ThS.Bs. Nguyễn Tuấn Cảnh
I. Thông tin chung
1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học
Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh học thoát vị thành bụng (TVTB).
2. Mục tiêu học tập
2.1. Trình bày được định nghĩa TVTB.
2.2. Trình bày được các hình thái lâm sàng của TVTB.
2.3. Trình bày được cơ chế, nguyên nhân, phân loại, triệu chứng và nguyên tắc điều trị của thoát vị (TV) bẹn.
2.4. Trình bày được cơ chế, triệu chứng và nguyên tắc điều trị của TV đùi.
2.5. Trình bày được, nguyên nhân, chẩn đoán và nguyên tắc điều trị của TV vết mổ.
3. Chuẩn đầu ra
Áp dụng kiến thức tổng quát về bệnh học TVTB vào khám, chẩn đoán, điều trị bệnh TVTB. 4. Tài liệu giảng dạy
4.1. Bài giảng
Nguyễn Tuấn Cảnh (2022), Bài giảng Ngoại bệnh Lý I, Bộ Môn Ngoại, Đại học Võ Trường Toản.
4.2. Tài liệu tham khảo
PGs. Phạm Văn Lình (2008). Ngoại Bệnh Lý – tập II, Bộ Y Tế, NXB Y học. Gs.
Hà Văn Quyết (2020). Bài giảng bệnh học Ngoại khoa, ĐH Y Hà Nội, NXB Y học.
5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập
Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo.
II. NỘI DUNG 1. Đại cương 1.1. Định nghĩa
TVTB là một trạng thái bệnh lý gây ra do sự di chuyển của các tạng bên trong ổ phúc mạc đi ra ngoài ổ phúc mạc trong một túi thừa phúc mạc gọi là “túi TV”, qua một vị trí yếu của thành bụng. Vị trí yếu của thành bụng là nơi mà thành bụng không có lớp cơ, chỉ có lớp cân hay mạc che phủ. Các vị trí yếu này có thể là bẩm sinh hay mắc phải.
Định nghĩa này cho phép loại trừ bệnh cảnh thường được gọi trước đây là “TV đường mổ” mà thực chất chỉ là tình trạng sổ thành bụng (eventration).
Các TVTB được xem là TV ngoại. Cần phân biệt với TV nội là sự TV của ruột qua một lổ khiếm khuyết trong xoang bụng. TV nội là tình trạng tạng TV chui qua điểm yếu bên trong ổ phúc mạc và không nhìn thấy từ bên ngoài được, như TV qua khe Winslow, qua lỗ bịt, qua lỗ cơ hoành, qua khe thực quản. Các TVTB được xem là TV ngoại. Cần phân biệt với TV nội là sự TV của ruột qua một lổ khiếm khuyết trong xoang bụng.
Một TVTB bao gồm một túi và một cổ túi. Túi TV có bản chất là phúc mạc thành phát triển nhô qua khỏi lổ TV. Cổ túi TV nằm cố định ở lớp cân trong cùng nhất của thành bụng, tương ứng với vị trí của lổ TV.
Hình 14.1 Các loại thoát vị thành bụng
1.3. Một số “biến thể” của thoát vị thành bụng
- TV gian thành: là một hình thức TVTB trong đó tạng thoát vị cũng di chuyển qua một chỗ yếu của thành bụng, nhưng không ra phiá ngoài thành bụng, mà nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng.
- TV Richter: cũng là một hình thức TVTB, nhưng chỉ một phần của thành ruột phía bên đối diện với bờ mạc treo bị TV.
- TV trượt: hình thành là do có sự “trượt” của một tạng, mà một phần thành của nó cấu thành nên phúc mạc, qua một chỗ yếu của thành bụng. Một phần thành tạng TV cấu thành nên một phần túi TV.
1.4. Tần suất
TV bẹn chiếm 75 – 80%tất cả các loại TV (2/3 các TV bẹn là gián tiếp). Các loại TV khác chiếm: TV vết mổ 15 - 20%, TV rốn và TV thượng vị 10%, TV đùi 5%.
Chiếm phần còn lại là các loại TV hiếm gặp khác.
