Chương 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT
2.2. Thực trạng công tác chăm sóc người bệnh tâm thần phân liệt tại Viện sức khoẻ tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai
Để làm rõ thực trạng công tác chăm sóc người bệnh tâm thần phân liệt tại Viện Sức khỏe Tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai chúng tôi chọn một trường hợp người bệnh tâm thần phân liệt với biểu hiện hoang tưởng, ảo giác, rối loạn hành vi nhiều, kích động tấn công, cụ thể như sau:
Bệnh Viện Bạch Mai Viện Sức khỏe Tâm thần
KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
NGƯỜI BỆNH TÂM THẦN PHẦN LIỆT Họ tên người bệnh: Bùi Văn B Tuổi: 58 Giới: Nam Địa chỉ: Xóm 6, thôn Lác, xã Thanh Hương, huyện Thanh Liêm, tỉnh Hà Nam Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Tự do
Ngày/giờ vào viện: 09h45 ngày 06/10/2022
Lý do vào viện: nghe thấy tiếng nói trong đầu, cho rằng có người hại mình, kích động đánh người vô cớ Chẩn đoán y khoa: Tâm thần phân liệt thể paranoid
Chăm sóc: Người bệnh tâm thần phân liệt thể paranoid
Ngày tháng, giờ
Nhận định điều dưỡng Chẩn đoán điều dưỡng
Lập kế hoạch chăm sóc
Thực hiện chăm sóc Đánh giá
10h 06/10/2022
1. Quá trình bệnh lý:
Theo lời kể của gia đình người bệnh (mẹ) người bệnh là con thứ 5/5 trong gia đình.Tiền sử sản nhi phát triển tâm thần vận động bình thường, không có tiền sử viêm não chấn thương sọ não, không mắc bệnh lý nội khoa thần kinh mạn tính. Không sử dụng chất kích thích. Người bệnh học hết lớp 6 /12 nghỉ học ở nhà làm nghề thợ mộc.
Người bệnh đã lập gia đình có 3 con đã lớn lập gia đình, kinh tế trung bình không mâu
1. Nguy cơ gặp nguy hiểm liên quan đến người bệnh kích động, chống đối nằm viện
- Đảm bảo an toàn cho người bệnh và người xung quanh
10h15:
- Giải thích cho người chăm sóc bệnh nhân về tình trạng kích độnh, hoang tưởng, ảo giác, không hợp tác, có thể tấn công người xung quanh
- Hướng dẫn người bệnh, người nhà người bệnh về vị trí buồng bệnh, các khu vực khác trong bệnh viện.
- Giữ môi trường buồng bệnh yên tĩnh, thoáng mát.
- Hướng dẫn, hỗ trợ người bệnh, người nhà người nhà, cách sắp xếp đồ dùng cá nhân của người bệnh để người bệnh có thể ghi
Bệnh nhân ổn định hơn, còn lo sợ có người làm hại theo dõi, hành vi tạm ổn định
thuẫn với ai. Người bệnh trước đây là người trầm tính ít nói. Bệnh biểu hiện cách đây 2 năm ban đầu người bệnh xuất hiện đâu đầu mất ngủ đêm hay thức giấc.
Người bệnh sau đó xuất hiện tiếng nói trong đầu tiếng của nhiều người nói chuyện với người bệnh. Có những lúc bàn luận về những hoạt động ban ngày của người bệnh, ban đầu người bệnh thấy khó chịu, sau đó lo lắng sợ hãi, người bệnh nhập Viện Sức Khỏe Tâm Thần điều trị nhiều lần. Đợt này khoảng 2 tuần nay bệnh nhân biểu hiện
2. Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng liên quan đến hoang tưởng
- Tăng cường dinh dưỡng cho người bệnh
nhớ, tạo thói quen cho người bệnh.
