• Nhieóm truứng.
• Đợt thấp cấp.
• Rối loạn điện giải, chuyển hóa.
• Rối loạn nhịp tim.
• Thiếu máu
ẹIEÀU TRề
• Phân tích và làm bilan trước điều trị :
• Phân tích trước điều trị :
– Nguyeân nhaân suy tim.
– Yếu tố thuận lợi thúc đẩy suy tim hoặc làm suy tim nặng hơn.
– Suy tim cấp hay suy tim mạn ?
– Suy tim phải / suy tim trái / suy tim toàn bộ ? – Aûnh hưởng lên huyết động học, lên mạch
máu phổi.
ẹieàu trũ
• Bilan cận lâm sàng : – Huyết đồ.
– Ion đồ máu.
– Chức năng thận.
– Tổng phân tích nước tiểu.
– Khí máu ĐM – ECG.
– X quang lồng ngực thẳng.
– Sieâu aâm tim.
ẹieàu trũ
• Nguyeõn taộc ủieàu trũ :
Điều trị triệu chứng suy tim theo sinh lyự beọnh nguyeõn nhaõn gaõy suy tim.
Điều trị nguyên nhân nếu có thể được : phẫu thuật, thuốc đặc hiệu.
Điều trị các yếu tố thuận lợi đi kèm.
ẹieàu trũ
• Điều trị tổng quát :
• Tăng cung cấp Oxygen tới mô
• Giảm tiêu thụ Oxygen : – ẹieàu trũ nhieóm truứng – Hạ sốt
– Giảm thở mệt bằng tư thế ẵ Fowler – Cho thuoác an thaàn neáu treû kích thích
– Morphine sulfate 0,1mg/kg IM hoặc SC trong trường hợp phù phổi cấp
• Điều trị tổng quát :
• Điều trị rối loạn chuyển hóa :
• - Sơ sinh suy tim thường kèm hạ đường huyết, hạ Calci huyết, hạ Magnesium huyết
• - Chuyển hóa kỵ khí tại mô gây acidose lactic, nếu toan nặng (pH < 7,1) dd Bicarbonate.
• Giảm lượng Natri và lượng dịch nhập :
• Uống sữa loại ít Natri. Trẻ lớn cho NaCl 0,5g / ngày.
Suy tim mạn cho ăn lạt trung bình kèm lợi tiểu uống.
Lượng dịch nhập lúc đầu 65ml / kg / ngày.
• Hemodynamic responses to different drug therapies in heart failure.
Positive inotropic agents (digoxin, dobutamine) move patients to a higher ventricular function curve. Vasodilators (ACE inhibitors, nitroprusside) also move patients to improved ventricular function curves while reducing cardiac filling pressure. Diuretics improve the symptoms of congestive heart failure by moving patients to a lower cardiac filling pressure along the same ventricular function curve. Combinations of drugs often will yield additive effects on hemodynamics. (Adapted from Maron & Rocco, 2011).
• ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU
• Giảm tăng tải thể tích :
Thuốc lợi tiểu giảm phù và sung huyết tại phổi.
• Furosemide và Ethacrynic acid :
• - Liều chích 1 – 2 mg/kg/lần, có thể lập lại 2 - 3 lần trong ngày.
• - Liều uống 1mg/kg, ngày 1 - 2 lần.
•
• Thiazides :
• - Hydrochlorothiazide 2 - 4 mg/kg/ngày, uống.
• - Chlorothiazide 25 - 40 mg/kg/ngày.
• Spironolactone và Triamterene :
• - Spironolactone 1 - 3 mg/kg/ngày.
• - Triamterene 2 - 4 mg/kg/ngày
• Tăng hiệu lực co bóp cơ tim :
• Digitalis glucosides :
• @ Tác dụng: tăng co bóp cơ tim, chậm dẫn truyền nhĩ thất, chậm nhịp xoang.
• @ Digoxine, thời gian bán hủy 36 giờ, tác dụng tối đa sau 4 giờ, thải 48 – 72 giờ.
• Lieàu taỏn coõng : suy tim caỏp thuoỏc duứng đường chích. Khi tình trạng khả quan hơn, chuyển sang đường uống
• Lieàu duy trì : 1/4 – 1/3 lieàu taán coâng, cho 12 giờ sau liều tấn công cuối cùng. Liều duy trì
thường chia làm 2 lần cách nhau 12 giờ.
• Giảm liều khi có suy thận.
Triệu chứng ngộ độc Digitalis : thường do quá liều, hoặc rối loạn điện giải như hạ Kali máu (do thuốc lợi tiểu), hạ Magnesium máu, hay cho Calci chích TM. Các triệu chứng ngộ độc gồm :
– Tiêu hóa : biếng ăn, nôn ói không đặc hiệu.
– Thần kinh : mệt mỏi, nhức đầu, yếu cơ.
– Thị giác : nhìn mờ, sợ ánh sáng, nhìn thấy màu vàng, màu cam.
Các triệu chứng này thường ít gặp ở trẻ nhỏ, chủ yếu gợi ý ngộ độc là rối loạn nhịp tim.
Chú ý : triệu chứng ngộ độc digoxin mạn ở trẻ nhỏ (và người già) thường biểu hiện bằng tình trạng suy tim nặng lên.
Các dấu hiệu đáp ứng với Digitalis trên ECG : – Ngộ độc sớm : đoạn ST xẹp nhiều, PR dài hơn ( > 50%), thỉnh thoảng có ngoại tâm thu.
– Hiệu quả với Digitalis : khoảng QT ngắn lại, nhịp xoang chậm, đoạn ST xẹp hình chén, sóng T xẹp hay đảo ngược, khoảng PR dài.
– Ngộ độc toàn phát : PR kéo dài nhiều, block nhĩ thất độ 2, độ 3, ngoại tâm thu thất thường xuyên, nhũp ủoõi, nhũp ba, nhũp nhanh treõn thaỏt, rung nhú, cuoàng nhó.
Chú ý : loạn nhịp dưới bất cứ hình thức nào (từ nhẹ đến nặng) ở trẻ đang sử dụng Digoxin đều phải cảnh giác tình trạng ngộ độc Digoxin.
Điều trị ngộ độc Digitalis :
– Ngưng thuốc, nếu đường uống nên rửa ruột, nếu đường chích nên làm chậm sự hấp thu tại nơi chích
– Đo nồng độ Digitalis, điện giải K+, Ca++, Mg++
– Theo dõi nhịp tim liên tục, đo ECG.
– Nếu ngộ độc nhẹ và nồng độ K+ máu bình thường, theo dõi, các triệu chứng ngộ độc 12 - 24 giờ.
– Nếu nồng độ K+ máu thấp, hay có triệu chứng độc tính nặng, cho truyền TM KCl nếu chức năng thận bình thường và không có block AV độ 2, độ 3. Pha loãng KCl với nồng độ 80 mEq/l dung dịch, tốc độ truyền 0,3 mEq/kg/giờ.
– Nếu có block AV, nhịp tim nhanh, loạn nhịp tại thất, cho
Phenyltoin (Dilantin), liều 1 - 2 mg/kg TM trong 2 phút. Có thể lặp lại mỗi 5 -15 phút, hoặc đến khi đạt tới 10 liều, theo dõi HA, ngưng khi có hạ HA.
– Propanolol 0,05 - 0,2 mg/kg TM, khi có ngoại tâm thu hoặc
nhịp nhanh thất. Tránh dùng thuốc này khi có suyễn, block nhĩ thất. Thuốc có thể làm nặng thêm tình trạng suy tim, cần dùng cẩn thận.
– Lidocaine 1mg/kg TM khi có ngoại tâm thu thất.
– Nếu nhịp thất chậm do nhịp xoang chậm hay block tim, cho Atropine 0,015 mg/kg TM hay chích dưới da.
Liều lượng Liều tấn công (mg/kg/ngày) Liều duy Thuốc Đường trì
cho
< 1 tuổi 1-2 tuổi > 2 tuổi Cách cho Digoxine Uoáng
Chích
0,07
75%
lieàu uoáng
0,06
75%
lieàu uoáng
0,04-0,05
75% lieàu uoáng
Cho ngay 50%, 2 lieàu sau 25%, cách
6-8 giờ Nhử treõn
25-30%
lieàu taán coâng
Nhử treõn Digitoxine Uoáng
hay chích
0,035 0,03 0,02-
0,025
Nhử treõn 10-20%
lieàu taán coâng Lanatoside
C
TM 0,035 0,03
• Thuốc co sợi cơ nhóm Catecholamines :
Thuốc thường dùng :
• Dopamine 5 - 10 g/ kg/ phuùt.
• Dobutamine 2,5 – 10 g/ kg/ phuùt.
Suy tim nặng / sốc tim, phối hợp Dopamine và Dobutamine.
Isoproterenol thường được dùng trong suy tim hoặc sốc tim do nhịp chậm, hoặc suy tim có tăng hậu tải của thất trái và thất phải nặng (Isoproterenol còn có tác dụng 2 gây giãn mạch ngoại biên mạnh).
• Giảm tải bằng các thuốc giãn mạch :
• Thuốc giãn mạch có chỉ định trong suy tim không đáp ứng với điều trị bằng Digitalis và thuốc lợi tiểu.
• Thuốc giãn ĐM: giảm sức cản của mạch máu ngoại vi, tăng cung lượng tim, giảm sung huyết phổi, giảm tiêu thụ Oxy của cơ tim.
• Thuốc giãn TM: giảm trương lực cơ TM, tăng sức chứa máu TM ở ngoại biên, giảm
lượng máu về tim, giảm các triệu chứng ứ máu ở tim.
• Nitroprusside :
• + Cấp cứu khẩn suy tim thứ phát sau cơn cao áp phổi cấp tính.
• + Chống chỉ định khi bn có huyết áp thấp.
• + Lieàu 0,5 – 8 g/kg/phuùt TTMC
•
• Hydralazine :
• + Giảm hậu tải do tác dụng giãn ĐM đơn
thuần, không làm giảm tiền tải, có thể phối hợp với nhóm Nitrate để có thêm tác dụng giảm
tiền tải.
• + Liều: cấp cứu cho liều 0,5 g/kg TM. Liều 0,5 – 7 g/kg/ngày chia 3 lần uống. Tác dụng phụ của Hydralazine là nhức đầu, hồi hộp, ói và đôi khi gây Lupus ban đỏ lan tỏa.
Prazosin :
• + Chất ức chế hậu hạch giao cảm Alpha, giãn cả ĐM lẫn TM, tăng cung lượng tim.
• + Điều trị suy tim do bệnh cơ tim, bệnh van tim bên trái có kèm phù phổi.
• + Liều dùng ban đầu 0,2 - 0,4 mg/kg/ngày chia 4 lần uống, liều dùng lâu dài là 6 –15 mg / ngày chia 4 lần uoáng.
• Captopril :
• + Chất ức chế men chuyển, giảm Angiotensin II gây
giãn ĐM làm giảm hậu tải; giảm tiền tải nhẹ do tác dụng gión TM, giảm Aldosterone kiểm soỏt ù ứ nước và muối.
• + Liều uống: 0,5 – 6 mg/kg/ngày chia 3 lần.
• + Nên cẩn thận khi bệnh nhân có giảm chức năng thận.
Tác dụng phụ: hạ HA, ngất, chóng mặt, gây đạm niệu, giảm bạch cầu hạt.
Enalapril :
• Chất ức chế men chuyển mới, dùng ngày 1 lần.
•
• Isosorbide dinitrat :
• + Điều trị suy tim mạn, đặc biệt suy tim trái có đe dọa phù phoồi.
• + Đặt dưới lưỡi : tác dụng nhanh (2 - 3 phút),
• liều 1 – 2 mg/kg/lần, có thể dùng 3 - 4 lần/ngày.
• + Uống : tác dụng chậm, điều trị lâu dài, liều 5 -10mg/lần, 2 - 3 lần / ngày
• + Tác dụng phụ : nhức đầu, hạHA ở tư thế đứng, rối loạn tiêu hóa, Methemoglobine huyết.
• Nhóm thuốc ức chế men Phosphodiesterase:
• Sildenafil; Amrinone; Milrinone
• HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM TRƯỜNG MÔN TIM MẠCH HỌC HOA KỲ 1995
• (ACC : American College of Cardiology) /
• HIỆP HỘI TIM MẠCH HỌC HOA KỲ TASK FORCE
• (AHA : American Heart Association Task Force)
• Điều trị suy tim ở trẻ em thường không thể
tuân thủ một phác đồ cứng nhắc. Để thuận tiện cho việc điều trị, ACC / AHA gợi ý nên phân loại theo 5 nhóm nguyên nhân chính sau đây :
•
Nhóm TBS có luồng thông trái – phải :
Suy tim cấp trong giai đoạn sơ sinh
• (luồng thông lớn gây tăng áp ĐMPdo tăng lưu lượng máu lên phổi), trị liệu ưu tiên được chọn :
• + Furoseùmide (TM)
• + Digoxin (có thể)
• + Oxygen toàn thân tránh
• + Thông khí nhân tạo, theo chế độ giảm thông
• khí có tác dụng làm tăng kháng lực mạch
• máu phổi, giảm sung huyết phổi.
Suy tim cấp ở giai đoạn nhũ nhi
• (tăng áp ĐMP thường do cơ chế co mạch phổi là chính), điều trị cần phối hợp Digoxin, lợi tiểu và ức chế men
chuyeồn.
Nhóm tim bẩm sinh có tắc nghẽn đường tống máu hệ thống (hội chứng thiểu sản thất trái; hẹp eo ĐMC bẩm sinh; mất liên tục cung ẹMC …)
• ẹieàu trũ suy tim :
• + Prostaglandine E1 (dãn ống động mạch)
• + Oxy liều cao nên tránh (co ống động mạch).
• + Thông khí nhân tạo với chế độ giảm thông khí, gây co mạch máu phổi làm tăng kháng lực mạch máu phổi, giúp tống máu vào hệ đại tuần hoàn.
Nhóm suy tim với chức năng tim bình thường và có dãn buồng tim:
• + Thường gặp ở các trẻ suy tim với cung lượng tim cao: thiếu máu, dò phế chủ, bướu máu, béri – béri tim, cường giáp …
• + ẹieàu trũ tuứy theo nguyeõn nhaõn gaõy suy tim.
Nhóm suy tuần hoàn do tràn dịch màng tim:
• + Chống chỉ định inotrope và lợi tiểu.
• + Dẫn lưu màng tim
• + Điều trị nguyờn nhõn tràn diùch màng tim.
Nhóm suy tim với dãn các buồng tim và chức năng tim kém :
Cần loại trừ bất thường nơi xuất phát động mạch vành trái từ động mạch phổi (thông tim cần thiết, nếu không thấy rõ hình ảnh động
mạch vành trên siêu âm tim, cũng như các bất thường điển hình trên ECG).
2 bệnh cảnh lâm sàng cần chú ý :
• + Vieâm cô tim
• + Beọnh cụ tim
• Viêm cơ tim có biến chứng suy tim cấp : + Tiết chế nước muối : Lasix 1- 2mg/kg/ngày + Trợ tim :
• - Dobutamine, lieàu 5 – 15 g/kg/phuùt
• - Digoxin, khi suy tim nhẹ với liều thấp vì cơ tim viêm rất nhậy cảm với Digoxin.
+ Dãn mạch : sử dụng sớm (do viêm cơ tim thường có hiện tương co vi mạch mạnh).
• - Trinitrine 0.2 – 0.6 g/kg/phuùt (TTM)
• - Captopril hoặc Risordan có thể điều trị thay thế, nếu viêm cơ tim có suy tim nhẹ.
+ Kháng đông: dự phòng, cần thiết ngăn ngừa tắc mạch.
• Beọnh cụ tim :
• + Trợ tim : Digoxin / Dopamine / Dobutamine.
• + Dãn mạch : ức chế men chuyển / Risordan.
• + Lợi tiểu (nên thận trọng)
• + Điều trị nguyên nhân thuận lợi gây suy tim,
• nếu có (VD : loạn nhịp tim)
• + Kháng đông dự phòng thuyên tắc mạch.
•
• Sử dụng ức chế bêta trong điều trị suy tim:
Nghiên cứu thực nghiệm: bệnh nhân suy tim nặng, nồng độ Catécholamines tồn tại cao trong máu kéo dài gây độc cho tế bào cơ tim và làm giảm độ nhậy cảm của tế bào cơ tim đ/v các thuốc co sợi cơ (do giảm số lượng và chất lượng thụ thể 1).
Bệnh cơ tim phì đại có thể phối hợp thuốc ức chế Calci hoặc ức chế bêta.
Bệnh cơ tim dãn nở, phối hợp ức chế bêta (Metoprolol) có lợi, cải thiện chức năng tim.
Ngoại trừ bệnh cơ tim, sử dụng nhóm thuốc ức chế bêta trong điều trị suy tim ở trẻ em do nguyên nhân khác còn đang được tiếp tục nghiên cứu.
• Điều trị nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy tình trạng suy tim (nếu có) :
• Điều trị rối loạn nhịp.
• ẹieàu trũ thaỏp tim.
• Điều trị yếu tố thúc đẩy : – Hạ sốt
– Thiếu máu nặng với Hct < 20% : truyền hồng cầu lắng 5 – 10 ml/kg, tốc đụù chậm.
– ẹieàu trũ vieõm phoồi.
– Hạn chế hoạt động thể lực.
Thông khí cơ học