SỬ DỤNG THUỐC TRÊN CÁC ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT
Mục tiu học tập
1. Giải thích lý do tại sao phải thận trọng trong sử dụng thuốc ở các đ ối tượng đặc biệt .
2. Biết được đặc điểm của các đối tượng đặc biệt: trẻ con, phụ nữ có thai, phụ nữ cho con bú, người già, người suy thận, người suy gan trong sử dụng thuốc.
3. Cách xử trí trong sử dụng thuốc ở các đối tượng đặc biệt.
4. Hướng dẫn sử dụng một số dạng thuốc Nội dung
I. TRẺ CON
Không thể xem trẻ con là người lớn thu nhỏ .
Bảng 1. Các lứa tuổi ở trẻ (chia theo Nhi khoa ở Mỹ) LỨA TUỔI TUỔI
Trẻ sinh non (premature) <38 tuần thai nghén Trẻ sơ sinh (newborn, neonate) 1 tháng sau khi sinh Trẻ con (infant, baby) 1-24 tháng
Trẻ em nhỏ (young child) 2-5 tuổi Trẻ em lớn (older child) 6-12 tuổi Trẻ vị thành niên (adolescent) 13-18 tuổi
DÙNG THUỐC LƯU Ý:
Trẻ dưới 2 tuổi (sơ sinh 2 tuổi) Trẻ dưới 6 tuổi (2 5 tuổi) Trẻ dưới 15 tuổi (6 14 tuổi) Trẻ trên 15 tuổi
NHỮNG BIẾN ĐỔI THEO TUỔI Trẻ sơ sinh va dưới 1 tuổi
Hòan tòan không thể xem trẻ con là người lớn thu nhỏ
Quá trình dược động không thuận lợi thuốc gây độc tính
QUÁ TRÌNH DƯỢC ĐỘNG HỌC CỦA THUỐC Ở TRẺ SƠ SINH VÀ DƯỚI 1 TUỔI BIẾN ĐỔI SO VỚI
NGƯỜI LỚN
NGUYÊN NHÂN
HẤP THU:
Uống Qua da
- Giảm hấp thu - Tăng hấp thu
Giảm acid dịch vị và làm rỗng dd Tăng thấm thuốc và nhạy cảm PHÂN BỐ - Tăng Vd
- Tăng tác dụng và độc tính
Tăng lượng nước trong cơ thể Tăng nồng độ thuốc tự do/máu
CHUYỂN HÓA
- Giảm chuyển hóa - Tăng bilirubin
Men chuyển hóa chưa hòan chỉnh Tương tranh
BÀI TIẾT - Tăng thời gian tồn tại thuốc
Tăng T1/2
Tác dụng phụ của thuốc xuất hiện ở trẻ :
Liều cao aspirin, paracetamol làm thân nhiệt sơ sinh.
Làm chậm lớn với tetracyclin và corticoid.
Làm xám răng vĩnh viễn với tetracyclin.
Tăng áp lực sọ não làm lồi thóp với các thuốc corticoid, acid nalidixic, vitamin A, D quá liều, nitrofurantoin.
Làm vàng da với novobiocin, sulfamid, vitamin K.
Dậy thì sớm với nội tiết androgen.
Não: hexaclorophen (Phisohex).
Sụn khớp: fluoroquinolon
Thuốc ADR: KS, chống động kinh, chống nôn...(3/10: ADR nặng)
Bào chế dạng thuốc lỏng (sirô, hỗn dịch, nhũ dịch, thuốc uống nhỏ giọt...) Dưới 2 tuổi phải dùng loại thuốc “dành cho trẻ sơ sinh”,
42
Từ 2 đến 15 tuổi “dành cho trẻ em”.
Trẻ trên 15 tuổi người lớn (nhưng phải giảm liều).
IV: bệnh nặng, chú ý tương kỵ và chỉ dẫn (guidelines) tiêm truyền, TDM (Therapeutic Drug Monitoring): theophyllin, aminosid…
Về việc phân liều thuốc:
Cách tính liều cho trẻ thông thường: mg thuốc/kg thể trọng.
