MỤC TIÊU HỌC TẬP
- Nắm được nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị và vận dụng vào các tình huống lâm sàng.
- Nắm được các nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật.
NỘI DUNG
1. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh khi điều trị Có 4 nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị (1). Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn (2). Phải biết lựa chọn kháng sinh hợp lý
(3). Phải biết nguyên tắc phối hợp kháng sinh
(4). Phải sử dụng kháng sinh đúng thời gian qui định 1.1 Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn
Các tác nhân gây bệnh cho con người có thể là virus, vi khuẩn, nấm, sinh vật đơn bào hoặc ký sinh vật (giun, sán...). Các kháng sinh thông dụng chỉ có tác dụng với vi khuẩn, rất ít kháng sinh có tác dụng virus, nấm gây bệnh, sinh vật đơn bào. Mỗi nhóm kháng sinh lại chỉ có tác dụng với một số loại vi khuẩn nhất định; do đó, trước khi quyết định sử dụng một loại kháng sinh nào đó cần phải làm qua các bước sau đây:
1.1.1. Thăm khám lâm sàng
- Thăm khám lâm sàng và phỏng vấn bệnh nhân giúp thầy thuốc dự đoán tác nhân gây bệnh qua đường thâm nhập của vi khuẩn, qua các dấu hiệu đặc trưng....
1.1.2. Các xét nghiệm lâm sàng thường quy
- Bao gồm công thức máu, Xquang và các chỉ số sinh hóa sẽ góp phần khẳng định chuẩn đoán của thầy thuốc.
1.1.3. Tìm vi khuẩn gây bệnh
- Đây là biện pháp chính xác nhất để tìm ra tác nhân gây bệnh nhưng không phải mọi trường hợp đều cần. Chỉ trong trường hợp nhiễm khuẩn rất nặng như nhiễm khuẩn máu, viêm màng não, thương hàn... khi mà thăm khám lâm sàng không tìm thấy dấu hiệu đặc trưng hoặc nhiễm khuẩn mắc phải ở bệnh viện, ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch không có sốt hay chỉ sốt nhẹ.
- Việc phân lập vi khuẩn gây bệnh không phải ở đâu cũng làm được, lại phải mất thời gian và tốn kém nên mặc dù chính xác nhưng chỉ xếp hàng thứ 2, sau thăm khám lâm sàng.
1.2 Phải biết lựa chọn kháng sinh hợp lý
Lựa chọn kháng sinh phải phụ thuộc vào 3 yếu tố:
- Vi khuẩn gây bệnh - Vị trí nhiễm khuẩn - Cơ địa bệnh nhân
1.2.1 Lựa chọn kháng sinh phải phù hợp với vi khuẩn gây bệnh
- Tùy theo vị trí nhiễm khuẩn, người thầy thuốc có thể dự đoán khả năng nhiễm loại vi khuẩn nào và căn cứ vào phổ kháng sinh mà lựa chọn cho thích hợp. Cần nhớ rằng phổ kháng sinh trong các tài liệu chỉ để tham khảo vì độ nhạy cảm của vi khuẩn tùy thuộc từng vùng; để sử dụng kháng sinh hợp lý phải biết độ nhạy cảm của kháng sinh tại địa phương cư trú.
- Đánh giá độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh tốt nhất là dựa vào kháng sinh đồ; tuy nhiên, việc này không phải cơ sở nào cũng thực hiện được và phải chờ kết quả nhiều ngày. Như vậy thăm khám lâm sàng để định hướng mầm bệnh và căn cứ vào độ nhạy của vi khuẩn do các chương trình giám sát kháng thuốc Quốc gia hoặc do chính phòng xét nghiệm vi sinh.
1.2.2 Lựa chọn kháng sinh theo vị trí nhiễm khuẩn
- Muốn điều trị thành công, kháng sinh phải thấm vào ổ nhiễm khuẩn. Như vậy người thầy thuốc phải nắm vững các đặc tính dược động học của thuốc để chọn kháng sinh thích hợp.
