Sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh cụ thể là CT scan và MRI đã giúp chúng ta thêm một công cụ để đánh giá cấu trúc ốc tai, ống tai trong, dây TK VIII, và những bất thường ống tai trong hay góc cầu tiểu não, góp phần xác định vị trí tổn thương gây nghe kém. Đặc biệt trong cấy điện cực ốc tai thì CT và MRI có vai trò quyết định trong chỉ định, lựa chọn phẫu thuật và lựa chọn điện cực cấy và thời điểm cấy cho phù hợp.
4.1. Giá trị của chẩn đoán hình ảnh trong bất thường cấu trúc tai trong 4.1.2. CT SCAN
* Tiêu chuẩn chụp:
+ Lớp cắt:
Hai tư thế axial và coronal, chiều dày mỗi lớp cắt là 1mm. Ứng dụng trong đánh giá ứng viên cấy điện cực ốc tai chủ yếu là lớp cắt axial.
+ Tư thế:
Lớp cắt Axial: Các lớp cắt được đặt song song với đường ống tai-ổ mắt.
(Đường nối từ khóe mắt ngoài đến ống tai ngoài).
Diện cắt đi từ bờ trên xương đá đến bờ dưới mỏm chũm.
Lớp cắt Coronal: Các lớp cắt được đặt vuông góc với đường ống tai-ổ mắt.
Diện cắt đi từ khớp thái dương hàm đến bờ sau xương chũm.
Để thể hiện rõ nhất các hình ảnh: mở cửa sổ xương với WW 4000; WL 700. Hiện nay có thể chụp một tư thế axial sau đó dựng hình tư thế Coronal.
Chìa khóa để đọc chính là mê nhĩ xương. Mê nhĩ xương có hướng theo chiều từ trước ra sau và từ trên xuống dưới. Như vậy với các lớp cắt dọc thì các lớp cắt qua ống bán khuyên là các lắt cắt qua phần sau của xương đá, các lắt cắt qua ốc tai là qua phần trước của xương đá. Nếu là lắt cắt ngang thì các lớp cắt qua ống bán khuyên là các lớp cắt qua phần cao của xương đá, trái lại các lớp cắt qua ốc tai là các lớp cắt qua phần thấp của xương đá. Từ đó dùng phép luận suy để xác định các mốc giải phẫu trên phim [15].
* Giá trị CT
Để cấy điện cực ốc tai thành công, lựa chọn bệnh nhân là khâu đóng vai trò quan trọng, trong đó.
* CT Scan giúp xác định được hình thái, cấu trúc của ốc tai.
1) Xác định cấu trúc ốc tai có bình thường hay không?
2) Xác định cấu trúc của ốc tai có bất thường không, nếu có thì bất thường loại gì.
Hai bất thường hay gặp là:
a. Bất thường dạng ốc tai chỉ có 1,5 vòng xoắn (kiểu Mondini) b. Dị dạng ốc tai kiểu tạo khoang chung
Khi xác định được cụ thể loại ốc tai bất thường sẽ giúp chúng ta lựa chọn điện cực chính xác phải dùng:
a. Bất thường dạng ốc tai chỉ có 1,5 vòng xoắn: điện cực nén
b. Dị dạng ốc tai kiểu tạo khoang chung: Điện cực thẳng, kích cỡ dựa trên đo đạc trên ốc tai BN.
3) Phát hiện trường hợp thiểu sản ốc tai, dị dạng kiểu Michel deformity (hoàn toàn không có cấu trúc ốc tai, tiền đình):
Các BN này không cấy được điện cực ốc tai. (CT Giúp lựa chọn xem BN còn có chỉ định cấy ốc tai hay không). Xem xét cấy điện cực thân não.