Thuốc độc tính cao (ung thư): số mg thuốc/ m2 cơ thể.
Trẻ dưới 12 tháng : dùng 1/8 đến 1/6 liều người lớn.
Trẻ từ 1-3 tuổi : dùng 1/6 đến 1/3 liều người lớn.
Trẻ từ 3-12 tuổi : dùng 1/3 đến 2/3 liều người lớn.
Trẻ trên 12 tuổi : dùng 3/4 liều người lớn.
Về việc phân liều thuốc:
Theo tuổi:
Young’s rule: Child’s dose = adult dose X age : (age+12)
Theo cân nặng:
Clark’s rule: Child’s dose = adult dose X weight (kg)
Theo diện tích da (BSA: Body Surface Area):
theo bảng tra cứu theo công thức:
BSA (m2) = wt(Kg)0.51436 x ht (cm)0,42246 x 0.0235
Theo Pharmaceutical Codex 1994:
Chlid’s dose = adult dose x BSA(m2) : BSA of adult (1.8m2)
Về nhịp cho thuốc (dosing intervals):
Trẻ càng nhỏ nhịp càng lơi
(Trẻ< 1-2 tuần: oxacillin IV q12h (lớn hơn: q8h)
Thuốc không nên dùng cho trẻ : Trẻ dưới 6 tuổi, không nên dùng :
Codein (Néo-codion, Terpin-codein...), Eucalyptine Dẫn chất thuốc phiện (cồn anticholeric, paregoric).
Tetracyclin
Không dùng bừa bãi cloramphenicol, sulfamid.
Aspirin (Reye).
Trẻ dưới 2 tuổi không nên dùng các thuốc không dùng cho trẻ dưới 6 tuổi và : Diphenoxylat ( Diarsed, Lomotil), loperamid (Imodium).
Metoclopramid (Primperan)
Phenylpropanolamin, ephedrin, pseudo-ephedrin.
Trẻ sơ sinh, không dùng thuốc kể ở 2 lứa tuổi trên và : Long não (camphor), bạc hà (menthol) bôi lên mũi.
Thuốc co mạch dùng để nhỏ mũi ephedrin, naphtazolin.
Ở NƯỚC TA, ĐÃ XẢY RA CÁC VỤ NGỘ ĐỘC THUỐC:
Uống vit. A liều cao (>100.000đv): thóp phồng, lồi mắt.
Nhỏ mũi thuốc có chứa naphtazolin: vã mồ hôi, tím tái…
Uống thuốc trị cảm có phenylpropanolamin: choáng.
Uống thuốc metoclopramid; co giật như động kinh.
Tiêm bắp K-cort: teo cơ nơi tiêm, rối loạn chuyển hóa.
CHẾ ĐỘ SỬ DỤNG THUỐC CHO TRẺ:
5 ĐÚNG: đúng bệnh nhi , đúng thuốc
đúng đường dùng, đúng liều, đúng thời gian.
CHỌN THUỐC: đặc điểm bệnh nhi, đặc điểm thuốc THEO DI ĐIỀU TRỊ: hiệu quả, an toàn, tương tác II. PHỤ NỮ CÓ THAI
Thời kỳ BÀO THAI
Ba tháng đầu Từ tháng thứ 4
PHÁT TRIỂN PHÁT TRIỂN NHAU THAI PHÔI THAI
Thuốc cản trở Thuốc độc với cơ quan phát triển tượng hình, biệt hóa
Ba tháng đầu thai kỳ: quái thai, dị tật bẩm sinh
44
Từ tháng thứ 4: chức năng cơ quan của bào thai
Thuốc qua hàng rào nhau thai rồi vào máu bào thai. Tính thấm của màng mao mạch thai nhi tăng theo tuổi thai
Sự thấm thuốc cũng theo quy luật chung:
Thuốc tan trong lipid, dạng không ion hóa
Thuốc có phân tử lượng thấp
Sự vận chuyển chủ động hoặc khuyếch tán được một số chất như: aa, glucose, ion Na, K , Ca.. qua được hàng rào nhau thai
Lưu lượng máu đến nhau thai cao
Khi thuốc qua được hàng rào nhau thai có 90% lượng thuốc vào tuần hòan bào thai tiếp xúc với nhu mô gan nên có khả năng gây độc. Đặc biệt khi mẹ uống thuốc vào 3 tháng đầu thai kỳ, phôi thai rất nhạy cảm với thuốc
Thuốc gây quái thai: rượu, ức chế men chuyển, androgen (danazol), chống động kinh (carbamazepin, phenytoin, acid valproic), thuốc trị ung thư (antineoplastics:
cyclophosphamid, methotrexat), diethystilbestrol, idod, isotretinoin, lithi, thalidomid, warfarin...
