5.2.7. TRIỆU CHỨNG HỌC TUYẾN THƯỢNG THẬN
5.2.7.5. HỘI CHỨNG THIẾU ENZYM VỎ THƯỢNG THẬN
Sự thiếu enzym ở vỏ thượng thận còn có tên gọi là phì đại thượng thận tiên thiên, mà trước kia còn gọi là hội chứng cường vỏ thượng thận sinh dục.
Nhờ sự hiểu biết về sinh tổng hợp và sự dị hoá các hormon steroid, nhờ sự phát triển kỹ thuật định lượng bằng phóng xạ miễn dịch và sinh hoá, người ta xác định được các bệnh do thiếu enzym khác nhau này.
Bệnh cảnh lâm sàng rất khác nhau, nổi bật là các triệu chứng cường vỏ thượng thận sinh dục, suy vỏ thượng thận giữ muối (gây hội chứng mất muối). Thiếu một men sẽ gây ra loại hội chứng lâm sàng vì thế sẽ có nhiều bệnh khác nhau mà nếu chỉ bằng các triệu chứng lâm sàng thì không thể xác định chẩn đoán loại nào.
Do đó sự sắp xếp bệnh loại này ngày nay dựa vào các thay đổi sinh hoá. Thiếu enzym nào sẽ cản trở sinh tổng hợp ở đoạn đó và mang một bệnh cảnh sinh hoá riêng cho nó. Bệnh này ngày nay ngày một thấy nhiều hơn.
Các biểu hiện lâm sàng của các hội chứng này thấy ở nữ rõ rệt hơn ở nam
139 5.2.7.5.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Trước đây triệu chứng lâm sàng dựa vào sự sắp xếp các phì đại thượng thận tiên thiên. Ngày nay các triệu chúng lâm sàng được sắp xếp theo các rối loạn enzym.
Mỗi thiếu sót của một enzym sẽ có biểu hiện lâm sàng riêng.
Trong bảng sinh tổng hợp, chúng ta thấy có 6 loại enzym và sẽ có 6 biểu hiện lâm sàng khác nhau.
*Trong bài này, chúng tôi nêu lên triệu chứng lâm sàng do thiếu sót của 2 enzym chính (21 và 11 hydroxylase).
THỂ NAM HOÁ ĐƠN THUẦN
Đây là thể thường có nhất và có ngay từ lúc mới sinh a.Ở nữ:
Lúc mới sinh
Khi sự thấm androgen có ngay, từ khi đứa trẻ còn nằm trong tử cung, người ta thấy các thay đổi bộ phận sinh dục ngoài nhiều hoặc ít. Prader sắp xếp các thay đổi này làm 5 loại.
+ Loại 1 (rất hiếm): các thay đổi rất kín đáo, âm hộ bình thường, chỉ có phì đại âm vật.
+ Loại 2 (chiếm 1/3 trường hợp): các môi lớn biệt hoá rõ rệt, phì đại âm vật.
+ Loại 3 (chiếm 1/5 các trường hợp): âm vật rất to, ở phía dưới có một lỗ được nối tiếp với xoang niệu sinh dục với 2 lỗ âm đạo và niệu đạo kề nhau.
+ Loại 4 (chiếm 1/3 các trường hợp): âm vật to gần như dương vật lệch thấp, nằm sát rãnh dẫn tới lỗ niệu đạo nơi nối với niệu đạo. Âm đạo nối với ống này cách đáy chậu khoảng vài centimét. Các môi lớn giống như ở loại 3.
+ Loại 5 (rất hiếm): sự nam hoá đã gần như hoàn toàn; dương vật được hình thành có một ống niệu đạo hoàn toàn. Hai môi lớn gắn lại thành bọc tinh hoàn rỗng.
140 Âm đạo được nối với niệu đạo ở phần rất cao. Khai sinh lúc mới đẻ thường cho là trẻ nam.
Nhưng trong mọi trường hợp, tử cung vẫn bình thường không có tinh hoàn và nhiễm sắc thể giới tính vẫn là XX. Sự tồn tại của bộ phận sinh dục ngoài kiểu nam và bộ phận sinh dục trong kiểu nừ tạo ra hình ảnh giả ái nam ái nữ.
Sau khi sinh
Khi nhiễm androgen xảy ra sau khi sinh, người ta thấy có tình trạng nam hoá dần dần ít nhiều cũng dẫn tới giả dậy thì sớm khác giới.
Khác giới vì em gái nhỏ có hình dáng một bé nam (lông mọc nhiều, râu ria mép giọng nói trầm, bộ phận sinh dục ngoài giống nam giới).
Sớm vì vào khoảng tuổi 6-7 tuổi.
