III. Công tác giám định và bồi thường tổn thất nghiệp vụ bảo hiểm TNDS chủ xe cơ giới đối với người thứ ba tại PJICO
1.1 Qui trình giám định tổn thất
1.1.2 Quy trình giám định tổn thất của PJICO
Quy trình thực hiện giám định tổn thất nghiệp vụ bảo hiểm này được thực hiện như sau
Bảng 2.6: Quy trình giám định tổn thất nghiệp vụ bảo hiểm xe cơ giới tại PJICO
Trách nhiệm Tiến trình
- Cán bộ tiếp nhận
- Giám định viên.
- Giám định viên.
- Trưởng BPGĐ - Giám định viên.
- Giám định độc lập
- Giám định viên.
- Trưởng BPGĐ
- Giám định viên.
- Trưởng BPGĐ - Giám đốc đơn vị.
- Giám định viên.
- Trưởng BPGĐ.
- Giám đốc đơn vị
(Nguồn: phòng bảo hiểm xe cơ giới PJICO)
Nhận thông tin tổn thất
Xử lý thông tin tai nạn
Tiến hành giám định
Báo cáo công tác giám định Thông báo
Tái bảo hiểm
Thuê giám định độc
lập
Lựa chọn phương án khắc phục thiệt hại
Hoàn thiện hồ sơ
Cụ thể như sau:
Bước1: Nhận thông tin về tổn thất:
Khi có rủi ro xảy ra, tất cả các thông tin tai nạn đều phải báo về bộ phận nhận thông tin tai nạn. Bộ phận có trách nhiệm trong việc nhận thông tin tổn thất là Phòng Giám định - Bồi thường, Phòng nghiệp vụ của chi nhánh hay bộ phận được giao nhiệm vụ thực hiện công tác giám định bồi thường của Văn phòng đại diện. Các thông tin tai nạn cũng có thể được khách hàng thông báo cho cán bộ khai thác, đại lý, giám định viên…
Khi nhận được thông tin tai nạn, cán bộ thuộc bộ phận tiếp nhận thông tin tai nạn có trách nhiệm nhận thông tin tai nạn và nắm được các thông tin sau để ghi vào sổ tiếp nhận thông tin tai nạn:
- Tình hình tai nạn: Tên chủ xe, biển số xe, thời gian địa điểm xảy ra tai nạn, sơ bộ thiệt hại (về người, tài sản, vật chất xe, người thứ ba, hàng hoá…).
- Việc tham gia bảo hiểm: Loại hình bảo hiểm, nơi cấp giấy chứng nhận bảo hiểm, thời hạn bảo hiểm.
- Tình hình giải quyết ban đầu của chủ xe và các cơ quan chức năng (Công an giao thông ).
- Lấy địa chỉ, số điện thoại của đại diện chủ xe trực tiếp giải quyết tai nạn.
Trong trường hợp giám định viên hoặc cán bộ thuộc bộ phận khai thác khi nhận được thông tin tai nạn phải nắm được các thông tin sơ bộ nêu trên và thông báo cho bộ phận tiếp nhận thông tin của đơn vị mình để vào sổ tiếp nhận thông tin tai nạn và hướng dẫn sử lý ban đầu.
Thời gian thực hiện ở bước này là ngay sau khi nhận được thông tin từ khách hàng về tai nạn, tổn thất.
Bước 2: Xử lý thông tin tai nạn.
● Bộ phận nhận thông tin tai nạn sau khi nhận được thông tin tai nạn, nhận đinh sơ bộ về phạm vi bảo hiểm theo các loại hình bảo hiểm mà chủ xe đã/hoặc có thể tham giam thuộc phạm vi bảo hiểm để xử lý hoặc hướng dẫn khách hàng xử lý ngay một hay nhiều công việc như sau:
- Nhanh chóng cứu hộ đưa nạn nhân đi cấp cứu ( nếu có ).
- Bảo vệ hiện trường, thông báo cho cơ quan Công an giao thông nơi gần nhất về tai nạn để lập hồ sơ tại nạn, chụp ảnh hiện trường.
- Bảo vệ tài sản, hạn chế các thiệt hại phát sinh thêm sau tai nạn.
- Thống nhất với chủ xe hoặc đại diện hợp pháp của chủ xe về thời gian, địa điểm giám định.
