B. Hen cấp và nặng
II. Trẻ em hen trầm trọng
2. Thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ
Hồng cầu giảm l-ợng, tăng kích th-ớc; giảm tiểu cầu, bạch cầu.
Nguyên nhân: Thiếu vitamin B12 hoặc acid folic,
ng-ng trệ chu trình sinh tổng hợp DNA ở tủy x-ơng.
Bệnh lý kèm thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ:
U dạ dày, thiếu máu địa lý (vùng); bệnh đ-ờng tiêu hóa, trẻ sơ sinh, phụ nữ mang thai; độc tính của một số thuốc, nghiện r-ợu, động kinh...
Thuốc điều trị: Acid folic kết hợp vitamin B12.
Hiệu qủa điều trị: Hydroxocobalamin > cyanocobalamin.
Còn dùng phối hợp dịch gan cô đặc, vitamin C và vitamin B6. Bảng M.2. Các dạng thiếu máu (WHO)
KÝch th-íc hồng cầu
Dạng thiếu máu
Mức hemoglobin
Nguyên nhân
Giảm (nhỏ hơn bình Th-êng)
- Nh-ợc sắc thiếu sắt - Nguyên bào sắt di truyền - Thiếu máu vùng biển
Nh-ợc sắc Nh-ợc sắc Nh-ợc sắc
- KÐm hÊp thu Fe
T¨ng (lớn hơn b×nh th-êng)
- Nguyên hồng cầu khổng lồ - Nguyên bào sắt tích lũy (Nh-ợc sắc d- sắt)
Đẳng sắc Nh-ợc sắc
- ThiÕu vita. B12
- ThiÕu folat
Bình th-ờng - Thiếu máu bất sản
(Thiếu tế bào máu toàn bộ) - Các dạng thiếu máu khác.
Đẳng sắc - Suy tủy x-ơng
Tuổi thọ HC ngắn
(< 120 ngày)
- Thiếu máu tan huyết - Di truyền
- Nhiễm độc - Tác dụng phụ thuèc.
Bảng M.3. Thuốc chứa sắt chống thiếu máu
Tên thuốc Đ-ờng dùng Liều dùng (NL) Fe(II) ascorbat Uèng 275 mg/lÇn 3 lÇn/24 h Fe(II) fumarat Uèng 200 mg/lÇn 3 lÇn/24 h Fe(II) gluconat Uèng 1,8 g/24 h; chia lÇn
Fe(II) oxalat Uèng 0,05-0,15 g/24 h
Fe(II) sulfat Uèng 2-15 mg/kg/24 h
Fe(II) succinat Uèng 0,6 g/24 h Fe(III) dextran Tiêm IM, IV Xem trong bài
Fe (III) sorbitol Tiêm IM sâu Tối đa 100 mg Fe/24 h
* Mét sè thuèc
Sắt (II) fumarat Công thức:
C4H2FeO4 ptl : 169,90
Tên khoa học: Sắt (II) butenedioat
Điều chế: Phản ứng sắt (II) sulfat với natri fumarat trong n-ớc nóng.
Tính chất: Bột màu vàng cam-đỏ; không khí, ánh sáng làm xỉn màu
(do chuyển sang sắt (III)). Tan ít trong n-ớc; khó tan trong ethanol.
Hàm l-ợng Fe: 32,5 mg Fe / 100 mg sắt (II) fumarat khan.
Định tính: Xác định Fe2+ và acid fumaric.
Đun cách thuỷ chất thử trong HCl 18% (15 phút); làm nguội và lọc:
- Hòa cặn (acid fumaric)/ aceton; SKLM so với acid fumaric chuẩn.
- Dịch lọc chứa Fe2+: Với kali ferricyanid cho màu xanh lam.
Định l-ợng: Đo Ceri (IV): Fe2+ + Ce4+ Fe3+ + Ce3+
Tiến hành: Đun nhẹ hòa tan 0,150 g chất thử trong 7,5 ml H2SO4 loãng, làm nguội. Thêm 25 ml n-ớc, 0,1 ml chỉ thị ferroin. Chuẩn độ ngay bằng dung dịch ceri (IV) sulfat 0,1 M, tới màu xanh lục nhạt.
