ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG của NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT cắt túi mật DO sỏi tại BỆNH VIỆN đa KHOA TỈNH NAM ĐỊNH năm 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGUYỄN THỊ THÙY DƯƠNG ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT DO SỎI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THỊ THÙY DƯƠNG

ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT DO SỎI TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2017

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

NAM ĐỊNH - 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THỊ THÙY DƯƠNG

ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT DO SỎITẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2017

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

Mã số:60.72.05.01

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.VŨ VĂN THÀNH

Nam Định –2017

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:Mô tả cắt ngang với cỡ mẫu 104 người bệnh được phẫu thuật cắt túi mật do sỏi tại khoa Ngoại tổng hợp- Bệnh viện

Đa khoa tỉnh Nam Định

Kết quả:

Điểmtrung bình chất lượng cuộc sốngsau phẫu thuật được cải thiện hơn trước phẫu thuật trong các lĩnh vực: chất lượng cuộc sống chung (70,98 ± 7,38 so với 63,98 ± 10,00; p < 0,001),các triệu chứng cơ bản (73,10 ± 6,58 so với 66,15 ± 10,34; p < 0,001),sức khỏe tinh thần (71,75 ± 9,90 so với 54,80 ± 15,80;p < 0,001), sức khỏe thể chất (68,83 ± 14,50 so với 56,93 ± 17,22;p < 0,001), hoạt động xã hội (69,71 ± 9,96 so với 61,84 ±11,90;p < 0,01) vàcác triệu chứng đặc trưng khác (86,12 ± 7,23 so với 80,86 ± 8.99;p < 0,001)

Điểmtrung bìnhchất lượng cuộc sống sau phẫu thuật nội soi cao hơn sau phẫu thuật mở (72,88 ± 6,42 so với 65,30 ± 7,24; p < 0,001)

Các yếu tố liên quan tới chất lượng cuộc sống là tuổi, nghề nghiệp, trình độ học vấn, chỉ số khối BMI, phương pháp mổ, chẩn đoán trước phẫu thuật, chỉ định

mổ Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Kết luận:Chất lượng cuộc sống của người bệnh cắt túi mật sau một tháng được cải thiện hơn trước phẫu thuật Tuổi, nghề nghiệp, trình độ học vấn, chỉ số khối cơ thể BMI,phương pháp mổ, chẩn đoán trước phẫu thuật, chỉ định mổ có liên quan đến chất lượng cuộc sống của người bệnh sau cắt túi mật do sỏi

ii

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn, bản thân tôi đã nhận được sự quan tâm giúp đỡ của quý thầy cô, quý đồng nghiệp và bạn bè đã tận tình giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này

Cho phép tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

- Ban Giám hiệu trường Đại học Điều dưỡng Nam Định

- Cùng các giảng viên Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã hết lòng nhiệt tình truyền thụ kiến thức và luôn hỗ trợ, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu tạitrường

- Phòng Đào tạo sau đại học trường Đại học Điều dưỡng Nam Định

- Thầy, cô trong bộ môn Điều dưỡng cơ sở - Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã động viên, giúp đỡ, dành thời gian cho tôi học tập và nghiên cứu

- Ban giám đốc và tập thể cán bộ, nhân viên Khoa Ngoại Tổng hợp- Bệnh viện

đa khoa tỉnh Nam Định đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian tiến hành nghiên cứu tại viện

- Các thầy, cô trong hội đồng đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thiện luận văn này

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc xin gửi đến TS.Vũ Văn Thành - Trưởng khoa Y học cơ sở, Phó hiệu trưởng Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, là người thầy đã trực tiếp dành nhiều thời gian và tâm huyết hướng dẫn tận tình để tôi hoàn thành luận văn này

Xin tỏ lòng biết ơn đến những người bệnh và người nhà đã hợp tác và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình đã tạo điều kiện và luôn

ở bên tôi, chia sẻ những khó khăn, vướng mắc và động viên tôi trong suốt thời gian làm nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

Nam Định, ngày tháng năm 2017

Nguyễn Thị Thùy Dương

iii

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thị Thùy Dương, học viên lớp cao học khóa 2, chuyên ngành Điều dưỡng, Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định

Tôi xin cam đoan đây là luận văn do tôi trực tiếp thực hiện nghiên cứu dưới sự hướng dẫn của TS Vũ Văn Thành - Trưởng khoa Y học cơ sở, Phó hiệu trưởng Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định Các kết quả trong luận văn này là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam đoan này!

Nam Định, ngày tháng năm 2017

Người cam đoan

Nguyễn Thị Thùy Dương

iv

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

GIQLI(Gastrointestinal Quality of Life Index): Chỉ số chất lượng cuộc sống

đường tiêu hóa

v

DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ

Hình 1.1 Mô hình học thuyết chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe của

Wilson và Clearly 13

Biểu đồ 3.1 Phân bố người bệnh theo nhóm tuổi 30

Biểu đồ 3.2 Phân bố người bệnh theo giới 31

Biểu đồ 3.3 Phân bố người bệnh theo nghề nghiệp 32

Biểu đồ 3.4 Phân bố người bệnh theo nơi cư trú 32

Biểu đồ 3.5 Chỉ định phẫu thuật và phương pháp phẫu thuật 33

Biểu đồ 3.6 Phân bố bệnh kèm theo 34

Biểu đồ 3.7 Phân bố mức độ chất lượng cuộc sống chung 37

vi

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Bảng so sánh triệu chứng của cơn đau quặn mật và viêm túi mật cấp… 7

Bảng 2.1 Cho điểm các câu trả lời……… 27

Bảng 2.2 Chỉ tiêu phân loại béo phì cho cộng đồng các nước châu Á………28

Bảng 3.1.Phân bố người bệnh theo trình độ học vấn 31

Bảng 3.2 Chẩn đoán trước phẫu thuật 33

Bảng 3.3 Bảng phân loại chỉ số khối cơ thể BMI của đối tượng nghiên cứu 34

Bảng 3.4.Điểm trung bình chất lượng cuộc sống các lĩnh vực trước và sau phẫu thuật (n=104) 35

Bảng 3.5 Điểm trung bình chất lượng cuộc sống của người bệnh trước và sau phẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi (n= 104) 36

Bảng 3.6 Điểm trung bình chất lượng cuộc sống các triệu chứng cơ bản trước và sau phẫu thuật (n= 104) 38

Bảng 3.7 Điểm trung bình chất lượng cuộc sống các vấn đề sức khỏe tinh thần trước và sau phẫu thuật (n= 104) 39

Bảng 3.8 Điểm trung bình chất lượng cuộc sống các hoạt động xã hội trước và sau phẫu thuật (n= 104) 39

Bảng 3.9 Điểm trung bình chất lượng cuộc sống sức khỏe thể chất trước và sau phẫu thuật (n=104) 40

Bảng 3.10 Điểm trung bình chất lượng cuộc sống các triệu chứng đặc trưng khác trước và sau phẫu thuật ( n= 104) 41

Bảng 3.11 Liên quan chất lượng cuộc sống và tuổi 42

Bảng 3.12 Liên quan chất lượng cuộc sống và giới 42

Bảng 3.13 Liên quan chất lượng cuộc sống và trình độ học vấn 42

Bảng 3.14 Liên quan chất lượng cuộc sống và nghề nghiệp 43

Bảng 3.15 Liên quan chất lượng cuộc sống và BMI 43

Bảng 3.16.Liên quan chất lượng cuộc sống và phương pháp phẫu thuật 44

Bảng 3.17 Liên quan chất lượng cuộc sống và chẩn đoán bệnh 44

Bảng 3.18.Liên quan chất lượng cuộc sống và chỉ định phẫu thuật 44

Bảng 3.19.Liên quan chất lượng cuộc sống và bệnh kèm theo 45

Bảng 4.1 Độ tuổi trung bình của người bệnh cắt túi mật theo các tác giả 46

MỤC LỤC

Tóm tắt……… i

Lời cám ơn……… ii

Lời cam đoan……….iii

Danh mục các chữ viết tắt……… iv

Danh mục các hình và biểu đồ……… v

Danh mục các bảng……… vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1.Bệnh sỏi túi mật 4

1.2.Chất lượng cuộc sống 11

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1.Đối tượng nghiên cứu 22

2.2.Thời gian và địa điểm nghiên cứu 22

2.3.Thiết kế nghiên cứu 22

2.4.Phương pháp chọn mẫu 22

2.5.Phương pháp thu thập số liệu 22

2.6.Các biến số nghiên cứu 24

2.7.Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá 25

2.8.Phương pháp phân tích số liệu 28

2.9.Vấn đề đạo đức của nghiên cứu 28

2.10 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số 29

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1.Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 30

