PHÂN BIỆT CÁC ĐỊNH NGHĨA
IV. Khám lâm sàng bệnh nhân hôn mê
1. Khai thác tiền sử
- Hỏi trực tiếp gia đình, nhân viên vận chuyển cấp cứu có thể biết nguyên nhân của hôn mê:
+ Sau chấn thương, + Sau ngừng tim,
+ Sau uống rượu, thuốc . . . - Diễn biến của hôn mê:
+ Đột ngột: TBMMN, . . .
+ Từ từ: Viêm não, màng não, . . .
- Các triệu chứng trước khi hôn mê: lú lẫn, yếu, đau đầu, sốt, co giật, choáng váng, nhìn đôi, nôn ói, . . .
- Các bệnh mạn tính trước đó: Xơ gan, suy thận, . . .
2. Khám thực thể
- Đánh giá sự thức tỉnh.
- Đánh giá sự chú ý, ngôn ngữ, định hướng không gian, thời gian
- Khám các dây thần kinh sọ sẽ giúp đánh giá tổn thương của thân não:
Khám đồng tử, phản xạ tiền đình mắt, phản xạ nôn, soi đáy mắt, phản xạ giác mạc, quan sát nếp mũi má của bệnh nhân để đánh giá dây thần kinh VII
- Khám vận động tứ chi nhằm đánh giá bệnh nhân có bị yếu liệt bên nào không.
- Khám các dấu tổn thương bó tháp như: Babinski, Hoffman.
- Khám cảm giác thường khám cảm giác sờ và cảm giác đau.
- Ngoài ra, cần chú ý các dấu hiệu khác:
2.1 Thân nhiệt:
- Sốt: gợi ý hôn mê là do nhiễm trùng hệ thống, Viêm màng não do vi trùng, Viêm não, Co giật kéo dài có thể gây ra tăng thân nhiệt nhẹ, . . .
- Sốt cao kèm có da khô: gợi ý hôn mê là do: Đột quị do nóng, qua liều thuốc kháng cholinergic, . . .
- Hạ thân nhiệt: gợi ý hôn mê là do: Ngộ độc rượu, barbiturate, thuốc an thần, Hạ đường huyết, Suy tuần hoàn ngoại biên, Suy tuyến giáp (hôn mê chỉ là hậu quả khi thân nhiệt < 310C), . . .
2.2 Hô hấp:
- Thở nhanh: gợi ý do Toan hoá máu, Tăng huyết áp, . . . - Thở nông, chậm nhưng đều gợi ý do chuyển hoá hay thuốc.
- Thở Cheyne-Stokes gợi ý: Tổn thương hai bán cầu hay nguyên nhân do chuyển hoá,
- Nhịp thở nhanh, sâu (Kussmaul): gợi ý toan chuyển hoá, những tổn thương cầu não.
- Thở ngáp cá: gợi ý tổn thương phần thấp thân não hai bên 2.3 Huyết áp:
- Tăng huyết áp: gợi ý hôn mê là do: Bệnh não do tăng huyết áp, .
- Hạ huyết áp: gợi ý hôn mê là do: Xuất huyết nội, Nhồi máu cơ tim, Nhiễm trùng huyết, Suy tuyến giáp nặng, . . .