1 ml ceri (IV) sulfat 0,1 M t-ơng đ-ơng 16,99 mg C4H2FeO4. Tác dụng: Cung cấp sắt (II) cho cơ thể.
Khó tan trong n-ớc, giảm vị tanh, thuận lợi bào chế hơn sắt (II) sulfat.
Chỉ định, liều dùng: Thiếu máu nh-ợc sắc thiếu sắt.
Ng-êi lín uèng 200 mg/lÇn; 3 lÇn/24 h.
Dạng bào chế: Viên 200 mg; hỗn dịch 100-200 mg/5 ml.
Bd. Frrovit (nang mÒm):
Sắt (II) fumarat 162,00 mg ( 53,25 mg Fe) Acid folic 0,75 mg
Vitamin B12 7,5 g
Chỉ định: Thiếu máu hỗn hợp; phòng thiếu máu khi mang thai.
Ng-ời lớn uống 1-2 viên/ngày.
Bảo quản: Tránh ánh sáng, không khí.
Sắt (II) gluconate Công thức:
C12H22FeO14. 2 H2O Ptl : 482, 17
Tên KH: Sắt (II) gluconate dihydrat
CH CH
C C O
O O
Fe O
HO CH2 (CHOH)4 COO
2
Fe++ . 2H2O
§iÒu chÕ:
Đun nóng dung dịch carbonat sắt (II) mới tạo thành với acid gluconic.
Tính chất: Bột / hạt màu vàng-xanh lục nhạt tới xám, mùi đ-ờng cháy nhẹ.
Dễ tan trong n-ớc, dung dịch chuyển chậm sang màu nâu-xanh lục;
Khó tan trong ethanol. Hàm l-ợng Fe2+: 11,8-12,5% (khan).
Định tính:
1. Sắc ký lớp mỏng, so với sắt (II) gluconat chuẩn.
2. Fe2+: Với kali ferricyanid cho màu xanh lam.
Định l-ợng: Ph-ơng pháp đo ceri.
Tiến hành:
- Dung môi: Hòa tan 0,5 g NaHCO3 vào H2SO4 5% tới hết sủi bọt.
- Hòa tan 1 g chất thử vào dung môi trên; thêm 0,1 ml chỉ thị ferroin.
Chuẩn độ bằng dung dịch ammonium và ceri nitrat 0,1 M tới mất màu đỏ.
1 ml ammonium và ceri nitrat 0,1 M t-ơng đ-ơng 5,585 mg Fe.
Tác dụng: Cung cấp Fe2+ cho cơ thể.
Chỉ định: Thiếu máu nh-ợc sắc thiếu sắt.
Ng-êi lín uèng liÒu tèi ®a 1,8 g/24 h.
Bảo quản: Tránh ánh sáng.
Sắt(II) sulfat Biệt d-ợc: Feospan; Ferrograd
Công thức: Fe2SO4 . 7H2O TÝnh chÊt:
Tinh thể lăng trụ màu xanh lục nhạt, không mùi, vị tanh của sắt. Dễ bị oxy hoá
trong không khí ẩm thành màu vàng nâu (Fe3+).
Dễ tan trong n-ớc; khó tan trong ethanol. Hàm l-ợng Fe 20%.
Tác dụng: Cung cấp Fe2+ tạo máu và hệ enzym.
D-ợc ĐH: Tăng hấp thu Fe++ khi có vitamin C. Dự trữ trong cơ và lá lách.
Chỉ định, liều dùng:
- Thiếu máu nh-ợc sắc thiếu sắt:
Ng-ời lớn, 2 ngày đầu: 300 mg/lần; 2 lần/24 h; tiếp theo 3-4 lần/24 h.
Trẻ em, uống siro: 5-10 mg/kg/lần.
- Phòng thiếu máu: Uống 300 mg/24 h; chia 2-3 lần.
Không nhai viên thuốc, không uống sắt (II) sulfat cùng n-ớc chè.
Dạng bào chế: Kết hợp với vitamin C và acid folic, ví dụ:
Bd. Ferrograd C: Sắt (II) sulfat 325 mg + Ascorbat natri 500 mg.
Tác dụng KMM: Vị tanh, kích ứng đ-ờng tiêu hóa.