-10h30p, 20h
Dùng thuốc theo chỉ định:
+ Haloperidol 5mg x 2 ống tiêm bắp, 10h30, 20h
+ Aminazin 25mg x 2 ống tiêm bắp, 10h30, 20h
+ Diazepam 10mg x 2 ống tiêm bắp, 10h30, 20h
10h45phút, 18h
- Hướng dẫn , hỗ trợ người bệnh, người nhà người bệnh lựa chọn khẩu phần ăn phù hợp với người bệnh, đồng thời giám sát người bệnh ăn uống.
- Động viên, khuyến khích người bệnh ăn hết khẩu phần ăn của
- Người bệnh ăn 3 bữa chính, mỗi bữa ăn hết khẩu phần ăn. Ăn 2 bữa phụ bằng sữa.
dễ kích động đánh người vô cớ, lo sợ có người làm hại, ngồi lẩm bẩm nói một mình dù được gia đình giải thích, khuyên ngăn người bệnh không tin đánh người nhà, người xung quanh, được gia đình cưỡng chế nhập viện.
2. Hiện tại:
* Toàn trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc khó.
- Thể trạng: Gầy (cao: 158 cm, nặng: 45 kg)
- Da, niêm mạc hồng
- Hạch ngoại vi không to, tuyến giáp không sờ thấy.
- Không sốt
3. Người bệnh chống đối điều trị liên quan đến rối loạn tư duy
4. Nguy cơ viêm da liên quan đến người bệnh
Điều trị tình trạng bệnh ổn định, hết các hoang tưởng ảo giác
Cải thiện khả năng tự chăm sóc bản thân và chủ động
mình.
- Phối hợp khoa dinh dưỡng lựa chọn thức ăn phù hợp với người bệnh.
9h, 14h
- Đo huyết áp bệnh nhân - Đếm mạch.
- Đếm nhịp thở.
- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc.
- 14h30:
- Hướng dẫn người bệnh tập tập vận động nhẹ nhàng tại giường 16h30:
- Giải thích, hướng dẫn người nhà người bệnh, người bệnh mang những vật dụng cá nhân.
- Theo dõi sát tình trạng giấc ngủ
-Người bệnh hợp tác điều trị hơn, giảm kích thích cáu gắt
- Người bệnh, người nhà biết được tình
- Không phù, không xuất huyết
* Tâm thần
- Biểu hiện chung ý thức: NB tỉnh, hằn học cáu gắt, không tiếp xúc
- Ý thức định hướng:
+ Không gian: xác định đúng + Thời gian: xác định đúng +Bản thân: xác định đúng - Cảm xúc: Căng thẳng, hỗn độn, dễ bực tức vô lý
- Tri giác: ảo thanh xui khiến, ảo thanh bình phẩm
- Tư duy:
+ Hình thức: nhịp vừa
không chịu tắm rửa, vệ sinh cá nhân
5. Nguy cơ trốn viện liên quan đến tình trạng bệnh chưa ổn định
tham gia các hoạt động của NB.
- Giải thích, hướng dẫn cho người nhà cách theo dõi bệnh nhân
của người bệnh, những triệu chứng lo sợ vô cớ, nói lầm bẩm một mình, rối loạn hành vi tác phong.
- Theo dõi sát sử dụng thuốc đúng và những tác dụng phụ của thuốc.
trạng cách chăm sóc, hỗ trợ người bệnh trong quá trình điều trị.
-Người bệnh hợp tác điều trị, chưa có dấu hiệu trốn viện
+ Nội dung: hoang tưởng bị hại, bị theo dõi
- Hành vi tác phong: rối loạn, tấn công người khác
- Hoạt động bản năng: ăn kém, ngủ kém
- Hoạt động có ý chí: Suy giảm (Chậm chạp, nằm nhiều, giảm quan tâm thích thú.
- Trí nhớ: Giảm - Trí năng: Giảm
- Chú ý: Giảm tập trung chú ý
* Thần kinh
+ Không có tổn thương liệt khu trú
+ Đáy mắt: Chưa soi
+ Vận động tứ chi: Không hạn chế vận động tứ chi.
