Cắt lớp vi tính bụng: Có nhiều lợi ích:
- Không tiêm thuốc tỷ trọng của u giống như các vùng tụy xung quanh bình thường. Sau tiêm thuốc, tụy bình thường nâng tỷ trọng còn u vẫn giảm tỷ trọng, dãn đường mật và
ống Wirsung bắt buộc phải nghiên cứu đầu tụy bằng những lớp cắt mỏng. U nhỏ < 2cm cũng rất khó khăn nhìn thấy.
U thân đuôi tụy U thân tụy
- Cắt lớp vi tính là thăm khám tốt để đánh giá chính xác sự xâm lấn (sau phúc mạc, động mạch chủ, ĐMMTTT, cân sau phúc mạc và cân mạc treo), những di căn không rõ trên siêu âm. Hướng dẫn chọc dò bằng những kim nhỏ xuyên qua các tạng cho phép khẳng định chẩn đoán u tụy.
Hướng chẩn đoán
- Cách đây 20 năm, ung thư tụy hiếm phát hiện thấy ở giai đoạn đầu (kích thước u
<2cm, không có thâm nhiễm vỏ, hạch và di căn). Tuy nhiên thời gian sống được 5 năm của u nhỏ này là 30%. Dấu hiệu lâm sàng đầu tiên xuất hiện thì các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thường không phát hiện được. Siêu âm nội soi trong tương lai cho phép phát hiện những u ở giai đoạn sớm nhưng số lượng máy còn hạn chế và thăm khám rất khó khăn được bệnh nhân chấp nhận như là siêu âm đơn thuần. Chụp tụy (pancréatographie) hiện nay có độ nhạy 90%.
- Thăm khám hình thái là để tránh mở ổ bụng không có lợi ích lúc mà chẩn đoán đã rõ ràng. Khi bệnh nhân không mổ (tuổi cao, suy mòn, bệnh lý tim mạch, suy hô hấp nặng, di căn hoặc di căn phúc mạc), thời gian sống chỉ vài tháng, điều trị tạm thời không phẫu thuật. Sự xác nhận chẩn đoán có thể được thực hiện nhờ chọc dò dưới hướng dẫn siêu âm.
- Biopsie qua da đối với bệnh nhân phẫu thuật rất còn nhiều bàn luận, nhất là đối với bệnh nhân không phẫu thuật. Kỹ thuật phải dựa trên giải phẫu bệnh lý, độ nhạy đạt 80%, kết quả âm tính không được kết luận là không có bệnh lý ác tính. Ngược lại bề mặt của ung thư không cắt bỏ, đó là trình tự lựa chọn để khẳng định chẩn.
- Gan và phúc mạc là vị trí hay di căn của ung thư tụy. Khi có di căn, thời gian sống ngắn, không có chỉ cắt u nguyên phát. Chỉ có 2/3 di căn trên 2cm mới được phát hiện trên cắt lớp vi tính. 1/3 số bệnh nhân di căn mạc nối và phúc mạc không nhìn thấy trực tiếp. Soi màng bụng cho phép phát hiện trước khi mở bụng. Như vậy khoảng 40% bệnh nhân không phát hiện thấy di căn trong khi thăm khám siêu âm và cắt lớp vi tính.
- Tia xạ trước phẫu thuật 10Gy do một số tác giả đề nghị nhằm làm giảm sự lan toả của tế bào u sau bóc tách tụy.
Chiến lược chẩn đoán
- Cũng như đối với viêm tụy mãn, tổn thương giải phẫu đầu tiên là ống tuyến. Chụp ống Wirsung là rất hiệu quả, có độ nhạy 95%. Những sai lầm trong chẩn đoán của kỹ thuật này là u đã lâu, phát triển ra ngoài tụy, hoặc ở giai đoạn trong tổ chức liên kết, độ đặc hiệu (phân biệt u lành và ác tính) đạt tới 80-90%. Đôi khi các biến chứng phải làm các thăm dò khác như siêu âm nội soi, nó cũng có độ nhạy tương tự.
- Siêu âm được sử dụng rộng rãi, tỷ lệ phát hiện rất thay đổi, 40-90%, độ nhạy chỉ đạt 65%. Độ đặc hiệu ít được nêu lên.
- Cắt lớp vi tính cho phép nhìn thấy u trong 80-85% các trường hợp. Thất bại của nó là những u có kích thước nhỏ, cho phép làm bilan của u cũng như đánh giá sự lan tỏa trong cùng một lúc.
- Chụp mạch máu không có lợi ích nhiều trong chẩn đoán. Chỉ làm bilan trước mổ đánh giá lan tỏa mạch máu, khi không có chống chỉ định chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán phân biệt viêm tụy mãn tính và u tụy.
Phân loại u tụy theo TNM
To: U nguyên phát không xác định được.