Tỉ lệ TV vùng bẹn - đùi ở nam gấp 25 lần so với nữ. Tỉ lệ TV đùi ở nữ gấp 10 lần so với nam. Tỉ lệ này đối với TV rốn là 2 lần. Nam giới hiếm khi bị TV đùi. 10% nữ và 50% nam bị TV đùi có cùng lúc hoặc sẽ bị TV bẹn phối hợp.
TV bẹn nghẹt chiếm tỉ lệ cao nhất trong tất cả các loại TV nghẹt. Nguy cơ nghẹt tạng TV cao nhất là ở TV bịt (khoảng 50% TV bịt được chẩn đoán trong tình trạng nghẹt), kế đến là TV đùi (15 - 20%).
TV bẹn, cũng như TV đùi, thường xảy ra ở bên phải.
Tần suất xảy ra TV (đặc biệt TV bẹn, TV đùi và TV rốn) tăng dần theo tuổi.
2. Phân loại thoát vị
Có nhiều cách phân loại thoát vị và nhiều thuật ngữ khác nhau.
2.1. Theo định khu
2.2.1. Thoát vị vùng bẹn - đùi - TV bẹn trực tiếp.
- TV bẹn gián tiếp.
- TV bẹn thể kết hợp.
- TV đùi.
2.2.2. Thoát vị thành bụng trước - TV rốn.
- TV thượng vị.
- TV spigelian.
- TV vết mổ.
2.2.3. Thoát vị lưng
- TV tam giác lưng trên.
- TV tam giác lưng dưới.
2.2.4. Thoát vị vùng chậu - TV bịt.
- TV toạ.
- TV đáy chậu.
2.3. Theo nguyên nhân - Thoát vị bẩm sinh.
- Thoát vị mắc phải.
2.4. Theo tính chất
2.1.1. Tạng thoát vị xoay trở tự do (Thoát vị đẩy lên được)
Túi TV ngày càng lớn ra và phá huỷ dần các cấu trúc thành bụng xung quanh.
Tạng TV có nguy cơ bị chấn thương do không có lớp cơ thành bụng che chở.
2.1.2. Thoát vị kẹt (Thoát vị cầm tù)
Tạng TV dính vào túi TV nhưng tạng không bị thiếu máu và vẫn đảm bảo chức năng sinh lý bình thường.
2.1.3. Thoát vị nghẹt
Lỗ TV xiết chặt tạng TV làm tạng bị thiếu máu động mạch (và ứ trệ máu tĩnh mạch) dẫn đến tạng bị hoại tử.
3. Giải phẫu bệnh
Có 3 yếu tố giải phẫu tạo nên tất cả các loại thoát vị.
3.1. Đường đi
Các tạng TV luôn luôn đi qua điểm yếu của thành bụng, có thể chỉ là một lỗ đơn thuần (TV rốn), hay một ống thật sự như trong TV bẹn gián tiếp.
3.2. Túi thoát vị
Là một túi thừa phúc mạc, bên ngoài được bao phủ bởi các tổ chức như cân cơ, mỡ, mô dưới da. Túi bao gồm một cuống hay còn gọi là cổ túi TV, một thân và một đáy. Tuy nhiên tùy loại thoát vị mà các thành phần này có rõ ràng hay không.
3.3. Tạng thoát vị
Thường là các tạng trong ổ phúc mạc như ruột, mạc nối lớn, phần phụ. Hiếm khi thấy các tạng ngoài phúc mạc như bàng quang, mỡ.
4. Thoát vị bẹn
4.1. Nhắc lại giải phẫu vùng bẹn
Vùng bẹn được quy ước là khu vực gồm phần thấp của hố chậu và hạ vị mỗi bên, nằm trên nếp lằn bẹn.
Bệnh lý của vùng bẹn chủ yếu là thoát vị bẹn, không những thể hiện triệu chứng ở vùng bẹn mà còn ở bộ phận sinh dục ngoài (bìu hay môi lớn) và cả ở đùi. Vì vậy mà bìu, môi lớn được xem như một liên quan mở rộng của vùng bẹn.
Cấu trúc giải phẫu chủ yếu ở vùng bẹn là ống bẹn. Ống bẹn gồm 4 thành và 2 lỗ:
- Thành trước: là tận cùng của cân cơ chéo bụng ngoài với các cột trụ ngoài và trong.