- Hướng dẫn chủ xe/lái xe hoặc người uỷ quyền hợp pháp kê khai bằng văn bản vào mẫu thông báo tổn thất và yêu cầu bồi thường. Trường hợp nhận thông tin qua điện thoại phải yêu cầu phía chủ xe hoàn thiện văn bản này và gửi cho PJICO chậm nhất 5 ngày kể từ ngày xảy ra tai nạn.
● Lãnh đạo Phòng Nghiệp vụ, Phòng Giám đinh - Bồi thường sau khi nhận được thông tai nạn có trách nhiệm:
- Phân công cán bộ giám định theo quy định của PJICO.
- Chỉ đạo, phối hợp với các chi nhánh PJICO nơi gần nhất trong các vụ đề nghị giám định hộ.
- Đối với các vụ việc có tính chất phức tạp hay tai nạn có tính nghiêm trọng phải báo cac lãnh đạo ngay ( lãnh đạo Phòng hoặc lãnh đạo Công ty ) để có chỉ đạo, phối hợp xử lý và tổ chức phân công giám định kịp thời. Thông báo cho Chi nhánh PJICO nơi gần nhất với hiện trường tai nạn phối hợp để giám định.
● Thời gian thực hiện giai đoạn này là trong vòng 1 ngày.
Bước3: Tiến hành giám định và lập biên bản giám định:
a, Đối với giám định tai nạn:
■ Trường hợp tai nạn có Cảnh sát giao thông giải quyết:
Tuỳ thuộc vào mức độ tai nạn, Lãnh đạo đơn vị cử cán bộ giám địn tham gia phối hợp giám định tại hiện trường. Giám định viên phải có nhiệm vụ:
- Ghi nhận tình huống tai nạn, giám định sơ bộ mức độ tổn thất, mức độ thiệt hại về người và tài sản, chụp ảnh hiện trường và các tổn thất, ghi lại địa chỉ nơi các nạn nhân được đưa đến cấp cứu.
- Cần phải kiểm tra số khung, số máy có chụp ảnh ghi lại để đảm bảo rằng xe bị tai nạn là xe tham gia bảo hiểm.
- Cần chụp ảnh mô tả rõ tổn thất vật chất của tài sản bị thiệt hại, trong điều kiện cho phép giám định viên phải chụp ảnh hiện trường có các xe khi tai nạn.
Tất cả các ảnh chụp mức độ tổn thất phải được chụp dưới các góc độ sau:
• Chụp tổng thể nhằm phác hoạ tổng quát thiệt hại đối với tài sản.
• Chụp cận cảnh, rõ ràng từng hạng mục tổn thất, khu vực tổn thất, mức độ tổn thất theo thứ tự được đánh số vết 1,2,3… trên ảnh và phải thể hiện rõ ngày giờ chụp và ghi rõ Giám định viên chụp ảnh lên file ảnh đã chụp hoặc ghi rõ ngày giờ và chữ ký của Giám định viên sau ảnh đối với ảnh lưu trên giấy ảnh.
• Trong vòng 24h tất cả các ảnh phải được tải lên file dữ liệu của phòng hoặc Đơn vị để lãnh đạo Phòng, Đơn vị theo dõi quản lý
■ Trường hợp tai nạn không có Cảnh sát giao thông giải quyết:
Trong trường hợp không có cảnh sát giao thông giám định viên cần lưu ý một số điểm như sau:
- Trong nghiệp vụ bảo hiểm TNDS chủ xe cơ giới đối với người thứ ba mọi kết luận của giám định viên phải được sự đồng thuận của các bên trong vụ tai nạn khi PJCO giám định và phân chia lỗi, tính toán giải quyết bồi thường.
- Giám định viên có trách nhiệm kiểm tra số khung, số máy và chụp ảnh ghi lại số khung, số máy đó để đảm bảo chiếc xe bị tai nạn là chiếc xe đã tham
gia bảo hiểm tại PJICO và chụp ảnh tổn thất của tất cả các tài sản bị hư hỏng trong vụ tai nạn.
