CHƯƠNG 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.2. CƠ SỞ THỰC TIỄN
1.2.3. Mô hình quản lý và điều trị THA ngoại trú tại bệnh viện C tỉnh TN
Với sự hỗ trợ của “Dự án Phòng, chống Tăng huyết áp vào Chương trình mục tiêu quốc gia phòng chống một số bệnh xã hội, bệnh dịch nguy hiểm và HIV/AID giai đoạn 2006 – 2010”. Mục tiêu xây dựng, triển khai, duy trì bền vững mô hình quản lý và điều trị bệnh nhân THA ngoại trú tại bệnh viện, bệnh nhân THA phát hiện sẽ được ĐT, theo dõi và hướng dẫn chăm sóc đúng theo hướng dẫn của Bộ Y tế quy định [2].
* Quy trình quản lý và điều trị được thực hiện như sau:
luan van tot nghiep download luanvanfull moi nhat z z @gmail.com Luan van thac si
12
a, Nhận bệnh nhân
- Khám chẩn đoán xác định bệnh và làm hồ sơ bệnh án
- Phổ biến các nội quy, quy định của bệnh viện đối với bệnh nhân như:
+ Hàng ngày BN đo HA và ghi số đo HA vào sổ theo dõi tại nhà + Hàng tháng BN đến khám đúng hẹn theo hướng dẫn của CBYT + Hàng tháng khi đến lĩnh thuốc phải trả vỏ thuốc cũ
+ Ba tháng bệnh nhân nhịn ăn 1 lần làm xét nghiệm b, Quản lý, theo dõi và điều trị bệnh nhân
- Phòng khám THA do khoa Phòng khám đảm nhiệm phụ trách. Hàng ngày phòng khám có 1 bác sỹ và 2 điều dưỡng làm việc tại phòng khám.
- Bệnh viện quản lý hồ sơ bệnh nhân bằng hệ thống phần mềm máy tính, mỗi bệnh nhân vào viện đều có một mã số riêng.
- Mỗi bệnh nhân có một bộ hồ sơ bệnh án được theo dõi lâu dài và một sổ để BN tự theo dõi tại nhà, mỗi lần đến khám bệnh, bác sỹ ghi nhận xét đầy đủ và các chỉ định, hướng dẫn vào cả hai sổ. Bệnh nhân tự đo và ghi số đo huyết áp, những diễn biến bất thường vào sổ theo dõi theo thời gian để mỗi lần đến khám bác sỹ có thể biết được diễn biến về bệnh của bệnh nhân.
- Bệnh nhân đến khám lần đầu tiên đều được kiểm tra các xét nghiệm máu, nước tiểu, siêu âm, điện tim để đánh giá toàn trạng người bệnh sau đó, cứ ba tháng BN nhịn ăn 1 lần kiểm tra lại các xét nghiệm trên để đánh giá diễn biến của bệnh.
- Hàng tháng bệnh nhân đến khám bệnh theo hẹn của bác sỹ một lần để lấy thuốc điều trị trong tháng tiếp theo.
- Bệnh viện kiểm tra thuốc dùng của BN bằng thu lại vỏ thuốc cũ hàng tháng.
- Đánh giá hiệu quả điều trị: Đạt huyết áp mục tiêu và giảm tỷ lệ bệnh nhân bị biến chứng phải tái nhập viện.
Mặc dù, số lượng bệnh nhân THA đến khám và điều trị tại bệnh viện C Thái Nguyên ngày càng tăng (hàng tháng bệnh viện tiếp nhận trên 700 bệnh nhân làm bệnh án vào điều trị) nhưng công tác khám bệnh, quản lý và theo dõi BN còn gặp nhiều bất cập. Cơ sở vật chất đang được nâng cấp, cải tạo nhưng chưa đáp ứng yêu
luan van tot nghiep download luanvanfull moi nhat z z @gmail.com Luan van thac si
13
cầu, do BN điều trị ngày một đông. Trang thiết bị y tế được đầu tư nhưng còn thiếu nhiều vì kinh phí hạn hẹp, đời sống nhân dân trong tỉnh còn gặp nhiều khó khăn.
