2.3.1. Những thành tựu đạt được.
Trong giai đoạn 2012 – 2014, hoạt động BHYT của thành phố Đồng Hới – Quảng Bình đã đạt được những kết quả đáng khích lệ làm tiền đề hướng đến BHYT toàn dân :
Công tác tuyên truyền chính sách, pháp luật về BHYT đã mang lại hiệu quả tốt khi tác động tích cực đến nhận thức và hành động của người dân. Luật BHYT ra đời, cùng với đó là hệ thống những văn bản hướng dẫn mang lại thách thức không nhỏ cho cơ quan có trách nhiệm về thực hiện BHYT của thành phố Đồng Hới trong việc tuyên truyền đầy đủ pháp luật về BHYT đến người dân.
Với sự kết hợp của các biện pháp tuyên truyền, Đảng ủy, các ban ngành có liên quan của thành phố Đồng Hới – Quảng Bình đã tuyên truyền có định hướng đến các đối tượng, nhờ đó nâng cao ý thức trách nhiệm của đối tượng bắt buộc tham
gia BHYT và nhận thức về tầm quan trọng của BHYT đối với các đối tượng thuộc diện không bắt buộc tham gia. Do đó, từ năm 2012 đến năm 2014, lượng người tham gia BHYT tăng khoảng 4%/năm đặc biệt là nhóm học sinh sinh viên và các đối tượng có trách nhiệm phải tham gia khác. Pháp luật về BHYT đã đến được với người dân, lượng người biết và hiểu luật đã tăng lên đáng kể để từ đó pháp luật về BHYT dần đi vào cuộc sống. Mặt khác, công tác tuyên truyền tương đối kịp thời và luôn đưa ra sớm nhất, chính xác nhất những chính sách về BHYT của Nhà nước đối với các đối tượng, tạo được sự quan tâm và hưởng ứng của xã hội.
Đối tượng tham gia BHYT ngày càng tăng, tỷ lệ tham gia BHYT tăng đều và đạt mức cao. Trong giai đoạn 2012 - 2014 , tỷ lệ dân số tham gia BHYT của thành phố đều ở mức khá từ 70%, trở lên, đến năm 2014 đã là 78%, lượng người tham gia ở hầu hết các nhóm đối tượng. Tỷ lệ người dân tham gia BHYT tăng là kết quả tương đối quan trọng đánh giá được nỗ lực của Đảng ủy, chính quyền thành phố để thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân. Việc tạo điều kiện để người dân thực hiện quyền lợi của mình khi tham gia BHYT cũng nhận được sự quan tâm của các ban ngành có liên quan giúp cho người dân thuận lợi hơn khi tham gia khám chữa bệnh.
Người tham gia BHYT được đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu và được chuyển tuyến theo yêu cầu chuyên môn, trên cơ sở phân tuyến kỹ thuật của mạng lưới khám chữa bệnh. Các cơ sở thực hiện khám chữa bệnh BHYT bao gồm các cơ sở nhà nước ở tất cả các tuyến như phòng khám đa khoa, trạm y tế xã, bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tuyến huyện, tỉnh, trung ương trên địa bàn thành phố.
Mạng lưới khám chữa bệnhtừ bệnh viện đến trạm y tế xã, phường tại thành phố ngày càng được củng cố, hoàn thiện. Những năm qua các đơn vị đã tăng cường phát triển công tác xã hội hóa nhằm hiện đại hoá về trang thiết bị, từng bước nâng cao trình độ chuyên môn, chất lượng điều trị cho người bệnh, đặc biệt tại tuyến y tế cơ sở, góp phần giảm tải tuyến trên trong công tác khám chữa bệnh cho người dân.
Công tác cải cách hành chính, cung ứng dịch vụ, ứng dụng công nghệ thông tin, góp phần rút ngắn thời gian chờ đợi cùng với việc triển khai các biện pháp chống quá tải tại bệnh viện như tăng bàn khám, bàn thanh tỏán, mở rộng đối tượng khám chuyên khoa, bệnh viện ban ngày, nên công tác phục vụ người bệnh được tốt hơn, tăng thêm sự tin cậy và hài lòng của người bệnh vào các dịch vụ y tế.