- Giám đinh viên phải lập hồ sơ hiện trường, chụp ảnh hiện trường và giám định tổn thất trong vụ tai nạn, đồng thời lấy lời khai của lái xe và các bên liên quan trong vụ tai nạn. Trong trường hợp khai báo tai nạn muộn, giám định viên không đến được hiện trường tai nạn, cần lấy lời khai nhân chứng tại nơi xảy ra tai nạn
- Trong nghiệp vụ bảo hiểm TNDS giám định viên cần quan tâm hơn tới việc chụp ảnh các xe trong trạng thái đâm va trong vụ tai nạn ( trường hợp không chụp được hiện trường có thể chụp vị trí đâm của các xe.)
■ Xác định nguyên nhân và phân chia lỗi:
PJICO quy định về việc xác định nguyên nhân và phân chia lỗi trong các vụ tai nạn như sau:
- Trong nghiệp vụ BH TNDS chủ xe cơ giới đối vơi người thứ ba phải được sự đồng thuận của các bên trong vụ tai nạn khi PJICO giám định và phân chia lỗi, tính toán giải quyết bồi thường và lập biên bản giám định.
- Trường hợp các vụ tai nạn có cơ quan Cảnh sát giao thông xử lý tai nạn thì việc phân chia lỗi và trách nhiệm giữa các bên do cơ quan Cảnh sát giao thông quyết định. Cán bộ PJICO có quyền kiến nghị trước khi cơ qua thụ lý hồ sơ ra quyết định.
- Trong trường hợp PJICO thụ lý tai nạn việc tính xác định lỗi phải được nhân viên giám định xem xét kỹ lưỡng tình tiết sự việc. Các kết luận phải được sự chứng kiến của hai bên. Theo quy định của PJICO, lỗi là nguyên nhân trực tiếp có tính quyết định đối với vụ tai nạn được tham chiếu với luật giao thông đường bộ và các văn bản pháp luật có liên quan; lỗi được phân chia như sau:
Lỗi chính, phụ : áp dụng tỷ lệ 70/30; 60/40
Lỗi hỗn hơp : áp dụng tỷ lệ 50/50
Lỗi hoàn toàn : áp dụng tỷ lệ 100%
Lỗi một phần : áp dụng tỷ lệ 80/20%; 10/90%
Khi xác định tỷ lệ lỗi, giám định viên phải lưu ý đến mức độ tổn thất giữa các bên, người chịu lỗi phải có nghĩa vụ bồi thường lớn hơn.
b, Đối với giám định tổn thất:
■ Giám định vật chất xe và thiệt hại về tài sản của bên thứ ba:
Trong trường hợp giám định tổn thất thuộc về vật chất xe và thiệt hại về tài sản của bên thứ ba trong bảo hiểm TNDS chủ xe cơ giới đối với người thứ ba, giám định viên cần thực hiện các điểm sau:
- Chụp ảnh toàn bộ quang cảnh vụ tai nạn, các dấu vết tại hiện trường, các điểm va cham. Chụp ảnh toàn bộ các tổn thất xảy ra tại hiện trường.
- Đối với những thiệt hại của bên thứ ba về xe cơ giới, giám định viên cần xác định toàn bộ những thiệt hại thực tế của từng bộ phận có tổn thất như:
thân vỏ, phần máy, phần gầm, hay các thiết bị khác bị tổn thất; đồng thời chụp ảnh minh hoạ chi tiết từng hạng mục.
- Đối với những thiệt hại là tài sản của bên thứ ba mà không phải là thiệt hại về xe cơ giới như nhà cửa, cột điện, dải phân cách… Giám định viên phải chụp hiện trường, ảnh chụp chi tiết thiệt hại từng hạng mục, ghi chép đầy đủ mức độ tổn thất của từng hạng mục thuộc phạm vi bảo hiểm. Có trách nhiệm cùng chủ xe, lái xe cứu chữa, hạn chế tối đa các thiệt hại do chủ xe gây ra.
- Trên cơ sở quan sát hiện trường, căn cứ vào khai báo tai nạn, các dấu vết tai nạn, biên bản tai nạn do Cảnh sát giao thông lập để xác định nguyên nhân chính của vụ tai. Từ đó, giám định viên cần xác định chính xác những thiệt hại nào thuộc trách nhiệm bồi thường của công ty.
