MẪU 1.4. BIÊN BẢN NGHIỆM THU VẬT LIỆU, SẢN PHẨM XÂY
5. Về chất lượng vật liệu, sản phẩm xây dựng, thiết bị
T ID
Danh mục kiểm tra Inspection items
Đánh giá Evaluate result
Số văn bản No. of doc
1 Biên bản phê duyệt vật liệu/Approval minutes of application for material
Có/ have Không có/ Not have
2
Chứng nhận chất lượng (bản gốc/bản sao tư pháp)/ Certificate of Quality
(original/legal copy).
Có/ have Không có/ Not have
3
Catalog sản phẩm của nhà sản xuất (bản gốc) / Catalogue of Manufacturer’s product (original).
Có/ have Không có/ Not have
4*
Chứng nhận xuất xứ do phòng thương mại nước sản xuất cấp (bản gốc/sao tư pháp) / Certificate of Origin which supplied by Commercial Chamber of original country (original/legal copy).
Có/ have Không có/ Not have
5* Vận đơn (bản sao) / Bill of lading (photocopy).
Có/ have Không có/ Not have
6* Phiếu đóng gói hàng hoá (bản sao) / Packing list (photocopy).
Có/ have Không có/ Not have
7* Tờ khai hải quan (bản sao) / Custom Clearance (photocopy).
Có/ have Không có/ Not have
8 Chứng nhận hợp quy, hợp chuẩn/
Certificate of conformity
Có/ have
Không/ Not have 9 Kết quả thí nghiệm (bản gốc)/ Report of
Test (original).
Có/ have Không có/ Not have
10 Các tài liệu khác / Other document.
Có/ have
Không có/ Not have
c) Ý kiến khác:………..
6. Kết luận:……….
(Đồng ý/không đồng ý nghiệm thu đưa vào sử dụng)
TƯ VẤN GIÁM SÁT CONINCO NHÀ THẦU THI CÔNG…
(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)
Hồ sơ kèm theo:
………..
(Biên bản và các hồ sơ kèm theo gồm ……….trang)
Ghi chú: -*:Không áp dụng đối với vật liệu, sản phẩm xây dựng, thiết bị sản xuất trong nước.
- Nếu không cung cấp được bản gốc thì phải có bản sao chứng thực hợp lệ.
PHỤ LỤC 2. MẪU BIÊN BẢN NGHIỆM THU CÔNG TRÌNH XÂY DỰNG MẪU 2.1. PHIẾU YÊU CẦU NGHIỆM THU CÔNG TRÌNH XÂY DỰNG
Địa điểm, ngày…tháng…năm 20…
PHIẾU YÊU CẦU NGHIỆM THU CÔNG TRÌNH XÂY DỰNG SỐ:………..
Công trình:…………..
Hạng mục:………
Địa điểm xây dựng:………..
Nhà thầu thi công:………
Đối tượng yêu cầu nghiệm thu:………
Vị trí:……….
Bản vẽ thi công:………
Tiêu chuẩn/tài liệu tham chiếu:……….
Công tác xây dựng yêu cầu nghiệm thu:…………..
Chỉ huy trưởng công trường: <Họ tên>………, Chữ ký……….
Sau khi kiểm tra chất lượng công việc xây dựng/lắp đặt thiết bị, đối chiếu với bản vẽ thiết kế và các tiêu chuẩn được áp dụng, các tài liệu chỉ dẫn kỹ thuật, chỉ dẫn lắp đặt và hướng dẫn vận hành chúng tôi đã hoàn thành nghiệm thu nội bộ và khẳng định rằng: Chúng tôi đã thi công đảm bảo chất lượng các phần việc đã nêu trên đúng yêu cầu thiết kế và chỉ dẫn kỹ thuật.
Đề nghị Chủ đầu tư, Tư vấn giám sát nghiệm thu
Thời gian nghiệm thu:…………..h, ngày… tháng… năm 20…
Tài liệu đính kèm:……….