+ Trương lực cơ: Bình thường
+ Cảm giác ( nông, sâu ):
Không rối loạn
+ Phản xạ: Phản xạ gân xương đáp ứng đều hai bên
* Tuần hoàn:
- Lồng ngực trước 2 bên cân đối
- Nhịp tim đều, tần số 70 l/p - T1, T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý.
- Huyết áp: 120/70 mmHg
* Hô hấp:
- Lồng ngực trước, sau, hai bên cân đối, di động đều theo
nhịp thở.
- Nhịp thở 20l/ phút
- Không ho, không khó thở - Rung thanh đều 2 bên phổi.
- Gõ trong 2 bên phổi.
- Rì rào phế nang êm dịu 2 bên phổi.
* Tiêu hóa:
- Bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở. Không có vết mổ cũ, không có tuần hoàn bàng hệ.
- Gan, lách không to.
- Bệnh nhân ăn ít, ăn không ngon miệng.
- Đại tiện bình thường
* Tiết niệu:
- Bệnh nhân đi tiểu tiện bình
thường, không bị rối loạn cơ tròn, không đái buốt, đái rắt, nước tiểu màu vàng, trong.
- Dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận âm tính.
- Ấn các đỉêm đau niệu quản (-)
* Các cơ quan khác:
- Chưa phát hiện dấu hiệu bất thường
* Tiền sử:
- Cá nhân: Bình thường - Gia đình: Bình thường - Điều kiện kinh tế ổn định.
* Cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm máu: HC 4,6 T/L; BC 10,7 G/L; TC 284 G/L
+ Sinh hóa máu: Đường huyết 6,2 mmol/l; SGOT 53,1 U/l; SGPT 83,1 U/l; Bilirubin TT 3,9 mol/l; Protein toàn phần 71,7 g/l; Triglycerit 1,8 mmol/l; Cholesterol 4,6 mmol/l
+ XQ tim phổi: bình thường 8h ngày
7/10/2022
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, hợp tác hơn
- Người mệt mỏi
- Người bệnh còn lo lắng sợ vô cớ, còn nói lầm bẩm một mình
- Ngủ nhiều ban ngày
1. Bệnh nhân còn lo lắng sợ hãi, nói lẩm bẩm một mình
- Tiếp tục cải thiện tình trạng loạn thần cho bệnh nhân
8h15:
- Động viên, khuyến khích gia đình người bệnh và người bệnh tham gia các hoạt động nhẹ nhàng tại giường
- Nhắc nhở người bệnh và người nhà tạo môi trường buồng bệnh yên tĩnh, thoáng mát.
- 8h30p, 20h
Dùng thuốc theo chỉ định:
- Bệnh nhân ổn định cảm xúc hành vi hơn, nói lẩm bẩm ít hơn.
2. Người bệnh ngủ nhiều ban ngày
- Hướng dẫn người nhà đánh thức người bệnh, tập vận động nhẹ nhàng
+ Haloperidol 5 mg x 02 ống tiêm bắp, 8h 1 ống, 20h 1 ống
+ Diazepam 10 mg x 01 ống, tiêm bắp, 20h
10h30phút, 18h
- Hướng dẫn , hỗ trợ người bệnh, người nhà người bệnh lựa chọn khẩu phần ăn phù hợp với người bệnh, đồng thời giám sát người bệnh ăn uống.
- Động viên, khuyến khích người bệnh ăn hết khẩu phần ăn của mình.
- Phối hợp khoa dinh dưỡng lựa chọn thức ăn phù hợp với người bệnh.
9h, 14h
- Đo huyết áp bệnh nhân
- Tích cực tham gia các hoạt động ban ngày hơn.
3. Người bệnh không chủ động vệ sinh cá nhân
4. Nguy cơ người bệnh trốn viện
Giúp người bệnh cải thiện tình trạng lười vệ sinh cá nhân
- Theo dõi sát ý định, hành vi trốn viện
- Đếm mạch.