■ Đối với những thiệt hại về người:
Trong trường hợp có những thiệt hại về người thì các giám định viên không phải giám định mà dựa vào các chứng từ điều trị y tế của bệnh viện nơi người bị thiệt hại điều trị để là căn cứ xét bồi thường.
c, Lập biên bản giám định:
Sau khi thực hiện giám định, xem xét tổn thất tại hiện trường, giám định viên cần thực hiện lập biên bản giám định. Biên bản giám định phải ghi đầy đủ các thông tin về chủ xe cũng như các thiệt hại xảy ra trong tai nạn. Quá trình ghi biên bản giám định cần phải có sự chứng nhận của các bên liên quan để đảm bảo tính khách quan. Việc lập biên bản giám định cần chú ý những điểm sau:
- Biên bản giám định phải ghi nhận chính xác, trung thực đầy đủ các mục theo Mẫu biên bản giám định của PJICO.
- Mỗi một lần giám định dù là giám đinh sơ bộ, giám định bổ sung hay chi tiết cần phải lập một biên bản riêng biệt.
- Giám định viên cần phải ghi lại những đề nghị của các bên, kể cả trong trường hợp chưa có ý kiến thống nhất của các bên về giải quyết vụ việc.
- Biên bản giám định phải được hoàn tất tại chỗ ngay khi giám định.
Bước 4: Báo cáo giám định và thông qua báo cáo giám định:
Giám định viên ở khâu này cần phải tiến hàng xác minh ấn chỉ gốc tại bộ phận kế toán đơn vị. Sau khi hoàn tất công tác giám định phải báo cáo lên lên lãnh đạo phòng để thông qua báo cáo giám định.
Có một số trường hợp việc hoàn tất hồ sơ có những vấn đề cần cụ thể hơn, chẳng hạn như: trong quá trình giám định vụ tai nạn nếu giám định viên nghi ngờ hoặc phát hiện tính không trung thực của vụ tai nạn và có dấu hiệu trục lợi giám định viên làm đề suất chuyển sang bộ phận xác minh hồ sơ hoặc phối
hợp với Phòng Thanh tra – pháp chế cùng giám định. Hay trong trường hợp khác, đối với những vụ tai nạn quá lớn, phức tạp đòi hỏi giám định chính xác, chi tiết Giám định viên là đề xuất chuyển cho công ty giám định độc lập.
Ngay sau khi nhận được kết quả giám định từ giám định viên và các bộ phận như Công ty giám định độc lập hay hồ sơ từ bộ phận xác minh Thanh tra – pháp chế thì lãnh đạo phòng cần phải nhanh chóng thông qua để lấy cơ sở thực hiện các bước tiếp theo.
Bước 5: Lựa chọn phương án khắc phục thiệt hại
Căn cứ vào thực tế tổn thất, Qui tắc bảo hiểm, yêu cầu của chủ xe, Giám định viên có trách nhiệm báo cáo đề xuất phương án khắc phục thiệt hại sau khi nhận được phương án khắc phục từ phía chủ xe/ hoặc nơi sửa chữa cung cấp để trình lãnh đạo phòng. Đối với nghiệp vụ bảo hiểm TNDS chủ xe cơ giới đối với người thứ ba tại PJICO thường áp dụng phương thức bồi thường theo đánh giá thiệt hại. Phương thức này được tiến hành như sau:
- Chủ xe phải có đơn đề nghị PJICO giải quyết bồi thường theo phương thức đánh giá thiệt hại và cam kết sẽ không khiếu nại sau này.
- Giám định viên phải lấy báo giá khắc phục xe hợp lý của ít nhất ba đơn vị sửa chữa xe độc lập với phương án khắc phục hợp lý
- Cán bộ giám định lập báo cáo trình Lãnh đạo duyệt giá trị thiệt hại hợp lý. Giám định viên phải chịu trách nhiệm về tính đúng đắn, hợp lý với mặt bằng giá cả thị trường.
Sau khi nhận được đề suất của giám định viên, lãnh đạo phòng có trách nhiệm duyệt phương án khắc phục trên, trường hợp vượt mức phân cấp của phòng và trong phân cấp của đơn vị thì trình Lãnh đạo đơn vị thông qua trước khi chuyển hoàn thiện hồ sơ.
Trong trường hợp nếu xe tham gia bảo hiểm thuộc đơn vị bảo hiểm khác, Giám định viên phải thông báo giải quyết vụ việc cho đơn vị liên quan và phối hợp giải quyết. Trường hợp khách hàng muốn thanh toán tại đơn vị bảo hiểm gốc, giám định viên phải hoàn thiện hồ sơ sau đó niêm phong gửi chuyển bảo hiểm gốc.
