ThS.Bs. Nguyễn Tuấn Cảnh I. Thông tin chung
1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học
Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh học viêm phúc mạc (VPM).
2. Mục tiêu học tập
2.1. Trình bày được các nguyên nhân gây VPM.
2.2. Trình bày được các triệu chứng lâm sàng của VPM.
2.3. Trình bày được các chẩn đoán phân biệt trong VPM.
2.4. Trình bày được biến chứng của VPM.
3. Chuẩn đầu ra
Áp dụng kiến thức tổng quát về bệnh học VPM vào khám, chẩn đoán, điều trị VPM.
4. Tài liệu giảng dạy 4.1. Bài giảng
Nguyễn Tuấn Cảnh (2022), Bài giảng Ngoại bệnh Lý I, Bộ Môn Ngoại, Đại học Võ Trường Toản.
4.2. Tài liệu tham khảo
PGs. Phạm Văn Lình (2008). Ngoại Bệnh Lý – tập II, Bộ Y Tế, NXB Y học. Gs.
Hà Văn Quyết (2020). Bài giảng bệnh học Ngoại khoa, ĐH Y Hà Nội, NXB Y học.
5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập
Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo. II. NỘI DUNG
1. Đại cương
1.1. Định nghĩa viêm phúc mạc
- Là sự viêm nhiễm của lá phúc mạc khi trong xoang bụng có mủ, dị vật, dịch tiêu hóa, phân, dịch mật, dịch tụy, nước tiểu, ...
- VPM có thể diễn tiến cấp tính hay mạn tính, nguyên phát hay thứ phát, hóa học hay nhiễm trùng, khu trú hay lan tỏa.
- VPM trong ngoại khoa phần lớn là viêm phúc mạc thứ phát, cấp tính do lan tràn ổ nhiễm trùng từ đường tiêu hóa hay do thủng tạng rỗng. Đây là biến chứng nặng, có khả năng tử vong cao.
- VPM là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp cần được chẩn đoán sớm và xử trí đúng, kịp thời.
Hình 15.1 Giải phẫu phúc mạc 1.2. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý phúc mạc
- Phúc mạc hay màng bụng là một màng thanh mạc trơn láng và óng ánh che phủ tất cả các thành của ổ bụng, bao bọc các tạng thuộc hệ tiêu hoá (gồm cả bó mạch và thần kinh), che phủ phía trước hay phía trên các tạng thuộc hệ tiết niệu và sinh dục. - Phúc mạc có mạng lưới mạch máu và mao mạch dày đặc, những đầu mút thần kinh phong phú.
- Thanh mạc có nhiều khả năng phục hồi.
1.2.1. Giải phẫu ổ bụng, ổ phúc mạc, phúc mạc 1.2.1.1. Ổ bụng
Là 1 khoang kín, giới hạn ở xung quanh bởi thành bụng, trên là cơ hoành dưới là đáy chậu. Ổ bụng chứa tất cả các tạng và chứa phúc mạc.
1.2.1.2. Xoang phúc mạc
- Là một khoang kín nằm trong ổ bụng, giới hạn bởi phúc mạc thành và phúc mạc tạng. Xoang phúc mạc là 1 khoang ảo vì các thành của nó áp sát nhau, không chứa đựng gì ở trong, do các tạng nằm sát với nhau và nằm sát với thành bụng.
- Xoang phúc mạc gồm 2 túi: túi nhỏ (hậu cung mạc nối), túi lớn (phần còn lại của xoang phúc mạc, được đại tràng ngang và mạc treo của nó chia làm 2 tầng).
1.2.1.3. Phúc mạc: là một màng liên tục, gồm
- Phúc mạc thành (lá thành): là phần phủ lót mặt trong thành bụng trước, bên và sau.
- Phúc mạc tạng (lá tạng, thanh mạc): bao bọc tất cả chiều dài ống tiêu hoá trừ đoạn cuối trực tràng, gan, ...