- Thành sau: Phức tạp, gồm có các phần ở sau cân cơ của thành bụng, trong đó đáng chú ý là mạc ngang.
- Thành trên: gồm các thớ cơ thấp nhất của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng, xuống thấp tạo thành liềm bẹn hay gân kết hợp.
- Thành dưới: là cung đùi, gồm các thớ cân của cơ chéo bụng ngoài cuốn chung quanh dây bẹn ngoài từ trườc ra sau, từ ngoài vào trong làm thành một cấu trúc hình máng hướng lên trên. Dây chằng bẹn phân chia ống bẹn ở trên và vòng đùi ở dưới.
- Lỗ bẹn nông: Ở mức gai mu, nằm giữa cột trụ ngoài và cột trụ trong.
- Lỗ bẹn sâu: nằm ở phía trên trung điểm của nếp bẹn khoảng 1.5 - 2 cm.
Ở nam, ống bẹn là đường đi của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu trong thời kỳ phôi thai vào tuần thứ 12 cuối thai kỳ. Tinh hoàn xuống bìu kéo theo phúc mạc tạo thành ống phúc tinh mạc. Sau khi tinh hoàn đã xuống bìu, ống bẹn sẽ chứa thừng tinh, còn ống phúc tinh mạc sẽ bít lại tạo thành dây chằng. Ở nữ, ống bẹn chứa dây chằng tròn. Mặt trong của vùng bẹn có động mạch thượng vị dưới, thừng động mạch rốn và dây treo bàng quang đội vào phúc mạc tạo nên các nếp nhô và chia vùng bẹn ra thành 3 hố bẹn:
- Hố bẹn ngoài: Nằm ngoài động mạch thượng vị dưới, là nơi xảy ra thoát vị bẹn chéo ngoài gián tiếp.
- Hố bẹn giữa: Nằm giữa động mạch thượng vị dưới và thừng động mạch rốn, là nơi xảy ra thoát vị bẹn trực tiếp.
- Hố bẹn trong: Nằm giữa thừng động mạch rốn và dây treo bàng quang, là nơi xảy ra thoát vị bẹn chéo trong, rất hiếm gặp.
Hình 14.2 Các lớp cân cơ thành bẹn Hình 14.3 Thần kinh chi phối vùng bẹn 4.2. Định nghĩa
TV bẹn là tình trạng các tạng bên trong ổ phúc mạc đi ra ngoài qua điểm yếu ở thành sau của ống bẹn.
TV nói chung gặp trong khoảng 5% dân số thế giới. Trong đó thoát vị bẹn chiếm khoảng 80% trong tổng số các loại TV.
4.3. Nguyên nhân và sinh lý bệnh
Cho đến nay, nguyên nhân tại sao chỉ có một số người bị TV bẹn. Đối với TV bẹn thể trực tiếp, vẫn chưa được biết rõ. Riêng đối với TV bẹn thể gián tiếp, tồn tại ống phúc tinh mạc (nam) hay ống Nuck (nữ) được xem là nguyên nhân chủ đạo. Mặc dù, cũng có không ít trường hợp, không có TV bẹn dù tồn tại ống phúc tinh mạc. TV bẹn gián tiếp có thể bẩm sinh hay mắc phải. TV bẹn trực tiếp và TV đùi hầu hết là mắc phải.
Nhiều nghiên cứu đã cố gắng tìm hiểu đáp ứng của lỗ bẹn sâu đối với sự gia tăng áp lực trong ổ phúc mạc. Các nghiên cứu này chỉ ra rằng, lỗ bẹn sâu có tác dụng như một cấu trúc dạng van, có vai trò ngăn cản không cho các tạng chui qua lỗ bẹn sâu khi có tăng áp lực đột ngột như khi ho, rặn, ... Trong TV bẹn gián tiếp, chức năng này bị suy yếu hay hầu như mất hẳn.
Đối với TV bẹn trực tiếp, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra các biến loạn về chuyển hóa và sinh hóa đóng vai trò quan trọng trong hình thành mà đặc biệt là khả năng tái phát.
Trong đó nổi bật là vai trò của các sợi collagen. Ở các bệnh nhân bị TV bẹn trực tiếp, ghi nhận sự giảm tạo collagen, giảm hàm lượng collagen và giảm trọng lượng các sợi collagen. Tuy nhiên bản chất quá trình này vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ.
