1.2. TUÂN THỦ DÙNG THUỐC
1.2.3. Các phương pháp đánh giá tuân thủ
Tuân thủ sử dụng thuốc kém có nhiều nguyên nhân, vì vậy cần xác định được yếu tố nào dẫn đến sự không tuân thủ để đưa ra can thiệp thích hợp. Có nhiều phương pháp đánh giá sự tuân thủ, tựu chung chia thành 2 loại: phương pháp trực tiếp và phương pháp gián tiếp.
1.2.3.1. Phương pháp đánh giá trực tiếp
Là quan sát trực tiếp thói quen sử dụng thuốc của bệnh nhân; đo nồng độ thuốc hoặc chất chuyển hóa của chúng trong máu hoặc nước tiểu, hoặc phát hiện các marker được thêm vào công thức thuốc [48].
Phương pháp này được coi là chính xác nhất và có thể được sử dụng như một bằng chứng chứng minh rằng bệnh nhân đã sử dụng thuốc. Tuy nhiên chúng cũng có một số nhược điểm đã được các nhà nghiên cứu chỉ ra như: Chỉ tạo ra câu trả lời có/không mà không tiết lộ lí do của sự không tuân thủ. Bản thân các xét nghiệm cũng có thể gây áp lực và lo lắng cho bệnh nhân. Ngoài ra kết quả xét nghiệm có thể bị ảnh hưởng bởi các chất chuyển hóa và hiện tượng “Tuân thủ áo choàng trắng” đã được báo cáo, tức là “Sự tuân thủ của bệnh nhân được cải thiện xung quanh các ngày thăm khám” [46]. Modi và cộng sự báo cáo tỷ lệ tuân thủ trung bình 80% và 86% trước và sau ngày khám, nhưng tỷ lệ tuân thủ đã giảm xuống còn 67% sau 1 tháng [46]. Ngoài ra phương pháp này rất tốn kém về chi phí vì vậy ít dược sử dụng trong các nghiên cứu lâm sàng.
1.2.3.2. Phương pháp đánh giá gián tiếp
* Phương pháp Giám sát điện tử
Thiết bị giám sát tuân thủ được tích hợp vào hộp thuốc, bất cứ khi nào thuốc được lấy ra khỏi hộp, thiết bị sẽ ghi lại lịch sử lấy thuốc, lưu trữ dữ liệu và cập nhật tình hình sử dụng.
Một số nghiên cứu cho thấy phương pháp này có độ chính xác cao [58], nó giúp xác định sự không tuân thủ là lẻ tẻ hay liên tục từ đó xây dựng mô hình sử dụng thuốc phù hợp với từng bệnh nhân.
Nhược điểm của phương pháp này là chi phí đắt đỏ, sự cồng kềnh của thiết bị không thuận tiện cho việc mang theo khi ra ngoài. Hơn nữa nó có thể ghi nhận sự tuân thủ cao hơn thực tế khi mà bệnh nhân có thể mở hộp nhưng không sử dụng hoặc vô tình chạm vào nút mở hộp [50].
* Phương pháp đếm số viên thuốc
15
Đếm số lượng viên thuốc bệnh nhân đã sử dụng giữa 2 lần khám, so sánh với lượng thuốc bệnh nhân được cung cấp, tính toán tỷ lệ tuân thủ.
Ưu điểm của phương pháp này là chi phí thấp và đơn giản. Tuy nhiên nó không cung cấp được các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ. Việc đánh giá thấp sự tuân thủ xảy ra thường xuyên do phương pháp này chỉ đơn giản sử dụng ngày phân phối thuốc làm mẫu số mà không xem xét đến việc có thuốc dư thừa hay không, đặc biệt là bệnh nhân mãn tính họ thường mua thuốc trước khi hết thuốc [60].
* Nhật ký bệnh nhân (Patient diaries)
Đây là phương pháp lưu trữ thông tin bệnh nhân sử dụng thuốc thông qua việc ghi chép hàng ngày của chính bệnh nhân. Đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc cao hơn thực tế là vấn đề thường xuyên gặp phải khi áp dụng phương pháp này. Khi đối chiếu với phương pháp giám sát điện tử, khoảng 30% bệnh nhân cho kết quả cao hơn. Các tác giả cũng đề cập đến việc bệnh nhân không có khả năng ghi chép nên không nộp lại báo cáo, bệnh nhân làm thất lạc nhật ký [57].