Một số hình ảnh CT ốc tai:
a. Hình CT Scan b. Hình ảnh vi thể
Hình 1.12: Lớp cắt Axial cắt qua vòng đáy ốc tai [16]: Bình thường (1. Vòng đáy ốc tai; 2. Vòng xoắn thứ hai; 3. Vòng đỉnh)
1
Hình 1.13: Lớp cắt Axial cắt qua ốc tai: Dị dạng kiểu tạo khoang chung [17]
(1. Ốc tai tạo khoang chung)
3 2 1
* CT giúp phát hiện trường hợp nghi ngờ không có dây TK VIII hay dây TK VIII teo nhỏ thông qua đánh giá tình trạng ống tai trong:
Nếu không có ống tai trong hoặc hoặc ống tai trong hẹp thì rất có thể dây thần kinh VIII không có hoặc teo nhỏ. Cần chụp MRI để xác nhận tình trạng dây VIII.
Ống tai trong hẹp
Hình 1.14: Lớp cắt Axial cắt qua ống tai trong: Hẹp ống tai trong [18]
* CT giúp xác định tình trạng canxi hóa của ốc tai
- Nhất là đối với trường hợp điếc sau viêm màng não mủ, để quyết định xem bệnh nhân còn có thể cấy được điện cực ốc tai ở thời điểm đó hay không.
- Nếu tắc nghẽn hoàn toàn, có thể không đặt được điện cực vào ốc tai.
1 2
a b
Hình 1.15: Lớp cắt Axial cắt qua vòng đáy ốc tai [19]
a. Bình thường; b. Hẹp tắc nghẽn ốc tai
(1. Canxi hóa nhưng không tắc nghẽn ốc tai; 2. Canxi hóa gây tắc nghẽn ốc tai)
*CT giúp lường trước khó khăn trong mổ thông qua phát hiện các dị dạng khác:
1) Dị dạng rộng ống tiền đình (có khả năng phun trào dịch não tủy trong mổ (gusher).
2) Hành tĩnh mạch cảnh lồi sâu vào tai giữa hay không.
3) Xoang tĩnh mạch sigma đẩy ra trước nhiều làm hẹp đường tiếp cận khi mở vào hòm nhĩ qua lối sau.
4) Hay xương chũm thiểu sản.
Những thông tin trên CT sẽ giúp ta biết được trước phẫu thuật. Một số hình ảnh dị dạng:
1
2
Hình 1.16. Lớp cắt Axial cắt qua ống tai trong: Rộng ống tiền đình và ống tai trong [20]
(1. Ống tai trong, 2. Ống tiền đình)
1
a
Hình 1.17: Lớp cắt Axial cắt qua hành tĩnh mạch cảnh lồi vào tai giữa [21]
a. Sơ đồ; b. CT. (1. Hành tĩnh mạch cảnh lên cao lồi vào tai giữa) 4.1.3. MRI
* Tiêu chuẩn chụp:
+ Chụp trên máy Siemen có từ lực 1.5 Tesla.
+ Chuỗi xung: bệnh lý khác nhau dùng chuỗi khác nhau.
- Dùng đánh giá ốc tai và dây VIII: Sử dụng chuỗi xung T2 độ phân giải cao khu trú vùng tai, độ dày lớp cắt 1mm. Tái tạo theo chương trình tái tạo tỉ trọng cao và 3D.
b
Nếu nghi ngờ có tổn thương nội sọ kèm theo sẽ tiến hành thăm khám toàn bộ sọ não bằng các chuỗi xung T1W, T2W và FLAIR.
* Giá trị của MRI:
MRI giúp lựa chọn ứng viên cấy ốc tai thông qua:
-Xác định sự tồn tại hay không của dây TK VIII.
1) Khi MRI xác nhận có sự tồn tại của dây TK VIII thì lúc đó BN có thể xem xét cấy điện cực ốc tai (kết hợp với những tiêu chí khác: thính học...).
2) Khi không có sự tồn tại của dây TK VIII hai bên thì BN không được lựa chọn cấy điện cực ốc tai. Lúc đó phẫu thuật lại là cấy điện cực thân não.
3) Khi một bên tai không có dây TK VIII, bên kia có thì MRI lúc này sẽ giúp ta lựa chọn được tai cần phẫu thuật (là bên còn tồn tại dây thần kinh).
1
Hình 1.18: Hình ảnh dây TK VIII chạy trong ống tai trong trên MRI [22].