4.4. Phân loại
Có nhiều phương pháp phân loại thoát vị bẹn đùi.
4.4.1. Theo vị trí giải phẫu
- TV bẹn chéo ngoài: Đa số là TV bẩm sinh, tạng chui ra ngoài qua hố bẹn ngoài, chui qua lổ bẹn sâu, vào ống phúc tinh mạc để xuống bìu. Túi TV nằm trong bao xơ thừng tinh.
- TV bẹn trực tiếp: Đa số là TV mắc phải, tạng chui ra ngoài đi qua hố bẹn giữa (tam giác bẹn - tam giác Hessenbach). Túi TV nằm ngoài bao xơ thừng tinh. Hiếm khi tạng TV thoát ra khỏi lổ bẹn nông để xuống bìu.
- TV bẹn chéo trong: tạng chui ra ở hố bẹn trong, rất hiếm gặp.
4.4.2. Theo nguyên nhân
- TV bẩm sinh: Do tồn tại ống phúc tinh mạc, là TV chéo ngoài, thường gặp ở trẻ.
- TV mắc phải: Do yếu cân cơ thành bụng, thường gặp ở người già, tạng chui ra ở hố bẹn giữa.
4.4.3. Theo tiến triển
- TV chỏm: Tạng mới vừa chui qua khỏi lỗ bẹn sâu.
- TV kẽ: Tạng chui ra khỏi lỗ bẹn sâu và nằm trong ống bẹn.
- TV bẹn - mu: Tạng chui ra nằm ở gốc dương vật.
- TV bẹn - bìu: Tạng thoát vị xuống đến bìu.
4.4.5. Phân loại theo Nyhus
Bảng 1. Phân loại thoát vị bẹn - đùi theo Nyhus
1 TV bẹn gián tiếp, lổ bẹn sâu bình thường. Thường gặp ở trẻ sơ sinh, trẻ em và người trẻ.
2 TV bẹn gián tiếp, lổ bẹn sâu rộng nhưng sàn bẹn không bị ảnh hưởng. Khối thoát vị chưa xuống bìu.
3A TV bẹn trực tiếp (kích thước bất kỳ).
3B TV bẹn gián tiếp, sàn bẹn bị phá huỷ. Các TV xuống bìu, TV trượt, TV thể kết hợp (*) nằm trong nhóm này
3C TV đùi
4 TV tái phát. Các chữ A,B,C,D thường được thêm vào sau số 4, tương ứng với với thoát vị bẹn gián tiếp, trực tiếp, đùi và hỗn hợp.
(*): TV bẹn trực tiếp và gián tiếp cùng xuất hiện ở một bên
4.5. Lâm sàng 4.5.1. Cơ năng
- Lý do vào viện: Thường có 2 lý do chính khiến bệnh nhân vào viện là đau tức ở vùng bẹn bìu hoặc khối phồng ở vùng bẹn bìu.
- Hoàn cảnh xuất hiện của triệu chứng vừa hỏi được: sớm từ sau sinh hay mới xuất hiện trong thời gian gần đây, sau khi khuân vác nặng hay chạy nhảy nhiều.
- Triệu chứng kèm theo: táo bón, tiểu khó, đại tiện ra máu (trĩ).
4.5.2. Thực thể 4.5.2.1. Nhìn
Triệu chứng tìm thấy chủ yếu là khối phồng với các tính chất:
- Nằm trên nếp lằn bẹn, chạy dọc theo chiều của ống bẹn từ trước ra sau và từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong.
- Khối phồng thay đổi kích thước theo tư thế và khi làm các nghiệm pháp tăng áp lực ổ bụng như ho, rặn, ...
- Nếu là TV bẹn - bìu thì thấy bìu lớn bất thường.
4.5.2.2. Sờ: Là động tác quan trọng nhất trong khám TV bẹn.
a. Khối phồng vùng bẹn: Cổ nằm trên nếp lằn bẹn, không đau nếu chưa có biến chứng, tăng kích thước khi tăng áp lực ổ bụng. Nếu tạng TV là quai ruột thi sờ có cảm giác lọc xọc, nếu là mạc nối sờ cảm giác lổn nhổn. b. Lỗ bẹn nông rộng c. Một số nghiệm pháp thường dùng trong chẩn đoán thoát vị bẹn
- Nghiệm pháp “chạm ngón”: Dùng ngón tay đội da bìu đi ngược lên vào lỗ bẹn nông, ước lượng khẩu kính của nó. Tiếp đó quay áp mặt múp của ngón vào thành sau ống bẹn rồi bảo bệnh nhân ho mạnh. Đón nhận cảm giác chạm túi TV vào ngón tay.