Chống chỉ định: Trẻ em d-ới 12 tuổi, ng-ời già; ng-ời hẹp thực quản.
Thận trọng: Ng-ời mắc chứng khó tiêu, viêm loét dạ dày-tá tràng.
Bảo quản: Để chỗ mát; tránh ánh sáng, không khí và độ ẩm cao.
Dung dịch tiêm Sắt(III) dextran Biệt d-ợc: Direx; Irotran
Tính chất: Dịch keo lỏng màu nâu tối.
Là phức chất Fe(OH)3 với dextran đã thủy phân một phần, pha trong n-ớc, có 0,5%
phenol để bảo quản; pH = 5,2-6,0.
D-ợc động học: Vào cơ thể chuyển hóa Fe3+ thành Fe2+.
Chỉ định: Thiếu máu nh-ợc sắc, uống thuốc sắt không hiệu qủa.
Chỉ dùng trong bệnh viện.
Liều dùng tính theo khối l-ợng Fe (mg), theo hemoglobin (Hb)/máu.
Cách tính liều "A (ml)/24 h" với chế phẩm sắt (III) dextran 50 mg /ml:
Ng-ời lớn, tiêm bắp:
- N÷: A (ml) = 0,0476 P (kg) [14,8 - Hb(g/100 ml)] + 6 - Nam: A(ml) = 0,0476 P (kg) [14,8 - Hb(g/100 ml)] + 4 Ghi chú: P (kg): Trọng l-ợng cơ thể, tính bằng kg.
Thử tr-ớc: Tiêm 0,5 ml; theo dõi phản ứng mẫn cảm của bệnh nhân.
Truyền chậm: Dung dịch pha trong 500 ml NaCl 0,9% hoặc glucose 5%.
Dạng bào chế: ống tiêm 100 mg Fe/2 ml.
Tác dụng KMM: Đau đầu, buồn nôn, sốt v.v... xơ hóa cơ khi tiêm IM.
Chống chỉ định: Tổn th-ơng gan, viêm thận cấp. Tiêm d-ới da.
Bảo quản: Tránh ánh sáng. Để ở nhiệt độ 15-30o C.
Đọc thêm: Dung dịch tiêm sắt (III) sorbitol
Dung dịch keo tiệt trùng phức ion Fe3+ với sorbitol và acid citric, thêm dextrin và sorbitol để ổn định. pH 7,2-7,9. Hàm l-ợng Fe: 4,75-5,25%.
Tác dụng:
Tiêm bù Fe cho cơ thể. Khoảng 66% Fe đ-ợc hấp thu vào máu sau tiêm IM 3 h, hấp thu hết Fe sau 10 ngày.
Chỉ định và cách dùng: Thiếu máu nh-ợc sắc thiếu sắt.
Chỉ dùng khi ng-ời bệnh uống thuốc Fe không hiệu qủa.
Liều dùng điều chỉnh theo nồng độ hemoglobin/máu.
Tiêm sâu vào cơ mông: Liều đơn 1,5 mg Fe/kg; tối đa 100 mg/24 h.
Tác dụng KMM: T-ơng tự sắt (III) dextran.
Rối loạn nhịp dễ ngừng tim (tử vong); n-ớc tiểu có màu nâu.
Chống chỉ định: Tiêm tĩnh mạch, tiêm d-ới da.
Bảo quản: Để ở nhiệt độ không qúa 25o C; không để ở nhiệt độ qúa thấp.
acid Folic Tên khác: Leucovorin; Vitamin B9
Công thức:
C19H19N7O6
ptl : 441,40
pterin PAB acid glutamic Tên KH: Acid N-[4-[[(2-Amino-1,4-dihydro-4-oxo-6-pteridinyl)methyl]
amino]benzoyl]-L-glutamic
Nguồn acid folic thiên nhiên: Thuộc vitamin nhóm B.
Lần đầu tiên chiết đ-ợc từ lá (folium) rau Spinach
(hàm l-ợng acid folic trong rau Spinach < thực phẩm khác).
có trong các loại rau, đậu, ngô, men bia, tuỷ x-ơng, gan, sữa v.v…
Tính chất: Bột kết tinh màu vàng nhạt tới vàng cam.