* Phỏng vấn bệnh nhân bởi các bác sỹ lâm sàng
Là phương pháp chủ quan dễ sử dụng, chi phí thấp để đánh giá sự tuân thủ của bệnh nhân. Bệnh nhân được yêu cầu ước tính hành vi dùng thuốc của họ cụ thể là tỷ lệ % liều mà họ có thể bỏ lỡ trong một khoảng thời gian được chỉ định hoặc tần suất mà họ không thể tuân thủ theo chỉ định. Ngoài ra cũng có thể dựa trên kiến thức của bệnh nhân về thuốc như tên thuốc, thời gian dùng thuốc, chỉ định của thuốc các bác sỹ sau đó sẽ đánh giá phản ứng của họ để xác định mức độ tuân thủ.
* Bộ câu hỏi và thang đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc
Cách tiếp cận chủ quan này lần đầu được xây dựng để giảm thiểu những hạn chế của các phương pháp tự báo cáo khác bằng cách tiêu chuẩn hóa việc đo lường tuân thủ một chế độ thuốc cụ thể.
Các thang điểm này được chia thành 5 nhóm chính: (1) Chỉ có tuân thủ sử dụng thuốc;
(2) Tuân thủ sử dụng thuốc và rào cản với tuân thủ; (3) Chỉ có rào cản với tuân thủ; (4) Niềm tin liên quan đến tuân thủ sử dụng thuốc; (5) Niềm tin và rào cản đối với tuân thủ sử dụng thuốc.
* Bảng câu hỏi ngắn gọn về thuốc
Bộ câu hỏi này đánh giá cả hành vi tuân thủ sử dụng thuốc và rào cản tuân thủ.
Gồm 3 phần: Phần 1: 5 câu hỏi về chế độ dùng thuốc; phần 2 gồm 2 câu hỏi về niềm tin về thuốc và phần 3 gồm 2 câu hỏi về khả năng nhớ các thuốc cần uống.
16
Bộ câu hỏi này đánh giá cách bệnh nhân dùng từng loại thuốc của họ trong tuần qua, về hiệu quả của thuốc, những khó chịu và khó khăn khi ghi nhớ. Bộ câu hỏi này thường được sử dụng đánh giá tuân thủ của bệnh nhân đái tháo đường, trầm cảm.
* Thang đo tuân thủ Hill – Bone
Thang đo xem xét hành vi dùng thuốc của bệnh nhân và các rào cản về tuân thủ nhưng hạn chế là chỉ sử dụng trên bệnh nhân tăng huyết áp
Bộ câu hỏi gồm 3 phần tuân thủ sử dụng thuốc, tái khám và lượng natri tiêu thụ được đánh giá theo thang likert
* Thang tuân thủ Morisky tám mục (MMAS – 8)
MMAS – 8 được xây dựng năm 2008 [45]. 7 câu đầu tiên là trở lời Có/ Không câu cuối cùng là trả lời theo thang Liketrt 5. Các câu bổ sung tập trung vào các hành vi dùng thuốc, đặc biệt là liên quan đến việc sử dụng kém vì vậy các rào cản với việc tuân thủ có thể được xác định rõ ràng hơn. Độ nhạy 93%, độ đặc hiệu 53% đã được báo cáo trên bệnh nhân tăng huyết áp. MMAS – 8 cũng được xác nhận với tính hợp lệ và độ tin cậy vượt trội ở những bệnh nhân mắc bệnh mãn tính khác [56]. Do đó MMAS – 8 là biện pháp tự báo cáo được chấp nhận nhiều nhất để đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc.
* Bộ câu hỏi tuân thủ sử dụng thuốc MAQ
MAQ còn được gọi là thang đo tuân thủ sử dụng thuốc Morisky 4 mục (MMAS – 4). Đây là bộ câu hỏi cho phép đánh giá nhanh nhất điểm số tuân thủ bệnh nhân và phát hiện ra rào cản trong tuân thủ sử dụng thuốc. Bộ câu hỏi gồm 4 câu với thiết kế để tránh sai số trả lời có của bệnh nhân. So với MMAS – 8, MAQ có đặc tính tâm lý kém hơn vì vậy MMAS – 8 phổ biến hơn MAQ.
* Thang đánh giá tự tin dùng thuốc đúng theo hướng dẫn (SEAMS)
Tự tin dùng thuốc đúng theo hướng dẫn (SEAMS) được phát triển bởi một nhóm chuyên gia về tuân thủ sử dụng thuốc nhằm mục đích đo tuân thủ sử dụng thuốc trong quản lý bệnh mãn tính có thể sử dụng được ở nhiều bệnh nhân có kĩ năng đọc viết khác nhau, kể cả những bệnh nhân có kĩ năng đọc viết kém.