TƯ VẤN GIÁM SÁT
Đã nhận Phiếu yêu cầu lúc
…..h, ngày… tháng… năm 20…
Người nhận
<Ký, ghi rõ họ tên>
CHỦ ĐẦU TƯ Đã nhận Phiếu yêu cầu lúc
…..h, ngày… tháng… năm 20…
Người nhận
<Ký, ghi rõ họ tên>
Ghi chú: Phiếu yêu cầu nghiệm thu bắt buộc phải gửi đến Chủ đầu tư với nghiệm thu hoàn thành giai đoạn thi công xây dựng, nghiệm thu chạy thử liên động có tải, nghiệm thu hoàn thành hạng mục công trình, công trình đưa vào sử dụng.
MẪU 2.2. PHIẾU KIỂM TRA CÔNG VIỆC XÂY DỰNG LO GO
CỦA BÊN A
LO GÔ CỦA NHÀ THẦU PHIẾU KIỂM TRA CÔNG VIỆC XÂY DỰNG/LẮP ĐẶT THIẾT BỊ SỐ:……
Công việc kiểm tra Bản vẽ Tiêu chuẩn
tham chiếu
Đánh giá/
Kết luận
<Ghi số tiêu chuẩn, mục
áp dụng, dung sai cho phép, tài liệu tham chiếu…
>
Ngày………….
KỸ SƯ GIÁM SÁT
< ký, ghi rõ họ tên>
KỸ THUẬT THI CÔNG
<ký, ghi rõ họ tên>
Công việc kiểm tra Bản vẽ Tiêu chuẩn
tham chiếu
Đánh giá/
Kết luận
<Ghi số tiêu chuẩn, mục
áp dụng, dung sai cho phép, tài liệu tham chiếu…
>
Ngày………….
KỸ SƯ GIÁM SÁT
< ký, ghi rõ họ tên>
KỸ THUẬT THI CÔNG
<ký, ghi rõ họ tên>
Công việc kiểm tra Bản vẽ Tiêu chuẩn
tham chiếu
Đánh giá/
Kết luận
<Ghi số tiêu chuẩn, mục
áp dụng, dung sai cho phép, tài liệu tham chiếu…
>
Ngày………….
KỸ SƯ GIÁM SÁT KỸ THUẬT THI CÔNG
MẪU 2.3. BIÊN BẢN NGHIỆM THU CÔNG VIỆC XÂY DỰNG CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập-Tự do-Hạnh phúc
Địa điểm, ngày... tháng... năm...
BIÊN BẢN NGHIỆM THU CÔNG VIỆC XÂY DỰNG SỐ....
Công trình:……….
Hạng mục:………
Địa điểm xây dựng:………
1. Đối tượng nghiệm thu:……….
2. Thành phần nghiệm thu
a) Tư vấn giám sát: Công ty CP Tư vấn công nghệ, thiết bị và Kiểm định xây dựng – CONINCO:
Ông: ... Chức vụ: Giám sát viên b) Nhà thầu thi công xây dựng:……….
Ông: ... Chức vụ: Kỹ thuật thi công 3. Thời gian nghiệm thu
Bắt đầu: ... ngày... tháng... năm...
Kết thúc: ...ngày... tháng... năm...
Tại:...
4. Căn cứ nghiệm thu
a) Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu đã được thống nhất giữa Chủ đầu tư và các Nhà thầu: ...
b) Phiếu yêu cầu nghiệm thu của Nhà thầu số..., ngày...
c) Biên bản kiểm tra, nghiệm thu nội bộ của Nhà thầu số..., ngày...
d) Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công: ...
đ) Chỉ dẫn kỹ thuật/thuyết minh thiết kế, tiêu chuẩn thi công và nghiệm thu:...
Thay đổi thiết kế đã được Chủ đầu tư chấp thuận liên quan đến đối tượng nghiệm thu: ...
e) Các kết quả quan trắc, đo đạc, thí nghiệm:...
g) Nhật ký thi công xây dựng công trình và các văn bản khác có liên quan đến đối tượng nghiệm thu:...
h) Biện pháp thi công, quy trình thi công:...
i) Biên bản nghiệm thu vật liệu, sản phẩm xây dựng đưa vào sử dụng số ..., ngày ...