(1: Dây thần kinh VIII) Đánh giá cấu trúc ốc tai:
MRI giúp xác định rõ ốc tai có cấu trúc bình thường không
a) BN có cấu trúc ốc tai bình thường có thể xem xét cấy điện cực ốc tai (kết hợp với những tiêu chí khác …).
3
1
Hình 1.19: MRI: ốc tai, tiền đình có cấu trúc bình thường [23]
(1. Ốc tai, 2. Ống bán khuyên trên, 3. Ống bán khuyên sau) b) Nếu BN không còn cấu trúc ốc tai hai bên: Không cấy được điện cực ốc tai.
c) Nếu BN không có ốc tai một bên, bên kia còn cấu trúc ốc tai: cấy điện cực bên còn cấu trúc ốc tai.
d) Nếu BN có ốc tai nhưng ốc tai bị dị dạng: Căn cứ vào loại dị dạng để chuẩn bị điện cực và lường trước khó khăn trước phẫu thuật cũng như giải thích với gia đình BN về kết quả phẫu thuật.
- Nếu dị dạng kiểu khoang chung: Chuẩn bị điện cực thẳng với dẫy điện cực ở giữa.
- Nếu dị dạng kiểu Mondini: chuẩn bị điện cực nén.
- Giúp phát hiện cấu trúc bất thường khác có thể gây khó khăn trong phẫu thuật:
Dị dạng rộng ống tiền đình (có thể phun trào dịch não tủy trong mổ). Phát hiện dị tật về tiền đình, dị tật phối hợp khác.
2
1
2
a
Hình 1.20: MRI: rộng ống tiền đình [20]
a. Sơ đồ; b. MRI
(1. Ốc tai, 2. Ống tiền đình rộng) - Phát hiện cốt hóa ốc tai:
Nhờ đó lường trước khó khăn trong đặt điện cực, phải dùng điện cực nén hoặc điện cực chia hai đầu.
1
Hình 1.21: MRI T2W cốt hóa vòng đáy ốc tai (sau viêm màng não)- vòng giữa và vòng đỉnh ốc tai bình thường [24].
(1. Vòng đáy ốc tai bị cốt hóa)
1
2 b
5. Đánh giá tính lực ở trẻ nhỏ - 1 tháng: Mở mắt chớp mắt.
- 6 tháng: Quay đầu hoặc mắt nhìn theo hướng phát âm.
- 9 tháng: lắng nghe và phát ra các loại âm thanh từ lớn đến nhỏ.
- 12 tháng: biết tên mình và 1 số từ, bập bẹ biết nói.
- 18 tháng: biết chỉ một số đồ vật quen thuộc khi được yêu cầu, biết nói một số từ đơn giản.
- 24 tháng: có thể nghe một số từ rất nhỏ và hướng của nó, có khả năng nói những câu đơn giản.
BẢNG CÂU HỎI ĐÁNH GIÁ SỨC NGHE CỦA TRẺ
Tuổi (tháng)
Câu hỏi Có Không
<1 Con của bạn có mở mắt, nhắm mắt khi nghe tiếng động không ?Bé có vẻ lo lắng nghe khi bạn nói hoặc hát không?
6 Con của bạn có nhìn theo hoặc quay đầu theo hướng phát âm thanh không? bé có vui khi bạn nói chuyện với bé không?
9 Con của bạn có nghe được âm rất nhỏ không? Con của bạn có thích bập bẹ hay tạo ra các âm khác không?
12 Khi bạn gọi tên, con của bạn có biết không? Khi bạn nói tên một số đồ chơi con bạn có biết không?
Con bạn có bắt đầu bập bẹ vài từ không?
18 Khi bạn yêu cầu con bạn cầm lên hay chỉ 1 đồ vật gì bé có làm theo không? Con bạn biết sử dụng một số từ đơn giản không
24 Con bạn có nghe được ngay khi bạn nói nhỏ không? con bạn có biết nói những câu đơn giản với bạn không?
Phân loại mức độ nghe kém:
Độ khiếm thính
Giọng nói Xử trí
Nhẹ 25-40 dB
- Nghe được tiếng nói nhưng chỉ là những đoạn rời rạc.