- Đếm nhịp thở.
- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc.
- Hướng dẫn, hỗ trợ người bệnh, người nhà, cách sắp xếp đồ dùng cá nhân của người bệnh để người bệnh có thể ghi nhớ, tạo thói quen cho người bệnh.
- Động viên, khuyến khích người bệnh tự thực hiện những công việc mà người bệnh có thể thực hiện.
- 14h30:
- Hướng dẫn người bệnh tập vận động nhẹ nhàng
16h30:
- Động viên người nhà người bệnh
-Người bệnh được vệ sinh cá nhân, quần áo gọn gàng sạch sẽ
Chưa phát hiện ý định, hành vi trốn viện
yên tâm, tập thể dục nhẹ nhàng 8h ngày
8/10/2022
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, hợp tác hơn
- Người mệt mỏi
- Người bệnh còn lo lắng sợ vô cớ, còn nói lầm bẩm một mình
- Còn ngủ ban ngày
1. Bệnh nhân còn lo lắng sợ hãi, nói lẩm bẩm một mình
2. Người bệnh ngủ nhiều ban
- Tiếp tục cải thiện tình trạng loạn thần cho bệnh nhân
- Hướng dẫn người nhà đánh thức
8h15:
- Động viên, khuyến khích gia đình người bệnh và người bệnh tham gia các hoạt động nhẹ nhàng tại giường
- Nhắc nhở người bệnh và người nhà tạo môi trường buồng bệnh yên tĩnh, thoáng mát.
- 8h30p, 20h
Dùng thuốc theo chỉ định:
+ Haloperidol 5 mg x 02 ống tiêm bắp, 8h 1 ống, 20h 1 ống
+ Diazepam 10 mg x 01 ống, tiêm bắp, 20h
10h30phút, 18h
- Hướng dẫn , hỗ trợ người bệnh, người nhà người bệnh lựa chọn
- Bệnh nhân ổn định cảm xúc hành vi hơn, nói lẩm bẩm ít hơn.
- Tích cực tham gia các hoạt động
ngày
3. Người bệnh không
người bệnh, tập vận động nhẹ nhàng
Giúp người bệnh cải thiện
khẩu phần ăn phù hợp với người bệnh, đồng thời giám sát người bệnh ăn uống.
- Động viên, khuyến khích người bệnh ăn hết khẩu phần ăn của mình.
- Phối hợp khoa dinh dưỡng lựa chọn thức ăn phù hợp với người bệnh.
9h, 14h
- Đo huyết áp bệnh nhân - Đếm mạch.
- Đếm nhịp thở.
- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc.
- Hướng dẫn, hỗ trợ người bệnh, người nhà, cách sắp xếp đồ dùng
ban ngày hơn.
-Người bệnh được vệ sinh
chủ động vệ sinh cá nhân
4. Nguy cơ người bệnh trốn viện
tình trạng lười vệ sinh cá nhân
- Theo dõi sát ý định, hành vi trốn viện
cá nhân của người bệnh để người bệnh có thể ghi nhớ, tạo thói quen cho người bệnh.
- Động viên, khuyến khích người bệnh tự thực hiện những công việc mà người bệnh có thể thực hiện.
- 14h30:
- Hướng dẫn người bệnh tập vận động nhẹ nhàng
16h30:
- Động viên người nhà người bệnh yên tâm, tập thể dục nhẹ nhàng
cá nhân, quần áo gọn gàng sạch sẽ
Chưa phát hiện ý định, hành vi trốn viện
8h ngày 9/10/2022
* Toàn trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, hợp tác hơn
- Người bệnh còn lo lắng sợ vô cớ, còn nói lầm bẩm một mình
1. Bệnh nhân còn lo lắng sợ hãi, nói lẩm bẩm một mình
- Tiếp tục cải thiện tình trạng loạn thần cho bệnh nhân
8h15:
- Động viên, khuyến khích gia đình người bệnh và người bệnh tham gia các hoạt động nhẹ nhàng tại giường
- Nhắc nhở người bệnh và người
- Bệnh nhân ổn định cảm xúc hành vi hơn, nói lẩm bẩm ít hơn.
2. Người bệnh còn mệt nhiều, ăn uống kém
- Tăng cường dinh dưỡng cho người bệnh, hoạt động nhẹ nhàng
nhà tạo môi trường buồng bệnh yên tĩnh, thoáng mát.
- 8h30p, 20h
Dùng thuốc theo chỉ định:
+ Risperdal 2mg x 2 viên, uống, sáng 1 viên, tối 1 viên
+ Seduxen 5 mg x 01 viên, uống, tối
+ Scanneuron 2 viên, uống, sáng
10h30phút, 18h
- Hướng dẫn , hỗ trợ người bệnh, người nhà người bệnh lựa chọn khẩu phần ăn phù hợp với người bệnh, đồng thời giám sát người bệnh ăn uống.
- Động viên, khuyến khích người
- Tích cực tham gia các hoạt động ban ngày hơn, ăn hết suất
3. Người bệnh không chủ động vệ sinh cá nhân
Giúp người bệnh cải thiện tình trạng lười vệ sinh cá nhân
bệnh ăn hết khẩu phần ăn của mình.
- Phối hợp khoa dinh dưỡng lựa chọn thức ăn phù hợp với người bệnh.
9h, 14h
- Đo huyết áp bệnh nhân - Đếm mạch.
- Đếm nhịp thở.
- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc.
- Hướng dẫn, hỗ trợ người bệnh, người nhà người nhà, cách sắp xếp đồ dùng cá nhân cho gọn gàng, vệ sinh
- Động viên, khuyến khích người bệnh tự thực hiện những công việc mà người bệnh có thể thực hiện.
-Người bệnh được vệ sinh cá nhân, quần áo gọn gàng sạch sẽ
- 14h30:
- Hướng dẫn người bệnh tập vận động nhẹ nhàng
16h30:
- Động viên người nhà người bệnh yên tâm điều trị.
8h ngày 10/10/2022
* Toàn trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, hợp tác hơn
- Người bệnh còn lo lắng sợ vô cớ, còn nói lầm bẩm một mình
1. Bệnh nhân còn lo lắng sợ hãi, nói lẩm bẩm một mình
- Tiếp tục cải thiện tình trạng loạn thần cho bệnh nhân
8h15:
- Động viên, khuyến khích gia đình người bệnh và người bệnh tham gia các hoạt động nhẹ nhàng tại giường
- Nhắc nhở người bệnh và người nhà tạo môi trường buồng bệnh yên tĩnh, thoáng mát.
- 8h30p, 20h
Dùng thuốc theo chỉ định:
+ Risperdal 2mg x 2 viên, uống, sáng 1 viên, tối 1 viên
- Bệnh nhân ổn định cảm xúc hành vi hơn, nói lẩm bẩm ít hơn.
2. Người bệnh còn mệt nhiều, ăn uống khá hơn
- Tăng cường dinh dưỡng cho người bệnh, hoạt động nhẹ nhàng
+ Seduxen 5 mg x 01 viên, uống, tối
+ Scanneuron 2 viên, uống, sáng
10h30phút, 18h
- Hướng dẫn , hỗ trợ người bệnh, người nhà người bệnh lựa chọn khẩu phần ăn phù hợp với người bệnh, đồng thời giám sát người bệnh ăn uống.
- Động viên, khuyến khích người bệnh ăn hết khẩu phần ăn của mình.
- Phối hợp khoa dinh dưỡng lựa chọn thức ăn phù hợp với người bệnh.
