1.5.1. Điều trị suy hô hấp cấp nặng.
1.5.1.1. Xử trí cấp cứu
- Chỉ định đặt nội khí quản:
+ Tắc nghẽn đường hô hấp trên.
+ Mất phản xạ bảo vệ đường thở.
+ Khả năng khạc đờm giảm nhiều hoặc mất.
+ Thiếu oxy máu nặng không đáp ứng thở oxy.
+ Cần thông khí nhân tạo xâm nhập.
- Kiểm soát thông khí: Các trường hợp cần hỗ trợ thông khí + Giảm thông khí:
Toan hô hấp với pH < 7,25.
Có nguy cơ giảm thông khí hoặc giảm thông khí sẽ tiến triển nặng thêm: PaCO2 tăng dần; liệt hoặc mệt cơ hoành.
+ Thiếu oxy máu nặng kém đáp ứng với thở oxy 1.5.1.2. Oxy liệu pháp
- Nguyên tắc: Phải đảm bảo oxy máu (SpO2 > 90%) - Các dụng cụ thở:
+ Canuyn mũi: Là dụng cụ có dòng oxy thấp 1 – 5 l/phút. Nồng độ oxy dao động từ 24% – 48%. Thích hợp cho các bệnh nhân có mức độ suy hô hấp trung bình.
+ Mặt nạ oxy: Là dụng cụ tạo dòng thấp 5-10 l/phút. Nồng độ oxy dao động 35%- 60%. Thích hợp cho các bệnh nhân suy hô hấp mức độ trung bình do tổn thương màng phế nang mao mạch.
+ Mặt nạ không thở lại: Là dụng cụ tạo dòng ôxy thấp 8 – 15 l/phút.
Nồng độ ôxy cao dao động ở mức cao 60 – 100% tùy thuộc vào nhu cầu dòng của bệnh nhân và độ kín của mặt nạ. Thích hợp cho bệnh nhân suy hô hấp mức độ nặng do tổn thương màng phế nang mao mạch.
+ Mặt nạ venturi: Là dụng cụ tạo oxy dòng cao, có thể đáp ứng được nhu cầu dòng của bệnh nhân. Nồng độ oxy từ 24 – 50%. Ưu điểm là dùng cho những bệnh nhân cần nồng độ oxy chính xác.
1.5.1.3. Thông khí nhân tạo.
1.5.1.3.1. Thông khí nhân tạo không xâm nhập áp lực dương: Hỗ trợ thông khí cho bệnh nhân qua mặt nạ (mũi, mũi miệng)
- Chỉ định:
+ Suy hô hấp do phù phổi cấp huyết động, đợt cấp của bệnh phổi mạn và cơn hen phế quản.
+ Suy hô hấp nặng có dấu hiệu mệt cơ: Gắng sức và tần số thở nhanh so với lứa tuổi.
+ Toan hô hấp cấp (pH < 7,25 – 7,30).
+ Tình trạng ôxy hoá máu tồi đi (tỷ lệ PaO2/FiO2 < 200).
- Chống chỉ định:
+ Ngừng thở.
+ Tình trạng huyết động không ổn định.
+ Mất khả năng bảo vệ đường thở.
+ Đờm dãi quá nhiều.
+ Vật vã hay không hợp tác.
+ Tình trạng bệnh nhân không cho phép đặt mặt nạ hay không bảo đảm tình trạng kín khít của mặt nạ.
1.5.1.3.2. Thông khí nhân tạo xâm nhập: Khi thông khí nhân tạo không xâm nhập có chống chỉ định hoặc thất bại.
+ Điều chỉnh chỉ số máy theo sự đáp ứng của người bệnh và theo mục tiêu điều trị.
+ Có thể áp dụng chiến lược PEEP cao để điều chỉnh nồng độ Pco2 tăng quá cao trong những bệnh nhân NKHHC nặng có nhiễm RSV.
+ Tránh ngắt kết nối người bệnh khỏi máy thở dẫn tới mất PEEP và xẹp
phổi. Nên sử dụng hệ thống hút nội khí quản kín.
+ Có thể thở máy cao tần (HFOV – High Frequency Oscillatory Ventilation) sớm (nếu có), hoặc khi thất bại với thở máy thông thường.