PHỤ NỮ TRONG TUỔI HOẠT ĐỘNG SINH DỤC:
CHU KỲ KINH NGUYỆT
RỤNG TRỨNG TRÁNH DÙNG THUỐC CÓ KINH LƯU Ý MỘT SỐ THUỐC PHỤ NỮ CÓ THAI KHÔNG NÊN DÙNG Thuốc giảm đau gây nghiện : DEXTROPROPOXYPHEN…
Thuốc chống đau nửa đầu : ERGOTAMIN.
Thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương : BARBITURAT, BZD, RƯỢU.
Thuốc NSAIDS: ASPINRIN, INDOMETHACIN, NAPROXEN…
Thuốc kháng sinh : AMINOSID, CLORAMPHENICOL, DAPSON, RIFAMPICIN, SULFAMID,…TETRACYCLIN, TRIMETHOPRIM, CO-TRIMOXAZOL.
Thuốc chống sốt rét : QUININ, PRIMAQUIN, PYRIMETHAMIN.
Thuốc loại CORTICOID
Thuốc hạ huyết áp : RESERPIN, NIFEDIPIN, CÁC CHẸN BÊTA.
Các thuốc lợi tiểu, các THIAZID.
Các thuốc hormon : ANDROGEN, ESTROGEN, PROGESTERON , STILBESTROL.
Các SULFAMID HẠ ĐƯỜNG HUYẾT.
Thuốc hệ hô hấp : AMINOPHYLLIN.
Thuốc da liễu : ISOTRETINOIN, VITAMIN A (liều cao) Các loại thuốc NHUẬN TRÀNG KÍCH THÍCH
MỘT SỐ NGUYÊN TẮC KHI DÙNG THUỐC CHO PNCT:
Chỉ kê đơn dùng trong thai kỳ khi lợi ích cho người mẹ lớn hơn nguy cơ cho thai nhi.
Tránh dùng tất cả các loại thuốc, nếu có thể, trong 3 tháng đầu thai kỳ.
Nên dùng loại thuốc đã sử dụng rông rãi, chứng tỏ an toàn cho PNCT.
Nên dùng liều thấp nhất có tác dụng.
III. PHỤ NỮ CHO CON BÚ
Tránh dùng những thuốc vì: độc đối với trẻ, ngăn cản sự tiết sữa, hoặc ức chế phản xạ bú.
LƯU Ý DANH MỤC THUỐC CHỐNG CHỈ ĐỊNH ĐỐI VỚI PNCCB Thuốc độc đối với trẻ: IOD, ERGOTAMIN
Thuốc ức chế sự tiết sữa: ESTROGEN, THUỐC NGỪA THAI chứa ESTROGEN, BROMOCRIPTIN, CYPROHEPTADIN.
Thuốc làm sữa có vị đắng : METRONIDAZOL.
Thuốc ức chế phản xạ bú của trẻ : thuốc ức chế hệ thần kinh TW (BENZODIAZEPIN) MỘT SỐ NGUYÊN TẮC:
- Tránh dùng thuốc bài tiết nhiều trong sữa mẹ và gây nhiễm độc cho trẻ.
- Chỉ dùng loại thuốc thật quan trọng và cần thiết đối với mẹ.
- Nên dùng liều thấp nhất hiệu quả.