Tan ít trong n-ớc lạnh; khó tan trong ethanol và dung môi hữu cơ thông th-ờng;
tan trong dung dịch NaOH và kiềm carbonat loãng.
Bị phá hủy trong dung dịch đun sôi hoặc chiếu sáng.
Định tính:
- Hấp thụ UV: MAX 256; 283 và 368 nm (NaOH 0,1 M).
- Sắc ký lớp mỏng, so với acid folic chuẩn.
- Dung dịch 0,25 g/25 ml NaOH 0,1 M có []D = + 18o đến + 22o.
Định l-ợng: HPLC.
Tác dụng: Acid folic chuyển hóa thành tetrahydrofolat,
Co-enzym sinh tổng hợp ADN cần cho tăng tr-ởng tế bào.
Thiếu acid folic: Số l-ợng hồng cầu bị giảm.
Chỉ định:
- Thiếu máu hồng cầu khổng lồ: Ng-ời lớn uống 5 mg/24 h; trong 4 tháng.
- Phòng thiếu máu: Mang thai, dùng thuốc kháng folat (methotrexat v.v…): Uống hàng ngày 0,2-0,5 mg.
- Chuẩn bị mang thai: Uống tr-ớc thời gian mang thai 4-5 mg/lần/24 h.
Có thể tiêm d-ới da, IM hoặc IV dung dịch natri folat (acid folic pha trong NaHCO3). Luôn phối hợp với vitamin B12.
Dạng bào chế: ống tiêm 2,5 và 5 mg/ml; Viên 0,8; 1 và 5 mg.
Viên hỗn hợp:Bd. Ferrovit (xen sắt (II) fumarat).
Tác dụng KMM: Nói chung acid folic ít độc.
Bảo quản: Tránh ánh sáng.
* Một số dạng thiếu máu khác
1. Thiếu máu nh-ợc sắc, d- sắt (Sideroblastic anaemia)
CH2 OH
CH2 CH2
N N
N
H2N N
NH CO NH CH
COOH
COOH
Đặc tr-ng: Thiếu hemoglobin/hồng cầu (nh-ợc sắc), d- Fe trong huyết t-ơng; tủy x-ơng không tạo đ-ợc porphyrin và hem.
Nguyên nhân: Tự phát, nhiễm độc, tác dụng phụ thuốc... ; hậu qủa viêm khớp, thiểu năng giáp, thiếu máu hồng cầu khổng lồ, tan huyết; hoặc tính di truyền.
Điều trị: Dùng thuốc phù hợp nguyên nhân bệnh:
- Tự phát, dùng isoniazid kéo dài: Bù vitamin B6: Uống tới 400 mg/24 h.
- Do di truyền: Một số bệnh nhân đáp ứng vitamin B6.
Bệnh nhân không đáp ứng vitamin B6; tăng tích luỹ sắt: Uống các thuốc thải sắt để phòng bệnh.
2. Thiếu máu bất sản (Aplastic anaemia)
Nguyên nhân: Suy tủy x-ơng do nhiễm độc, tác dụng phụ tích lũy thuốc, chiếu xạ; tự miễn dịch ảnh h-ởng tủy x-ơng; viêm gan....
Đặc tr-ng: Giảm tế bào máu, giảm sản ở tủy x-ơng. Xuất huyết d-ới da.
Điều trị:
- Bổ trợ: Bù hồng cầu và tiểu cầu; truyền máu; chống nhiễm khuẩn; uống hoặc tiêm corticoid (prednisolon, methylprednisolon...).
- Ghép tủy: Thích hợp với ng-ời < 40 tuổi.
- Dùng thuốc chống miễn dịch khi không thể ghép tủy: Globulin miễn dịch chống tế bào lympho (antilymphocyte immunoglobulin), kết hợp ciclosporin.
3. Thiếu máu tan huyết (Haemolytic anaemia)
Đặc tr-ng: Đời sống hồng cầu rút ngắn hơn bình th-ờng (<120 ngày).
Khi tủy x-ơng khoẻ mạnh, thiếu máu tan huyết có thể tự hồi phục. Khi tủy x-ơng rối loạn, đời sống hồng cầu còn d-ới 15 ngày, kết hợp thiếu folat, sắt, chất dinh d-ỡng cần thiết; tình trạng thiếu máu sẽ mất bù (không hồi phục).