SEAMS gồm 13 câu hỏi về mức độ tự tin dùng thuốc đúng theo hướng dẫn trong hoàn cảnh khác nhau. Có 3 lựa chọn cho mỗi câu trả lời lần lượt là “Không tự tin”, “Hơi tự tin”, “Rất tự tin” tính điểm từ 1 đến 3 điểm tổng điểm từ 13 đến 39 điểm càng cao cho thấy bệnh nhân càng tự tin dùng thuốc đúng theo hướng dẫn.
* Thang báo cáo tuân thủ sử dụng thuốc MARS - 10
17
MARS - 10 đánh giá cả niềm tin và rào cản đối với tuân thủ sử dụng thuốc. Nó bao gồm 10 câu hỏi với một điểm số đơn giản để đánh giá hành vi tuân thủ của bệnh nhân, thái độ đối với thuốc và kiểm soát bệnh nói chung trong tuần qua. Độ tin cậy của thang báo cáo tuân thủ sử dụng thuốc MARS -10 là không rõ ràng. Tuy nhiên Thomson và cộng sự cho thấy mối tương quan mạnh mẽ so với DAI và MAQ. MARS -10 được thiết kế và xác nhận lần đầu tiên cho bệnh nhân tâm thần phân liệt [58].
* Thang báo cáo tuân thủ sử dụng thuốc MARS – 5
Dựa trên thang đo tuân thủ MARS – 10 giáo sư Rob Horne đã thiết kế thang đo tuân thủ MARS – 5 bo gồm các câu hỏi mô tả một loạt hành vi không tuân thủ như: tần suất quên thuốc, thay đổi liều thuốc, bỏ lỡ một liều, ngừng thuốc một thời gian, dùng ít thuốc hơn đơn kê [26]. MARS -5 đã được kiểm tra tính hợp lệ và độ tin cậy trên nhóm bệnh nhân tăng huyết áp, hen suyễn và đái tháo đường. Kết quả cho thấy MARS – 5 có độ tin cậy nhất quán với hện số alpha Cronback là 0,68 (với bệnh tăng huyết áp) 0,84 (với bệnh hen suyễn) và 0,89 (với bệnh đái tháo đường).
MARS - 5 có thể giải quyết một số hạn chế của các biện pháp tự báo cáo hiện có về sự tuân thủ sử dụng thuốc. Một trong những lợi thế của nó là các diễn giải trước các câu hỏi được thiết kế để bình thường hóa việc báo cáo về việc không tuân thủ, do đó giảm khả năng sai lệch do tự báo cáo. Để cải thiện thông tin được cung cấp MARS – 5 được thiết kế trả lời theo dạng tuần suất luôn luôn, thường xuyên, thỉnh thoảng, hiếm khi, không bao giờ thay vì trả lời có/không như MARS – 10. MARS -5 hiện cũng có lợi thế hơn so với MARS – 10 do ngắn hơn và dễ sử dụng hơn trong thực hành lâm sàng.
* Bộ câu hỏi đánh giá năng lực đọc hiểu và vận dụng thông tin về thuốc
Với mục đích đánh giá kiến thức về thuốc, khả năng đọc hiểu và xử lý thông tin liên quan đến thuốc của cá nhân và sau đó tạo ra một môi trường hỗ trợ, khuyến khích, sử dụng thuốc đúng cách. Các nhà nghiên cứu Trung Quốc đã tạo ra bộ câu hỏi ChMLM (Chinese Medication Literacy Measure) [63]. ChMLM bao gồm 17 câu hỏi được chia thành 4 phần. Phần một đánh giá khả năng của người trả lời để giải thích một danh sách gồm năm từ / cụm từ liên quan đến thuốc (tức là, liều lượng, thành phần, thuốc kết hợp, sử dụng bên ngoài và tác dụng phụ). Phần hai kiểm tra khả năng của người trả lời để đọc nhãn thuốc không kê đơn để tìm thông tin chính xác về các chỉ định của thuốc, cảnh báo, hướng dẫn dùng thuốc, ngày hết hạn và tổng số thuốc có trong hộp.