3.2.Thực trạng chất lượng cuộc sống của người bệnh sỏi túi mật trước và sau phẫu thuật 35

Chương 4: BÀN LUẬN 46

4.1.Đặc điểm thông tin chung của người bệnh phẫu thuật cắt túi mật do sỏi tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định 46

4.2.Chất lượng cuộc sống của người bệnh trước và sauphẫu thuật cắt túi mật do sỏi .50

4.3.Một số yếu tố liên quan đến chất lượng cuộc sống của người bệnh sau phẫu thuật cắt túi mật 56

4.4.Hạn chế của nghiên cứu 61

KẾT LUẬN 62

KHUYẾN NGHỊ 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: Phiếu phỏng vấn người bệnh

PHỤ LỤC 2: Bản đồng thuận

PHỤ LỤC 3: Danh sách người bệnh

Biên bản nhận xét luận văn của phản biện 1

Biên bản nhận xét luận văn của phản biện 2

Biên bản bảo vệ luân văn thạc sĩ

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi túi mật là một bệnh có tính chất phổ biếntrên toàn thế giới [45] Khoảng 10-15% dân số trưởng thành ở các nước phương Tây có sỏi túi mật,ở châu Phi là dưới 5% và châu Á là 5 - 10% [5].Ở Mỹ, khoảng 20 triệu người mắc bệnh sỏi túi mật (chiếm 10% dân số) và khoảng 1 triệu trường hợp mới được phát hiện mỗi năm [45] Tại Việt Nam sỏi đường mật rất phổ biến,trong đó sỏi túi mật chiếm tỷ lệ cao khoảng 10% dân số, nghiên cứu vềtỷ lệ sỏi túi mật của các tỉnh biên giới và miền núi phía bắc năm 2016 cho thấy sỏi túi mật chiếm66,51% sỏi đường mật [6].Theo nghiên cứu của cáctác giả trong nước cho thấy thời gian gần đây sỏi túi mật có chiều hướng tăng lên rất nhiều[15],[22]

Sỏi túi mật có thể gây ra các tình trạng như: Viêm túi mật cấp, viêm túi mật mạn, viêm tụy cấp do sỏi mật, tắc ruột do sỏi, viêm hoại tử túi mật do sỏi kẹt ở cổ túi mật, ung thư túi mật Theo một nghiên cứu ở Mỹ có 20% tử vong do không điều trị[39].Điều trị nội khoa thường dễ tái phátvà cũng có trường hợp không đáp ứng dẫn đến biến chứng nặng gây tỷ lệ tử vong cao.Phẫu thuật cắt túi mật nội soi đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong điều trị phẫu thuật sỏi mật có triệu chứng[21],[28] Cắt túi mật nội soi là thủ thuật đứng thứ 2 trong các phẫu thuật ở Mỹ[66] Tuy vậy, vẫn còn nhiều người vẫn từ chối cắt túi mật vì lo ngại nó ảnh hưởng tới cuộc sống sau này Trong một nghiên cứu tại Thụy Điển, 150 người bệnh có sỏi túi mật có triệu chứng nhưng từ chối phẫu thuật cắt túi mật, theo dõi trong 2 năm thấy có đến 27% trong số này có biến chứng nặng về đường mật cần phải phẫu thuật cấp cứu [58] Chất lượng cuộc sống của những người sỏi túi mật bị ảnh hưởng, hầu hết mọi người đều cảm thấy lo lắng khi biết mình mắc sỏi túi mật Nó không chỉ gây ra các triệu chứng nguy hiểm mà còn là những trải nghiệm của người bệnh khi họ từng phải trải qua những cơn đau quặn mật, những triệu chứng đau sốt không rõ nguyên nhân hay tình trạng chướng bụng, chậm tiêu sau mỗi bữa ăn giàu chất béo[20],[43] Sau cắt

bỏ túi mật cuộc sống của người bệnh vẫn có thể bị ảnh hưởng bởi các triệu chứng

Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu:“Đánh giá chất lượng cuộc sống của người bệnh phẫu thuật cắt túi mật do sỏi tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định năm 2017” nhằm hai mục tiêu sau:

3

MỤCTIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng chất lượng cuộc sống của người bệnh trước và sau phẫu thuật cắt túi mật do sỏi tại khoa Ngoại tổng hợp- Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định

2 Xác định một số yếu tố liên quan tới chất lượng cuộc sống của người bệnh sau phẫu thuật cắt túi mật do sỏi tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định

4

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Bệnh sỏi túi mật

1.1.1 Giải phẫu túi mật

Túi mật là một túi lưu trữ mật trước khi chảy vào tá tràng Túi mật hình quả lê nằm ép sát vào mặt dưới gan trong một hố, hố túi mật Trong trạng thái sinh lý bình thường, túi mật dài từ 6-8cm và rộng nhất là 4cm, thành dày 0,3cm, dung tích khoảng 20-60ml, được chia làm 3 phần: đáy, thân và cổ[13]

1.1.2 Chức năng sinh lý của túi mật

1.1.2.1 Dự trữ và cô đặc dịch mật

Túi mật có khả năng cô đặc gấp 5 đến20 lần dịch mật trong ống mật chủ và làm giảm thể tích mật gan 90%[63]

1.1.2.2 Chức năng bài tiết

Những tuyến nhỏ nằm ở vùng cổ túi mật bài tiết khoảng 20ml dịch nhầy trong

24 giờ, dịch nhầy có tác dụng bảo vệ niêm mạc túi mật và làm dịch mật qua cổ túi mật dễ dàng

đó các chất béo có thể hấp thu qua niêm mạc ruột Thiếu muối mật, có thể đến 40%

5

chất béo ăn vào bị thải ra phân.Cholesterol không hòa tan trong nước Trong túi mật, cholesterol hợp với muối mật và lecithin thành những micelle hòa tan trong nước Khi nồng độ cholesterol bài tiết trong dịch mật tăng lên (hay niêm mạc túi mật tăng hấp thu nước) hoặc Lecithin và muối mật giảm xuống (do tăng hấp thu, do viêm biểu mô túi mật) thì các tinh thể Cholesterol sẽ hình thành và tạo nên sỏi Cholesterol về sau[5]

Sỏi túi mật được hình thành do một số nguyên nhân sau:

- Nhiễm trùng và ký sinh trùng: Nhiễm trùng gây viêm thành túi mật và ống túi mật, niêm mạc túi mật khi viêm hấp thu các axit mật, làm giảm sự hòa tan của Cholesterol, các tế bào viêm phù nề, hoại tử lan tỏa vào dịch mật cùng với các chất

vô cơ lắng đọng tạo khả năng kết tủa và hình thành sỏi

- Ứ đọng mật: khi ống túi mật bị chít hẹp, sẽ gây hiện tượng tăng sự hấp thu nước

và muối mật ở thành túi mật, gây nên hiện tượng cô đọng Cholesterol và sắc tố mật trong dịch mật từ đó hình thành sỏi và viêm nhiễm

- Khi Cholesterol máu tăng cao do các nguyên nhân như: béo phì, đái tháo đường, dùng thuốc tránh thai, có thai, thiểu năng giáp trạng…Lượng Cholesterol trong dịch mật sẽ tăng cao, Cholesterol dư thừa có xu hướng tạo nên các tinh thể Cholesterol,

từ các tinh thể này tích tụ tiếp và lớn dần lên tạo thành sỏi Cholesterol

1.1.4 Các yếu tố thuận lợi hình thành sỏi túi mật

- Tuổi: càng caotỷ lệ sỏi túi mật càng cao[24]

- Giới: nữ giới có nguy cơ bị sỏi túi mật cao và tỷ lệ mắc tăng theo tuổi

- Béo phì: làm tăng tỷ lệ sỏi túi mật, đặc biệt là sỏi cholesterol[9]

- Các hormon khác: các hormon trong các bệnh đái tháo đường và cường giáp, cũng như trypsin và phospholipase A của tụy trào ngược lên đường mật cũng có vai trò trong tạo sỏi mật

- Ngoài ra còn nhiều yếu tố khác như: nuôi dưỡng toàn phần đường tĩnh mạch, chế

độ ăn giảm cân, thành phần bữa ăn, bệnh Crohn, cắt đại tràng…

6

1.1.5 Diễn biến lâm sàng của sỏi túi mật

1.1.5.1 Cơn đau quặn mật:

Cơn đau quặn mật là triệu chứng thường gặp nhất ở người bệnh có sỏi túi mật, nó chiếm khoảng 72- 93% các trường hợp[17]

Một cơn đau quặn mật điển hình có các tính chất sau đây[4]:

- Xuất hiện đột ngột, xuất hiện vài giờ sau bữa ăn, đặc biệt bữa ăn có nhiều mỡ

- Khởi phát ở vùng thượng vị hay dưới sườn phải,lan ra vùng xương bả vai bên phải,đau liên tục.Trong đó đau hạ sườn phải dao động từ 38- 93%, còn đau thượng

1.1.5.2 Triệu chứng viêm túi mật cấp:

- 90% viêm túi mật cấp là do sỏi túi mật [15]

- Ở người bệnh có cơn đau quặn mật liên tục, kéo dài quá 6 giờ[4]

- Sốt nhẹ khoảng 380C, nếu sốt cao phải nghĩ đến biến chứng của viêm túi mật cấp

do sỏi.Tỷ lệ sốt cao > 380C chiếm khoảng 30% [65]

- Mạch nhanh thường trên 80 lần/phút, có khi mạch nhanh nhỏ khó bắt

- Hội chứng nhiễm khuẩn: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi[16]

- Buồn nôn và nôn: là các triệu chứng thường gặp Buồn nôn dao động từ 31- 80%, trong khi nôn mửa gặp với tần suất dao động từ 60- 83%[65]

- Rối loạn tiêu hóa, đi cầu phân lỏng

- Bụng ấn đau, gồng cơ ¼ trên bụng phải

- Dấu hiệu Murphy: Dấu hiệu này dao động từ 48- 65% giữa các nghiên cứu[16]

- Túi mật căng to: 30-40% sờ được khối túi mật căng to[4],[16]

7

- Vàng da: là dấu hiệu không điển hình Khoảng 15% các trường hợp viêm túi mật cấp có biểu hiện vàng da Da NB thường vàng nhẹ(Bilirubin máu < 4mg%) [4]

- Cảm ứng phúc mạc khi có biến chứng thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật

- Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng (10.000- 13.000)dao động từ 50,9%- 90,8% giữa các nghiên cứu[15],[32]

- Siêu âm bụng:túi mật căng to, thành dày trên 4mm trở lên (bình thường 2mm), có dịch quanh túi mật Nếu túi mật bị viêm mủ: dịch túi mật bị hoại tử, thành túi mật dày, nhưng phản âm không đều,có hơi trên thành túi mật Trong trường hợp túi mật

bị thủng, siêu âm cho thấy có tụ dịch dưới gan, dưới hoành hay có dịch tự do trong xoang[21]

Bảng 1.2.Bảng so sánh triệu chứng của cơn đau quặn mật và viêm túi mật cấp[5]

Triệu chứng Cơn đau quặn mật Viêm túi mật cấp

Kéo dài ≤ 4 giờ tự khỏi Đến khi nào điều trị

* Chẩn đoán viêm túi mật cấp do sỏi:

- Chẩn đoán xác định:dựa vào các tiêu chuẩn chẩn đoán của Tokyo Guidelines

2007 bao gồm[40]:

+ Các dấu hiệu viêm nhiễm toàn thân: sốt, tăng bạch cầu

+ Các dấu hiệu viêm nhiễm tại chỗ: đau bụng hạ sườn phải, vùng hạ sườn phải

sờ có khối, ấn đau hoặc có phản ứng, dấu hiệu Murphy (+) khi túi mật không lớn + Dấu hiệu hình ảnh của viêm túi mật cấp do sỏi

8

Chẩn đoán xác định viêm túi mật cấp khi:

+ Có 1 dấu hiệu viêm nhiễm toàn thân và 1 dấu hiệu viêm nhiễm tại chỗ + Hoặc chẩn đoán hình ảnh xác định viêm túi mật cấp do sỏi

- Cập nhật năm 2013: chẩn đoán xác định khi có đầy đủ cả 3 dấu hiệu[61]

1.1.5.3 Biến chứng sỏi túi mật[1],[4]:

- Viêm túi mật mạn: túi mật co nhỏ, xơ hóa, lắng đọng canxi và có sự thâm nhập các bạch cầu đơn thuần

- Viêm túi mật cấp: 90% viêm túi mật cấp là do sỏi [15].Tỷ lệ túi mật viêm cấp bị hoại tử/thủng là 10-15%, tỷ lệ tử vong có thể lên đến 15% Nguy cơ viêm mủ, viêm hoại tử và thủng túi mật sẽ tăng cao ở các đối tượng sau: người bệnh đái tháo đường, nam giới và viêm túi mật không do sỏi

- Viêm tụy cấp do sỏi mật: thường là do sỏi nhỏ, sỏi túi mật gây viêm tụy cấp thường là sỏi nhỏ

- Ứ nước túi mật cấp là tình trạng túi mật căng tức (chiều ngang túi mật trên 4cm), thành túi mật vẫn mỏng và sỏi nằm ở phễu hoặc túi mật [1]

- Ung thư túi mật: khoảng 80% ung thư túi mật xuất hiện trên túi mật có sỏi hoặc túi mật sứ

- Tắc ruột do sỏi túi mật qua lỗ rò rơi xuống ruột non

1.1.6 Phẫu thuật cắt túi mật[18]

1.1.6.1 Chỉ định:

- Đau quặn mật

- Viêm tụy mật: Thời điểm chỉ định cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp nênthực hiện < 72 giờ từ khi có triệu chứng đầu tiên Phẫu thuật nên được thực hiện càng sớm càng tốt sau khi chẩn đoán vì điều trị sớm làm giảm tổng số thời gian nằm viện và không làm tăng biến chứng[23],[34] Trì hoãn cắt túi mật nội soi (CTMNS) cho viêm túi mật cấp dẫn đến tăng các biến chứng sau phẫu thuật và thời gian nằm viện lâu hơn [27]

- Sỏi đường mật

- Rối loạn vận động mật Ung thư túi mật

9

1.1.6.2 Chống chỉ định:

- Người bệnh loạn điện giải nặng hoặc bệnh tim phổi, NB chống chỉ định gây mê

- Ở những người bệnh bị xơ gan và các rối loạn chảy máu, có thể khó kiểm soát chảy máuphẫu thuật mở

- Người bệnh tăng áp lực cửa thường có tái tuần hoàn tĩnh mạch và việcđặt cổng ở những người bệnh này có thể gây ra xuất huyết đáng kể

1.1.6.3 Điều trị ngoại khoa:

Túi mật không phải là một tạng thiết yếu và cắt bỏ túi mật là một trong những phẫu thuật thông thường nhất trong điều trị Thuận lợi đầu tiên so với điều trị không phẫu thuật là loại bỏ được sỏi túi mật và đề phòng được ung thư túi mật Từ khi Langenbuch lần đầu tiên thực hiện cắt túi mật bằng phẫu thuật mở tại Berlin vào năm 1882 đến nay đã hơn 100 năm, kỹ thuật đã thực sự hoàn thiện Tai biến do phẫu thuật mở cắt túi mật thấp, dưới 5% Cho đến nay cắt túi mật là biện pháp triệt

để và hoàn hảo nhất điều trị sỏi túi mật khi điều kiện cho phép vì nó vừa giải quyết được triệu chứng vừa loại bỏ được nguyên nhân gây bệnh, đồng thời phẫu thuật cắt túi mật sớm trong viêm túi mật cấp sẽ giảm được nguy cơ biến chứng cũng như tái phát bệnh, giảm ngày nằm viện và giảm chi phí điều trị[22].Bao gồm các phương pháp sau:

- Mở túi mật lấy sỏi, dẫn lưu túi mật: phẫu thuật này chỉ áp dụng cho những người bệnh toàn trạng nặng, già yếu, có nhiều bệnh khác phối hợp, có nguy cơ cao nếu kéo dài cuộc phẫu thuật và gây mê

- Cắt túi mật mở:Trong một thời gian dài phẫu thuật được xem như phương pháp

"chuẩn" điều trị viêm túi mật cấp, do cứu sống nhiều người bệnh[57] Ưu điểm của phương pháp này là không đòi hỏi các phương tiện và trang thiết bị đặc biệt, có thể kiểm tra và xử lý ngay được các tình huống mà trước phẫu thuật ta không tính tới như: có sỏi ống mật chủ kèm theo, sỏi từ túi mật di chuyển xuống ống mật chủ, túi mật viêm dính nhiều vào hành tá tràng, đại tràng ngang, những bất thường về túi mật và mạch máu túi mật.Thời gian tiến hành phẫu thuật ngắn hơn phẫu thuật nội soi, biến chứng tổn thương đường mật thấp hơn Phẫu thuật này có biến chứng

10

khoảng 0,5%, tử vong khoảng 0,6% Nhược điểm của phẫu thuật mở: gây đau đớn cho người bệnh, biến chứng phổi, dính ruột và tắc ruột sau phẫu thuật, thời gian nằm viện dài dẫn đến tăng chi phí điều trị [5]