Thời gian thực hiện tối đa trong giai đoạn này là không quá 2 ngày.
Đối với các hồ sơ trên phân cấp:
Đối với các tổn thất thiệt hại ước tính trên mức phân cấp của đơn vị sau khi đơn vị thống nhất phương án khắc phục thì chuyển về công ty xem xét phê duyệt trước khi tiến hành sửa chữa và hoàn thiện hồ sơ.
Khi nhận được báo cáo của đơn vị Phòng nghiệp vụ công ty có trách nhiệm xem xét. Nếu thông qua phương án thì thông báo cho chi nhánh để hoàn thiện hồ sơ (trường hợp trên phân cấp của phòng thì chuyển cho Lãnh đạo công ty phê chuẩn ) còn nếu có ý kiến khác thì có văn bản nêu rõ và chuyển chi nhánh hoàn thiện lại hồ sơ.
Quá trình này được thực hiện không quá 4 ngày.
Bước 6: Hoàn thiện hồ sơ bồi thường:
Trong bước này giám định viên có những trách nhiệm như sau đối với hồ sơ bồi thường:
- Thu thập đầy đủ hồ sơ từ chủ xe và các bên liên quan (đơn vị sửa chữa, công an, toà án, các chứng từ liên quan đến người thư ba…). Trường hợp cần xác đinh nguyên nhân tổn thất thì trưng cầu kết luận điều tra.
- Vào sổ phát sinh hồ sơ, sắp xếp tài liệu theo thứ tự khoa học.
- Ký xác nhận sao đúng bản chính của các tài liệu là bản sao photo và chịu trách nhiệm đã kiểm tra bản chính.
- Lấy xác nhận của phòng kế toán về việc thu phí bảo hiểm ngay sau khi nhận được chứng nhận bảo hiểm từ chủ xe; Phòng kế toán có trách nhiệm xác nhận vào phiếu xác nhận án chỉ gốc trong vòng 1 ngày.
- Lập báo cáo giám định tổng hợp, bao gồm các nội dung: các chi phí của vụ tai nạn, đề suất sơ bộ biện pháp chế tài, phương án trả tiền bồi thường ( xác định người nhận tiền là chủ xe, người thứ ba, đơn vị sửa chữa…)
- Đế suất tạm ứng, theo dõi đối trừ và thu hồi tạm ừng.
Giám định viên phải chịu trách nhiệm hoàn toàn về nội dung của hồ sơ như: tính đúng đắn, hợp pháp của các tài liệu do mình thu thập; sự chính xác của kết quả xác minh tổn thất hay tính hợp lệ của các chi phí. Sau khi hoàn thiện hồ sơ Giám định viên phải chuyển hồ sơ sang bộ phận xét bồi thường trong vòng 1 ngày kể từ ngày hoàn chỉnh hồ sơ.
1.1.3 Một số vấn đề khác trong qúa trình giải quyết tổn thất:
Trong quá trình giám định, Giám định viên phải cùng với chủ xe giải quyết những công việc liên quan nhằm khắc phục hậu quả tổn thất từ khi nhận thông tin cho đến khi hoàn chỉnh hồ sơ như:
- Hoà giải dân sự: Cán bộ giám định phải tham gia, tư vấn giúp đỡ người được bảo hiểm trong các tranh chấp với các bên liên quan đảm bảo hợp pháp, hợp lý.
- Về việc từ chối bồi thường: Trong suốt quá trình xử lý giải quyết tổn thất, giám định viên có thể thông báo cho chủ xe biết việc từ chối bồi thường ngay khi có đầy đủ căn cứ chính xác xác định tổn thất không thuộc phạm vi bảo hiểm, với hình thức bằng miệng hoặc bằng văn bản tuỳ theo sự chấp nhận của chủ xe. Khi từ chối bằng miệng mà khách hàng không chấp nhận, giám định viên phải báo cáo lãnh đạo xem xét và ký văn bản từ chối bồi thường. Nội dung từ chối bồi thường phải nêu rõ lý do từ chối bồi thường. Trong trường hợp thấy có dấu hiệu nhưng chưa có đủ căn cứ chính xác xác minh tổn thất