- Các mạc: mạc treo (khi mạc treo dài, tạng rất di động), mạc nối (mạc nối lớn, mạc nối nhỏ), mạc chằng, mạc dính.
- Các cấu trúc khác của phúc mạc: túi cùng, ngách, hố, nếp.
1.2.1.4. Các tạng
- Tạng trong phúc mạc: là tạng được phúc mạc che phủ gần hết toàn bộ mặt ngoài.
- Tạng ngoài phúc mạc: là tạng được phúc mạc che phủ một phần mặt ngoài, gồm:
❖ Tạng sau phúc mạc: phúc mạc chỉ che phủ mặt trước của tạng.
❖ Tạng dưới phúc mạc: phúc mạc che phủ mặt trên của tạng.
❖ Tạng trong ổ phúc mạc: phúc mạc tạng thoái hoá nên bọc lộ tạng vào trong lòng ổ phúc mạc, buồng trứng là tạng duy nhất.
❖ Tạng bị thoái hoá: là tạng có mạc treo và một phần phúc mạc tạng dính vào phúc mạc thành.
❖ Tạng dưới thanh mạc: rất dễ bóc tách ra khỏi phúc mạc tạng bao phủ.
1.2.2. Sinh lý
1.2.2.1. Chức năng trao đổi chất
- Diện tích phúc mạc chung gần bằng diện tích da, phúc mạc là 1 màng bán thấm hấp thu các chất protein, huyết tương, dịch keo, điện giải, các độc tố của vi khuẩn và các chất có đường kính < 30 Å (1 Å = 10–10 mét).
- Khả năng bài xuất: phúc mạc có khả năng bài xuất nước, các chất điện giải và protein từ huyết tương vào khoang phúc mạc. Vì vậy khoang phúc mạc có từ 75-100 ml dịch màu vàng giàu protein giống như huyết thanh về mặt đậm độ điện giải, có vài hồng cầu và một số bạch cầu. Dịch này giúp cho các quai ruột trượt lên nhau dễ dàng. - Khả năng hấp thu: khác nhau, tùy theo từng vùng. Vùng bụng trên khả năng hấp thu cao hơn vùng bụng dưới. Hấp thu được thực hiện qua đường bạch mạch (các protein huyết tương, các chất keo) hay hấp thu qua đường máu (nước, điện giải, các tinh thể, ....).
1.2.2.2. Chức năng cơ học
- Treo và chằng giữ các tạng trong ổ bụng.
- Dịch trong xoang phúc mạc làm các tạng không dính vào nhau và trượt lên nhau dễ dàng.
1.2.2.3. Chức năng bảo vệ: do mạc nối lớn
- Cung cấp các đại thực bào tạo nên 1 hàng rào bảo vệ chống nhiễm khuẩn.
- Khu trú các ổ viêm, dồn đọng dịch vào các khoang thấp.
1.2.2.4. Cảm giác phúc mạc
- Mạc treo nhậy cảm với sự co kéo các tạng.
- Phúc mạc nhạy cảm với cảm giác đau của các tạng.
- Phúc mạc thành nhạy cảm với các kích thích của ổ bụng.
1.2.3 Liên quan đến điều trị
- Mạc nối lớn: thực bào chống vi khuẩn, tạo thành các ổ apxe khu trú.
- Thẩm phân phúc mạc: dựa vào chức năng trao đổi.
- Dùng kháng sinh theo đường khoang phúc mạc.
- Cảm giác đau do dây thần kinh: thần kinh ngực, thần kinh hoành.
- Đáp ứng với kích thích
❖ Kích thích nhẹ: phản ứng tại chỗ đau.
❖ Kích thích trung bình: tăng cảm, co cứng.
❖ Kích thích cao: Phản ứng phúc mạc toàn thể.
2. Phân loại và nguyên nhân 2.1. Theo nguyên nhân
2.1.1. Viêm phúc mạc thứ phát
- Hay còn gọi là viêm phúc mạc ngoại khoa, gặp trong 99% trường hợp.