Bảng: Khả năng thấm ưu tiên của một số kháng sinh vào cơ quan, tổ chức Cơ quan, tổ
chức
Kháng sinh
Mật Ampicillin, tetracyclin, rifampicin, cefoperazon, ceftriaxon, nafcillin, erythromycin...
Tuyến tiền liệt
Erythromycin, cloramphenicol, co-trimoxazol, fluoroquinolon, cephalosporin thế hệ 3...
Xương khớp Lincomycin, clindamycin, rifampicin, fluoroquinolon, cephalosporin thế hệ 1,2,3
Tiết niệu Thiamphenicol, tobramycin, fluoroquinolon
Dịch não tủy Penicillin G, cloramphenicol, rifampicin, co-trimoxazol, cephalosporin thế hệ 3...
- Trong các tổ chức khó thấm, đáng lưu ý nhất là dịch não tủy do sự cản trở của hàng rào máu-não. Hàng rào này bình thường rất khó thấm thuốc, khả năng thấm sẽ cải thiện hơn trong trường hợp viêm.
- Muốn có hiệu quả điều trị thì kháng sinh
Phải có hoạt lực cao với vi khuẩn gây bệnh
Thấm tốt vào tổ chức nhiễm bệnh
- Tuy nhiên trên thực tế không phải lúc nào cũng có thể chọn kháng sinh đảm bảo cả 2 tiêu chí trên.
1.2.3 Lựa chọn kháng sinh theo cơ địa bệnh nhân
- Những khác biệt về sinh lý ở trẻ nhỏ, người cao tuổi hoặc phụ nữ có thai...
đều ảnh hưởng đến dược động học của kháng sinh. Những thay đổi về bệnh lý suy giảm miễn dịch, bệnh gan, bệnh thận nặng làm giảm chuyển hóa, bài xuất thuốc.
- Các trạng thái bệnh lý khác như bệnh nhân bị bệnh nhược cơ, thiếu G6PD...
đều có thể làm nặng thêm các tai biến và tác dụng phụ của thuốc.
- Kháng sinh là một trong những nhóm thuốc có nguy cơ dị ứng rất cao, do đó bệnh nhân có cơ địa dị ứng là những người đặc biệt lưu ý.
- Nếu bệnh nhân là phụ nữ có thai hoặc cho con bú thì hậu quả của tác dụng phụ có thể ảnh hưởng đến thai nhi hoặc đứa con.
- Các trường hợp đặc biệt Kháng sinh với trẻ em
Các kháng sinh chống chỉ định với trẻ em không nhiều nhưng hầu hết phải hiệu chỉnh liều theo lứa tuổi.
Nhóm kháng sinh cần lưu ý nhất khi sử dụng cho trẻ đẻ non và trẻ sơ sinh là aminosid (gentamicin, amikacin...), glycopeptid (vancomycin), polypeptid (colistin) đây là những kháng sinh có khả năng phân bố nhiều trong pha nước nên khuếch tán rộng ở các lứa tuổi này.
Kháng sinh với người cao tuổi Cần lưu ý một số điểm sau
- Do sự suy giảm chức năng gan-thận nên sự chuyển hóa và bài xuất thuốc yếu hơn bình thường, do đó cần hiệu chỉnh liều.
- Do tỉ lệ dị ứng với kháng sinh cao, do đó cần thận trọng khi sử dụng kháng sinh, nhất là dùng qua đường tiêm.
Kháng sinh với phụ nữ có thai
- Không chống chỉ định tuyệt đối đối với phụ nữ có thai, trong những trường hợp nhiễm khuẩn nặng đe dọa tính mạng thì vẫn cân nhắc việc sử dụng kháng sinh
Kháng sinh đối với bệnh nhân suy thận
- Để giảm độc tính của kháng sinh, nên lựa chọn các kháng sinh chuyển hóa chủ yếu qua gan, nếu không lựa chọn được mà phải sử dụng kháng sinh độc với thận thì phải hiệu chỉnh liều.