Giả dậy thì: vì không có kinh nguyệt, không phát triển vú Ở trẻ 2 tuổi
Xuất hiện sự nam hoá nhẹ hơn
Triệu chứng chính là không có dậy thì thực sự ở tuổi sinh lý (vô kinh tiên phát).
Sự phát triển bị ngừng lại vì các sụn nuôi đã cốt hoá.
Không phát triển vú, xuất hiện trứng cá, mọc nhiều lông râu, giọng nói trầm.
141 Hình 14. Các giai đoạn nam hoá trên bé gái trong cường thận tiên thiên (theo
Prader) b.Trên bé nam
Lúc mới sinh
Khi nhiễm androgen lúc đứa trẻ còn trong tử cung, chỉ thấy một bất thường là dương vật hơi to.
Sau khi sinh
Có tình trạng giả dậy thì sớm đồng giới
Đồng giới vì kiểu nam trên một em trai
Sớm vì khoảng 3-7 tuổi
87
Giả dậy thì vì không có sự phóng tinh, không có tinh trùng, tinh hoàn không phát triển mặc dù hệ thống cơ kiểu nam, mọc lông ở bộ phận sinh dục ngoài, đôi khi có cương dương vật.
Sự phát triển thể tạng mạnh và sớm (quan trọng là tuổi xương). Tuổi răng trái lại bình thường, tâm thần không bị chậm trễ).
c.Xuất hiện muộn hơn: ở trẻ 12-13 tuổi
Sự chẩn đoán rất khó đặt ra nếu không phải là tình cờ.
THỂ VỚI TRIỆU CHỨNG CAO HUYẾT ÁP
Thể này hiếm hơn so với thể trên.
Tình trạng nam hoá không nặng bằng thể nam hoá đơn thuần. Vì thể này cán trở enzym 11 OH lase nằm ở khu vực cao của quá trình tổng hợp và hậu quả tạo ra androgen không nhiều.
Cao huyết áp là do tích tụ D.O.C gây giữ muối.
THỂ VỚI MẤT MUỐI (HỘI CHỨNG DEBRE FIBIGER)
Thể này trong tất cả các loại thiếu men không kể thiếu enzym 17 alpha OH lase.
Hội chứng này chỉ thể hiện rõ khi thiếu sót enzym nặng. Người ta cho rằng do thiếu aldosteron. Cũng có giả thuyết cho là tiết quá nhiều nội tiết tố đái natri. Chất này có thể là các tiền chất bị ứ lại phía trên khu vực bị bloc.
+ Đó là progesteron mà tác dụng chống aldosteron đã được biết rõ.
+ Chất 17 OH progesteron.
+ Chất 16 alpha- OH progesteron và 16 alpha OH prednisolon.
Trong hội chứng này có 2 thể lâm sàng a.Thể rõ rệt
Thường xảy ra ở trẻ sơ sinh hoặc trẻ con đang bú, với các triệu chứng sau:
Nôn nhiều lần, đôi khi kèm theo ỉa chảy.
Mất nước nặng.
Hạ natri máu, tăng kali máu (tăng kali nặng, thấy rõ trên điện tâm đồ).
Đái nhiều natri.
88 Nếu không được điều trị (bồi phụ nước điện giải, tiêm DOCA, trẻ nhỏ sẽ chết trong một vài tuần. Bệnh cảnh lâm sàng này có thể giống bệnh cảnh lâm sàng của một vài bệnh khác cần phân biệt viêm dạ dày ruột ở trẻ sơ sinh, hẹp môn vị v.v…
b.Thể tiềm tàng
Đây là thế ít thể hiện trên lâm sàng, chỉ xác định được trên sinh hoá, thấy tình trạng đái nhiều natri.
Bệnh có thế trở nên rõ rệt nhân một stress (nhiễm khuẩn, phẫu thuật).
TRIỆU CHỨNG SINH HOÁ
Triệu chứng sinh hoá phụ thuộc vào sự thiếu của từng loại enzym a.Thiếu 21 - OH lase (Hội chứng Wilkins Shepperd)
Thiếu enzym này thường có nhất, chiếm 80% các trường hợp Các triệu chứng sinh hoá gồm:
Trên đường tổng hợp glucocorticoid
17 OH progesteron: rất tăng
Cortisol bình thường hoặc thấp
Hợp chất S: giảm
Trên đường sinh tổng hợp androgen
D.H.A (dehydroepiandrosteron): tăng
Delta 4 Androsténédion: tăng
Testosteron: tăng nhẹ
Về mặt lâm sàng, thiếu enzym này tương ứng với thể nam hoá đơn thuần có hoặc không có tình trạng mất muối, vì điều này còn tuỳ thuộc vào tổn thương nhiều hoặc ít tới đường sinh tổng hợp mineralo-corticoid.
Kích thích bằng Synacten làm tăng các rối loạn này, dùng dexametason làm tỷ lệ các androgen trở lại bình thường.
b.Thiếu men 11 bê ta HO lase
Loại này chiếm hàng thứ 2 sau loại trên khoảng 15% các trường hợp Trên đường mineralo corticoid:
89
D.O.C: tăng
Aldosteron: bình thường hoặc hạ Trên đường Glucocorticoid:
17 OH progesteron: tăng
Hợp chất S: tăng
17 OH steroid: bình thường
Trên đường Androgen
Delta 4 androstenedion: tăng
D.H.A: tăng
Testosteron: tăng nhẹ
90 Về mặt lâm sàng, loại này tương ứng với thể có cao huyết áp. Có phối hợp với hội chứng mất muối, hay không còn tuỳ thuộc vào sự cản trở đường sinh tổng hợp mineralo
corticoid nhiều hay ít.
Synacten và dexamethason có tác dụng giống như thiếu men 21 c.Thiếu enzym 17 alpha - hydroxylase (Hội chứng Biglieri)
Là hội chứng hiếm gặp. Sự thiếu hụt enzym này sẽ gây ra cản trở sự tổng hợp tất cả các steroid có OH ở C17: tức là androgen và glucocorticoid.
Trên đường minemlocorticoid
Sự sinh tổng hợp trên đường này không bị ảnh hưởng, do đó ta thấy
Progesteron: tăng
DOC: tăng
Aldosteron: hạ
Đường Glucocorticoid và androgen
Các loại này hoàn, toàn có: 17 OH progesteron, hợp chất S, corticoid 17 OH Steroid, các androgen.
Về lâm sàng bệnh cảnh rất khác vối 2 loại trên. Ở trẻ em trai, bìu thành 2 nhánh (vẫn có tinh hoàn), dương vật nhỏ và mang tật lỗ đái lệch thấp (Hypospadias), ở trẻ em gái, không thấy phát triển bộ phận sinh dục, vô kinh tiên phát. Thường có cao huyết áp và tình trạng kiềm hạ kali.
Dùng synacten làm tăng các rối loạn sinh hóa nhưng có thể nguy hiểm vì gây cao huyết áp. Dexamethason sẽ giúp điều chỉnh tình trạng cường meneralocorticoid.
d.Thiếu enzym 3 beta dehydrogenase (Hội chứng Bongiovani)
Hội chứng này cũng ít gặp
Thiếu enzym này dẫn đến giảm tất cả steroid có nhánh nốị đôi delta 4, nghĩa là giảm meneralo corticoid, glucocorticoid, androgen, không kể DHA và delta 5 androstenediol.
Hội chứng sinh hóa bao gồm:
+ Mineralocorticoid và glucocorticoid giảm.
+ 17 CO steroid niệu 24 giờ tăng.
91 + Testosteron, deltaandrotenidion thấp Pretosteron và 17 OH pregninolon cao.
Về lâm sàng trên trẻ em trai sẽ thấy lỗ đái lệch thấp, có hoặc không có bìu 2 nhánh, dương vật bình thường hoặc nhỏ và to.
Trên trẻ em gái, thấy phì đại âm vật 2 môi lớn hợp nhất, bộ phận sinh dục ngoài bình thường.
Trong mọi trưòng hợp đều thấy ít nhiều có hội chứng mất muối.
Kích thích bằng synacten cũng gây nặng thêm và dùng dexamethason sẽ điều chỉnh được các rối loạn sinh hóa.
e.Thiếu enzym C20 - 22 desmolase (Hội chứng Prader và Gurtner)
Trong hội chứng này, sự sinh tổng hợp các nội tiết tô' bị ngừng ngay ở giai đoạn đầu gây thiếu toàn bộ các loại steroid.
Về sinh hoá: thiếu toàn bộ các loại steroid, chỉ có tăng cholesterol máu về lâm sàng:
có hội chứng mất muối trên trẻ em trai các bộ phận sinh dục ngoài như em gái, giống như giả ái nam ái nữ trong các thể rất nặng.
Thể này thường không thể sống dù có điều trị tự thay thế đúng toàn bộ.
f.Thiếu 18 OH lase
Về sinh hoá: tăng corticosteron (hợp chất B), D.O.G, hợp chất A (11 dehydro corticosteron); giảm 19 OH corticosteron, aldosteron về lâm sàng có hội chứng mất muối.
Kích thích bằng synacten không giúp sản xuất aldosteron, dùng dexamethason cũng vô ích.
g.Thiếu 18 dehydrogenase (Hội chứng Olick)
Corticosteron, hợp chất A, 18 OH - A: tăng
Aldosteron: giảm
Về lâm sàng: Hội chứng mất muôi. Các triệu chứng lâm sàng nhẹ dần theo tuổi mặc dù tình trạng rốì loạn sinh hoá vẫn tồn tại
Synacten và dexamatason không có tác dụng gì như hội chứng trên