- Cắt túi mật nội soi: Năm 1985, tại Đức, Erich Muhe là người đầu tiên thực hiện thành công CTMNS, mở ra một bước ngoặt trong phẫu thuật gan mật Sau đó CTMNS được Philip Mouret (Pháp) thực hiện thành công năm 1987.Tại Việt Nam, phẫu thuật CTMNSđược thực hiện lần đầu tiên bởi Nguyễn Tấn Cường vào năm1992 tại Bệnh viện Chợ Rẫy Thành phố Hồ Chí Minh, sau đólà Bệnh viện Việt Đức (1993), Bệnh viện Quân Y 103 (1996) và Bệnh viện Trung ương Huế(1999)…Ngày nay, nó đã được áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện tuyến tỉnh Tại Mỹ, trên 80% NB nhập viện vì sỏi túi mật được cắt túi mật qua nội soi Tại một

số bệnh viện TP Hồ Chí Minh, tỷ lệ phẫu thuậtCTMNS cũng 80-90% Tỷ lệ biến chứng của CTMNS là từ 1 -4%, tỷ lệ tử vong từ 0,1-0,3%[5].Ưu điểm của phẫu thuật nội soi là: ít đau sau phẫu thuật, thời gian nằm viện ngắn, người bệnh trở lại lao động sớm, tính thẩm mỹ cao, ít mất sức và chi phí điều trị thấp[60] Tuy nhiên, CTMNS cũng có những tai biến và biến chứng như: tổn thương đường mật chính, chảy máu, rò mật, áp xe tồn lưu do sỏi túi mật rơi vãi trong ổ bụng, rơi vãi tế bào ung thư do NB bị ung thư túi mật hoặc một số tai biến khác [25],[50]

1.1.7 Tai biến, biến chứng củaphẫu thuậtcắt túi mật

1.1.7.1 Tai biến liên quan đến kỹ thuật trong phẫu thuật

- Biến chứng liên quan đến kỹ thuật chọc kim, đặt trocart

- Chảy máu đường mậtlà tai biến thường gặp [11],[31]

- Tổn thương đường mật chínhlà biến chứng thường gặp xảy ra trong khoảng 0,2% trường hợp, trong phẫu thuật mở là 0,1%[10] Các loại tổn thương đường mật: tắc nghẽn đường mật, rách đường mật, cắt đứt đường mật, cắt mất một đoạn đường mật, chít hẹp đường mật muộn Tỷ lệ tổn thương đường mật trong nhóm viêm túi mật nặng theo một số tác giả nước ngoài vào khoảng 0,3%-2,5%[42],[51]

- Thủng túi mật, rơi sỏi vào ổ bụng[24]

- Tổn thương các tạng lân cận[6],[8]

11

1.1.7.2 Biến chứng sau phẫu thuật:

- Chảy máu: tỷ lệ chảy máu sau cắt túi mật từ 0,08- 0,3% [10],[11]

- Rò mật sau phẫu thuật: biến chứng hay gặp nhất trong các biến chứng sau phẫu thuật cắt túi mật [47], có tỷ lệ từ0,2- 2,5%.Rò mật được phát hiện vào ngày thứ 2 đến thứ 5 sau phẫu thuật khi thấy dịch mật qua ống dẫn lưu dưới gan[8],[41]

- Tắc mật sau phẫu thuật.Tổn thương đường mật chính[24]

- Thoát vị qua lỗ đặt trocart.Đọng dịch sau phẫu thuật [3]

- Nhiễm trùng sau phẫu thuật: gặp 1- 2% Có thể là nhiễm khuẩn vết phẫu thuật hay tụ mủ sâu dưới gan, áp xe dưới cơ hoành hoặc áp xe Douglas[9],[62]

- Dính ruột và tắc ruột sau phẫu thuật: biến chứng này hay gặp ở phẫu thuật mở ít gặp trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi

1.2 Chất lượng cuộc sống

1.2.1 Khái niệm về chất lượng cuộc sống

Theo Tổ chức Y tế Thế giớichất lượng cuộc sống được định nghĩa: “là những cảm nhận của các cá nhân về cuộc sống của họ trong bối cảnh văn hóa và các hệ thống giá trị mà họ đang sống và liên quan đến các mục đích, nguyện vọng, chuẩn mực và các mối quan tâm của họ”

Chất lượng cuộc sống được Wilson và Clearly (1995) định nghĩa: là sự nhận thức về hạnh phúc hoặc sự hài lòng với cuộc sống Có nhiều yếu tố tác động đến chất lượng cuộc sống trong đó các bệnh phối hợp tác động một cách có ý nghĩa lên kết quả lâm sàng của người bệnh [64]

Chất lượng cuộc sống là một khái niệm rất rộng, phức tạp, mớivà đa chiều Được nghiên cứu bởi nhiều lĩnh vực khoa học khác nhau bao gồm cả kinh tế như khoa học chính trị, tâm lý học, xã hội học, khoa học giáo dục, quản lý, khoa học môi trường và khoa học sức khỏe Mỗi lĩnh vực cho thấy định nghĩa khác nhau đối với lĩnh vực mình nghiên cứu

Chất lượng cuộc sống(CLCS)liên quan đến sức khỏe là (CLCS)liên quan đến một tình trạng sức khỏe của bệnh, các nhà nghiên cứu và học viên chăm sóc sức khỏe Đặc biệt quan trọng là cần sắp xếp CLCS sức khỏe ưu tiên nghiên cứu với nhu cầu

12

và giá trị của NB, gia đình của họ Bởi vì, sự đa chiều các khía cạnh trên nhiều vấn

đề sức khỏe khác nhau, các nhà nghiên cứu đã sử dụng một loạt các mô hình chất lượng cuộc sống- Sức khỏe để hướng dẫn nghiên cứu [26]

Chất lượng cuộc sống bị ảnh hưởng bởi văn hóa, tôn giáo, địa vị, mục đích, niềm tin, kinh nghiệm, mong đợi và nhận thức của con người Nhận thức CLCS thay đổi theo thời gian Nó liên quan đến các mối quan hệ về thể chất, tinh thần và

xã hội người trong gia đình và ngoài gia đình, hoạt động môi trường Ngày nay y học phát triển ngày càng nhiều là nhằm mục đích không chỉ chữa khỏi bệnh mà còn nâng cao CLCS của người bệnh [59]

1.2.2 Mô hình học thuyết chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe

Theo kết quả nghiên cứu của Bakas T và cộng sự năm 2012 thìtrong số

1602 đề tài, 100 bài viết từ 21 quốc gia đạt tiêu chuẩn Các mô hình CLCS sức khỏe thường xuyên nhất được sử dụng là: Wilson và Cleary (16%), Ferrans và cộng sự (4%) hoặc Tổ chức Y tế Thế giới (5%) Mô hình của Ferrans và cộng sự “là một phiên bản mô hình củaWilson và Cleary và dường như có tiềm năng lớn nhất để hướng dẫn nghiên cứuCLCS sức khỏe tương lai” [26]

Mô hình của Ferrans và cộng sự đã thêm các đặc điểm cá nhân và đặc điểm môi trường vào mô hình của Wilson và Clearly để giải thích tốt hơn về CLCS

Vì vậy, nghiên cứu củachúng tôi sử dụng mô hình chất lượng cuộc sống được Wilson và Clearly công bố trong JAMA năm 1995 và sau đó được sửa đổi bởi Ferrans và cộng sự năm 2005[37]

Đặc điểm cá nhân

- Yếu tố sinh học: Được coi là biến cơ bản nhất nó bao gồm các phép do như: xét nghiệm, huyết áp và khám thực thể Sự thay đổi trong chức năng sinh học có thể ảnh hưởng đến tất cả các yếu tố quyết định tiếp theo của CLCS, bao gồm các triệu chứng, tình trạng chức năng và nhận thức về sức khỏe nói chung

- Triệu chứng: Nó bao gồm các triệu chứng về thể chất, tình cảm và tâm lý Sự thay đổi chức năng sinh học dẫn đến sự thay đổi triệu chứng Tuy nhiên những thay đổi chức năng sinh học không gây triệu chứng và đôi khi triệu chứng được cảm nhận trong sự vắng mặt của một nguyên nhân sinh học.Tính năng này làm chongười

14

bệnh có triệu chứng hoàn toàn duy nhất và có thể khác nhau so với người trải qua cùng một bệnh