- Những từ ngắn, phần cuối của từ,những âm từ không rõ thường bị bỏ sót và không nghe được.
- Tiếng ồn sẽ làm khó nghe hơn
- Trẻ có thể nghe và nhắc lại giọng nói bình thường cách 1 mét.
Có thể dùng máy trợ thính
Vừa 41-60 dB
- Trẻ có thể không nghe được 50% lời nói
- Nếu trẻ không được đeo máy trợ thính thì hậu quả thường là vốn từ của trẻ bị hạn chế và phát âm không rõ.
- Chất lượng giọng nói của trẻ cũng có thể bị ‘đều đều’
gần như không biến đổi vì trẻ không có khả năng theo dõi giọng nói của chính mình.
- Trẻ có thể nghe và nhắc lại giọng nói lớn cách 1 mét
Cần dùng máy trợ thính thường xuyên
Nặng 61-90 dB
- Trẻ không nghe được phần lớn âm thanh tiếng nói.
- Kỹ năng nói có thể không phát triển được - Trẻ chỉ nghe được 1 số từ khi hét thật lớn vào tai
-Cần dùng máy trợ thính thường xuyên.
- Cấy ốc tai - Nếu không có máy nghe thì phải học cách đọc môi hoặc ngôn ngữ điệu bộ, ngôn ngữ trị liệu.
Rất nặng
> 90dB
Trẻ gần như không nghe được âm thanh gì cả (đặc biệt là lời nói).
- Trẻ không có khả năng nghe và hiểu cả khi hét vào tai
- Máy trợ thính có thể giúp phần nào.
- Cấy ốc tai -Học đọc môi và ngôn ngữ điệu bộ
Khiếm thính tần số cao 1500 Hz–
8000 Hz
- Trẻ chủ yếu không nghe được những âm thanh có tần số cao và không phải lúc nào cũng nghe được các phụ âm - Trẻ có thể bị mất nhiều đoạn thông tin bằng lời nói và mức độ tiếng ồn xung quanh cao càng khiến cho trẻ khó nghe được âm thanh hơn nữa.
5.1. Phương pháp đánh giá thính lực của trẻ sơ sinh
Điều kiện cần:
- Một phòng yên tỉnh:
- Dụng cụ: giọng nói.
Các bước tiến hành
- Bé vừa mới ngủ không quá 5 phút.
- Nhân viên nói lần lượt 5 chữ cái: A,I,M,X,S cách tai thử bé 1m.
- Đánh giá bé nghe được hay không bằng cách quan sát phản ứng của bé với tiếng động: chớp mắt, mở mắt, vặn mình, cử động tai chân.
- Bé có phản ứng với âm thử chứng tỏ bé nghe bình thường.
5.2. Phương pháp đánh giá thính lực của trẻ 1-3 tuổi Điều kiện cần:
- Một phòng yên tĩnh.
- Dụng cụ: lục lạc, ly và thìa, trống, chuông.
- Hai nhân viên.
Các bước tiến hành:
- Mẹ ngồi bế bé đối diện với bàn thử.
- Một nhân viên ngồi ở bàn thử thu hút bé bằng các loại đồ chơi.
- Một nhân viên đứng cách 1m phía sau, chếch sang một bên và tạo ra tiếng động từ các dụng cụ thử.
- Đánh giá trẻ nghe được hay không bằng cách quan sát phản ứng của bé với tiếng động: chớp mắt, lắng nghe quay đầu về nơi phát ra tiếng động.
- Bé có phản ứng với tiếng động nhỏ của lục lạc, hay tiếng cà ly có nghĩa là bé nghe bình thường.
5.3. Phương pháp đánh giá thính lực của trẻ 3-7 tuổi Phương tiện:
- Một phòng yên tĩnh.
- Dụng cụ: một số tranh hình đơn giản.
- Một nhân viên.
Các bước tiến hành
- Nhân viên ngồi đối diện với bé nói ra tên các hình để bé nghe và chỉ vào thực hiện cho đến khi trẻ biết cách thử.