Không sử dụng HFOV cho người lớn.
+ Cần đảm bảo an thần, giảm đau thích hợp khi thở máy.
1.5.2. Đảm bảo huyết động và cân bằng dịch vào ra.
- Cân người bệnh hàng ngày, đánh giá cân bằng dịch vào ra, đảm bảo cân bằng âm hoặc bằng không.
- Nếu người bệnh tăng cân, cân bằng dịch dương, dùng furocemide tiêm tĩnh mạch với liều thích hợp để điều chỉnh kịp thời để người bệnh trở về cân nặng ban đầu.
- Duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm từ 6 đến 8 cmH2O. Áp lực mao mạch phổi bít 8 – 10mmHg.
1.5.3. Phát hiện và điều trị các biến chứng.
Biến chứng thường gặp nhất là bội nhiễm vi khuẩn. Kháng sinh được chỉ định khi tình trạng lâm sàng không được cải thiện sau 3 – 4 ngày kèm sốt cao, bạch cầu tăng, và dấu hiệu tổn thương ở nhu mô phổi nghi do nhiễm khuẩn trên phim chụp x – quang.
Liệu pháp kháng sinh chống nhiễm khuẩn: Dùng ngay kháng sinh phương pháp xuống thang, sau đó điều chỉnh theo kháng sinh đồ (nếu có).
1.5.4. Các điều trị khác.
- Thuốc giãn phế quản - Thuốc vận mạch
- Glucocorticoid: Trong viêm phổi nhiễm RSV thể nhẹ thì không có tác dụng còn đối với những bệnh nhân bị nhiễm nặng, hoặc nguy cơ tổn thương phổi nặng thì còn đang bàn cãi.
- Kiểm soát glucose máu: Nếu đường máu > 10,0 mmol/l, làm xét nghiệm đường máu mao mạch tại giường 3 giờ 1 lần và dùng insulin để đạt
được mức đường máu 6 – 10mmol/l.
- Dự phòng tắc mạch: Dùng heparin liều dự phòng.
- Dự phòng loét đường tiêu hoá: Sử dụng 1 thuốc ức chế bơm proton (ví dụ omeprazole).
- Biện pháp huy động phế nang: Tham khảo quy trình kỹ thuật huy động phế nang.
- Đảm bảo đủ hemoglobin (>8 g/l).
- Albumin máu > 30 g/l.
- Thay đổi tư thế: Để người bệnh nằm nghiêng hoặc nằm sấp (nếu có điều kiện).
- Điều trị hỗ trợ chức năng các cơ quan: Tùy từng tình trạng cụ thể của mỗi người bệnh để có các biện pháp hồ trợ thích hợp.
- Trường hợp thiếu oxy nặng, dai dẳng, thất bại với các biện pháp điều trị thông thường, cân nhắc chỉ định và sử dụng các kỹ thuật trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO) cho từng trường hợp cụ thể và thực hiện ở những nơi có đủ điều kiện triển khai kỹ thuật này.
1.5.5. Điều trị đặc hiệu nhiễm RSV.
Hiện tại, loại thuốc duy nhất được cấp phép để điều trị nhiễm RSV hiện có là ribavirin khí dung điều trị bệnh nhân có nguy cơ nhiễm RSV cao nhất. Nhiều thử nghiệm mù đôi trên bệnh nhân nhiễm RSV đã chứng minh khả năng thanh thải RSV nhanh hơn, giảm sự phát tán vi rút và thời gian nằm viện ngắn hơn khi sử dụng ribavirin để điều trị nhiễm RSV.8
Thuốc được khuyến cáo dùng trước 72 giờ sau khi bắt đầu có triệu chứng. Đường dùng dạng khí dung liên tục từ 18 – 20 giờ mỗi ngày trong 5 ngày hoặc dùng liều cao hơn trong thời gian ngắn hơn: 60mg/ml khí dung trong 2 giờ, 3 lần/ngày. Thuốc không được khuyến cáo sử dụng thường quy.
Chỉ nên sử dụng trên những trẻ có nguy cơ cao hoặc bệnh nặng, nguy kịch.
Chương 2