- Tình trạng chức năng: đề cập đến khả năng của người bệnh để thực hiện nhiệm

vụ hoặc chức năng nhất định Tình trạng chức năng thường theo chủ quan miêu tả của người bệnh nhưng cũng có thể được đánh giá bởi những người khác Chịu ảnh hưởng của biến sinh học và biến triệu chứng Tuy nhiên nó cũng là một biến riêng biệt vì không tương quan với biến sinh học và biến triệu chứng

- Sức khỏe tổng thể: là nhận thức về sức khỏe nói chung là nhận thức toàn bộ của người bệnh về tình hình sức khỏe hiện tại của mình gắn với các triệu chứng hoặc khả năng chức năng Nó mang tính chủ quan

- Chất lượng cuộc sốngtổng thể:là tổng thể sự hài lòng hoặc không hài lòng của người bệnh với các lĩnh vực của cuộc sống

- Sự xuất hiện của các lĩnh vực được biểu thị trên mô hình học thuyết đều tuân theo một thứ tự nhất định và nối với nhau bằng mũi tên đại diện cho mối quan hệ nhân quả Tuy nhiên, những lĩnh vực không kế cận nhau vẫn tồn tại mối quan hệ liên kết qua lại và tạo thành một tổng thể liên hệ chặt chẽ với nhau Ngoài ra tất cả lĩnh vực còn chịu chi phối của đặc điểm của cá nhân và đặc điểm môi trường

- Đặc điểm của cá nhân:

+ Đặc điểm xã hội nhân khẩu học ở phần thông tin cơ bản bao gồm: tuổi, giới, trình

độ học vấn, nghề nghiệp, nơi cư trú

+ Đặc điểm lối sống như hạn chế ăn uống, khả năng làm việc nhà, đời sống tình dục

+ Căng thẳng tâm lý như cảm thấy hăng hái, nhiều năng lượng, hạnh phúc hay lo lắng, buồn chán, mệt mỏi

- Đặc điểm môi trường: là đặc điểm xã hội hoặc đặc điểm vật lý Đặc điểm xã hội bao gồm các ảnh hưởng của những người quan trọng Đặc điểm vật lý bao gồm các thuộc tính đặc trưng của các thiết lập mà có thể ảnh hưởng đến kết quả sức khỏe Trong nghiên cứu chúng tôi tìm hiểu mối quan hệ của người bệnh với những người

Theo nghiên cứu của Li Chen và cộng sự các yếu tố chính ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống bao gồm các triệu chứng: đầy dạ dày, đau bụng, chán ăn, rối loạn chức năng thể chất bao gồm giảm sức mạnh thể chất, mệt mỏi và tâm thần bao gồm

cả buồn bã và căng thẳng Ngoài ra, hầu hết các người bệnh đều có một số hạn chế

về khả năng làm việc[29]

Ở những người bệnh cắt bỏ túi mật, mật chảy xuống tá tràng chậm và hằng định, mặc dù ống mật cuối cùng trở nên dãn to hơn một chút và mật chảy xuống tá tràng sau bữa ăn nhiều hơn tại các thời điểm khác NB nên tránh ăn các loại thức ăn

có lượng mỡ cao Các triệu chứng xảy ra sau cắt túi mật có thể là đau bụng, nôn ói, đầy bụng, ợ hơi và tiêu chảy [49]

Triệu chứng tiêu chảy sau cắt túi mật, là triệu chứng thường gặp, sau bữa ăn người bệnh thường phải đi ngoài ngay Như vậy, sẽ làm giảm sự hấp thu các chất dinh dưỡng và làm suy giảm sức khỏe

Tổn thương đường mật chính là một áp lực lớn đối với phẫu thuật viên và người bệnh, tỷ lệ vào khoảng 0,5% Biến chứng này có thể dẫn đến tử vong, làm

16

kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị Những tổn thương này thường được chẩn đoán trễ làm ảnh hưởng đến mối quan hệ giữa thầy thuốc và người bệnh, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh sau phẫu thuật Những kết quả không mong muốn ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh đã được nghiên cứu[42] Một số biến chứng hay gặp như: rò mật sau phẫu thuật, tắc mật sau phẫu thuật, nhiễm khuẩn làm ảnh hưởng lớn đến CLCS sau phẫu thuật

1.2.4 Nghiên cứu vềchất lượng cuộc sống người bệnh cắt túi mật do sỏi trên thế giới và Việt Nam

1.2.4.1 Một số nghiên cứu trên thế giới

Ervin Matovic và cộng sựđã nghiên cứuchất lượng cuộc sống ởngười bệnh trước và sau khi cắt bỏ túi mật trong nhóm phẫu thuật nội soi so với nhóm phẫu thuật mở bằng bộ câu hỏi GIQLI Có120 người bệnh tham gia vào nghiên cứu này,

51 nam và 69 nữ, 59 người bệnhphẫu thuậtnội soi và 61 phẫu thuật mở Điểm CLCS của người bệnh cắt túi mật 5 tuần sau phẫu thuật tốt hơn đáng kể trong cả nhóm phẫu thuật nội soi và nhóm phẫu thuật mở ở tất cả các lĩnh vực (p< 0,05) Điểm CLCS trong nhóm phẫu thuật nội soi của người bệnh cắt túi mật sau phẫu thuật tốt hơn đáng kể so với nhóm phẫu thuật mở ở tất cả các lĩnh vực (p< 0,05) Triệu chứng cơ bản trước phẫu thuật và sau 5 tuần phẫu thuật ở nhóm phẫu thuật nội soi (từ 27,76 ± 8,29 lên 76,17 ± 10,24), ởnhóm phẫu thuật mở (từ 24,93 ± 5,77 lên 57,95 ± 9,33) Các triệu chứng đặc trưng khác ở nhómphẫu thuật nội soi (từ 42,22 ± 9,19 lên 125,7 ± 12,62), ở nhóm phẫu thuật mở (từ 34,47 ± 8,73 lên 88,60 ± 15,23) Hoạt động xã hội ở nhómphẫu thuật nội soi (từ 2,17 ± 1,4 lên 6,76 ± 1,23) ở nhóm phẫu thuật mở (từ 2,08 ± 1,01 lên 4,52 ± 1,65) Sức khỏe thểchất ở nhómphẫu thuật nội soi (từ 7,07 ± 2,62 lên 20,73 ± 2,57), ở nhóm phẫu thuật mở (từ 6,82 ± 8,73 lên 14,6 ± 3,39) Sức khỏe tinh thầnở nhómphẫu thuật nội soi (từ 6,30 ± 7,68 lên 22,10 ± 2,25) ở nhóm phẫu thuật mở (từ 6,57 ± 2,27 lên 15,4 ± 3,39) [48] Mehrvarz và cộng sựđã nghiên cứu về vai trò của phẫu thuật CTMNS trong việc giảm nhẹ các triệu chứng đường tiêu hóa, năm 2010 tại Tehran, Iran Nghiên cứu đánh giá triệu chứng đau và các triệu chứng ăn không tiêu khác Trong

17

148người bệnh sỏi túi mật có 44% là nam, 56% là nữ, tuổi trung bình là 55,2 tuổi (từ 21 tuổi đến 82 tuổi) Các triệu chứng khó tiêu trước phẫu thuật là buồn nôn 74%, đầy hơi 42% và nôn 40%, 77% có cơn đau mật, 87,8% được chẩn đoán sỏi túi mật

có triệu chứng và 12,2% viêm túi mật cấp tính Sau phẫu thuật cắt túi mật các triệu chứng liên quan đến bệnh: đau, buồn nôn, nôn mửa, ợ nóng đều giảm, tỷ lệ NB hết nôn mửa và đau không điển hình là trên 70% Tuy nhiên, tỷ lệ đau được cải thiện đáng kể sau phẫu thuật, tỷ lệ nôn đầy bụng và đầy hơi ít giảm sau cắt túi mật mặc

dù hầu hết các người bệnh tiếp tục chế độ ăn uống ít chất béo sau phẫu thuật [49] Nghiên cứu của Matthew Zapf và cộng sự (2013) đã nghiên cứu về CLCS của người bệnh sau khi CTMNS tại Mỹ Trong nghiên cứu tiến hành hồi cứu trên 100người bệnh trong 2 năm cho kết quả: Tuổi trung bình 47,7 ± 17,5 Với 76% là

nữ, chỉ số khối cơ thể BMI là 29,5 ± 6,4 với 43% NB béo phì độ I và 22% béo phì

độ II Với điểm số cao nhất là 35, chức năng của ruột được cải thiện từ trước phẫu thuật đến 3 tuần sau phẫu thuật (từ 10,7 ± 3,8 lên 12,0 ± 32) Chức năng thể chất trở nên tồi tệ trước phẫu thuật 31,7 ± 6,2, sauphẫu thuật 3 tuần tăng33,5 ± 3,4 Mệt mỏi tăng từ trước phẫu thuật 15,8 ± 6,2, sau phẫu thuật 3 tuần được cải thiện là 14,0 ± 5,8 Có 44 người bệnh đã liên lạc với nhóm chăm sóc sức khỏe 61 lần trước khi đến hẹn 3 tuần, phổ biến nhất là các vấn đề của vết thương 26,2%, đau 24,6% và các vấn đề tiêu hóa 24,6%,CLCS bị ảnh hưởng đáng kể trước và sau phẫu thuật 24h, sau