- Nguyên nhân:
❖ Nguyên nhân từ đường tiêu hoá:
➢ Viêm ruột thừa vỡ (nhiều nhất).
➢ Thủng dạ dày- tá tràng: do loét hoặc ung thư.
➢ Thủng hồi tràng do thương hàn.
➢ Viêm túi thừa Meckel.
➢ Hoại tử ruột non: do lồng ruột, xoắn ruột, nhồi máu mạc treo.
➢ Thủng và hoại tử đại tràng: do K, xoắn, túi thừa.
❖ Bệnh lý gan mật:
➢ Apxe gan vỡ vào ổ bụng, abcess đường mật.
➢ Viêm phúc mạc mật, thấm mật phúc mạc.
➢ Viêm túi mật hoại tử.
❖ Bệnh lý sản - phụ khoa:
➢ Viêm phần phụ và abcess tai vòi.
➢ Thai ngoài tử cung vỡ, thủng tử cung do nạo thai.
❖ Chấn thương bụng:
➢ Vỡ ruột non (thường ở tá - hỗng tràng và gần góc hồi - manh tràng).
➢ Vỡ bàng quang, dạ dày, đại tràng.
❖ Vết thương bụng:
➢ Do vật sắc nhọn, mảnh bom, viên đạn.
➢ Tổn thương tạng rỗng.
❖ Do phẫu thuật:
➢ Không tuân thủ nguyên tắc vô trùng trong lúc mổ.
➢ Không lấy hết chất bẩn trong khi mổ VPM.
➢ Xì dò, bục chỉ đường khâu miệng nối đường tiêu hóa, đường mật.
2.1.2. Viêm phúc mạc nguyên phát
Thường hay VPM nội khoa, chiếm 1% còn lại. Do vi khuẩn xâm nhập qua đường máu (nhiễm trùng dịch báng) hoặc đường tự nhiên, không thấy tổn thương tạng trong ổ bụng.
2.2. Theo diễn tiến lâm sàng
2.2.1. Viêm phúc mạc cấp tính: diễn tiến hàng giờ hay một vài ngày.
2.2.2. Viêm phúc mạc mạn tính: diễn tiến hàng tháng, hàng năm.
2.3. Theo mức độ lan rộng của thương tổn 2.3.1. Viêm phúc mạc toàn thể
Tình trạng toàn bộ xoang bụng, cả bụng trên lẫn bụng dưới hay khắp bụng có dịch bẩn, có mủ.
2.3.2. Viêm phúc mạc khu trú
- VPM khu trú khi mủ và dịch bẩn chỉ khu trú tại một vùng nào đó trong xoang phúc mạc. VPM khu trú nếu không được chẩn đoán và mổ kịp thời sẽ diến biến thành viêm phúc mạc toàn thể.
- Trong một số trường hợp VPM khu trú, do phản ứng viêm của các cơ quan lân cận (nhất là mạc nối lớn) có thể tạo thành đám quánh. Đám quánh khi sờ nắn có cảm giác như một khối chắc, giống như được bọc lại của thành bụng.
2.4. Theo tác nhân gây bệnh 2.4.1. Viêm phúc mạc do vi khuẩn
- Nguyên phát: thường do liên cầu, phế cầu, trực khuẩn lao.
- Thứ phát: thường do vi khuẩn đường ruột (E. coli, Pseudomonas,,..) và vi khuẩn kỵ khí.
2.4.2. Viêm phúc mạc hóa học: VPM do các chất (dịch vị, dịch tụy, nước tiểu,…) hoặc dị vật (bột găng tay, gạc,…) kích thích phản ứng viêm (VPM vô khuẩn).
3. Lâm sàng
3.1. Triệu chứng cơ năng 3.1.1. Đau bụng
- Bao giờ cũng có, xảy ra trước tiên và thường là lý do chính của bệnh nhân đến nhập viện.
- Đau liên tục không thành cơn, đau có thể khu trú (VPM khu trú) hay đau khắp bụng (VPM toàn thể), thường xác định được vị trí đau nhiều nhất.