Nhân lực bác sỹ thiếu vì BS kiêm nhiệm cả công tác khám bệnh và điều trị bệnh nhân nằm điều trị nội trú. Vì thế, CBYT chưa thường xuyên giáo dục sức khỏe, cung cấp thông tin về bệnh và chế độ điều trị THA để nâng cao nhận thức của bệnh nhân trong quá trình điều trị, hơn nữa bệnh THA thường có triệu chứng không đặc hiệu nên một số bệnh nhân chủ quan không tuân thủ điều trị THA theo hướng dẫn của CBYT. Tất cả những điều này đã ảnh hưởng không nhỏ tới tuân thủ điều trị của bệnh nhân THA.
Chình vì thế, mặc dù bệnh viện đã có phòng khám điều trị ngoại trú đối với bệnh nhân THA nhưng vẫn có những BN bị biến chứng do THA phải tái nhập viện điều trị nội trú làm tăng gánh nặng chi phí bệnh tật, giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, gia đình và xã hội. Do vậy để bệnh nhân THA điều trị có hiệu quả thì đòi hỏi BN phải tuân thủ điều trị THA đúng theo sự hướng dẫn của BS; đó là yếu tố góp phần thành công trong điều trị THA nên cần phải được quan tâm.
1.2.4. Các nghiên cứu về tuân thủ điều trị tăng huyết áp trên thế giới và Việt Nam 1.2.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới
Các nghiên cứu trước đây đã báo cáo về tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị tăng huyết áp rất khác nhau. Hầu hết các nghiên cứu đều đã chỉ ra rằng, mặc dù hiện nay đang có rất nhiều các loại thuốc hạ HA hữu hiệu và những khuyến nghị, hướng dẫn điều trị của Hội tăng huyết áp Châu Âu, TCYTTG… Nhưng tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị THA và kiểm soát được huyết áp mục tiêu vẫn còn thấp. Bệnh nhân không tuân thủ điều trị có nguy cơ mắc bệnh tim mạch tăng gấp 4,5 lần so với những bệnh nhân tuân thủ điều trị [8].
Tại Trung Quốc, từ năm 2000 - 2011, Bộ Y tế đã tiến hành chương trình quản lý THA tại 3 thành phố lớn là Bắc Kinh, Thượng Hải và Quảng Châu. Kết quả của điều tra sức khoẻ năm 2001 cho thấy tỷ lệ người dân bị THA được điều trị là 28,2%
và tỷ lệ BN kiểm soát được HA chỉ đạt 8,1% [25]. Năm 2014, trong số bệnh nhân từ 35 – 64 tuổi thì chỉ có 29% bệnh nhân tăng huyết áp ở Mỹ kiểm soát được huyết áp ở mức < 140/90mmHg và Canada là 17% [27]. Còn ở Hoa Kỳ, năm 2016, trong tổng
luan van tot nghiep download luanvanfull moi nhat z z @gmail.com Luan van thac si
14
số người bị THA chỉ có 67,9 % được điều trị và có 44,1% tuân thủ điều trị tốt [22].
Năm 2007, một nghiên cứu ở tại Miền nam, Đài loan về việc tuân thủ các thuốc điều trị THA ở người cao tuổi đưa ra tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ thuốc là 57,6%
[42]. Đến năm 2008, Theo nghiên cứu của Donald E.M về nâng cao nhận thức và điều trị tăng huyết áp tại người Mỹ gốc phi thì tỷ lệ bệnh nhân THA điều trị bằng thuốc 83,2% và có 66,4% kiểm soát được HA [23].
Theo nghiên cứu của Donal và cộng sự với phương pháp đo lường tuân thủ thuốc dựa vào hệ thống tự ghi nhận, thang đo gồm 8 mục để đo lường tuân thủ thuốc hạ huyết áp. Bao gồm 8 câu hỏi về hành vi uống thuốc của bệnh nhân được đưa ra để bệnh nhân tự trả lời. Nguyên tắc của biện pháp này là BN được coi là tuân thủ thuốc khi không quên uống thuốc, không quên mang thuốc khi xa nhà, không khó khăn khi nhớ uống thuốc, không cảm thấy phiền toái vì ngày nào cũng phải uống thuốc hạ HA, không tự ý ngừng thuốc do tác dụng phụ hoặc khi huyết áp được kiểm soát. Với mỗi câu trả lời “có” là không tuân thủ, trả lời “không” nghĩa là tuân thủ. Theo thang đo này, tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ thuốc chiếm 67,8% [23].
* Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị
Bệnh nhân không tuân thủ chế độ điều trị THA được tốt, ngoài lý do thời gian điều trị kéo dài và liên tục có thể đến suốt đời, phác đồ điều trị phức tạp hoặc tính chủ quan của bệnh nhân về bệnh và chế độ điều trị. Các nhà nghiên cứu đã xác định được các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị THA như sau:
* Các yếu tố cá nhân
- Các đặc điểm nhân khẩu học: Giới tính và tuổi tác không ảnh hưởng đến tính đáp ứng với nhiều loại thuốc, nhưng giới tính và tuổi tác lại có ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị. Đặc biệt, ở một số bệnh nhân lớn tuổi do trí nhớ bị giảm sút nên việc quên uống thuốc dễ xảy ra. Trình độ học vấn thấp, điều kiện kinh tế gia đình nghèo là những yếu tố nguy cơ làm cho bệnh nhân không TTĐT được tốt [6] .
- Sự hiểu biết và nhận thức về bệnh tật của bệnh nhân: Các nhà nghiên cứu trên Thế giới cũng như ở Việt nam đã hoàn thành nhiều công trình khảo sát đánh giá về sự tuân thủ điều trị ở bệnh nhân THA cho thấy rằng khi bệnh nhân nhận thức được lợi ích của việc điều trị cũng như tác hại khi không được điều trị thì tỷ lệ tuân thủ
luan van tot nghiep download luanvanfull moi nhat z z @gmail.com Luan van thac si
15
điều trị tăng lên rõ rệt [7] .
- Các yếu tố liên quan đến bệnh: Tình trạng của bệnh có ảnh hưởng rõ ràng đến tuân thủ điều trị. Những bệnh nhân mắc bệnh cấp tính, triệu chứng rõ ràng, rầm rộ có xu hướng tuân thủ điều trị tốt hơn những bệnh nhân mắc bệnh mãn tính có triệu chứng không rõ rệt, bên cạnh đó chế độ điều trị như thời gian điều trị, sự phức tạp của phác đồ điều trị, tác dụng phụ của thuốc cũng ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị.
Do vậy, THA là bệnh triệu chứng diễn ra thầm lặng, không rõ ràng, thời gian điều trị liên tục và kéo dài nên là một trong những yếu tố nguy cơ làm cho bệnh nhân không tuân thủ điều trị được tốt [9].
* Các yếu tố hoàn cảnh môi trường
- Mối quan hệ giữa bệnh nhân và CBYT, dịch vụ khám bệnh: cũng là một trong những yếu tố ảnh hưởng tới sự tuân thủ của BN. Các nhà nghiên cứu trên Thế giới cũng như ở Việt nam đã khảo sát đánh giá về sự tuân thủ điều trị ở bệnh nhân THA cho thấy rằng khi bệnh nhân được giải thích, hướng dẫn cặn kẽ về bệnh và chế độ điều trị cũng như tác hại của việc BN không được điều trị, sự hài lòng của bệnh nhân là những yếu tố có xu hướng ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị [8], [9].
- Sự hỗ trợ của gia đình và xã hội: những nguồn cung cấp thông tin qua đài, vô tuyến, sách, tài liệu… sự quan tâm nhắc nhở của gia đình, sự hỗ trợ của các tổ chức xã hội góp phần làm cải thiện, củng cố thêm cho tính tuân thủ trong điều trị của bệnh nhân tăng lên rõ rệt [10].
1.2.4.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam
Ở Việt nam, tần suất mắc bệnh tăng huyết áp ngày càng gia tăng khi nền kinh tế ngày càng phát triển, nhưng các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng thực trạng về hiểu biết bệnh và chế độ điều trị THA rất đáng phải quan tâm, vì tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị và kiểm soát được HA còn thấp.