T1: U trong tụy:
- T1a: <2cm.
- T1b: >2cm.
T2: U xâm lấn tá tràng, đường mật hoặc mỡ quanh tụy.
T3: U xâm lấn mạch máu hoặc các tạng lân cận.
No: Không có hạch.
N1: Hạch vùng (locorégionales).
To: Không có di căn.
T1: Di căn xa.
Đánh giá sự xâm lấn
Xâm lấn động mạch ở mức động mạch thân tạng, động mạch gan, động mạch mạc treo tràng trên là dấu hiệu không thể cắt bỏ u. Tổn thương động mạch vị tá tràng do u đầu tụy, tổn thương động mạch lách do u đuôi tụy không ảnh hưởng tới khả năng cắt bỏ u. Xâm lấn tĩnh mạch không có chống chỉ dịnh can thiệp vì phẫu thuật viên có thể cắt bỏ các tĩnh mạch đó mà không cần sử dụng mảnh ghép.
Xâm lấn mạch máu chẩn đoán hình ảnh phải xác định có hoặc không sự tiếp xúc của mạch máu với tổn thương: Biến mất viền mỡ, không có sự xen vào của nhu mô tụy bình thường với các mạch máu và khối u. Cần xác định chiều dài mạch máu tiếp xúc với tổn thương. Một đoạn mạch máu tiếp xúc >2cm, hoặc chu vi mạch máu tổn thương >180º là chống chỉ định phẫu thuật. Hiện nay người ta không chụp mạch máu để đánh giá xâm lấn mà thay thế bằng các kỹ thuật không xâm hại như siêu âm Doppler, chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc. Cắt lớp vi tính đa dẫy đầu dò người ta có thể tái tạo các hình ảnh mạch máu với chất lượng cao.
Xâm lấn hạch thường liên quan đến hạch tá tụy trước và sau, rồi đến hạch trong tụy ở ngang mức đầu tụy và các hạch dọc theo ống tụy. Kích thước hạch thường
>10mm, nhưng không thể dựa vào kích thước hạch để phân biệt hạch viêm với hạch di căn. Các hạch tròn hoặc bầu dục có cùng tỷ trọng với khối u tụy rất gợi ý tới hạch di căn.
Di căn phúc mạc và di căn gan là chống chỉ dịnh phẫu thuật. Khoảng 20-30%
không phát hiện được di căn gan kích thước <2cm. Dịch cổ chướng trong ung thư tụy là dấu hiệu gián tiếp của ung thư biểu mô phúc mạc.
Xâm lấn tá tràng có thể chụp lưu thông ruột để xác định.
Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh phải cung cấp những thông tin để thủ thuật cắt bỏ được thuận tiện như những biến đổi giải phẫu động mạch gan phải hoặc chỗ phân sớm của động mạch gan trong lá sau tĩnh mạch cửa có nguy cơ bị cắt phải khi cắt đầu tụy.
Cũng cần tìm dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch cửa hoặc dưới dạng búi giãn tĩnh mạch cửa hoặc các tuần hoàn bàng hệ quanh lách, vành vị, vị mạc nối trái hoặc phải trong trường hợp có huyết khối tĩnh mạch lách do u đuôi tụy, ở chỗ nối tĩnh mạch mạc treo tràng trên với tĩnh mạch cửa.
Sinh thiết trước phẫu thuật còn nhiều bàn cãi, được chỉ định trong khi nghi ngờ chẩn đoán hoặc điều trị hoá chất tia xạ trước phẫu thuật. Sinh thiết được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm hay cắt lớp vi tính, thậm chí qua soi ổ bụng.
Thể lâm sàng
- Bên cạnh thể điển hình, tồn tại nhiều thể lâm sàng, chẩn đoán thường rất khó khăn và có khi không thể chẩn đoán được.
- Kích thước: U nhỏ thường không nhìn thấy được, cũng như ở phần thấp của đầu và đuôi tụy là vùng có nguy cơ bị u. Kích thước tối thiểu có thể phát hiện được là 5-10mm.
Những u nhỏ này thường là tăng tỷ trọng trên cắt lớp vi tính (u xâm lấn Wirsung).
Ngược lại những u lớn thường làm thay đổi mốc giải phẫu, có thể khó khăn do u sát nhập với tụy, siêu âm nội soi cho phép nhìn thấy u nhỏ vài mm cũng như là chụp ống Wirsung.
- Vị trí:
- Khoảng 80% là ở đầu tụy, cũng là đặc tính của adénocarcinome.
- Những u nhỏ của tụy có thể đặt ra vấn đề khó khăn khi không có chèn ép cấu trúc ống tuyến.
- Những vị trí phía sau gây ra ảnh hưởng sớm (xâm lấn, huyết khối) trên hệ thống mạch mạc treo, hoặc có thể lẫn lộn với hạch.