- Giảm lượng thuốc vào trẻ:
46
Sử dụng thuốc ngay sau khi bú hoặc cho bú cách xa thời điểm thuốc đạt nồng độ tối đa trong máu người mẹ.
Xen kẻ bú mẹ với bú bình,
- Theo dõi triệu chứng bất thường ở trẻ bú mẹ: phản xạ bú, chậm tăng cân…
- Chọn dạng thuốc cho tác dụng tại chỗ, thận trọng với dạng thuốc phóng thích thuốc kéo dài.
IV. NGƯỜI CAO TUỔI
NGUYÊN NHÂN dẫn đến tăng tỷ lệ tai biến:
Thường hay đau ốm (multi-drug therapy, polypharmacy).
Bệnh mãn tính thuốc: tác dụng mạnh, khoảng cách an toàn hẹp.
Tự ý dùng thêm thuốc (để “đề phòng”).
Trí tuệ giảm sút: nhầm lẫn trong sử dụng thuốc (cần có người thân theo dõi sát việc dùng thuốc).
Dược động học của thuốc biến đổi phản ứng bất ngờ và không có lợi.
NGƯỜI CAO TUỔI
Sự thay đổi quá trình dược động làm thay đổi sự đáp ứng tác dụng của thuốc ở người cao tuổi
Hạn chế dùng thuốc, nếu phải dùng thuốc thì dùng càng ít loại thuốc càng tốt
Chọn thuốc ít độc và hiệu lực cao. Nên chọn đường dùng thuốc an toàn nhất mà vẫn đảm bảo công hiệu
Việc dùng thuốc ở người cao tuổi cần được thực hiện với đầy đủ SỰ CÂN NHẮC và THẬN TRỌNG. Cần thiết phải điều chỉnh lại liều lượng, chế độ khoảng cách dùng thuốc và nhất là luôn có người theo dõi
Nguyên tắc dùng thuốc ở người cao tuổi là phải có y tá hoặc thân nhân trực tiếp thực hiện
LƯU Ý:
Dạng viên: dễ lẫn, hay quên, mắt mờ…dùng không đúng Dạng lỏng: run tay, chia thể tích không chính xác
Thuốc nhỏ mắt: nhỏ thuốc ra ngoài
VII. CÁC DẠNG THUỐC THƯỜNG DÙNG VÀ CÁCH DÙNG 1. DẠNG THUỐC LỎNG
Dễ nuốt và hấp thu nhanh dược chất hơn dạng dạng rắn, tiện dùng cho trẻ em và người có tuổi
Dung dịch tiêm chích có tác dụng nhanh
Dược chất ít ổn định cho nên khó bảo quản, cồng kềnh Dung dịch: dược chất hòa tan hoàn toàn trong dung môi Xirô
Hỗn dịch: là dạng thuốc lỏng chứa các tiểu phân DC rắn không tan được phân tán đồng nhất trong một chất dẫn thích hợp (nước, nước thơm, dung dịch DC)
Nhũ tương: là dạng thuốc lỏng chứa các tiểu phân DC lỏng phânn tán đồng nhất trong một chất lỏng khác không đồng tan
2. DẠNG THUỐC RẮN THUỐC BỘT
Là dạng thuốc rắn khô tơi, được bào chế từ một hay nhiều loại bột thuốc có kích thước xác định bằng cách trộn đều và rây qua cỡ rây thích hợp. Thuốc bột thường được đóng trong túi nhôm hàn kín. Với trẻ em, khi dùng có thể hoá tan trong nước rồi cho thêm đường để uống
THUỐC NANG:
Nang cứng (viên nhộng): vỏ nang cứng, dai, gồng 2 nửa lồng khít vào nhau, có hìng con nhộng, chứa bột, hạt
Nang mềm: vỏ nang có thể chất mềm, dai, chứa DC tan trong dầu, DC tan trong nước ở dạng bột nhão
VIÊN NÉN Viên nén uống
Viên ngậm, viên đặt dưới lưỡi Viên sủi bọt
Viên pha thành dung dịch (dạng hỗn dịch)