2.4 Đốm xuất huyết dưới da: gợi ý hôn mê là do - Xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP), - Nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu,
- Xuất huyết nội tạng gây xuất huyết nội sọ, . . . 2.5 Khám mắt:
- Xuất huyết dưới màng dịch kính gợi ý hôn mê là do xuất huyết khoang dưới nhện
- Xuất tiết, xuất huyết, phù gai thị gợi ý hôn mê là do bệnh não do tăng huyết áp
- Phù gai thị gợi ý hôn mê là do tăng áp lực nội sọ
- Bình thường: đồng tử tròn, kích thước trung bình (2.5 - 5 mm)
- Đồng tử dãn (> 6 mm) và không phản ứng một bên => Chèn ép hay căng kéo dây thần kinh III
- Đồng tử hình bầu dục hay lệch tâm => Chèn ép dây thần kinh III ở trung não giai đoạn sớm
- Đồng tử không phản ứng và dãn hai bên => Tổn thương trung não nặng, do các thuốc có hoạt tính kháng cholinergic, Chấn thương trực tiếp mắt
- Đồng tử co nhỏ một bên => ảnh hưởng đến đồi thị, Bệnh não do chuyển hoá, Tổn thương cấu trúc sâu bán cầu hai bên (như não nước, xuất huyết đồi thị)
- Rất nhỏ < 1mm nhưng có phản xạ: Quá liều thuốc gây nghiện, Xuất huyết cầu não rộng
- Còn phản xạ mắt búp bê => thân não còn nguyên vẹn, nguồn gốc của mất ý thức nằm ở hai bán cầu.
- Mất phản xạ mắt búp bê => tổn thương bên trong thân não.
3. Cận lâm sàng:
3.1 Hình ảnh: CTscanner và MRI sọ não
- Xác định hầu hết đột quị thiếu máu não cấp;
- Cung cấp chi tiết giải phẫu thần kinh có thể giúp trong chẩn đoán có nhiễm trùng, viêm, thoái hoá thần kinh, và các tình trạng tăng sinh.
- Trong những trường hợp có dấu hiệu khu trú
- Các xét nghiệm hình ảnh học vùng đầu có thể cho thấy những dấu hiệu giảm oxy do thiếu máu não, phù não lan tỏa hoặc tổn thương 2 bán cầu
- Ở bệnh nhân hôn mê thì CTscan đều được làm trước khi chọc dò tủy sống, bởi vì chọc dò tủy sống có thể gây tụt não khi có một khối choán chỗ lớn, đặc biệt là ở vùng hố sau
3.2 Điện não:
- Điện não đồ được chỉ định ở những bệnh nhân hôn mê hoặc rối loạn tri giác
- Điện não có thể giúp xác định độ sâu của hôn mê
- Điện não đồ đặc hiệu cho 1 số bênh, như: bệnh não do gan, tổn thương não do thiếu oxy,
- Điện não đồ có thể loại trừ tình trạng hôn mê do động kinh không co giật
3.3 Các xét nghiệm khác
- Trên lâm sàng không thấy những dấu hiệu thần kinh khu trú, hoặc gợi ý những nguyên nhân khác, khi đó cần phải nghĩ đến những nhóm nguyên nhân như: chuyển hóa, độc chất, nhiễm trùng…
- Trong trường hợp nghi ngờ có nhiễm trùng cần làm các xét nghiệm:
XQuang ngực, TPTNT, cấy máu. Chọc dò tủy sống, . . .
- Nếu những nguyên nhân thường gặp không phù hợp với tình trạng lâm sàng thì nên nghĩ đến những nguyên nhân không thường gặp
- Các xét nghiệm máu cần làm:
1. Ethanol ở bệnh nhân không quen uống rượu 2. Điện giải đồ: Natri, Kali, Canci, Magne, Phospho 3. Đường máu
4. Áp lực thẩm thấu 5. Ure và creatinine máu 6. Ammonia (NH3) 7. Chức năng gan 8. Đếm tế bào máu
9. Nồng độ vitamin: B12, Folate, Thiamine
10. Các xét nghiệm nội tiết: TSH và T4 tự do, Cortisol, . . . 11. Tốc độ lắng máu
12. Huyết thanh miễn dịch: Kháng thể kháng nhân, . . .
13. Huyết thanh nhiễm trùng: Rapid plasmin reagin (RPR), Huyết thanh nấm và vi rút nếu nghi ngờ cao, Kháng thể HIV, Phân tích dịch não tuỷ nếu viêm màng não hay viêm não được nghi ngờ
14. Kiểm tra các nguyên nhân nhiễm trùng khác: Cấy máu, Phân tích nước tiểu có cấy và nhuộm Gram, Cấy và nhuộm Gram đàm, . . .