- Sau đó nhân viên đứng phía sau nói thì thầm tên các hình, mỗi hình nói từ 2-3 lần đến lúc trẻ chắc chắn nghe được.
- Đánh giá trẻ nghe được hay không bằng cách quan sát trẻ có chỉ đúng hình được nói ra hay không.
- Nếu không có tranh có thể yêu cầu bé chỉ đồ vật quen thuộc trong phòng thử như:
bàn ghế, cửa, bút…hay chỉ các bộ phận cơ thể.
- Nếu nói thầm bé chỉ không đúng thì dùng giọng nói thường, nếu không đúng nữa thì dùng giọng nói lớn, rồi đến hét lớn gần tai. Từ đó có thể đánh giá sơ bộ trẻ nghe kém nhẹ, vừa hay nặng.
6. Phục hồi sức nghe ở trẻ nghe kém nặng và sâu
* Khi đã phát hiện nghe kém nặng và sâu ở trẻ nhỏ phải giải quyết các vấn đề sau:
- Bắt đầu đeo máy nghe 1-2 tuổi có kết quả tố nhất: Sử dụng các phần thính giác còn lại thường là các tần số thấp. Trẻ dù nghe kém nặng vẫn có thể nghe được phần này.
- Tất nhiên nghe máy không giúp cho trẻ nghe được như trẻ bình thường nhưng cho trẻ nghe được một số thông tin thính giác về âm thanh mà ta cần khia thác triệt để. Nếu trẻ đeo máy chậm (sau 3-4 tuổi) thì trẻ đã quen với một thế giới riêng biệt trong đó âm thanh không có vai trò gì, do đó đeo máy lúc này ít lượi giảm đi rất nhiều.
- Đeo máy sớm khuyến khích trẻ lưu tâm chú ý đến thế giới âm thanh, dù trẻ chỉ tiếp nhận các mảng rời rạc, không đầy đủ nhưng thực sự cũng giúp cho việc giáo dục, rèn luyện phục hồi chức năng thính giác rất nhiều.
- Trẻ mang máy nghe từ 3-6 tháng không có kết quả nếu có đủ điều kiện về tài chính nên cấy điện cực ốc tai
* Giáo dục rèn luyện sớm:
Trong những năm đầu sau sinh, đã phải rèn luyện cho cả mẹ lẫn con, nếu có các giáo viên chuyên nghiệp càng tốt:
- Duy trì phát âm cho trẻ trong tháng đàu và phát triển thêm.
- Tập cho cháu lưu ý, tiếp nhận âm thanh.
- Khai thác các khả năng cảm thụ khác thay thế phụ thêm cho thính giác như: thị giác, xúc giác.
- Phát triển nhu cầu giao tiếp của trẻ.
- Phát triển khả năng đọc hình miệng.
* Giáo dục bố mẹ:
- Gia đình có vai trò rất lớn đối với việc rèn luyện trẻ quan tâm tới thế giới âm thanh và rèn luyện trẻ nói.
- Trẻ em bắt đầu học từ khi mới sinh ra 4,5 năm đầu đời là thời gian bé học nhiều. Đó là những năm chúng bắt chước, và làm quen giúp chúng có thể mở rộng học sau này.
Những gì bé học được đầu đời phụ thuộc gần như hoàn toàn môi trường xung quanh và con người ở đó: đó là nhà và cha mẹ của bé. Việc học của bé không chỉ phụ thuộc vào thái độ của cha mẹ đối với bé mà còn thái độ đối với nhau, đối với thế giới xung quanh nói chung. Tất cả những gì cha mẹ bé làm trước bé, với bé và cho bé, đều cung cấp cho bé tính cách và con người riêng của bé, về cảm giác và thái độ của bé đối với thế giới bé đang sống và cung cấp cho bé khả năng giao tiếp.
- Thầy thuốc và thầy giáo chuyên nghiệp phải giảng giải cho bé hiểu mẹ về các khía cạnh của điếc thuyết phục và khuyến khích họ, làm cho họ yên lòng giúp con cái họ vượt qua khó khăn, bệnh tật.
* Sàng lọc khiếm thính ở trẻ sơ sinh: