Qua bảng 3.7, 3.8, 3.9 và phụ lục 8 cho thấy: Không có BV tuyến huyện và TYT xã nào thực hiện được đầy đủ tất cả các kỹ thuật theo quy định về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật tại Thông tư số 43[17]. Trong đó vẫn còn 22,2% BV tuyến huyện và 17,0% TYT xã chưa thực hiện được bất kỳ một kỹ thuật PHCN nào. Chưa có BV tuyến huyện nào thực hiện được kỹ thuật vượt tuyến, 22% TYT có thể thực hiện được ít nhất 1 kỹ thuật vượt tuyến.
Ở cả 2 tuyến, kỹ thuật được áp dụng nhiều nhất là nhóm kỹ thuật VĐTL (nhóm 2) và ít nhất là nhóm kỹ thuật dụng cụ chỉnh hình và trợ giúp (nhóm 6).
Trung bình số kỹ thuật có thể thực hiện được tại tuyến huyện ít hơn ở tuyến xã nhưng số kỹ thuật được thực hiện thường xuyên lại nhiều hơn ở tuyến xã. Các kỹ thuật thực hiện được ở tuyến xã chủ yếu là các kỹ thuật được hướng dẫn trong chương trình PHCN DVCĐ.
Ở từng nhóm kỹ thuật, trung bình số kỹ thuật có thể thực hiện được và được thực hiện thường xuyên có sự khác biệt giữa 2 tuyến.
HUPH
Thực hiện kỹ thuật Vật lý trị liệu (nhóm 1)
Nhóm này có nhiều các BV tuyến huyện có thể thực hiện được kỹ thuật nhất (77,8%). Nhóm kỹ thuật này được Bộ Y tế quy định tại tuyến huyện có nhiều các kỹ thuật cao hơn với số lượng kỹ thuật gần gấp 3 lần so với số kỹ thuật được quy định ở tuyến xã theo Thông tư số 43[17]. Để thực hiện được các kỹ thuật trong nhóm này, ngoài việc có CSVC và nhân lực PHCN thì nhóm này cần phải được đầu tư nhiều loại TTB mới thực hiện được. Tại tuyến huyện, cần có 11 loại TTB (chiếm 34,4% tổng số các loại TTB PHCN) để thực hiện được 19 kỹ thuật VLTL (chiếm 14,5% trong tổng số 131 kỹ thuật) theo phân tuyến. Tuyến xã, cần 4 loại TTB (chiếm 17,4% tổng số các loại TTB PHCN) để thực hiện được 7 kỹ thuật VLTL theo phân tuyến (chiếm 6,4% trong tổng số 109 kỹ thuật). Kỹ thuật được thực hiện nhiều trong nhóm VLTL ở tuyến huyện là Điều trị bằng tia Hồng ngoại, siêu âm điều trị, điều trị bằng điện xung. Sở dĩ các kỹ thuật này được thực hiện nhiều là do tại BV tuyến huyện các khoa/bộ phận PHCN đều hoạt động lồng ghép chủ yếu với khoa Y học cổ truyền hoặc khoa nội. TTB để thực hiện các kỹ thuật này được quy định trong các văn bản của Bộ Y tế về danh mục TTB thiết yếu mà các BV tuyến huyện cần phải có khi thành lập khoa Y học cổ truyền[6],[10], [44].
Kỹ thuật Điều trị bằng tia Hồng ngoại, điều trị bằng nhiệt nóng, nhiệt lạnh cũng là những kỹ thuật trong nhóm VLTL được các TYT thực hiện nhiều. Điều này cũng do các TTB để thực hiện kỹ thuật này là những TTB thiết yếu được Bộ Y tế quy định phải có tại TYT để thực hiện các kỹ thuật chung[7].
Qua đây thấy rằng, Bộ Y tế cũng cần phải có những quy định cụ thể về chủng loại và số lượng TTB PHCN riêng cho các tuyến để các tuyến căn cứ vào đó đầu tư, triển khai các kỹ thuật PHCN.
Thực hiện kỹ thuật Vận động trị liệu (nhóm 2)
Nhóm kỹ thuật này được nhiều các TYT xã có thể thực hiện kỹ thuật nhất (80,1%), kể cả các kỹ thuật vượt tuyến (20,6% số TYT), cũng là nhóm có trung bình số kỹ thuật được thực hiện được nhiều nhất ở cả 2 tuyến. Điều này có thể do, các kỹ thuật trong nhóm VĐTL chủ yếu được thực hiện bằng tay của cán bộ PHCN và không nhất thiết phải đầu tư nhiều về TTB. Tuy nhiên các BV tuyến huyện cũng
HUPH
mới chỉ có thể thực hiện được trung bình 8,2 kỹ thuật và có 4,0 kỹ thuật được thực hiện thường xuyên so với quy định là 57 kỹ thuật theo phân tuyến.
Tại tuyến xã, các kỹ thuật Tập đi với nạng, thanh song song, gậy, khung tập đi được tuyến xã thực hiện nhiều nhất trong nhóm kỹ thuật VĐTL theo tuyến, kỹ thuật xoa bóp toàn thân là kỹ thuật vượt tuyến có số TYT thực hiện được nhiều nhất trong nhóm này (20,6%). Những kỹ thuật này cũng là những kỹ thuật được thực hiện nhiều nhất trong tất cả các kỹ thuật PHCN. Điều này có thể do các kỹ thuật trong nhóm này đã được BV PHCN Hương Sen tập huấn, bồi dưỡng cho cán bộ phụ trách PHCN nhiều năm qua và thường được áp dụng để hướng dẫn cho NKT thực hiện PHCN DVCĐ và TTB để thực hiện các kỹ thuật này cũng được quy định thực hiện tại tỉnh. Chương trình PHCN DVCĐ triển khai tại tỉnh Tuyên Quang từ năm 2003 do BV PHCN Hương Sen (trước đây là Trung tâm PHCN Hương Sen) triển khai tới các TYT xã thực hiện các nội dung theo Quyết định số 370/2002/QĐ-BYT ngày 07/02/2002 của Bộ Y tế về việc ban hành “Chuẩn quốc gia y tế xã giai đoạn 2001-2010”, hiện nay đang thực hiện theo Quyết định số 4667/2014/QĐ-BYT ngày 07/11/2014 của Bộ Y tế về việc ban hành Bộ Tiêu chí quốc gia y tế xã giai đoạn đến năm 2020. Trong nội dung đã được cụ thể hóa của chương trình PHCN DVCĐ thực hiện tại tỉnh có quy định: Các TYT xã phải có bộ dụng cụ trợ giúp mẫu gồm: Thanh song song, khung tập đi, nạng nách, nạng khuỷu, gậy và hướng dẫn làm dụng cụ trợ giúp đặt tại trạm. Chương trình cũng quy định các TYT phải quản lý được NKT tại cộng đồng từ 75% trở lên, hướng dẫn và PHCN tại cộng đồng cho từ 15% NKT có nhu cầu PHCN trở lên (có bệnh án, có bảng đánh giá 23 nhu cầu lưu tại trạm).
Những NKT có nhu cầu PHCN được các TYT xã lựa chọn để hướng dẫn và PHCN tại nhà được các cán bộ phụ trách công tác PHCN tại TYT và y tế thôn bản hướng dẫn các kỹ thuật PHCN phù hợp, có đánh giá theo 23 nhu cầu 1tháng/1lần theo quy định của chương trình, báo cáo về BV PHCN Hương Sen 1quý/1 lần[53]. Điều này có thể giải thích tại sao các TYT xã có thể thực hiện được trung bình 12,2 kỹ thuật nhưng chỉ có 1,5 kỹ thuật được thực hiện thường xuyên. Tuy nhiên, mặc dù đã được BV PHCN Hương Sen tập huấn nhiều năm qua, các cán bộ phụ trách PHCN đã được tập huấn, hướng dẫn kỹ thuật trong nhiều lần nhưng cũng mới chỉ thực hiện
HUPH
được 12,2 KT trong số 50 KT (đạt 24,4% số kỹ thuật) của nhóm này quy định. Điều này thấy rằng, cần phải tăng cường công tác đào tạo, tập huấn, bồi dưỡng kiến thức về PHCN rất nhiều cho cán bộ phụ trách công tác PHCN của TYT và cũng phải có quy định về TTB PHCN cho TYT (điều này cũng giống như trong phân tích nhóm kỹ thuật VLTL).
Thực hiện kỹ thuật Hoạt động trị liệu (nhóm 3)
Ở nhóm này, cả 2 tuyến đều có trung bình số kỹ thuật có thể thực hiện được tương đương nhau 1,8-1,9 kỹ thuật (đạt 15% so với quy định). Các kỹ thuật được thực hiện ở nhóm này liên quan đến TTB là xe lăn, xe lăn cũng là TTB được quy định phải có tại một số khoa của BV tuyến huyện (trong đó có khoa nội)[6]. Một số kỹ thuật của nhóm này như: hướng dẫn cho NKT tập các chức năng sinh hoạt hàng ngày (ăn uống, tắm rửa, vệ sinh, vui chơi, giải trí…) và tập các chức năng sinh hoạt hàng ngày với các dụng cụ trợ giúp thích nghi được các TYT xã thực hiện nhiều hơn so với tuyến huyện. Điều này có thể do, các kỹ thuật này đã được BV PHCN Hương Sen tập huấn, hướng dẫn cho các cán bộ phụ trách PHCN trong chương trình PHCN DVCĐ, các cán bộ tuyến xã hướng dẫn cho NKT có nhu cầu PHCN thực hiện tại cộng đồng để hòa nhập hoặc tái hòa nhập cộng đồng.
Thực hiện kỹ thuật Ngôn ngữ trị liệu (nhóm 4)
Tuyến huyện, chưa BV nào thực hiện được kỹ thuật trong nhóm này. Tại tuyến xã, có 19,2% TYT có thể thực hiện được trung bình 0,9 kỹ thuật. Các kỹ thuật trong nhóm này thường được các TYT thực hiện là hướng dẫn người bệnh tập nói, tập phát âm, tập nhai, tập nuốt… những kỹ thuật này đã được BV PHCN Hương Sen tập huấn, hướng dẫn cho các cán bộ phụ trách PHCN trong chương trình PHCN DVCĐ để hướng dẫn cho NKT có nhu cầu PHCN thực hiện tại cộng đồng.
Thực hiện kỹ thuật thăm dò, lượng giá, chẩn đoán và điều trị PHCN (nhóm 5) Tại tuyến xã các kỹ thuật của nhóm này được thực hiện nhiều hơn so với tuyến huyện nhất là các kỹ thuật về lượng giá chức năng của NKT. Điều này có thể do, tại Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT có quy định Hội đồng xác định mức độ khuyết tật của xã, phường, thị trấn phải có cán bộ của TYT xã (trạm trưởng) để cung cấp thông tin về chuyên môn y tế liên quan đến
HUPH
NKT cho Hội đồng xác định dạng và mức độ khuyết tật để NKT được hưởng các trợ cấp theo quy định[16]. Chính vì điều này mà các TYT phải thực hiện được các kỹ thuật lượng giá các chức năng cho NKT để cung cấp những thông tin cho Hội đồng xác định mức độ khuyết tật của xã.
Thực hiện kỹ thuật nhóm Dụng cụ chỉnh hình và trợ giúp (nhóm 6)
Các kỹ thuật trong nhóm này đều là những kỹ thuật hướng dẫn cho người bệnh sử dụng và bảo quản các loại dụng cụ chỉnh hình và trợ giúp (các loại nẹp, áo nẹp, chân tay giả…) không phải là các kỹ thuật sản xuất dụng cụ chỉnh hình và trợ giúp. Cả 2 tuyến đều thực hiện kỹ thuật trong nhóm này được ít nhất, tuyến huyện hầu như chưa triển khai thực hiện. 9,2% TYT thực hiện được trung bình 0,3 kỹ thuật. Các kỹ thuật trong nhóm này đã được BV PHCN Hương Sen hướng dẫn cho tuyến xã khi tập huấn về PHCN DVCĐ. Những xã đã thực hiện có thể có bệnh nhân đã được điều trị tại tuyến tỉnh hoặc trung ương và đã được cung cấp dụng cụ chỉnh hình và trợ giúp, họ trở về cộng đồng và được cán bộ phụ trách PHCN của xã hướng dẫn.