9h, 14h
- Đo huyết áp bệnh nhân
- Tích cực tham gia các hoạt động ban ngày hơn, ăn hết suất
3. Người bệnh không chủ động vệ sinh cá nhân
Giúp người bệnh cải thiện tình trạng lười vệ sinh cá nhân
- Đếm mạch.
- Đếm nhịp thở.
- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc.
- Hướng dẫn, hỗ trợ người bệnh, người nhà người nhà, cách sắp xếp đồ dùng cá nhân cho gọn gàng, vệ sinh
- Động viên, khuyến khích người bệnh tự thực hiện những công việc mà người bệnh có thể thực hiện.
- 14h30:
- Hướng dẫn người bệnh tập vận động nhẹ nhàng
16h30:
- Động viên người nhà người bệnh yên tâm điều trị.
-Người bệnh được vệ sinh cá nhân, quần áo gọn gàng sạch sẽ
8h ngày 11/10/2022
* Toàn trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, hợp tác hơn
- Người bệnh còn lo lắng sợ vô cớ, còn nói lầm bẩm một mình
1. Bệnh nhân còn lo lắng sợ hãi, nói lẩm bẩm một mình
- Tiếp tục cải thiện tình trạng loạn thần cho bệnh nhân
8h15:
- Động viên, khuyến khích gia đình người bệnh và người bệnh tham gia các hoạt động nhẹ nhàng tại giường
- Nhắc nhở người bệnh và người nhà tạo môi trường buồng bệnh yên tĩnh, thoáng mát.
- 8h30p, 20h
Dùng thuốc theo chỉ định:
+ Risperdal 2mg x 2 viên, uống, sáng 1 viên, tối 1 viên
+ Seduxen 5 mg x 01 viên, uống, tối
+ Scanneuron 2 viên, uống, sáng
- Bệnh nhân ổn định cảm xúc hành vi hơn, nói lẩm bẩm ít hơn.
2. Người bệnh còn mệt nhiều, ăn uống khá hơn
- Tăng cường dinh dưỡng cho người bệnh, hoạt động nhẹ nhàng
10h30phút, 18h
- Hướng dẫn , hỗ trợ người bệnh, người nhà người bệnh lựa chọn khẩu phần ăn phù hợp với người bệnh, đồng thời giám sát người bệnh ăn uống.
- Động viên, khuyến khích người bệnh ăn hết khẩu phần ăn của mình.
- Phối hợp khoa dinh dưỡng lựa chọn thức ăn phù hợp với người bệnh.
9h, 14h
- Đo huyết áp bệnh nhân - Đếm mạch.
- Đếm nhịp thở.
- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc.
- Tích cực tham gia các hoạt động ban ngày hơn, ăn hết suất
3. Người bệnh không chủ động vệ sinh cá nhân
Giúp người bệnh cải thiện tình trạng lười vệ sinh cá nhân
- Hướng dẫn, hỗ trợ người bệnh, người nhà người nhà, cách sắp xếp đồ dùng cá nhân cho gọn gàng, vệ sinh
- Động viên, khuyến khích người bệnh tự thực hiện những công việc mà người bệnh có thể thực hiện.
- 14h30:
- Hướng dẫn người bệnh tập vận động nhẹ nhàng
16h30:
- Động viên người nhà người bệnh yên tâm điều trị.
-Người bệnh được vệ sinh cá nhân, quần áo gọn gàng sạch sẽ
8h ngày 12/10/2022
* Toàn trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, hợp tác hơn
- Người bệnh còn lo lắng sợ vô cớ, còn nói lầm bẩm một
1. Bệnh nhân còn lo lắng sợ hãi, nói lẩm bẩm một mình
- Tiếp tục cải thiện tình trạng loạn thần cho bệnh nhân
8h15:
- Động viên, khuyến khích gia đình người bệnh và người bệnh tham gia các hoạt động nhẹ nhàng tại giường
- Bệnh nhân ổn định cảm xúc hành vi hơn, nói lẩm bẩm ít hơn.