Quyền lợi về khám chữa bệnh của người tham gia BHYT tương đối toàn diện cả về dự phòng, khám chữa bệnh, phục hồi chức năng, một số dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn theo danh mục Bộ Y tế quy định (đặt stent, mổ tim…).
Chi phí cho khám chữa bệnh tuy chưa cao nhưng tăng qua các năm; thu chi đã được cân đối hợp lý hơn. Trong giai đoạn 2012 – 2014, cùng với số lượng người tham gia tăng, số thu BHYT cũng tăng theo. Mặt khác, chi phí cho quản lý và thủ tục hành chính cũng như các khâu khác trong hoạt động BHYT được tiết kiệm, sử dụng hợp lý hơn. Bởi vậy, mặc dù số lượt khám chữa bệnhvà số trợ cấp khám chữa bệnhtăng lên nhưng vẫn đảm bảo thu chi, tạo điều kiện phát triển cơ sở vật chất, trang thiết bị để phục vụ người bệnh.
2.3.2. Những hạn chế còn tồn tại.
Bên cạnh những thành tựu đã đạt được, hoạt động thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân tại thành phố Đồng Hới vẫn còn gặp phải một số khó khăn, vướng mắc nhất định:
Tuyên truyền chính sách pháp luật về BHYT đã mang lại những kết quả đáng kể. Tuy nhiên việc tuyên truyền vẫn còn thiếu sự hấp dẫn, chưa thực sự đến được toàn bộ người dân trên địa bàn thành phố, vẫn có một bộ phận người dân chưa nhận thức được hết tầm quan trọng của BHYT.
Chưa có sự kết hợp chặt chẽ giữa các bên tham gia vào hoạt động BHYT.
Đảng ủy, chính quyền và các tổ chức xã hội khác có tham gia vào công tác BHYT nhưng chưa thực sự quan tâm đúng mực, thiếu quyết liệt. Sự hợp tác giữa chính quyền, cơ quan BHXH, cơ sở khám chữa bệnh còn lỏng lẻo, chưa đem lại hiệu quả cao nhất trong quá trình phục vụ người bệnh. Công tác thanh tra kiểm tra hoạt động BHYT còn mang nặng tính hình thức.
Tỷ lệ tham gia BHYT ở mức khá, tuy nhiên chủ yếu vẫn là đối tượng bắt buộc tham gia BHYT, đối tượng tự nguyện chủ yếu chỉ tập trung ở người già hay người có bệnh nan y. Những đối tượng hộ nghèo, cận nghèo hay người lao động nông, lâm, ngư, diêm nghiệp, lao động trong các doanh nghiệp tư nhân, doanh nghiệp cổ phần tham gia BHYT còn thấp.
Quá trình quản lý thu BHYT vẫn còn gặp nhiều khó khăn. Với nhóm đối tượng học sinh sinh viên trên địa bàn, tuy số lượng tham gia lớn nhưng chưa đạt 100% theo quy định. Việc cấp phát thẻ BHYT cho trẻ dưới 6 tuổi còn nhiều bất cập, vướng mắc, vẫn còn tình trẻ đi khám bệnh không có thẻ BHYT mà dùng giấy khai sinh để thay thế.
Chất lượng khám chữa bệnhcòn chưa đáp ứng yêu cầu, nhất là ở tuyến cơ sở;
tình trạng quá tải bệnh viện tuyến trung ương chưa được khắc phục căn bản. Việc thanh tỏán khám chữa bệnh bằng BHYT, quản lý và đấu thầu thuốc, thiết bị, vật tư y tế còn bất cập.