Đau tăng khi cử động, giảm khi nằm im, nên bệnh nhân thường nằm im, không dám thở mạnh. - Tuy nhiên, tính chất của đau bụng trong VPM tùy thuộc vào bệnh nhân đến sớm hav đến muộn và nguyên nhân gây VPM.
❖ Thủng ổ loét dạ dày tá tràng: bệnh nhân đau bụng đột ngột, dữ dội vùng thượng vị, đau như dao đâm, sau đó đau lan ra khắp ổ bụng.
❖ VPM ruột thừa: bệnh nhân đau âm ỉ, liên tục vùng hố chậu phải, đau tăng dần và đau lan khắp bụng.
❖ Thấm mật phúc mạc và VPM mật: lúc đầu bệnh nhân biểu hiện của cơn đau quặn gan (đau từng cơn vùng hạ sườn phải, đau lan ra sau lưng và lên vai) sau đó đau khắp bụng, …
3.1.2. Nôn ói
- Giai đoạn sớm: do phúc mạc bị kích thích, thường nôn ít và nôn khan.
- Giai đoạn trễ: nôn nhiều hơn, do tắc ruột cơ năng làm ứ đọng các chất trong đường tiêu hóa.
3.1.3. Bí trung đại tiện
Do liệt ruột cơ năng, cũng có thể bệnh nhân còn trung tiện nhưng ít và không giảm đau.
3.2. Triệu chứng thực thể
3.2.1. Nhìn
- Bụng chướng, không tham gia nhịp thở.
❖ Bụng chướng ít hoặc nhiều (tùy vào đến sớm hay muộn), có khi chướng rất căng do hiện tượng liệt ruột cơ năng, bụng trướng nhiều làm khó thở.
❖ Bụng di động kém theo nhịp thở, có khi không di động (thủng dạ dày).
- Các múi cơ thẳng bụng nổi rõ (đặc biệt trong thủng dạ dày) hoặc có vết thương.
3.2.2. Nghe
- Bình thường, nghe được nhu động ruột khoảng 5 – 24 lần/phút.
- Trong VPM, do hiện tượng liệt ruột nên nhu động ruột sẻ giảm hoặc mất.
3.2.3. Gõ
- Bình thường, gõ bụng thường trong.
- Trong VPM, do hiện tượng ứ đọng dịch trong ổ phúc mạc nên gõ bụng thấy đục ở vùng thấp (vùng mạng sườn, hố chậu). Có thể gõ mất vùng đục trước gan (trong thủng tạng rỗng).
3.2.4. Sờ
Bao giờ cũng có 2 triệu chứng: co cứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc.
3.2.4.1. Co cứng thành bụng: co cứng toàn bộ hoặc một phần.
- Thường gặp trong VPM đến sớm, điển hình trong thủng ổ loét dạ dày tá tràng. - Cơ thành bụng nổi rõ, sờ nắn nhẹ thành bụng có cảm giác như đang sờ trên một mặt phẳng cứng (cứng như gỗ), càng ấn càng cứng và bệnh nhân kêu đau.
- Trong VPM, co cứng thành bụng là khách quan và rất có giá trị.
- Cần phân biệt với đề kháng thành bụng: là biểu hiện của tổn thương tạng trong xoang phúc mạc, thường khu trú một vùng.
3.2.4.2. Cảm ứng phúc mạc
- Cũng như co cứng thành bụng cảm ứng phúc mạc là triệu chứng rất có giá trị trong VPM.
- Bệnh nhân ho hoặc gõ nhẹ lên thành bụng, bênh nhân rất đau.
- Thường gặp trong VPM ở giai đoạn muộn hoặc bệnh nhân có thành bụng mỏng, yếu (trẻ em, người già, phụ nữ mới sanh hay sanh đẻ nhiều lần). Thành bụng nề và để lại vết hằn lõm ngón tay khi thăm khám.
- Dấu hiệu Blumberg (+): dùng ngón tay ấn từ từ, sâu dần, bệnh nhân đau không nhiều nhưng khi buông tay đột ngột thì đau nhói.
