1. Rung nhĩ:
a. Sóng f:
- Các giao động hình sóng không đều, nhỏ.
- Sóng f liên tục, khi chồng lên sóng ST & T sẽ làm biến dạng các sóng này (-> trong rung nhĩ, ST & T không giống nhau).
- Tần số tim 380-600 lần/ph. Tần số được tính từ 2 đỉnh sóng f kế tiếp nhau.
- Sóng f không đều về hình dạng và kích thước.
- Chia làm 2 loại:
Rung nhĩ sóng lớn (f>0,5mm ởV1)
Rung nhĩ sóng nhỏ(f<0,5mmởV1) b. QRS:
- QRS không đều về biên độ và tần số.
- Hình dáng có thể dị dạng do dẫn truyền lệch hướng.
- Tần số RN kịch phát thường nhanh(>120 lần/ph).
- Tần số RN mãn thường thấp hơn (<100 lần/ph) c. Phân loại rung nhĩ (4)
- Cấp : khởi phát lần đầu - Mãn:
Kịch phát
Dai dẳng
Vĩnh viễn
d. Đánh giá đáp ứng thất trong rung nhĩ:
- Rung nhĩ đáp ứng thất rất nhanh > 140 lần/ph - Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh >100 lần/ph
- Rung nhĩ đáp ứng thất trung bình và chậm 60-100 lần/ph - Rung nhĩ với block AV cao độ 40-60 lần/ph
- Rung nhĩ với block AV hoàn toàn < 40 lần/ph.
e. Các dạng dặc biệt
- Rung nhĩ Strait-line: không thấy sóng f - Rung nhĩ đáp ứng thất đều:
Block AV hoàn toàn
Phân ly AV : Rung nhĩ với QRS đều với tần số 60-100 lần/ph (hay gặp trong ngộ độc Digitalis)
- Rung nhĩ ở bệnh nhân có đường dẫn truyền phụ: (1,6)
Nghi ngờ khi tần số QRS rất nhanh (>200 lần/ph), không đều
Δ:
+ Chiều dài chu kỳ thất có thể chỉ khoáng 0,2" -> tương ứng tần số thất tới 300 lần/ph (rất nhanh)
+ Chiều dài chu kỳ QRS dài nhất lớn hơn 2 lần chu kỳ QRS ngắn nhất.
+ QRS rất không đều.
+ QRS có ít nhất 3 dạng:
- QRS rộng ( do dẫn truyền qua đường phụ ) - QRS hẹp (khi dẫn truyền qua AV)
- QRS trung gian hai dạng trên
-> Thường QRS rộng và hẹp ngược chiều nhau.
2. Cuồng nhĩ:
a. Chẩn đoán
- Mỗi sóng cuồng nhỉ (F ) gồm có một phần nhô lên và một phần nhô xuống hoặc ngược lại . ở V1, V2 sóng F có dạng hai pha .
- Các sóng F kế tiếp nhau tạo hình răng cưa. Sóng F biến dạng khi rơi vào QRS , ST hay T -> làm biến đổi hình dạng QRS,ST & T.
- Giữa các sóng F không có đẳng điện . - Tần số 250- 400 lần/ph .
- QRS : Mỗi QRS luôn có liên hệ nhất định với sóng F ->tần số thất khá đều - Tần số thất thường <160 lần/ph
b. Các kiểu dẩn truyền A V : - 1/1; 2/1; 4/1 .
- Hoặc 6/2 : tạo nhịp thất không đều một cách đều đặn ( 6 sóng flutter cho 2 phức bộ QRS )
- Thay đổi (variable): QRS không đều c. Phân loại:
- Type I: Tần số từ 250-350 lần/ph (sóng F âm ở đạo trình DIII, aVF &
F dương ở V1).
- Type II: Tần số >350 lần/ph không đều, có thể khởi phát rung nhĩ.
3. Nhịp nhanh kích phát trẽn thất: bao gồm - Nhịp nhanh vòng vào lại tại nút AV - Nhịp nhanh sử dụng đường dẫn truyền phụ - Nhịp nhanh vòng vào lại tại nhỉ hoặc xoang nhỉ
- Nhịp nhĩ tăng tự động tính (tại nhĩ hoặc tăng tự động tính ) a. Nhịp nhanh vòng vào lại tại nút AV:
- Tần số QRS khoảng 150-250 ỉần/ph (thường 150-180 l/ph),đều ( cả ST - T cũng giống nhau ).
- Sóng P thường không thấy hoặc có thể xuất hiện ngay sau phức bộ QRS ->
tạo phức bộ QRS hơi rộng ra .
b. Nhịp nhanh sử dụng đường phụ( orthodromic AV reciprocating tachycardia) - Tần số thưởng nhanh (> 200 lần/ph )
- P xuất hiện giữa các sóng R với RP> 0,07" & RP<PR. Liên quan P và R là 1/1
- Có electrical alterans ( so le điện thế )
- Khởi phát sau ngoại tâm thu không kèm PR dài
- Có ảnh hưởng của BBB lên tần số tim : nhịp chậm hơn khi bị block nhánh.
4. Nhịp nhanh nhĩ:
- P khoảng 140-240 lần/ph - P đi trước ORS, RP>PR - P khác P xoang
- Khoảng PR phụ thuộc tần số nhĩ
- Có thể không thấy P, P có thể dấu vào sóng T
- Khi kèm block AV độ II nhịp nhanh nhĩ với block: hay gặp trong ngộ độc Digoxin
5. Nhịp nhanh nhĩ đa ổ : - Tần số P>100 lần/ph
- Trên mốt chuyển đạo của ECG , có ít nhất:
3 dạng sóng P khác nhau
3 PR có độ dài khác nhau
3 khoẳng PP khác nhau .