Kháng sinh đối với bệnh nhân suy giảm chức năng gan
- Để đảm bảo an toàn trong điều trị, nên thay bằng các kháng sinh cùng nhóm hoặc kháng sinh có phổ tương đương nhưng ít bị chuyển hóa ở gan.
1.3 Phối hợp kháng sinh phải hợp lý Mục đích phối hợp kháng sinh
- Tăng tác dụng lên các chủng đề kháng mạnh.
Trường hợp này được sử dụng cho điều trị nhiễm khuẩn mắc phải ở bệnh viện hoặc những trường hợp bệnh chuyển thành mạn tính do điều trị nhiều lần không khỏi.
Vd: Phối hợp amikacin với ciprofloxacin trong điều trị P.aeruginosa đã kháng gentamicin
- Giảm khả năng kháng thuốc hoặc tránh tạo những chủng vi khuẩn đề kháng.
Áp dụng khi điều trị nhiễm khuẩn kéo dài
Vd: phối hợp kháng sinh trong điều trị lao, viêm màng trong tim, viêm xương...
- Mở rộng phổ kháng khuẩn của kháng sinh.
1.4 Phải sử dụng kháng sinh đúng thời gian quy định
Không có quy định cụ thể về độ dài của đợt điều trị với mọi loại nhiễm khuẩn nhưng nguyên tắc chung là:
- Sử dụng kháng sinh đến khi hết vi khuẩn trong cơ thể +2-3 ngày ở người bình thường và +5-7 ngày ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch
- Với nhiễm khuẩn nhẹ, đợt điều trị thường kéo dài khoảng 7-10 ngày, với những nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở tổ chức mà kháng sinh khó thấm (màng tim, màng não, xương...) thì đợt điều trị kéo dài hơn.
- Điều trị “chớp nhoáng”
Để điều trị 1 số dạng nhiễm khuẩn tiết niệu, sinh dục chưa có biến chứng có thể sử dụng kháng sinh thải mạnh qua nước tiểu ở dạng còn hoạt tính như pefloxacin, spectinomycin 1 liều duy nhất.
2. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật
- Sử dụng kháng sinh trong trường hợp này nhằm ngăn chặn quá trình nhiễm khuẩn có thể xảy ra cho bệnh nhân sau phẫu thuật. Trong điều kiện của nước ta hiện nay, việc sử dụng kháng sinh dự phòng khi phẫu thuật là bắt buộc vì điều kiện vệ sinh môi trường kém , khả năng vô trùng của phòng mổ và tiệt trùng dụng cụ... không phải lúc nào cũng được bảo đảm; vì lý do đó ngay cả với các loại phẫu thuật được xếp vào loại “phẫu thuật sạch” như phẫu thuật tim, phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật chỉnh hình...thì nguy cơ nhiễm khuẩn vẫn rất cao và việc sử dụng kháng sinh là cần thiết.
- Có 3 nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật (1) Thời điểm đưa thuốc phải đúng
- Nhất thiết phải đưa kháng sinh trước lúc rạch dao nhưng không tiêm sớm hơn 2 giờ so với thời điểm mổ.
(2) Chọn kháng sinh phải đúng
- Nên chọn loại phổ đủ rộng, có tác dụng lên hầu hết tác nhân gây bệnh hay gặp nhất trong loại phẫu thuật đó.
- Thời gian bán thải không được quá ngắn để giảm được số lần đưa thuốc.
- Phải thấm thật tốt vào tổ chức cần phẫu thuật.
(3) Độ dài đợt điều trị phải đúng
- Không kéo dài quá 24 giờ sau mổ.
- Trong đa số trường hợp, chỉ cần 1 đến 2 liều là đủ.
BÀI 8