Nghiên cứu của Hà Thị Hải năm 2014 ở người cao tuổi Tiên Du, Bắc Ninh, tỷ lệ mắc THA là 40,3%; kiến thức của BN về bệnh THA đạt có 17%; thực hành phòng chống THA chỉ đạt có 26,8%; tuân thủ dùng thuốc lâu dài thường xuyên đạt 8,7%;
bệnh nhân không tuân thủ theo dõi HA chiếm 31,2% [11].
luan van tot nghiep download luanvanfull moi nhat z z @gmail.com Luan van thac si
16
Nghiên cứu của Đào Duy An năm 2006 về nhận thức cơ bản và cách xử trí ở bệnh nhân THA, tỷ lệ biết mình bị THA là 17,8 %; bệnh nhân tuân thủ y lệnh điều trị 47,8%; không điều trị thường xuyên chiếm 38,9% [3].
Nghiên cứu của Vương Thị Hồng Hải năm 2007 ở BN THA điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Trung ương Thái nguyên có 45% BN nhận thức được điều trị THA cần lâu dài. Tuân thủ dùng thuốc tốt là 73,4%, chưa tốt là 23,7%. Tuân thủ tốt chế độ ăn kiêng, thay đổi lối sống là 63,3% [14].
Nghiên cứu của Nguyễn Hải Yến và cộng sự năm 2011 về hiện trạng thực hành điều trị ở người mắc bệnh THA tại bệnh viện E Hà Nội cho kết quả chỉ có 26,8% tuân thủ điều trị thuốc ; Hạn chế uống rượu/bia là 57,9%; Bỏ thuốc lá 33%;
ăn nhạt 60,7%; tập thể dục 28,4% [19].
Nghiên cứu của Ninh Văn Đông năm 2010 về sự TTĐT ở bệnh nhân THA trên 60 tuổi tại phường Hàng Bông, Hà Nội, kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân THA có kiến thức đạt về TTĐT là 46,5%; tỷ lệ thực hành đạt về TTĐT chỉ có 21,5%.
Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng có 2 yếu tố liên quan đến có ý nghĩa thống kê với tuân thủ điều trị THA là kiến thức đạt và trình độ học vấn của ĐTNC [10].
Nghiên cứu của Nguyễn Kim Hạnh theo dõi và điều trị có kiểm soát bệnh nhân THA tại bệnh viện E. Kết quả; tỷ lệ kiểm soát HA đạt mục tiêu chiếm 74,9%; tỷ lệ không kiểm soát được huyết áp chiếm 9,8%; tỷ lệ bệnh nhân bỏ không tuân thủ điều trị chiếm 15,3% chủ yếu do BN nhận thức kém, trở ngại về Bảo hiểm Y tế, điều kiện kinh tế, đi lại khó khăn [12].
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mỹ Hạnh về Kiến thức, thái độ và sự tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân tăng huyết áp đang điều trị ngoại trú tại bệnh viện cấp cứu trưng vương cho kết quả, tỷ lệ ĐTNC có kiến thức đạt là 51,6%, tỷ lệ đạt tuân thủ điều trị chung là 44,8% trong đó tuân thủ uống thuốc đầy đủ là 45,6%, tuân thủ chế độ ăn đạt yêu cầu chiếm 36%; hạn chế uống rượu bia chiếm 66,4%; không hút thuốc lá/lào chiếm 72% và tuân thủ tập thể dục thường xuyên là 62,8%. Các yếu tố liên quan đến thực hành tuân thủ điều trị như ĐTNC có kiến thức đạt thì tuân thủ điều trị tốt hơn ĐTNC có kiến thức chưa đạt, nữ giới tuân thủ điều trị cao hơn nam giới [13].
Nghiên cứu của Lê Ánh Dũng, Nguyễn Anh Vũ năm 2011 về tình hình điều trị
luan van tot nghiep download luanvanfull moi nhat z z @gmail.com Luan van thac si
17
ngoại trú tại phường Phú Hậu tỉnh Thừa Thiên Huế bệnh nhân THA được theo dõi HA thường xuyên là 19,3%; tỷ lệ bệnh nhân điều trị thường xuyên chiếm 23,5%. Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị THA là trình độ học vấn, kinh tế [7].
luan van tot nghiep download luanvanfull moi nhat z z @gmail.com Luan van thac si