3 tuần CLCS được cải thiện rõ rệt và được duy trì trong thời gian dài [66]

Leila Sadati và cộng sự(2016) đã nghiên cứu về chất lượng cuộc sống của người bệnh sau phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở cắt túi mật.Có tổng cộng 100 người bệnh tại hai bệnh viện của Karaj, Iran.Nghiên cứu so sánh giữa một nhóm phẫu thuậtnội soi và một nhóm mởphẫu thuậtcắt bỏ túi mật mỗi nhóm có 50 NB, trước phẫu thuật và hai đến bốn tuần sauphẫu thuật.Kết quả 91%là nữ,4% là nam.Từ 20 tuổi đến 63 tuổi, độ tuổi trung bình 45,64 ± 8,63 Có 74% người bệnh mắc bệnh kèm theo trong đó có 27% người bệnh có tiền sử bệnh tim mạch Có 65%

có trình độ học vấn từ trung học phổ thông trở xuống, 35% tốt nghiệp trung cấp, cao đẳng Bốn tuần sau phẫu thuật, phân tích các nhóm cho thấy điểm số của nhóm

18

phẫu thuật nội soi cao hơn nhóm phẫu thuật mở ở tất cả các lĩnh vực với p< 0,05 Điểm số CLCS của nhóm phẫu thuật nội soi được cải thiện đáng kể trong mọi lĩnh vực so với trước phẫu thuật với p< 0,001, đặc biệt là trong các lĩnh vực của tình trạng cảm xúc (từ 66,67lên 100)và tình trạng thể chất (từ 75,00 lên 100), sức khỏe tinh thần (từ 67,52 ± 14,83 lên 71,04 ± 11,53), chức năng xã hội (từ 67,5 ± 24,87 lên 81,38 ±14,68), triệu chứng đau của cơ thể (từ 52,75 ± 26,02 lên 87,50 ± 14,02) Trong khi nhóm phẫu thuật mở chỉ các lĩnh vực của hoạt động thể chất (từ 64,50

±25,32 lên 68,10 ±23,25), đau cơ thể (từ 46,70 ± 23,51 lên 71,90 ± 17,52), sức khỏe nói chung (58,42 ± 20,21 lên 63,75 ±15,41) và hoạt động xã hội (từ 56,5 ±23,45 lên 73,25 ± 13,6)cao hơn trước phẫu thuật và tất cả các lĩnh vực khác vẫn tương tự như mức trước phẫu thuật [56]

Zbigniew Lorenc và cộng sự (2016) đã nghiên cứu về chất lượng cuộc sống

và lo lắng của người bệnh sau phẫu thuật cắt bỏ túi mật tại Ba Lan Nghiên cứu 105 người bệnh (77 nữ, 28 nam) tuổi trung bình là 60 tuổi (từ 27 tuổi đến 72 tuổi).Người bệnh phẫu thuật nội soi chiếm 79,8%, phẫu thuật mở 20,2%.Trong nhóm điều trị bằng phẫu thuật nội soi có chất lượng cuộc sống tốt hơn và mức độ lo lắng thấp hơn sau phẫu thuật Trước phẫu thuật và một tháng sau khi làm phẫu thuật, các giá trị về thể chất và tinh thần thấp hơn đáng kể trong nhóm phẫu thuật nội soi so với người bệnh điều trị bằng phương pháp phẫu thuật mở trong mộtnhóm phẫu thuật nội soi.Ở ba lĩnh vực thể chất, tinh thần và xã hội cho kết quả các lĩnh vực thể chất và tinh thần trong nhóm phẫu thuật nội soi cắt túi mật có cải thiện đáng

kể về CLCS sau 6 tháng so với tình trạng trước và 1 tháng sau phẫu thuật Trong đó sau 1 tháng nhóm phẫu thuật nội soi có CLCS tốt hơn và mức độ lo lắng thấp hơn nhóm phẫu thuật mở Tuy nhiên,6 tháng sau phẫu thuật, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm người bệnh[46]

1.2.4.2 Nghiên cứu trong nước

Theo Hồ Thị Diễm Thu (2014), nghiên cứu CLCS của người bệnh sau phẫu thuật nội soi cắt túi mật do sỏi, trong 2 năm tại hai bệnh viện Nguyễn Trãi và bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Đánh giá CLCS sau phẫu thuật bằng các

19

bộ câu hỏi SF- 36 và GIQLI Kết quả 25,4% là nam và 74,6% là nữ, tuổi của đối tượng nghiên cứu (ĐTNC) từ 19-70 tuổi, tuổi trung bình của người bệnh là 49,95±11,7 tuổi Nhóm có nghề nghiệp cao hơn nhóm không nghề nghiệp Chẩn đoán trước phẫu thuật 74,1% là sỏi túi mật, 23,1% viêm túi mật cấp do sỏi, 2,8% viêm túi mật mạn do sỏi Nhóm ĐTNC không có triệu chứng chiếm 25,9% và có triệu chứng chiếm 74,1% Trên nhóm không có triệu chứng trước phẫu thuật sỏi túi mật không ảnh hưởng đến CLCS của họ, sau 1 tháng phẫu thuật có 5,3% số người bệnh không có triệu chứng bị ảnh hưởng nhẹ đến CLCS Trên nhóm có triệu chứng trước phẫu thuật tỷ lệ người bệnh có CLCS giảm dần 45,2% có 34 điểm, 10,8% có

33 điểm, 17,3% có 32 điểm, 0,8% có 31 điểm, sau phẫu thuật 1 tháng tỷ lệ người bệnh có CLCS trở về bình thường là 57,5% và 16,6% số người bệnh có triệu chứng

có CLCS giảm nhẹ Sau phẫu thuật ba tháng 70,6% NB trong nhóm có triệu chứng CLCS trở về bình thường Trong 1 tháng sau phẫu thuậtcó 21,9% có các rối loạn tiêu hóa (đau bụng, đầy bụng, ăn không tiêu, ợ hơi, tiêu chảy) Đây là đề tài nghiên cứu của bác sỹ cho nên tác giả đi vào nghiên cứu sâu về các vấn đề liên quan đến các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả phẫu thuật Tác giả có sử dụng bộ câu hỏi GIQLI để đánh giá CLCS tuy nhiên tác giả không sử dụng hết bộ câu hỏi để đánh giá toàn diện mà chỉ hỏi 7 câu triệu chứng lâm sàng trong số 36 câu của bộ câu hỏi Đối tượng nghiên cứu chỉ những người bệnh CTMNS Trong nghiên cứu cũng không tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến CLCS[20]

Theo Phí Thanh Thảo và Bùi Mỹ Hạnh (2015) nghiên cứu chất lượng cuộc sống của người bệnh sau phẫu thật nội soi cắt túi mật do sỏi tại khoa ngoại của Bệnh viện Đại học Y Hà Nội với bộ câu hỏi GIQLI Kết quả 67% người bệnhlà nữ

và 32,86% là nam Tuổi ĐTNC từ 26 đến 85 tuổi Điểm CLCS sau phẫu thuật đều tăng lên so với trước phẫu thuật ở tất cả các mặt về sức khỏe thể chất (từ 28,93 ± 6,28 lên 35,23 ± 4,98), sức khỏe tinh thần (từ 26,87 ± 3,19 lên 31,65 ± 2,30) và hoạt động xã hội (từ 8,33 ± 1,51 lên 11,70 ± 2,18) Điểm CLCS chung của nhóm có triệu chứng trước phẫu thuật là 136,84 ± 13,37 và sau phẫu thuật là 154,53 ± 9,25 Điểm CLCS chung của nhóm không triệu chứng trước phẫu thuật là 160 ± 5,14 sau phẫu

20

thuật là 166 ± 3,03 Yếu tố liên quan là tuổi Tác giả mới chỉ nghiên cứu trên những người bệnh CTMNS không nghiên cứu người bệnh phẫu thuật mở Có tìm hiểu một

số yếu tố liên quan nhưng chỉ tìm thấy tuổi có liên quan, chưa tìm hiểu các yếu tố

mà người điều dưỡng có thể can thiệp tác động vào nhằn nâng cao CLCS của NB[19]