3.2.5. Thăm trực tràng (hay âm đạo đối với phụ nữ có gia đình) - Là động tác khám bắt buộc trong mọi trường hợp VPM.
- Thăm trực tràng ghi nhận: túi cùng Douglas phồng (có dịch, mủ, máu,…) và ấn vào rất đau, nên còn gọi “tiếng kêu Douglas”.
3.2.6. Chọc dò xoang bụng
- Là phương tiện chẩn đoán sau cùng.
- Vị trí chọc dò: hông phải (trái) hay hố chậu phải (trái).
- Tùy theo nguyên nhân, dịch hút ra (mủ, dịch mật đục, …) được gửi xét nghiệm và làm kháng sinh đồ.
3.3. Triệu chứng toàn thân
Triệu chứng toàn thân phụ thuộc vào nguyên nhân và giai đoạn sớm hay muộn của bệnh mà biểu hiện các mức độ khác nhau.
3.3.1. Hội chứng nhiễm trùng
- Bệnh nhân sốt cao (390 - 400), hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.
- Nhưng cũng có khi không sốt cao do tình trạng quá suy kiệt.
3.3.2. Dấu hiệu mất nước và điện giải
- Trong VPM, bệnh nhân bị mất nước và điện giải do sốt, nôn ói và nước ứ đọng trong lòng ruột, ổ bụng.
- Biểu hiện: khát nước, môi khô, mắt trủng, tiểu ít, da khô, đàn hồi da giảm, thiểu hoặc vô niệu.
3.3.3. Hội chứng nhiễm độc: giai đoạn trễ
- Lơ mơ, u ám, thân nhiệt giảm, da xanh tái, vã mồ hôi, chân tay lạnh.
- Shock: mạch nhanh nhỏ khó bắt, HA kẹp tụt.
4. Cận lâm sàng 4.1. Xét nghiệm
- Công thức máu: bạch cầu tăng ≥ 15.000 - 20.000, chủ yếu là Neutrophil (85 - 95%).
- Ion đồ: rối loạn điện giải (Na+, Cl-,K+, …) và dự trữ kiềm.
- Urê máu: tăng cao (100 - 300 mg%) do tình trạng suy thận chức năng.
- Amylase máu tăng cao trong viêm tụy cấp, bilirubin tăng trong tắc mật.
4.2. Chẩn đoán hình ảnh
4.2.1. X-quang bụng không chuẩn bị
- Liềm hơi dưới hoành: trong thủng tạng rỗng.
- Bụng mờ đều toàn bộ nhất là vùng thấp (do có dịch trong xoang phúc mạc).
- Thành quai ruột dày (dịch xen kẽ giữa các quai ruột), quai ruột giãn đầy hơi. - Dấu hiệu Laurell: đường sáng 2 bên thành bụng mất hay ngắt quãng (lớp dịch trên 0,3cm ngăn cách giữa thành bụng bên và đại tràng lên, đại tràng xuống).
4.2.2. Siêu âm
- Siêu âm giúp ghi nhận dịch trong xoang bụng (tự do hay khu trú), quai ruột giãn chướng hơi.
- Siêu âm có thể phát hiện nguyên nhân VPM: áp xe gan vỡ, viêm túi mật hoại tử, vỡ lách, ….
4.2.3. CT scanner: có giá trị chẩn đoán cao hơn siêu âm bụng nhưng đắt tiền.
5. Chẩn đoán
5.1. Chẩn đoán xác định
- Thường dựa vào ba nhóm triệu chứng lâm sàng sau
❖ Tính chất của đau bụng.
❖ Co cứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc (đặc hiệu nhất).
❖ Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc.
- Các trường hợp khó chẩn đoán
❖ Trẻ nhỏ: khó khai thác bệnh sử, khó khám, ....
❖ Người già: trả lời thiếu chính xác, thành bụng nhão, hội chứng nhiễm trùng không rõ.