Phần ba đánh giá khả năng của người trả lời đọc về đơn thuốc đái tháo đường và trả lời chính xác các câu hỏi về thời gian dùng thuốc tiếp theo, tác dụng phụ và tổng số ngày theo quy định của thuốc. Ngoài ra, có một mục kiểm tra xem người trả lời có thể cho
18
biết sự khác biệt giữa hai nhãn theo toa hay không. Phần bốn yêu cầu người trả lời đánh giá một quảng cáo thuốc phóng đại và tìm thông tin về chỉ định và tác dụng phụ của thuốc.
1.2.4. Thực trạng tuân thủ điều trị Đái tháo đường típ 2
* Trên thế giới
Lin L.K và cộng sự năm 2016 đã tiến hành nghiên cứu [42] trên 2463 bệnh nhân được quản lý trong Nhóm Chăm sóc Sức khỏe Quốc gia ở Singapore mắc bệnh tiểu đường mới được chẩn đoán., Tỷ lệ tuân thủ sử dụng thuốc đái tháo đường là 65%
(95% CI 63.1-66.9%). Aminde và cộng sự nghiên cứu trên 195 bệnh nhân được chăm sóc tại các phòng khám bệnh tiểu đường của các Bệnh viện Khu vực Limbe và Bamenda ở Cameroon năm 2019. Kết quả cho thấy tỷ lệ không tuân thủ sử dụng thuốc đái tháo đường là 54.4% (95% CI: 47.1–61.5%). Nghiên cứu của Nonogaki năm 2019 [47] trên 773 bệnh nhân vùng đô thị nghèo vùng Phnom Penh, Campuchia. Kết quả cho thấy Tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc đái tháo đường tốt là 49.3%. Năm 2020 nghiên cứu của Kang và cộng sự trên 175 bệnh nhân đến khám và điều trị tại các phòng khám tiểu đường ở Viêng Chăn, Lào cho thấy tỷ lệ tuân thủ tốt là 10,3%; trung bình là 59,4%;
kém là 30,3% [40].
* Trong nước
Theo Đỗ Văn Doanh và cộng sự, nghiên cứu trên 198 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh phát hiện tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ dùng thuốc là 69,2 % [8]. Đề tài của Nguyễn Hồng Phát và cộng sự nghiên cứu cắt ngang trên 282 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đại học Y Dược Huế năm 2017 cho thấy số bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc là 68,1 % [17].
Các yếu tố liên quan đến tuân thủ sử dụng thuốc là học vấn, chế độ dùng thuốc, sự nhắc nhở từ cán bộ y tế và sự hài lòng về chất lượng y tế tại bệnh viện. Nghiên cứu của Lê Thị Hương Giang và Hà Văn Như thực hiện trên 210 người bệnh Đái tháo đường típ 2 đang điều trị ngoại trú tại phòng khám nội tiết bệnh viện 198 phát hiện 21,9%
không tuân thủ dùng thuốc [9]. Yếu tố liên quan đến không tuân thủ sử dụng thuốc là không tự theo dõi đường huyết tại nhà và ở xa bệnh viện. Nghiên cứu của Trần Thị Thu Hiền và cộng sự thực hiện trên 335 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 đến khám và điều trị tại bệnh viện đa khoa Thiện Hạnh Đắk Lắk [13] phát hiện tỷ lệ tuân thủ sử dụng thuốc tốt, trung bình, kém lần lượt là 48,6%, 27,5%, 23,9%. Các yếu tố liên quan đến tuân thủ sử dụng thuốc là dân tộc, địa dư, thời gian mắc bệnh, số thuốc hạ glucose máu, tổng số thuốc điều trị, số lần dùng thuốc, sử dụng insulin trong phác đồ. Nghiên cứu của
19
Nguyễn Trung Anh, Hoàng Thị Thảo và Nguyễn Thị Thu Hương thực hiện trên 200 bệnh nhân đái tháo đường đến khám và điều trị tại bệnh viện đa khoa Thiệu Hóa phát hiện 27,7% bệnh nhân quên uống thuốc [1].
Như vậy, các nghiên cứu trong nước về tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường cho thấy tỷ lệ đáng kể bệnh nhân chưa tuân thủ. Các nghiên cứu cũng đã chỉ ra một số yếu tố liên quan đến tuân thủ, như các yếu tố về kinh tế-xã hội (thu nhập, trình độ học vấn), hệ thống y tế (khả năng tiếp cận với dịch vụ y tế, mức độ hướng dẫn của nhân viên y tế, mức độ hài lòng về dịch vụ y tế) và thuốc (chế độ dùng thuốc).