Triệu chứng đi kèm: Vàng da, to lách, tăng hồng cầu non.
Nguyên nhân:
1. Bẩm sinh: Màng hồng cầu kém bền, thiếu các dạng enzym G6PD (G6PD = glucose-6-phosphat dehydrogenase)
2. Tích lũy: Do nhiều nguyên nhân, phân ra miễn dịch và không miễn dịch:
- Kiểu miễn dịch: Hiệu ứng thuốc nh- penicillin, rifampicin...
Tự miễn dịch: Gồm loại lạnh và ấm, phụ thuộc nhiệt độ ở đó kháng thể hồng cầu hoạt tính; thiếu máu tan huyết sơ sinh.
- Kiểu không miễn dịch: Sốt rét; hiệu ứng thuốc dapson, amphotericin B, sulfasalazine...; nhiễm độc Cu, As, nọc rắn độc...; chấn th-ơng.
Điều trị: Chọn giải pháp điều trị phù hợp với nguyên nhân gây thiếu máu:
- Hỗ trợ chung: Nằm nghỉ, bù folat với ng-ời thiếu máu mất bù.
- Ng-ời còn khả năng tự bù: Chỉ điều trị nguyên nhân.
- Thiếu máu tan huyết di truyền: Cắt lá lách hoặc không điều trị.
Bệnh nhân thiếu enzym G6PD: Chống chỉ định thuốc ảnh h-ởng enzym.
- Tự miễn dịch ấm: Uống prednisolon 1-1,5 mg/kg/24 h. Cắt lá lách nếu cần.
Có tr-ờng hợp cần dùng thuốc chống miễn dịch: Azathioprine...
- Tự miễn dịch lạnh: Uống chlorambucil (kháng miễn dịch) 2-4 mg/24 h.
Chống chỉ định: Truyền máu; dùng thuốc corticoid.
B. Thuốc cầm máu, thuốc chống đông máu 1. Qúa trình tạo cục máu đông
Đông máu: Là phản ứng tự bảo vệ của cơ thể khi có tổn th-ơng chảy máu.
Sau khi ra khỏi mạch một vài phút máu đông lại thành các nút chặn, ngăn không cho máu tiếp tục chảy ra ngoài (Sơ đồ Bx.1).
Sơ đồ M.1. Tóm l-ợc qui trình hình thành và tan cục máu đông
+ Ghi chó:
VI ChuyÓn:
Xúc tác:
X
Ca++ XIII Vitamin K
Gan: Prothrombin
Ca++
máu: Fibrinogen Fibrin Fibrin Fibrin gẫy Hòa tan sợi l-ới (cục máu) (tan cục máu)
chất hoạt hóa
Plasminogen Plasmin
Tóm tắt qúa trình:
1. Qúa trình tạo cục máu đông: Xảy ra qua các giai đoạn (GĐ):
- GĐ1. Tổn th-ơng kích thích yếu tố nội sinh + các yếu tố đông máu hoạt hóa VIIa, Xa, kết hợp ion Ca++ thúc đẩy prothrombin chuyển thành thrombin.
Prothrombin đ-ợc hình thành ở gan d-ới xúc tác của vitamin K.
- GĐ2. Hình thành sợi và l-ới fibrin: Nhờ tác động của thrombin, ion Ca++ và yếu tố
đông máu XIII a (hoạt hóa), fibrinogen tan trong máu, chuyển thành các sợi đơn phân và l-ới fibrin, tập kết tế bào máu, tạo cục máu đông.
2. Tan cục máu đông:
Chất hoạt hóa tác động, plasminogen/máu plasmin > tan cục máu.
(Plasmin là enzym phân giải fibrin thể l-ới, tan máu đông).
Mô tổn th-ơng, mạch máu bị đứt Yếu tố tổ chức
(III)
Xa
Thrombin
VII a
XIII a
2. Thuốc tác động lên qúa trình đông máu Phân loại:
1. Thuốc gây đông máu: Gọi là "thuốc cầm máu".
- Protein và peptid tạo đông máu: Aprotinin....
