợ ánh sáng, nhìn mờ, đau đầu)
Biểu hiện ở gan mật Gan nhiễm mỡ kèm sỏi mật : thường gặp
Viêm xơ chai đường mật nguyên phát: hiếm gặp
Gan nhiễm mỡ: thường gặp
Viêm xơ chai đường mật nguyên phát:
hiếm gặp nhƣng nhiều hơn bệnh Crohn.
Biểu hiện tiết niệu Sỏi thận (10-20 %) thường gặp sau khi cắt ruột non hoặc mở thông hồi tràng
155
Phình đại tràng nhiễm độc xảy ra khi đại tràng giãn và có đường kính lớn hơn 6 cm. Nó thường kèm sốt, tăng bạch cầu (thường > 11G/L), nhịp tim nhanh, những dấu hiệu của nhiễm độc nặng nhƣ tụt huyết áp, thay đổi trạng thái tinh thần. Điều trị nhằm giảm nguy cơ thủng ruột, bao gồm truyền dịch tĩnh mạch, đặt ống thông dạ dày để hút và nhịn ăn uống hoàn toàn. Sử dụng kháng sinh sớm ở bệnh nhân có nguy cơ thủng ruột và dùng steroid đường tĩnh mạch để giảm viêm.
Hậu quả nguy hiểm nhất của phình đại tràng nhiễm độc là thủng đại tràng, dẫn đến viêm phúc mạc hoặc chảy máu trong ổ bụng.
Bệnh nhân viêm loét đại tràng sẽ tăng nguy cơ ung thƣ đại tràng so với người bình thường. Nguy cơ ung thư tăng lên theo thời gian liên quan đến khoảng thời gian bị bệnh và mức độ bệnh. Nó gặp ở cả bệnh nhân đang trong giai đoạn bệnh hoạt động hoặc trong giai đoạn thoái lui. Khuyến cáo bệnh nhân viêm loét đại tràng nên nội soi đại tràng hàng năm hoặc 2 năm một lần, bắt đầu 8 năm sau khi đƣợc chẩn đoán viêm đại tràng toàn bộ; mỗi lần nội soi phải kèm theo sinh thiết ngẫu nhiên làm giải phẫu bệnh. Chỉ định phẫu thuật cắt đại tràng toàn bộ đặt ra khi phát hiện loạn sản hoặc ung thƣ đại tràng.
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
16.1 Một người phụ nữ 32 tuổi tiền sử tiêu chảy mạn tính và sỏi mật nay có rò trực tràng âm đạo. Chẩn đoán phù hợp nhất với bệnh nhân này là gì?
A. Bệnh Crohn B. Viêm loét đại tràng C. Lupus ban đỏ
D. Lạm dụng thuốc nhuận tràng
16.2 Một người đàn ông 45 tuổi với tiền sử viêm loét đại tràng vào viện vì đau bụng phần tƣ trên phải, vàng da và ngứa 2-3 tuần nay. Bệnh nhân không sốt, số lượng bạch cầu bình thường. Nội soi mật tụy ngược dòng cho hình ảnh nhiều chỗ chít hẹp của đường mật trong gan và ngoài gan xen kẽ những vùng ống mật bình thường và giãn. Chẩn đoán nào dưới đây là phù hợp nhất?
A. Viêm mủ đường mật B. Ung thư đường mật
C. Viêm xơ chai đường mật tiên phát D. Sỏi ống mật chủ dẫn đến hẹp đường mật
16.3 Một người đàn ông 25 tuổi hiện đang nằm viện vì viêm loét đại tràng. Thăm khám hiện tại thấy, bụng chướng, sốt và đại tràng ngang giãn 7cm trên X quang. Bước tiếp theo cần làm là gì?