Theo Nguyễn Thị Dân và Nguyễn Thị Thanh Hương (2015) nghiên cứu đánh giá đau sau phẫu thuật CTMNS tại Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức Kết quả 58% người bệnh CTMNS là nữ, nam là 42,0% Tuổi ĐTNC từ 24-85 tuổi, tuổi trung bình

là 54,58± 16,43 Nghề nghiệp nông dân chiếm 38%, cán bộ 22%, hưu trí 24%, khác 16% Tất cả các NB đều trải qua cơn đau trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật, mặc dù mức độ đau không nghiêm trọng (điểm trung bình 13,3, phạm vi điểm đau từ 0-40) Các hoạt động thể chất và giấc ngủ bị ảnh hưởng nhưng đau không ảnh hưởng đến các hoạt động cảm xúc của NB Trước phẫu thuật NB có mức độ đau và mức độ lo

sợ về phẫu thuật càng nhiều mức độ đau sau phẫu thuật càng tăng Nữ giới thường trải qua đau sau phẫu thuật nhiều hơn nam giới [7]

Theo nghiên cứu đánh giá kết quả của phẫu thuật cắt túi mật nội soi ở người cao tuổi của Diêm Đăng Bình và Nguyễn Cường Thịnh Nghiên cứu trên 617người bệnh từ 60 tuổi trở lên được phẫu thuật CTMNStại bệnh viện trung ương quân đội

108 năm2013 Hồi cứu hồ sơ của người bệnhcho kết quả nam gặp 54,8%, nữ gặp 45,21%, tuổi 60- 69: 36,5% người bệnh, 70-79: 50,2% người bệnh, 80 trở lên: 13,3% người bệnh Chỉ định phẫu thuật do viêm túi mật mạn: 84,4% người bệnh, viêm túi mật cấp 15,6% người bệnh Kết luận phẫu thuật cắt túi mật nội soi an toàn

và hiệu quả ở người bệnhlớn tuổi [2]

1.2.5 Đôi nét về địa bàn nơi nghiên cứu

Nam Định là tỉnh duyên hải ở phía Nam đồng bằng Bắc Bộ Với diện tích 1652,6 km2, dân số khoảng hơn 2 triệu người Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định làbệnh viện hạng I cơ cấu 830 giường bệnh trực thuộc Bộ y tế với 07 phòng chức năng, 21 khoa lâm sàng, 09 khoa cận lâm sàng với tổng số gần 650 bác sĩ và điều dưỡng viên Từ năm 2005 cùng với triển khai đề án 1816 Bộ Y tế đã thí điểm triển

21

khai đề án bệnh viện vệ tinh chuyên ngành ngoại khoa và nội khoa với mục tiêu tăng cường năng lực khám, chữa bệnh.Bệnh viện đã được tiếp nhận nhiều kỹ thuật, công nghệ y học, năng lực cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh được nâng cao, từng bước giảm tỷ lệ người bệnh chuyển lên tuyến trên.Bệnh viện đã đượcđào tạo, chuyển giao kỹ thuật, cung cấp trang thiết bị y tế tư vấn khám chữa bệnh từ xa Bệnh viện đã được bệnh viện Bạch Mai đào tạo về kỹ thuật nội soi Cắt túi mật được tiến hành thường xuyên tại khoa Ngoại tổng hợp Hàng tháng tại khoa Ngoại tổng hợp có khoảng 30- 40 người bệnh cắt túi mật Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá CLCS của người bệnhcắt túi mật do sỏi Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằm đánh giá CLCS của đối tượng này, qua đó cung cấp thông tin cho quá trình điều trị người bệnh, hạn chế tối đa các biến chứng, nâng cao hiệu quả điều trị và CLCS người bệnh

22

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là những người bệnh được phẫu thuật cắt túi mật do sỏi tại khoa Ngoại tổng hợp-Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Người bệnh chẩn đoán xác định là sỏi túi mật

- Người bệnh được phẫu thuật cắt túi mật trong thời gian từ tháng 1 đến tháng 6 năm 2017

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Người bệnh dưới 18 tuổi

- Người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Người bệnh không đến tái khám theo giấy hẹn

- Người bệnh không có khả năng trả lời được các câu hỏi trong phiếu phỏng vấn 2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: tại khoa Ngoại tổng hợp-Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 1/2017 đến tháng 10/2017

2.3 Thiết kế nghiên cứu

- Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.4 Mẫu và phương pháp chọn mẫu

Sử dụng phương pháp chọn mẫu toàn bộ, người bệnh đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn chọn mẫu và đồng ý tham gia nghiên cứu trong thời gian từ tháng 1 đến tháng

6 năm 2017 chúng tôi lựa chọn được 104 NB đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu 2.5 Phương pháp thu thập số liệu

* Công cụ thu thập số liệu:Phiếu điều tra (Phụ lục 1)

* Điều tra viên tiến hành thu thập thông tin 2 lần:

* Kỹ thuật thu thập số liệu: Thu thập số liệu đượcthực hiện qua các bước:

Bước 1: Xây dựng, thử nghiệm và hoàn thiện công cụ nghiên cứu:

- Xây dựng phiếu phỏng vấn: Sử dụng bộ công cụcó sẵn đánh giá CLCS liên quan đến tiêu hóa gan mật GIQLI,phát triển từ bộ Short from-36[33] Các câu hỏi được điều chỉnh, bổ sung cho phù hợp với đối tượng và địa bàn nghiên cứu

- Thử nghiệm và hoàn thiện bộ công cụ nghiên cứu: sau khi phiếu phỏng vấn được xây dựng xong, điều tra thử 20 người bệnh (người bệnh này không tham gia kết quả nghiên cứu) sau đó chỉnh sửa, bổ sung, hoàn thiện nội dung

- Tập huấn cán bộ điều tra viên

Bước 2: Tiến hành điều tra:

- Chọn người bệnh tham gia phỏng vấn theo tiêu chuẩn chọn mẫu

- Giới thiệu rõ ràng về mục đích, quyền lợi, nghĩa vụ của đối tượng tham gia nghiên cứu

- Nếu người bệnh đồng ý tham gia vào nghiên cứu và đồng ý trả lời bộ câu hỏi thì

ký vào bản đồng thuận (phụ lục 2)

- Thu thập số liệu bằng phương pháp phỏng vấn trực tiếp người bệnh dựa trên bộ câu hỏi soạn sẵn và điền câu trả lời sau khi nghe người bệnh trả lời (phụ lục 1) Bước 3: Giám sát điều tra

Sau mỗi buổi điều tra, kiểm tra một cách kỹ lưỡng phiếu điều tra về số lượng, chất lượng nội dung câu hỏi Những phiếu nào điền chưa đủ, đúng yêu cầu thì loại phiếu đó

24

Bước 4: Phỏng vấn lần 2 sau 1 tháng người bệnh phẫu thuật cắt túi mật Trước khi tái khám vài ngày theo giấy hẹn, gọi điện nhắc nhở người bệnh đến khám Khi người bệnh tái khám phỏng vấn lần 2 bằng phiếu phỏng vấn giống lần 1 (phụ lục 1) 2.6 Các biến số nghiên cứu

2.6.1 Biến độc lập:

biến

Phương pháp lấy số liệu

- Là biến liên tục Tính theo năm dương lịch Trong phân tích sẽ chia làm 4 nhóm < 30;

31 - 40; 41 - 50; 51 - 60; 61 - 70; >70 Tuổi trung bình, tuổi cao nhất, thấp nhất

Rời rạc Phỏng vấn

2 Giới Là sự khác biệt sinh học giữa

nam giới và nữ giới Nhị phân Phỏng vấn

3 Nơi cư trú

Xác định số lượng và tỷ lệngười bệnh theo địa dư sống (thành thị và nông thôn)

Nhị phân Phỏng vấn

4 BMI

Là chỉ số khối cơ thể được dùng để đánh giá mức độ gầy hay béo của một người

Định lượng Tham khảo

9 Chỉ định phẫu

thuật

Người bệnhđược chỉ định mổ cấp cứu hay mổ phiên Định danh

Tham khảo trong bệnh án

10 Phương pháp

mổ

Người bệnh được phẫu thuật bằng phẫu thuật nội soi hay phẫu thuật mở

Định danh Tham khảo

trong bệnh án

2.6.2 Biến phụ thuộc

- Chất lượng cuộc sống: Đánh giá tình trạng sức khỏe và cuộc sống của người bệnh Người bệnh cảm nhận như thế nào về từng vấn đề trong cuộc sống hàng ngày CLCS được đánh giá bằng điểm số theo các tiêu chí các triệu chứng cơ bản,sức khỏe tinh thần, sức khỏe thể chất, hoạt động xã hội, các triệu chứng đặc trưng khác