Phương thức thanh tỏán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo định suất, bên cạnh những kết quả đạt được thì tình trạng bội chi quỹ BHYT đang diễn ra tại nhiều cơ sở y tế và quyền lợi của người tham gia BHYT vẫn chưa được bảo đảm... Khi áp dụng việc khoán định suất BHYT, cơ sở y tế chỉ được BHXH khoán cho một khoản tiền cố định, do vậy chi phí khám chữa bệnh/đầu bệnh nhân là một con số cứng. Ví dụ, nếu BHXH quy định mỗi bệnh nhân khi đến tuyến huyện khám bệnh, chỉ được thanh tỏán một khoản chi phí là 200.000 đồng, khi đó bệnh viên buộc phải tính tỏán chi tiêu sao cho gói gọn trong khoản tiền đó. Với việc khoán định suất như hiện nay nếu cơ sở khám chữa bệnh nào có nhiều bệnh nhân chuyển tuyến, nhiều bệnh nhân nặng thì ngoài nguy cơ âm quỹ cao, chất lượng khám chữa bệnhcũng giảm do vậy buộc cơ sở phải chi tiêu một cách “dè sẻn” cho đỡ thâm hụt nhiều. Bởi vậy, phương thức thanh tỏán này gây khó khăn cho các cơ sở khám chữa bệnh và ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh.
2.3.3. Nguyên nhân của những hạn chế.
Những khó khăn, hạn chế trên xuất phát từ do một số nguyên nhân sau : Tuyên truyền về BHYT mới chỉ phát triển mạnh về bề rộng, chưa đi vào chiều sâu. Do đó một bộ phận người tham ra chưa nhận thức được hết quyền lợi,
trách nhiệm của mình khi tham giá BHYT. Đồng thời cũng tạo tâm lý cho các đối tượng được nhà nước hỗ trợ là chờ đợi sự bao cấp toàn phần của Nhà nước chứ không chủ động tham gia BHYT, đặc biệt là ở đối tượng cận nghèo. Vì trên thực tế, chênh lệnh thu nhập của đối tượng cận nghèo và đối tượng nghèo là không nhiều nhưng hỗ trợ của Nhà nước đối với hai đối tượng này lại có nhiều sự khác nhau.
Ở một số phường, xã trong thành phố, Đảng ủy, cơ quan BHXH và các tổ chức đoàn thể khác chưa đánh giá hết tầm quan trọng của BHYT. Việc thanh tra, kiểm tra công tác thực hiện BHYT còn chưa đồng bộ và chồng chéo do vậy dẫn đến việc thiếu trách nhiệm và hiệu quả chưa cao.
Kinh tế khó khăn cũng gây ảnh hưởng đến việc tham gia BHYT của người dân. Suy thoái kinh tế đã dẫn đến việc hạn chế chi tiêu của doanh nghiệp cũng như người dân. Do đó vẫn còn tình trạng doanh nghiệp trốn đóng, chậm đóng tiền BHYT còn người dân thì không tích cực, chủ động tham gia BHYT.
Xử phạt vi phạm về BHYT còn khó khăn và chưa đủ sức răn đe. BHXH thành phố không trực tiếp xử lý vi phạm về BHYT mà phải thông qua cơ quan chức năng hoặc cơ quan Nhà Nước; lãi suất xử phạt chậm đóng BHYT còn thấp, chế tài xử phạt còn nhẹ, do đó dẫn đến tình trạng trốn đóng, chậm đóng ở các doanh nghiệp gây thất thoát quỹ BHYT. Thêm vào đó, tập quán tâm lý của người Việt Nam là có bệnh mới tìm thầy thuốc, bởi vậy chỉ khi phát hiện bệnh người dân mới tham gia BHYT để trang trải được chi phí y tế, gây nhiều khó khăn cho quỹ BHYT.
Cơ sở vật chất và trang thiết bị khám chữa bệnhtại các cơ sở y tế trên địa bàn thành phố vẫn còn thiếu thốn, chưa thực sự đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnhngày càng phức tạp và chưa thể cung ứng dịch vụ y tế kịp thời, đầy đủ cho số lượng lớn người tham gia BHYT.