- Chế phẩm yếu tố đông máu: Yếu tố VII, VIII, IX, XIII...
- Thuèc t¨ng c-êng prothrombin: Vitamin K.
- Thuốc ức chế fibrinolysin: Acid tranexamic, acid aminocaproic - Thuèc duy tr× kÕt dÝnh tiÓu cÇu: Etamsylat.
2. Thuốc chống đông máu, làm tan cục máu đông:
- Tác động thrombin: Kháng vitamin K, phong bế yếu tố đông máu:
Dicumarol, warfarin, heparin và dẫn chất, citrat natri.
- Chèng kÕt dÝnh tiÓu cÇu: Aspirin, ticlopidine, clopidogrel, tirofiban.
- Enzym hoạt hóa plasminogen: Xem bảng M.4.
Alteplase, anistreplase, defibrotide, reteplase, streptokinase, urokinase...
Bảng M.4. Enzym hoạt hóa plasminogen
Enzym Nguồn gốc Liều dùng
Alteplase Ng-ời; kỹ thuật tái tổ hợp DNA IV: tổng liều 100 mg.
Anistreplase Phức plasminogen + streptokinase IV: 30 UI/5 phút Defibrotide Polydeoxyribonucleotide phổi bò U, Tiêm: 800 mg/24 h Reteplase Ng-ời; kỹ thuật tái tổ hợp DNA IV: 10 UI/2 phút Streptokinase Streptomyces tan máu (nhóm C) IV: xem trong bài Staphylokinase Staphylococcus aureus
Tenecteplase Ng-ời; kỹ thuật tái tổ hợp DNA IV: 30-50 mg
Urokinase Enzym tõ n-íc tiÓu ng-êi IV: 4400 UI/kg/10 phót Tác dụng:
Hoạt hóa chuyển plasminogen nội sinh thành plasmin, dung giải l-ới fibrin cục máu đông, làm tan cục máu.
Chỉ định: Huyết khối tổ chức sâu: Mạch vành, mạch não, phổi, gan...
Tác dụng KMM:
- Xuất huyết (khắc phục bằng acid tranexamic, aprotinin...).
- Dị ứng protein (khắc phục bằng thuốc chống dị ứng, corticoid).
* Thuốc cầm máu
Vitamin K: Xem ch-ơng vitamin.
Acid Tranexamic
Biệt d-ợc: Transamin; Tranexan H
COOH
Công thức: C8H15NO2 ptl : 157,21 Tên khoa học: Acid trans-4-
-(Aminomethyl) cyclohexanecarboxylic Tính chất:Bột kết tinh màu trắng.
Dễ tan trong n-ớc và acid acetic; khó tan trong ethanol, aceton.
Định tính: Phổ IR hoặc sắc ký, so với chuẩn.
Định l-ợng: Acid-base trong acid acetic khan; HClO4 0,1 M; đo thế.
1 ml HClO4 0,1 M t-ơng đ-ơng 15,72 mg C8H15NO2. Tác dụng: Cầm máu.
Cơ chế t/d: Cản trở liên kết plasminogen vào l-ới fibrin cục máu đông.
D-ợc động học: Sinh khả dụng uống 30-50%. t1/2 2 h.
Chỉ định:
Chảy máu: phẫu thuật, rong kinh, qúa liều thuốc chống đông máu v.v...
Ng-ời lớn uống 1-1,5 g/lần; 2-3 lần/24 h; Tiêm tĩnh mạch chậm dung dịch 100 mg/ml: 0,5-1 g/lần; 2-3 lần /24 h; hoặc truyền tốc độ 1 ml/phút.
Đợt điều trị: Tới khi đạt hiệu qủa cầm máu (≥ 3 ngày).
Dạng bào chế: Viên nén 0,5 và 1 g; ống tiêm 500 mg/5 ml.
Tác dụng KMM: Qúa liều gây huyết khối; có thể bị loạn màu.
Chống chỉ định: Rối loạn thị giác, sau phẫu thuật não.
Thận trọng: Phụ nữ mang thai và kỳ cho con bú.
Cần kiểm tra thị lực, chức năng gan khi uống thuốc kéo dài.
Bảo quản: Tránh ẩm.
Đọc thêm: