CHƯƠNG 7 BỆNH THẬN MẠN VÀ SUY THẬN MẠN TÍNH
7.2.3. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA BỆNH THẬN MẠN VÀ SUY THẬN MẠN TÍNH
Cơ chế sinh bệnh của bệnh thận mạn và suy thận mạn được giải thích dựa trên cơ sở lý luận của thuyết nephron nguyên vẹn. Mặc dù tổn thương khởi phát ỏ cầu thận, hệ mạch thận, hay ở tổ chức ông kẽ thận thì các nephron bị thương tổn nặng cũng sẽ bị loại trừ khỏi vai trò chức năng sinh lý. Chức năng của thận chỉ được đảm nhiệm bởi các nephron nguyên vẹn còn lại. Khi khối lượng nephron chức năng bị tổn thương quá nhiều, số còn lại không còn đủ duy trì sự hằng định của nội môi thì sẽ bắt đầu xuất hiện các biến loạn về nước, điện giải, về tuần hoàn, vê' hô hấp, về tiêu hoá, vể thần kinh tạo nên hội chứng suy thận mạn, các biến loạn chính bao gồm:
7.2.3.1. Mức lọc cầu thận giảm
MLCT được đo bằng độ thải sạch creatinin nội sinh (Creatinin clearance) vì creatinin máu được lọc qua cầu thận không bị tái hấp thu và rất ít được bài tiết thêm ở ống thận, nó rất ít ảnh hưởng bởi chê độ ăn nhiều hay ít protein (đạm). Bình thường MLCT trung bình bằng 120ml/ph (MLCT=120ml/ph) hoặc 2ml/giây. Trong suy thận mạn mức lọc cầu thận giảm một cách từ từ và không hồi phục theo thời gian và là hậu quả trực tiếp của quá trình giảm về sô' lượng nephron chức năng.
Mức lọc cầu thận càng giảm thì suy thận càng nặng.
7.2.3.2. Rối loạn tái hấp thu và bài tiết ở ổng thận
Natri máu hạ, thường có khi mức lọc thận dưới 20ml/phút, có thể gây các triệu chứng buồn nôn, nôn mửa, dễ nhầm với do urê máu cao.
Natri niệu tăng do giảm tái hấp thu ở ống thận có thể gây mất nước và mất natri.
Đái nhiều do số nephron chức năng còn lại ít cho nên mỗi nephron phải chịu một tải thẩm thấu quá cao gây đái thẩm thấu.
Phù không chỉ do giữ natri mà là do nhiều yếu tố phối hợp, có thể còn ảnh hưởng của một hội chứng thận hư, có suy tim kết hợp hoặc do những yếu tố về nội tiết khác.
Rối loạn chuyên hóa kali: Thận bình thường duy trì nồng độ kali trong giới hạn 4,5-5 mmol/L. Mỗi ngày thận thải từ 20 đến 40 mmol kali trong nước tiểu, nếu lượng kali tăng đưa vào qua ăn uống, thuốc..., thận sẽ tăng thải kali. Khi suy thận, thận vẫn có khả năng thải kali qua việc tăng tiết aldosteron làm tăng bài tiết kali tại ống lượn xa và tăng thải kali qua đường tiêu hóa. Do vậy, kali chỉ tăng vào giai đoạn cuối của suy thận. Nếu tăng kali xảy ra sớm, thường do tăng nhập kali, tăng dị hóa protein, tan máu, xuất huyết, toan chuyển hóa, hoăc dùng thuốc làm tăng kali như thuốc ức chế men chuyển, thuốc ức chế thụ thể của Angiotensin II, thuốc lợi tiểu giữ kali như spironolactone...
Ion H+ tăng, pH máu giảm, do không đào thải được các acid cố định, dự
trữ kiềm giảm, kiềm dư giảm.
7.2.3.3. Cường cận giáp trạng thứ phát
Cường cận giáp trạng thứ phát trong suy thận mạn tính phát sinh do:
Giảm sản xuất 1,25 dihydroxycholecalciferol của ống thận gây nên biến loạn chính đó là: Giảm calci và tăng phosphor máu, có trường hợp phải phẫu thuật cắt bỏ một phần tuyên cận giáp trạng mới hồi phục được rối loạn chuyển hoá calci phospho.
Ngoài ra một số yếu tố khác góp phần gây nên tình trạng cường cận giáp trạng thứ phát như: Giảm khả năng đáp ứng của xương với parathyroid hormone (PTH), thay đổi quá trình chuyển hóa vitamin D và tình trạng kháng với calcitriol, tăng sinh các tế bào của tuyến cận giáp, thay đổi quá trình giáng hóa PTH trong suy thận mạn, những bất thường trong quá trình điều hòa bài tiết PTH bởi calci ion hóa.
7.2.3.4. Tổn thương xương
Nguyên nhân gây loãng xương trong suy thận mạn chủ yếu là do chậm quá trình tạo xương và khiếm khuyết trong quá trình muối khoáng hóa của xương. Ngoài ra loạn dưỡng xương trong suy thận mạn còn do ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác như giảm phospho máu, thay đổi quá trình tổng hợp cũng như trưởng thành của collagen, vai trò của toan chuyển hóa trong suy thận mạn...
7.2.3.5. Thiếu máu
Thiếu máu xuất hiện sớm trong suy thận mạn và tăng dần khi chức năng thận bị suy giảm. Khi creatinin huyết thanh > 174pmol/l thì 45%
bệnh nhân có mức Hct < 36% và 8% có mức Hct < 30%. Khi suy thận mạn tiến triển tới giai đoạn cuôi, tỉ lệ thiếu máu gia tảng: 68% bệnh nhân có Hct < 30% và 51% có Hct < 28%.
Trong bệnh thận mạn các yếu tố gây nên tình trạng thiếu máu bao gồm:
+ Tổng hợp erythropoietin tại thận giảm.
+ Đời sống hồng cầu giảm ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn cũng là một yếu tố làm nặng thêm tình trạng thiếu máu.
+ Khi bị suy thận mạn sẽ xuất hiện trong máu một số yếu tố ức chế hoạt tính của erythropoietin do đó làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu.
Tăng tiết và tăng hoạt tính renin
Ngoài hậu quả chủ yếu của tăng nồng độ renin và hoạt tính của renin gây tăng huyết áp ra, quá trình tăng tiết rennin còn dẫn đến:
Tăng angiotensin I và II trong máu tác động trực tiếp lên cầu thận, gian mạch thận và làm nặng thêm tình trạng tổn thương nhu mô thận sẵn có.
Tăng aldosterone máu gây giữ muối và nước, tăng aldosterone còn gây tăng nhanh xơ hóa cầu thận, phì đại thất trái...
7.2.3.6. Tăng huyết áp (THA) trong bệnh thận mạn
Thận là thủ phạm gây ra THA nhưng cũng lại là nạn nhân của THA cao. THA là một yếu tố thúc đẩy nhanh quá trình suy thận mạn. Mặt khác THA lại có thể gây thêm biến chứng suy tim, tai biến mạch máu não. Thường rất khó khống chế huyết áp ở những bệnh nhân suy thận mạn.
Những yếu tố góp phần vào cơ chế bệnh sinh của THA ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn và suy thận mạn bao gồm:
+ Thừa dịch ngoại bào dẫn tới tăng thể tích tuần hoàn.
+ Sự thay đổi của hệ Renin-Angiotensin- Aldosteron.
+ Tăng hoạt tính của hệ thần kinh giao cảm.
+ Suy giảm chức năng nội mạch dẫn đến giảm khả năng đáp ứng giãn mạch đốì với các tác nhân giãn mạch.
+ Tăng nồng độ các độc tố do hậu quả của suy thận mạn tính.
+ Điều trị thiếu máu bằng erythropoietin tái tổ hợp.
+ Cường cận giáp trạng thứ phát.
+ Các yếu tố liên quan đến gen.