Nếu chạm ở đầu ngón là TV gián tiếp, nếu chạm ở mặt múp ngón là TV trực tiếp.
- “Thủ thuật Zieman” hay nghiệm pháp 3 ngón: Dùng 3 ngón tay để xác định loại TV. Khám bên nào thì dùng bàn tay bên đó: ngón trỏ ở nếp bụng - mu thấp, ngón giữa theo nếp bẹn còn ngón nhẫn ở hõm bầu dục ở đáy tam giác Scarpa. Rồi bảo bệnh nhân ho mạnh: Nếu cảm giác chạm ở ngón trỏ là TV bẹn trực tiếp, nếu chạm ở ngón giữa là TV bẹn gián tiếp, còn nếu chạm ở ngón nhẫn là TV đùi.
- Ngoài ra còn có một số nghiệm pháp khác như nghiệm pháp lăn thừng tinh của Ladd (rolling test), dấu hiệu cọ xát của lụa, ...
- Soi đèn: soi bằng đèn bấm, trong phòng tối. Soi từng bên bìu và so sánh với bên đối diện. Trong tràn dịch màng tinh hoàn, tràn dịch ống Nuck hay nang nước thừng tinh, nang ống Nuck thì có hiện tượng thấu sáng. Trong TV bẹn thì giảm sáng so với bên đối diện.
4.5.3. Các hình thái lâm sàng của thoát vị bẹn
4.5.3.1. Không có khối phồng
Bệnh nhân nhập viện vì cảm giác căng tức khó chịu, đau mơ hồ hay dị cảm vùng bẹn, cần nghĩ đến khả năng bệnh nhân có thể có một khối TV bẹn nhỏ. Những bệnh nhân có thành bụng dày mỡ, khối TV, ngay cả khi đạt đến kích thước tương đối lớn, cũng vẫn có thể không quan sát được khi nhìn từ ngoài.
Đặt lòng bàn tay áp vào vùng bẹn, yêu cầu bệnh nhân ho hay phình bụng sẽ có cảm giác khối phồng chạm vào bàn tay. Có thể làm nghiệm pháp chạm ngón để phát hiện khối TV, nhưng nghiệm pháp này thường làm cho bệnh nhân khó chịu.
Bệnh nhân nhập viện vì khối phồng vùng bẹn xuất hiện mỗi khi đứng, ho rặn hay làm việc nặng, TV bẹn là chẩn đoán đầu tiên.
Bệnh nhân có thể được thăm khám ở tư thế đứng hay nằm. Việc thăm khám cần thoả mãn được hai yêu cầu: xác định có bị TV vùng bẹn không và xác định TV bẹn trực tiếp hay gián tiếp.
Đẩy khối phồng vào lại xoang bụng, yêu cầu ho hay phình bụng. Nếu thấy khối phồng xuất hiện trở lại, chẩn đoán TV bẹn đã được xác định.
Dựa vào tính chất xuất hiện của khối phồng, có thể chẩn đoán phân biệt đây là khối TV trực tiếp hay khối TV gián tiếp.
Sờ nắn khối thoát vị cũng có thể xác định ruột hay mạc nối lớn bị TV. Bảng 2. Phân biệt thoát vị bẹn trực tiếp và gián tiếp
Thoát vị bẹn gián tiếp Thoát vị bẹn trực tiếp Bắt đầu xuất hiện ở lổ bẹn sâu Bắt đầu xuất hiện ở tam giác bẹn Di chuyển từ ngoài vào trong và từ trên
xuống dưới
Di chuyển từ sau ra trước bụng
Xuất hiện và biến mất chậm Xuất hiện và biến mất nhanh
Xuống bìu Hiếm khi xuống bìu
Nghiệm pháp chạm ngón: khối TV chạm đầu ngón
Nghiệm pháp chạm ngón: khối TV chạm mặt múp của ngón