3 RR khác nhau ( RR không đều ) - Giữa T & P có đẳng điện
- Có thể có kèm block AV 6. Nhịp nhanh bộ nối
- Tần số 70-130 lần/ph
- Phân ly AV hoàn toàn. Tần số P thường < tần số QRS - QRS đều
7. Nhịp xoang nhanh
a. Nhịp xoang nhanh không thích hợp :
- Tần số P > 100 lần/ph lúc nghỉ hoặc gắng sức nhẹ.
- Trục sóng P& hình dạng P bình thường trên 12 đạo trình - Các nguyên nhân thứ phát của nhịp nhanh phải được loại trừ b. Nhịp nhanh vòng vào lại tại xoang
- Tần số P # 120-150 lần/ph
- Khởi phát và kết thúc tự phát một cách đột ngột.
- Sóng P bình thường về hình dạng và trục . - PR dài (có thể)
III Trình tự đọc và cách xác định sóng P:
- Trước một bệnh nhân nhịp nhanh trên thất QRS hẹp -> chúng ta nên cố gắng phân tích ECG theo từng bước để giúp xác định chính xác loại loạn nhịp.
- Cần xác định được sóng P (F ) 1. QRS:
a. Đều hay không đều: vì mỗi loại cũng đã gợi ý cho chúng ta những loại nhịp khác nhau.
b. Tần số QRS: cũng giúp gợi ý chẩn đoán, ví dụ:
- Tần số QRS 140-160 lần/ph đều -> gợi ý flutter nhĩ 2:1 hoặc nhịp nhanh vào lại AV.
- Tần số > 200 lần/ph không đều -> gợi ý rung nhĩ có sử dụng đường phụ - Tần số > 200 lần/ph đều -> gợi ý vòng vào lại có sử dụng dường phụ
c. Có alternans của QRS hay không (so le điện thế): nếu QRS đều, tần số nhanh, có so le điện thế -> gợi ý nhịp nhanh trên thất có sử dụng đường phụ
d. Hình ảnh QRS có giống hệt nhau và biến dạng hay không? (nhìn vào phần đầu và phần kết thúc của phức bộ QRS).
- QRS với sóng S hơi rộng phức bộ QRS > gợi ý sóng P’ chồng lên trong cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất vòng vào lại tại nút AV
- Hình dạng QRS không giống nhau gợi ý hoặc rung nhĩ hay do sóng P rơi vào làm biến dạng phức bộ QRS
- Những phức bộ QRS > 0,12s gợi ý một dẫn truyền lệch hướng hay ngoại tâm thu thất
e. Ảnh hưởng của biện pháp xoa xoang cảnh hay không?
2. Có block AV hav không?
Nếu có block AV mà cơn nhịp nhanh vẫn tiếp tục duy trì -> gợi ý loạn nhịp nhanh không phụ thuộc AV
3. Có sự hiện diện của sóng P(f) hay không?
a. Nếu có:
- tần số sóng P (f) - hình dạng :
Một hay hai pha
mấy dạng sóng P
Khoảng PP đều hay không đều
Xuất hiện ở bao nhiêu đạo trình và âm hay dương - Liên quan giữa P và QRS có hay không?
- Nếu có :
Tỷ lệ dẫn truyền
Vị trí P so với QRS (trước hay sau)
Khoảng PR đều nhau không hay khác nhau?
Chiều dài PR, RP là bao nhiêu? (BẢNG)
b. Nếu không rõ: làm các biện pháp để xác định sóng P - Tăng biên độ và vận tốc đo ECG (50mm/s, 2N) - Xoa xoang cảnh
- Chích Adenosin - Phân tích ECG :
Áp dụng 3 qui luật sau :
(1) Qui luật Bix: bất cứ khi nào sóng P nằm giữa hai phức bộ QRS với QRS đều và tần số # 140-160 lần/ph -> phải nghi ngờ sóng p thứ hai rơi vào trong phức bộ QRS -> gợi ý flutter nhĩ 2/1
(2) Qui luât Haystick: lựa chọn đạo trình có phức bộ QRS biên độ thấp nhất ->ở những đạo trình này dễ nhìn thấy sóng P hơn những đạo trình mà QRS có biên độ lớn .
(3) Qui luât Dig the break: nhìn vào đoạn có block AV để tìm sóng P
Nhìn vào đoạn ST và T
Nhìn vào phần đầu và phần cuối của phức bộ QRS (như đã nêu trên) - Ghi ECG:
+ đạo trình MCL1 hoặc S5 + đạo trình thực quản BẢNG 1:
Loại loạn nhịp Tần số QRS P (nếu có) ở II,III, aVF
Liên quan với
QRS Ghi chú
Xoang nhanh:
- Không thích hợp - Vào lại tại xoang
100-160
100-140 (+)
(+)
Trước Trước
PR bình thường PR dài
Nhịp nhanh vào lại nút AV
160-180
(-) (nếu có) Trong QRS Có thể ngay sau QRS
Nhịp nhanh vào lại sử dụng đường vụ
190-230
(-) Sau RP’#0,07s (rơi vào đoạn ST)
Rung nhĩ 380-600 +/- Không
Fluter nhĩ 250-380
-/+ Có thể tần số lên
đến 420 Nhịp nhanh nhĩ đa ổ 100-250
(+)
Khác nhau > 3 dạng P
> 3 khoảng PR khác nhau