❖ Những người thành bụng quá nhão hoặc quá dày mỡ.
❖ Sản phụ trong thời kỳ chuyển dạ sanh: đau bụng do VPM rất dễ lầm với cơn đau cơn co tử cung của chuyển dạ sanh.
❖ Bệnh nhân đang được điều trị bằng kháng sinh.
❖ VPM sau mổ: do sau mổ bệnh nhân thường có sốt, liệt ruột và được dùng thuốc giảm đau.
❖ Bệnh nhân đã được dùng thuốc giảm đau, say rượu, nghiện ma tuý.
5.2. Chẩn đoán nguyên nhân gây viêm phúc mạc: dựa vào - Triệu chứng lúc ban đầu.
- Vị trí đau nhiều nhất.
- Vị trí thành bụng co cứng nhiều nhất.
- Quá trình bệnh sử, tiền sử của bệnh nhân.
- Kết quả cận lâm sàng.
5.3. Chẩn đoán phân biệt
5.3.1. Viêm phổi phân thuỳ dưới
- Trong giai đoạn viêm màng phổi cấp thường có đau liên tục ở bụng, bụng trướng và tăng cảm nhưng không có co cứng cơ thành bụng, nhu động ruột có giảm nhưng không mất hẳn, bệnh nhân vẫn có thể thở sâu được nhiều lần dễ dàng.
- Khám giữ chặt thành ngực và cho bệnh nhân vận động mạnh thành bụng nếu gây đau bụng thì có VPM hoặc nếu giữ chặt bụng mà thở đau thì có VPM; nếu đau tăng rõ thì có bệnh ở lồng ngực.
- 5.3.2. Các tổn thương bụng khác
- Ổ máu tụ ngoài phúc mạc, gãy xương sườn ở bờ sườn, gãy xương chậu không có tổn thương tạng: các tổn thường này có thể gây đau bụng và co cứng cơ thành bụng.
- Ổ máu tụ vùng thận do chấn thường thận: đau kèm theo có đái ra máu hoặc sưng nề vùng thận, chỉ đau 1 bên. Đau giảm khi nằm yên tĩnh, đau giảm dần không có chiều hướng tăng, nhu động ruột bình thường hoặc giảm nhẹ.
- Gãy xương sườn gần bờ sườn: cũng gây đau và co cứng thành bụng, bụng tham gia nhịp thở rất yếu, bệnh nhân khó thở. Đau và co cứng chỉ khu trú trong vùng bụng ở hạ sườn bên tổn thường không lan sang bên bụng. Nhu động ruột bình thường, bệnh nhân ngủ được. Không có sốt, bạch cầu không tăng.
- Gãy xương chậu không có tổn thường tạng bụng, không có tổn thường bàng quang phần trong phúc mạc: cũng gây đau và co cứng cơ thành bụng khu vực từ bẹn lên hố chậu bên bị tổn thương. Đau và co cứng chỉ trong khu vực hố chậu và bẹn, không lan sang bên bụng. Bụng vẫn tham gia nhịp thở, nhu động ruột bình thường hoặc giảm nhẹ. Mạch lúc đầu có thể nhanh nhỏ, huyết áp thấp do sốc vì vỡ xương chậu nhưng khi được điều trị chống sốc toàn trạng trở lại ổn định hơn.
Các trường hợp trên nếu thăm trực tràng thì không đau ở túi cùng Douglas.
6. Điều trị
6.1. Nguyên tắc điều trị
- VPM nguyên phát, mạn tính: nếu chẩn đoán được chính xác thì chỉ cần điều trị nội khoa.
- VPM cấp tính, thứ phát phải được điều trị ngoại khoa cấp cứu đồng thời kết hợp hồi sức tích cực trước, trong và sau mổ.
- Không cho thuốc giảm đau (tại chỗ và toàn thân) khi chưa có chẩn đoán xác định hoặc khi đã chẩn đoán xác định nhưng không có điều kiện phẫu thuật tại cơ sở.
6.2. Điều trị nội khoa