- Các triệu chứng cơ bản bao gồm các triệu chứng đau bụng, đầy bụng, đầy hơi, đánh hơi, ợ hơi, sôi bụng, mót rặn

- Sức khỏe tinh thần bao gồm các triệu chứng Stress, buồn, lo lắng và sợ hãi, hạnh phúc, bi quan

- Sức khỏe thể chất bao gồm các triệu chứng sức khỏe, giấc ngủ, sức chịu đựng

- Hoạt động xã hội bao gồm các triệu chứng khả năng hoàn thành công việc, tham gia các hoạt động giải trí, mối quan hệ với người xung quanh, cuộc sống tình dục

- Các triệu chứng đặc trưng khác bao gồm các vấn đề về ăn uống, khó nuốt, mót rặn, tiêu chảy, táo bón, buồn nôn, đi ngoài phân máu, đi ngoài không tự chủ

2.7 Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá

2.7.1 Bộ công cụ lượng giá

Sử dụng bộ công cụ lượng giá có sẵnGIQLI phát triển từ bộ Short form-36, đo lường chất lượng cuộc sống người bệnh về tiêu hóa[64].Bảng câu hỏi chung SF-36

có ưu điểm là một công cụ nổi tiếng và sử dụng rộng rãi cho phép so sánh giữa các

26

nghiên cứu Nhược điểm chính của nó là khả năng phân biệt của nó thấp và thiếu đặc trưng để nắm bắt được những thay đổi quan trọng của một vấn đề lâm sàng cụ thể Bộ GIQLI đã được bổ sung vì nó cụ thể hơn SF-36 và tập trung vào các triệu chứng tiêu hóa ở cả hai phần đường tiêu hóa trên và dưới Nó bao gồm các lĩnh vực sức khỏe nói chung ở người bệnh đường tiêu hóa.Bộ câu hỏi GIQLI đã được phát triển tại Đức và được dịch sang tiếng Anh[33] Mục đích của nghiên cứu là xác nhận bảng câu hỏi GIQLI như một công cụ để đánh giá tác động của triệu chứng sỏi túi mật liên quan đến chất lượng cuộc sống của người bệnh Đã được xác nhận, chứng minh và phát triển ở nhiều nước và có độ tin cậy cao (90%).Bộ câu hỏi gồm

5 vấn đế về CLCS:

- Các triệu chứng cơ bản: Từ câu 1 đến câu 10

- Sức khỏe tinh thần: Từ câu 11 đến câu 16

- Sức khỏe thể chất: Từ câu17đến câu 22

- Hoạt động xã hội: Từ câu 23đến câu 26

- Các triệu chứng đặc trưng khác:Từ câu 27 đến câu 36

Mỗi câu hỏi có 5 câu trả lời ngắn được mã hóa từ 1 đến 5 biểu hiện sự thay đổi lẫn nhau.Mỗi câu trả lời đều có điểm số thay đổi từ 0 đến 100 để so sánh và đánh giá CLCS

Cách tính điểm:

Bước 1: Chuyển điểm theo bảng chuyển điểm (bảng 2.1) Các câu trả lời được cho điểm sao cho diễn tả được điểm số cao thì xác định là tình trạng sức khỏe tốt Bước 2: Sau đó tính điểm trung bình 5 lĩnh vực

Bước 3: Tất cả các câu hỏi được cho điểm từ 0 đến 100, với 100 coi như biểu thị mức cao nhất Tập hợp tất cả các điểm số có được (sử dụng bảng ở bước 1) Điểm CLCS của mỗi vấn đề được tính bằng trung bình cộng của điểm CLCS của tất

cả các câu hỏi trong vấn đề đó

Bước 4: Đánh giá CLCS của NB sau phẫu thuật so với trướcphẫu thuật: Tổng

số điểm CLCS bằng điểm trung bình cộng của 5 lĩnh vực CLCS

27

Bảng 2.1.Cho điểm các câu trả lời

Số mã hóa Giá trị điểm tương ứng

(+) 13,2 điểm chất lượng cuộc sống tốt hơn

(+) 5,8 điểm chất lượng cuộc sống tương đối tốt hơn

(-) 10,8 điểm chất lượng cuộc sống tương đối xấu

(-) 34,4 điểm chất lượng cuộc sống xấu

2.7.3 Thang đo chỉ số khối cơ thể BMI

Công thức: BMI = Cân nặng(kg)

Chiều cao(m)2

28

Trung tâm hợp tác Dịch tễ học đái tháo đường và các bệnh không lây của Tổ chức Y tế Thế giới đã đưa ra khuyến nghị về chỉ tiêu phân loại béo phì cho cộng đồng các nước châu Á (IDI & WPRO, 2000) như sau:

Bảng 2.2 Chỉ tiêu phân loại béo phì cho cộng đồng các nước châu Á

Phân loại IDI & WPRO, 2000 BMI (kg/m2)

2.8 Phương pháp phân tích số liệu

-Phân tích số liệu định lượng: Số liệu được làm sạch sau đó được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0 với các kiểm định thống kêy học

-Thống kê mô tả: Lập bảng phân bố tần số, phần trăm, trung bình, độ lệch chuẩn của các biến số

-Thông kê phân tích: So sánh giá trị trung bình trước và sau phẫu thuật chúng tôi sử dụng T-Test Xác định mối liên quan giữa một số yếu tố chúng tôi sử dụng phương pháp phân tíchANOVA Kiểm định post-hocđể tìm sự khác biệt nằm ở đâu Hệ số tương quan pearson để kiểm tra mối liên quan giữa biến phụ thuộc và biến độc lập Mức ý nghĩa thống kê lựa chọn cho nghiên cứu là p < 0,05,với khoảng tin cậy 95% 2.9 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu

- Nghiên cứu này đượctriển khai sau khi thông qua hội đồng đạo đức của trường Đại học Điều dưỡng Nam Định

- Nghiên cứu đượcthông qua ban lãnh đạoBệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định

- Các đối tượng tham gia vào nghiên cứu được giải thích rõ ràng về mục đích của nghiên cứu và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu

- Kết quả chỉ nhằm mục đích phục vụ cho nghiên cứu, nhằm mục đích nâng cao chất lượng khám chữa bệnh của bệnh viện, không sử dụng cho các mục đích khác

29

2.10 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số

2.10.1 Hạn chế nghiên cứu:

- Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang chỉ tại một thời điểm ngắn

- Đánh giá thực hành thông qua phỏng vấn/hỏi chứ không quan sát đượcthực hành của ĐTNC

2.10.2 Sai số:

- Sai số nhớ lại: ĐTNC có thể không nhớ chính xác

- Sai số ngẫu nhiên: Do điều tra viên có thể giải thích chưa rõ câu hỏi hoặc do ĐTNCkhông hiểu câu hỏi

2.10.3 Biện pháp khắc phục:

* Đối với nghiên cứu viên:

- Bộ câu hỏi được điều tra thử trên người bệnh đang điều trị sỏi túi mật tại khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định, trước khi tiến hành điều tra trên quần thểnghiên cứu, sau đó được chỉnh sửa cho phù hợp

- Nghiên cứu viên kiểm tra lại các phiếu phỏng vấn sau khi điều tra, với những phiếu thông tin thu thập chưa đầy đủ hoặc không hợp lý thì sẽ bị hủy hoặc sẽ bổ sung đầy đủ

* Đối với đối tượng được phỏng vấn:

- Đối tượng phỏng vấn được giải thích rõ mục đích, ý nghĩa của cuộcđiều tra, phỏng vấn để đối tượng hiểu rõ và chấp nhận hợp tác

30

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ tháng 1/2017 đến tháng 6/2017tại khoa Ngoại tổng hợp- Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Địnhcó tất cả 117 người bệnh được điều trị bằng phẫu thuậtcắt túi mật do sỏi Tuy nhiên, có 13người bệnh bị loại khỏi nghiên cứu do không đến tái khám theo lịch hẹn Vì vậy có 104 người bệnh tham gia vào nghiên cứu này Trong đó, có 78 người bệnh được điều trị bằng phẫu thuật cắt túi mật nội soi và26 người bệnh được điều trị bằng phẫu thuật cắt túi mật mở

3.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Tuổi, giớicủađối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.1.Phân bố người bệnh theo nhóm tuổi Nghiên cứu về tuổi cho thấy tuổi nhỏ nhất là 22 tuổi, lớn nhất là 97 tuổi, trung bình là 61,51 ± 17,40 Độ tuổi hay gặp nhất>70 tuổi chiếm 32,7% Độ tuổi ≤ 40 ít gặp nhất chiếm 11,6%