Nhận xét chung
Nghiên cứu của chúng tôi có sự tương đồng về nhóm các kỹ thuật được áp dụng nhiều nhất và ít nhất tại các BV PHCN theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Thủy và cộng sự (2009), đánh giá thực trạng công tác khám chữa bệnh, PHCN tại các BV Điều dưỡng – PHCN, theo đó không có BV PHCN nào thực hiện đủ tất cả các kỹ thuật theo danh mục quy định và kỹ thuật được áp dụng nhiều nhất là tập luyện (VĐTL) và ít nhất là làm, sử dụng dụng cụ và các thủ thuật. Tuy nhiên, tỷ lệ số kỹ thuật trung bình thực hiện được ở các BV tuyến huyện trong nghiên cứu này thấp hơn rất nhiều so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Thủy tại các BV PHCN, theo đó, nghiên cứu tại các BV PHCN thì trung bình tổng số các kỹ thuật VLTL thực hiện được so với quy định là 54%, kỹ thuật tập luyện là 78%, kỹ thuật làm và sử dụng dụng cụ là 33%. Có những kỹ thuật không được thực hiện tại nhiều BV PHCN vì các nguyên nhân: không có bệnh nhân, không có TTB, hay không có người thực hiện[47]. So sánh như này để thấy rằng, tại các BV chuyên khoa PHCN, nơi mà được đầu tư phát triển hơn về CSVC, TTB, nhân lực và trình độ chuyên môn
HUPH
PHCN so với các khoa/bộ phận PHCN của các BV tuyến huyện mà vẫn còn nhiều kỹ thuật về PHCN chưa thực hiện được thì việc cung cấp các dịch vụ kỹ thuật về PHCN của các khoa/bộ phận PHCN tại các BV tuyến huyện còn rất nhiều hạn chế và chưa thể đáp ứng được việc thực hiện phân tuyến kỹ thuật PHCN theo quy định.
Điều này thấy rằng cần phải có sự đầu tư lớn về CSVC, TTB, nhân lực, trình độ chuyên môn về PHCN cho tuyến huyện.
Tại tuyến xã, theo quy định tại nội dung thứ 29, Tiêu chí 7 về Khám bệnh, chữa bệnh, PHCN và Y học cổ truyền trong Quyết định số 4667/QĐ-BYT, các TYT xã nếu thực hiện được dưới 50% dịch vụ kỹ thuật phân tuyến theo tổng số dịch vụ của các nhóm chức năng, nhiệm vụ được giao thì xã không đạt Tiêu chí quốc gia về y tế xã. Như vậy, nếu tính riêng về nhóm thực hiện các kỹ thuật PHCN theo phân tuyến mà các TYT chỉ thực hiện được trung bình 16,7 % so với tổng số kỹ thuật thì các TYT sẽ không đạt được TCQGYT xã[20]. Tuy nhiên, tại Thông tư số 46/2013/TT-BYT ngày 31/12/2013 lại quy định các TYT xã, phường, thị trấn có trách nhiệm thực hiện các nội dung về PHCN theo quy định tại Quyết định số 3447/QĐ-BYT ngày 22/9/2011 về việc ban hành Bộ TCQG về y tế các xã giai đoạn 2011-2020, Quyết định này nay đã được thay thế bởi Quyết định số 4667/QĐ-BYT ngày 07/11/2014 về việc ban hành Bộ TCQG về y tế xã giai đoạn đến 2020. Theo đó tại nội dung thứ 31, Tiêu chí 7 Quyết định số 4667/QĐ-BYT, về Quản lý và chăm sóc sức khỏe NKT tại cộng đồng có quy định các TYT phải có danh sách những NKT của xã, được phân loại theo nhóm và có các thông tin cần quản lý: đã được PHCN chưa, ở đâu, mức độ, kết quả…, nếu có các thay đổi thì TYT phải nắm được, TYT phải thăm khám sức khỏe định kỳ cho NKT ít nhất 1 năm/lần[20]. Như vậy, để đạt được TCQG về y tế xã thì các TYT không nhất thiết phải triển khai để đạt được tới 50% tổng số các dịch vụ kỹ thuật về PHCN mà chỉ cần thực hiện Quản lý và chăm sóc sức khỏe cho NKT tại cộng đồng. Bên cạnh đó, việc thông tuyến BHYT theo điểm c, khoản 2 Điều 22 Luật BHYT sửa đổi, bổ sung một số điều Luật BHYT kể từ ngày 01/01/2016 người bệnh có thể đăng ký KCB theo thẻ BHYT ở các bệnh viện tuyến huyện trên toàn quốc[33], như vậy người bệnh sẽ đến thẳng các BV tuyến huyện, nơi mà có những TTB PHCN, có nhân lực chuyên sâu hơn về
HUPH
PHCN để hưởng các dịch vụ kỹ thuật PHCN mà không đến TYT xã. Những điều này có thể là một trong những nguyên nhân gây nên tình trạng các TYT xã không tích cực để triển khai các dịch vụ kỹ thuật về PHCN cho NKT tại tuyến xã mà chỉ tập trung vào việc quản lý và chăm sóc sức khỏe cho NKT tại xã để đạt TCQGYT.